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曹蓓副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 特需科 ????隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們在戶外的時間越來越少，接觸太陽光直射的時間減少，直接影響了維生素D的合成，因此，維生素D的缺乏已經(jīng)成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題。維生素D不僅在維護骨骼健康中起著重要作用，而且在非骨骼疾病中也起著潛在作用，比如：自身免疫性疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、孕產(chǎn)等。因此，人們對維生素D產(chǎn)生了越來越多的興趣。1.維生素D與25-羥基維生素D維生素D是一種脂溶性的維生素，我們?nèi)梭w的皮膚經(jīng)紫外線照射之后可以直接合成維生素D。維生素D也可以從食物或者藥物中獲得。人體在從食物和藥物中攝入維生素D之后，維生素D在肝臟中可以轉(zhuǎn)化為25-羥基維生素D，之后在腎臟中可以轉(zhuǎn)換為具有活性的1,25-二羥基維生素D，并作用于靶細胞。因此25-羥基維生素D是維生素D在體內(nèi)的代謝過程中一種主要的存在形式。2.維生素D缺乏的診斷標準體內(nèi)可檢測到的維生素D的代謝產(chǎn)物有40多種，其中25-羥基維生素D是循環(huán)中存在最多的代謝物?？梢苑从硻C體維生素D的營養(yǎng)水平，血清25OHD檢測已經(jīng)被公認為可以反映維生素D狀態(tài)的最合理指標。通過測定血清25羥維生素D的高低，可以反映人體內(nèi)維生素D的高低水平，可以幫助判斷是否有與維生素D缺乏相關的疾病。3.25-羥基維生素D與哪些疾病的發(fā)生有關維生素D是維持人體健康、細胞生長的重要物質(zhì)，在人體內(nèi)維生素D主要有兩種形式，即維生素D3和維生素D2。其中，維生素D分別在肝臟和腎臟中，經(jīng)過兩次羥化變成1，25-二羥維生素D，稱為具有活性的維生素D。維生素D通過與DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子維生素D受體結(jié)合而作用于其他細胞或組織，包括骨骼、大腦、乳腺、胰腺、甲狀旁腺、免疫細胞、心肌細胞、睪丸、胎盤、子宮及卵巢等。因此，維生素D的缺乏除了影響鈣穩(wěn)態(tài)、骨代謝等過程外，還可能與卵巢儲備功能密切相關。有學者研究指出，卵巢細胞體外暴露于維生素D會增加3β-羥基甾脫氫酶mRNA水平和孕酮、雌激素和雌酮的產(chǎn)生，且25-（OH）-D較高的女性卵母細胞質(zhì)量更高，由此推斷25-（OH）-D水平較低可能通過抑制上述激素水平、降低卵母細胞質(zhì)量參與DOR的發(fā)生、發(fā)展。骨疾?。喝绻琴|(zhì)疏松、佝僂病等。1，25-二羥維生素D的主要作用是作用于靶細胞，促進胃腸道對鈣、磷的吸收，并降低胃腸道對鈣、磷的排出，從而使血中鈣、磷的濃度升高，并且具有促進軟骨合成、軟骨細胞發(fā)育，以及骨骼成熟的作用。維生素D缺乏和不足，在兒童時期可引起佝僂病，在老年患者時容易引起骨質(zhì)疏松、脆性骨折等情況。因此，25羥維生素D對于人類鈣磷的調(diào)節(jié)具有重要的作用。惡性腫瘤：2006年有學者從“健康專業(yè)人士隨訪研究”的隊列中對1986年到2000年1月31日之間的4286名癌癥新發(fā)者和2025名癌癥死亡者進行多因素分析后結(jié)果顯示：1.至少補充維生素D1500IU/d，才可使血清25-(OH)D3水平增加25nmol/L；2.血清25-(OH)D3水平增加25nmol/L可使總癌癥的發(fā)生率降低17%（RR=0.83,95%CI0.74-0.92），總癌癥的病死率降低29%（RR=0.71,95%CI0.60-0.83），消化系統(tǒng)癌癥降低45%（RR=0.55,95%CI0.41-0.74）。