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郭宏溪主治醫(yī)師 武漢兒童醫(yī)院 小兒普外科 關于給嬰幼兒補充維生素AD，您是否有下面這些疑問呢？問題1都說母乳是最有營養(yǎng)的，母乳喂養(yǎng)還要給寶寶補充維生素AD嗎？母乳中含有優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、脂肪酸和豐富的維生素及礦物質(zhì)，此外還含有一定數(shù)量的免疫球蛋白及抗體，是嬰兒最全面、最營養(yǎng)的天然食物。世界衛(wèi)生組織和兒童基金會建議：應純母乳喂養(yǎng)至6個月，母乳喂養(yǎng)時間最好能持續(xù)到2歲。雖然母乳能夠提供多種營養(yǎng)素，但是母乳中仍然存在維生素A和維生素D不足的情況，僅靠純母乳喂養(yǎng)，很難滿足寶寶生長發(fā)育需求。美國兒科學會佝僂病防治指南指出：純母乳喂養(yǎng)和部分母乳喂養(yǎng)的嬰兒從出生后應每日補充400 IU的維生素D。一項世界多個國家產(chǎn)后15天到3個月的母乳樣本檢測結果顯示，母乳中維生素A的平均濃度為297-825 μg/L，薈萃分析濃度平均值444.0±114.6 μg/L，其中中國母乳樣本的維生素A含量最低，僅為297 μg/L。這一結果可能與我國婦女孕前、孕期及哺乳期維生素A營養(yǎng)不足有關[1]。因此，母乳喂養(yǎng)的寶寶還是需要每日補充維生素AD的。問題2我們一有機會就帶寶寶出去曬太陽，維生素D一定足夠了吧？雖然充足的紫外線照射可以促使皮膚合成維生素D，但由于受到地理位置、氣候條件、空氣污染、衣物遮蓋、日照時間甚至膚色差異的影響，維生素D合成能力差別很大，往往是曬了太陽卻并不一定能合成充足的維生素D。有研究顯示：在西雅圖年輕人只穿著短褲，赤裸上身（相當于暴露72%的皮膚）在陽光下站立28分鐘能獲得每日需要量的維生素D，而如果只暴露面部和手臂（相當于暴露26%的皮膚），則需要在陽光下站立76分鐘，才能合成充足的維生素D，而且是在不涂抹防曬霜的情況下（圖1）。圖1而對于6個月以下的小嬰兒，國際和國內(nèi)權威指南更是不推薦采用陽光直射的方式（增加成年期皮膚癌、白內(nèi)障風險），而是建議從出生后盡早開始補充維生素D400-800 IU/d[2]。問題3平時多給寶寶吃點動物肝臟和胡蘿卜，還有必要額外補充維生素A嗎？首先，動物肝臟中存在大量的維生素A，通過進食動物肝臟確實能增加維生素A的攝入。但是需要注意的是，肝臟是動物的代謝和解毒器官，往往會富集代謝過程中產(chǎn)生的重金屬、藥物甚至毒素。而目前養(yǎng)殖動物的飼料中往往又被人為添加了一些激素和抗生素，加上海洋、草場污染問題，更增加了動物肝臟中的不安全成分。此外，不同動物肝臟維生素A含量差異巨大，通過進食動物肝反而會因維生素A攝入量不易控制而引起維生素A過量甚至中毒，同時還有可能造成重金屬和抗生素殘留中毒的風險。因此，動物肝臟并不是理想的維生素A食物來源。其次，胡蘿卜等深色蔬菜中雖然含有一定量的-胡蘿卜素（或維生素A原類胡蘿卜素），但其吸收需要依賴脂肪和多種酶的參與，且吸收進入體內(nèi)還要完成轉化過程才能發(fā)揮維生素A的功能。但轉化率非常低，如-胡蘿卜素轉化為維生素A的比例為12:1，其他維生素A原類胡蘿卜素的轉化比例為24:1[3]。