控制體重指數(shù)（BMI）和體育活動水平后，仍得到類似的結(jié)果。結(jié)論：低維生素D水平可增加男性癌癥的發(fā)生率和病死率，尤其是消化系統(tǒng)癌癥。2007年，有學者薈萃分析結(jié)果顯示:已發(fā)現(xiàn)將近20種癌癥發(fā)生率與太陽光紫外線暴露呈負相關，推測其原因可能與維生素D有關。自身免疫疾?。鹤陨砻庖卟』颊咂毡榇嬖诰S生素D的缺乏與不足。并貫穿疾病始終。心血管疾?。貉?25-羥基維生素D可能是心血管保護因素，其對預防和改善心血管疾病具有潛在積極作用。心血管疾病患者體內(nèi)25-羥基維生素D水平明顯低于正常人。心衰患者降低程度更為明顯，可通過補充維生素D降低心血管疾病的發(fā)病率。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。壕S生素?D是類固醇激素，在大腦中通過介導維生素D受體（VDR）發(fā)生效應。VDR功能不良可改變情緒行為和引起特殊運動缺陷。母親缺乏維生素D3可能影響胎兒腦發(fā)育，導致自閉癥；老年人缺乏維生素D3可能導致情緒降低和認知功能障礙；成年人缺乏維生素D3會引起各種精神病和神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。神經(jīng)影像學研究顯示，抑郁癥患者多個關鍵腦區(qū)可能受到影響，尤其是皮質(zhì)和皮質(zhì)下邊緣區(qū)、基底神經(jīng)節(jié)和腦干。1，25-二羥基維生素Ｄ的生物學作用由ＶＤＲ介導，該受體屬于配體激活轉(zhuǎn)錄因子的類固醇甲狀腺－類維生素Ａ受體超家族，控制３％～５％的人類基因。ＶＤＲ在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的存在于１９８２年首次被證明。ＶＤＲ?guī)缀醮嬖谟谒腥梭w組織中，在成人大腦中的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞中分布廣泛，在大腦中表達量最高的部位為海馬、下丘腦、丘腦、皮層和黑質(zhì)等。這些大腦區(qū)域與抑郁癥的病理生理學有關，因此，維生素Ｄ可在上述區(qū)域產(chǎn)生作用。抑郁癥可能與各種神經(jīng)遞質(zhì)的功能異常有關，尤其是５-羥色胺（５-HT）、多巴胺或去甲腎上腺素，目前使用的許多抗抑郁藥都是基于這一理論。５-ＨＴ是抑郁癥中研究最多的神經(jīng)遞質(zhì)，在５-ＨＴ通路中存在不同的改變，包括５-HT受體和5-HT膜轉(zhuǎn)運蛋白的變化，其代謝物色氨酸導致的血清素合成受損也可能導致抑郁癥。去甲腎上腺素與抑郁癥患者情緒和認知功能障礙相關。多巴胺回路也在抑郁癥中發(fā)揮核心作用，與患者快感缺失密切相關。維生素Ｄ可通過對色氨酸羥化酶的作用來增加5-HT水平。1,25二羥基維生素Ｄ3可調(diào)節(jié)多巴胺能神經(jīng)元的分化和成熟，并可影響大腦血清素水平。維生素Ｄ缺乏能影響不同發(fā)育階段的多巴胺能信號，大鼠斷奶后維生素Ｄ缺乏可影響皮質(zhì)、下丘腦多巴胺和多巴胺代謝。因此，維生素Ｄ的缺乏能引起神經(jīng)遞質(zhì)的異常并導致抑郁，抑郁癥狀可隨維生素Ｄ缺乏的緩解而改善。目前已發(fā)現(xiàn)很多免疫細胞因子與抑郁癥的病理生理學有關，包括白細胞介素IL-１β、IL-2、IL-4、IL-8、IL-10、干擾素γ、Ｃ反應蛋白、腫瘤壞死因子α（TNFα）和趨化因子單核細胞趨化蛋白-1。在抑郁癥患者中，25-羥基維生素Ｄ與所有測量的炎癥標志物（IL-6、TNF-α）呈負相關。在包括單核細胞、Ｔ淋巴細胞、樹突狀細胞和巨噬細胞在內(nèi)的多種免疫細胞上都可檢測到了ＶＤＲ的表達。維生素Ｄ３可以改變小膠質(zhì)細胞的免疫激活，暴露于維生素Ｄ３的激活的小膠質(zhì)細胞可降低炎癥細胞因子IL-6、IL-12和TNF-α的表達，而增加IL-10的表達。因此，維生素Ｄ可通過影響免疫炎性反應來發(fā)揮抗抑郁的作用。神經(jīng)生長因子主要存在于海馬和新皮層中，可增強神經(jīng)傳遞，并被認為與記憶和執(zhí)行功能密切相關。