加之嬰幼兒消化系統(tǒng)功能尚不完善，胃容量有限，很難通過食物攝取到足量的維生素A。因此，為了保證寶寶每日攝取到生理需要量的維生素A，服用維生素AD滴劑是目前應用廣泛且更為合理的措施。問題4魚肝油=維生素AD嗎？魚肝油和維生素AD制劑雖然主要成分相同，都是維生素A和維生素D，但是卻存在著本質(zhì)的不同。傳統(tǒng)的魚肝油是從鯊魚、鱈魚等大型魚類肝臟中提取出來的，大多屬于食品或保健食品范疇，這類產(chǎn)品的維生素AD比例是不適合疾病的預防和治療作用的。而且傳統(tǒng)的魚肝油存在以下問題：①維生素AD含量不符合每日權威推薦量且配比不合理（維生素A和維生素D的比例為10:1）；②重金屬超標風險；③易發(fā)過敏；④口味腥。隨著制藥工業(yè)的發(fā)展，魚肝油已經(jīng)逐漸被人工合成的維生素AD滴劑所取代。維生素AD滴劑中維生素A和維生素D的配比為3:1，符合營養(yǎng)學會推薦的0-7歲兒童所需的比例，且消除了魚肝油腥臭的口感，是專門為寶寶量身定制的維生素AD補充劑。問題5聽說國外都是只補維生素D不補維生素A的，是這樣的嗎？大家都知道，世界衛(wèi)生組織將人群中維生素A缺乏癥的患病率，作為其在公共衛(wèi)生的嚴重程度評價標準，針對血清視黃醇濃度低于0.70 μmol/L的學齡前兒童，繪制了世界范圍的維生素A缺乏地圖（圖2，地圖數(shù)據(jù)來源于調(diào)查數(shù)據(jù)和基于回歸估計的國家和地區(qū)）。圖2而除去2005年人均GDP在1.5萬美元以上的37個國家被假設維生素A缺乏不會造成公共衛(wèi)生問題外，余下的156個國家中維生素A缺乏均構成了不同程度的公共衛(wèi)生問題，而我國屬于中度缺乏維生素A的國家。目前，世界范圍內(nèi)維生素A補充的方法主要包括：①集中和定點投放強化食品；②推廣飲食多樣性提高維生素A攝入；③服用維生素A補充劑。各個國家依照各自的國情，采用不同的維生素A補充方式。我國廣泛采用的是每日小劑量補充維生素A 1500-2000 IU的方式，操作方便，安全有效。問題6寶寶到底需要補維生素AD還是只補維生素D就夠了？由于維生素A和維生素D兩種維生素在我國嬰幼兒、兒童群體中缺乏或不足相對普遍，且維生素A和維生素D在視覺發(fā)育、骨骼發(fā)育、身高增長、提高免疫力、預防貧血甚至智力發(fā)育等方面都有重要作用，且二者還具有協(xié)同作用，因此我國臨床兒科和兒童保健專家建議在我國采取AD同補的方式。在骨骼發(fā)育方面，維生素D促進鈣吸收奠定骨骼發(fā)育的基礎骨量，可謂是骨骼發(fā)育的“基石”。而維生素A不僅參與鈣吸收的環(huán)節(jié)，還對骨骼發(fā)育起到“助推器”的作用，能夠通過促進長骨的增長(使骨骼縱向生長)和生長激素的分泌來幫助寶寶骨骼和身高發(fā)育。兩者協(xié)同作用，才能全面保障骨骼發(fā)育，身高增長。在增強抵抗力方面，維生素A被稱為“抗感染維生素”，足見其在免疫功能方面的重要作用。維生素A不但能提高免疫細胞活性，還能促進免疫抗體的生成。而且維生素A還是上皮細胞合成和分化的重要調(diào)節(jié)因子，可以維持人體皮膚黏膜、呼吸道黏膜、消化道黏膜結構的完整性，這是抵御外來病菌的第一道防線。除了以上兩方面，維生素A在轉鐵蛋白合成(負責把儲存鐵轉運到造血器官)、亞鐵血紅素合成過程中也發(fā)揮著決定性作用，能改善機體對鐵的吸收、運轉和分布，從而有效預防缺鐵性貧血。而且維生素A 還是“視力守護神”，不僅是構成視網(wǎng)膜細胞內(nèi)感光物質(zhì)的重要原料，還可以維護眼睛上皮細胞(如結膜、角膜等部位)的完整性以及淚腺分泌功能，是預防寶寶患干眼癥、夜盲癥、近視眼的重要營養(yǎng)素。因此，維生素A和維生素D在很多生理功能的實現(xiàn)上具有協(xié)同作用，對于嬰幼兒及兒童的生長發(fā)育不可或缺，AD同補更加科學合理。問題7每天一粒維生素AD膠囊，有沒有過量風險呢？針對家長擔心的“每天補充維生素A會過量”的問題，我們來看下權威數(shù)據(jù)?！吨袊用裆攀碃I養(yǎng)素參考攝入量（2013版）》和《兒科學（第九版）》有明確說明：一次補充大于30萬IU（國際單位）會導致急性中毒；每天攝入5-10萬IU，連續(xù)服用六個月以上，才可能導致慢性中毒。而以醫(yī)生和家長們最熟悉的伊可新為例，一次服用上百?；蛎刻鞄资＿B吃半年才會導致中毒。迄今為止臨床上也從未發(fā)生過因正常劑量服用維生素AD制劑導致的中毒案例，所以家長每天為寶寶補充1粒維生素AD并不會產(chǎn)生任何過量問題，完全可以放心。問題8同樣都是維生素AD補充劑，它們之間有什么區(qū)別嗎？如何給寶寶選擇適合的產(chǎn)品？在選擇維生素AD產(chǎn)品時應考慮產(chǎn)品對嬰幼兒的適用性，主要包括：①維生素AD的配比要符合營養(yǎng)學會推薦的0-7歲寶寶適合的3：1的比例和推薦劑量（維生素A每日劑量1500-2000 IU，維生素D 400-800 IU）。②維生素AD性質(zhì)不穩(wěn)定，暴露在光照、空氣中易氧化、分解。因此應該選擇獨立包裝、劑量準確且具備避光工藝的產(chǎn)品，才能保證維生素AD的穩(wěn)定性和補充效果，目前市場上最適宜的包裝為不透明的軟膠囊，優(yōu)于瓶裝滴劑和透明膠囊。③寶寶的味覺很靈敏，選擇沒有魚腥味、口味好的維生素AD產(chǎn)品也很有必要，可提高服用的依從性。問題9聽說補充維生素AD可以提高免疫力，讓寶寶少生??？維生素A和維生素D在提高免疫力方面具有協(xié)同作用。大量的臨床研究及流行病學調(diào)查顯示：維生素A缺乏使機體免疫功能下降、上皮細胞完整性受損，增加了兒童時期感染性疾病的患病率及嚴重程度，使呼吸道感染增加2倍，消化道感染增加3倍，補充維生素A可使患病率和死亡率明顯下降[4]。國外研究共納入了47項研究，涉及世界范圍內(nèi)約122萬名兒童的分析中顯示，維生素A能夠減少12%的全因死亡率，減少15%的腹瀉發(fā)生率，以及50%的麻疹發(fā)生率[5]。維生素D可調(diào)控機體免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)巨噬細胞釋放炎癥因子，抑制多種細胞因子釋放，主要為IL-1、IL-2及TNF-l。嬰幼兒缺乏維生素D可降低機體免疫功能，增加呼吸道感染發(fā)生率，并能影響睡眠和免疫功能，嚴重影響嬰幼兒正常生長發(fā)育[6]。維生素AD同補能夠提高寶寶的抵抗力，降低感染性疾病的發(fā)生風險。問題10孩子貧血補鐵就夠了，為什么還要補充維生素AD？研究發(fā)現(xiàn)，維生素A缺乏與貧血的發(fā)生存在著密切的聯(lián)系。對全國14 省、市、自治區(qū)的8699名兒童的維生素A和貧血流行病學調(diào)查結果顯示：隨著貧血嚴重程度增加，維生素A缺乏率顯著增加，嚴重貧血組維生素A缺乏率為正常組的3.97倍；隨著維生素A水平的降低，貧血患病率顯著增加，維生素A缺乏組貧血患病率為正常組的2.8倍。維生素A參與血紅蛋白生產(chǎn)過程。在一項多中心研究中，將維生素A和鐵劑同時使用，能夠更好地改善缺鐵性貧血[7]。維生素A主要通過促進運鐵蛋白的合成、促進紅細胞生成素合成、促進膳食鐵的吸收、提高免疫功能降低疾病耗鐵等方面起作用。而研究證實，維生素D的活性代謝產(chǎn)物能夠促進鐵轉運蛋白的表達，使鐵蛋白含量降低，促進鐵的釋放和利用[8]。很多單純補鐵糾正血紅蛋白效果不好的病例通過聯(lián)合維生素AD治療起到了很好的效果。因此建議臨床治療缺鐵性貧血及鐵缺乏時，在補充鐵劑的同時補充維生素AD，事半功倍！問題11寶寶喝的奶粉里就添加了維生素AD，還需要再補充維生素AD滴劑嗎？維生素D為脂溶性，不溶于水，只能溶解在脂肪或脂肪溶劑中，在中性及堿性溶液中能耐高溫和氧化。對熱的穩(wěn)定性較差，且D2的穩(wěn)定性較D3更差（60℃存放2 h， D3和D2的損失率高達30.8% 和 44.4%）。遇光、氧化劑易變性，在酸性情況下不穩(wěn)定。維生素A同樣為脂溶性，暴露在光照、空氣中易氧化分解，應避光保存。奶粉在生產(chǎn)、運輸甚至在家庭的儲存和調(diào)配過程中都不能完全避免光照、空氣和高溫，勢必會影響維生素AD的穩(wěn)定性。所以建議奶粉喂養(yǎng)的寶寶，也要補充維生素AD到3周歲。問題12現(xiàn)在生活條件好了，除了貧困地區(qū)還有維生素A缺乏問題嗎？我國屬于維生素A中度缺乏國家，不僅在偏遠貧困地區(qū)，很多發(fā)達城市（北京、上海等），維生素A缺乏情況也不樂觀。下圖是2006-2016我國兒童維生素A缺乏地圖（圖3），地圖的數(shù)據(jù)源來自近20篇流行病學數(shù)據(jù)，覆蓋18個省的流行病學數(shù)據(jù)。從圖上的標識可以看出，我國絕大多數(shù)地區(qū)維生素A缺乏率仍然較高，維生素A缺乏仍然是影響我國兒童健康的公共衛(wèi)生問題。圖3附：第九版《兒科學》重新定義了維生素A缺乏的定義，即包含機體所有形式和任何程度的維生素A不足的表現(xiàn)，包括臨床型維生素A缺乏、亞臨床型維生素A缺乏及可疑亞臨床型維生素A缺乏（或邊緣型維生素A缺乏）。問題13維生素D能促進鈣吸收，對骨骼和身高發(fā)育有幫助，那維生素A對長高有什么作用呢？維生素A能夠促進軟骨細胞的增殖和分化，促進夜間生長激素的分泌和蛋白質(zhì)的合成，促進下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，同時促進甲狀腺素的分泌，對長骨的增長和塑形具有決定性作用。同時維生素A可降低感染的發(fā)生率，減少因營養(yǎng)不良或營養(yǎng)快速流失導致的身高發(fā)育不良[9-10]。有研究顯示，在＜24個月和≥24個月嬰幼兒中，補充維生素A都能提高嬰幼兒的身高，這一現(xiàn)象在維生素A不足的嬰幼兒和24個月以后的嬰幼兒人群中表現(xiàn)的更明顯[11]。因此，除了維生素D和鈣，應重視日常維生素A營養(yǎng)的補充。2019年11月09日
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