抑郁癥患者腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)生長因子水平會下降。給予抑郁癥模型大鼠５mg/kg維生素Ｄ可增腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)營養(yǎng)因子-３/４的表達。一項體外研究表明，神經(jīng)干細胞經(jīng)過１，２５-二羥基維生素Ｄ３處理后，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子-３的表達明顯增加。活性形式的維生素Ｄ刺激神經(jīng)生長因子的合成，作用于膽堿能神經(jīng)元，并正向調(diào)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)細胞系衍生的神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成，可改善神經(jīng)元的存活、分化和可塑性。因此，維生素Ｄ可通過影響神經(jīng)營養(yǎng)因子而改善抑郁癥狀，還可通過神經(jīng)營養(yǎng)因子來影響抑郁癥患者的認知功能。內(nèi)分泌疾?。?007年Pittas等進行了一項為時3年的隨機雙盲、安慰劑對照研究，314名糖耐量受損老年男性分別給予500mg/d鈣和700IU/d維生素D或者安慰劑。結(jié)果：聯(lián)合補充鈣和維生素D組空腹血糖升高幅度小于安慰劑組，且穩(wěn)態(tài)模型測定的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）較低。結(jié)論是給予空腹血糖耐量受損的老年人補充鈣和維生素D可減輕血糖升高及胰島素抵抗程度。婦科疾?。涸兄型砥诰S生素D水平不足或缺乏是普遍現(xiàn)象。孕期應注意補充維生素D治療，存在明顯VitD缺乏，應補充VitD，維持25-羥基D3達正常范圍。母親血清25-羥基D3水平小于37.5nmol/L,剖腹產(chǎn)率增加4倍。通過孕期25-羥維生素D水平的監(jiān)測，了解孕婦體內(nèi)25-羥維生素D水平，指導孕期管理，可能有益于防止相關妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生與進展，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。4.維生素D缺乏的危險因素維生素D的缺乏和環(huán)境與遺傳因素有關，影響維生素D水平的因素有很多，包括年齡、膚色、季節(jié)、海拔、日照時間、著裝習慣、防曬措施、空氣污染、肥胖及影響維生素D代謝的藥物等。2024年09月16日
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余娜副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 維生素D等同于補鈣嗎？大家好，我是婦產(chǎn)科云娜醫(yī)生，首先要告訴大家，維生素D和鈣呢，是兩個完全不同的營養(yǎng)素，維生素D我們都知道能夠幫助鈣的吸收，但是它的作用遠不止于此。維生素D和雌激素、孕激素一樣，都是屬于類固醇激素，它呢能夠參與糖脂代謝，如果維生素D充足，它能夠幫助啊，有助于胰島素的功能，但是如果維生素D缺乏，就會影響生殖功能，即便懷孕之后，一些產(chǎn)科并發(fā)癥，比如說妊娠期糖尿病，子癇前期啊，這些發(fā)生率也會增加。 很多人就會比較疑惑，明明是維生素D缺乏，為什么要補充鈣呢？這是因為我們很多的鈣劑當中就含有維生素D，所以呢，在補鈣的同時，維生素D也得到了補充。 但是我還是想提醒大家，維生素D是屬于脂溶性維生素，呃，如果過量的話，容易在身體里面蓄積，甚至中毒，所以補充維生素D一定要在醫(yī)生的指導下進行。2023年08月10日69
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 鈣是人體內(nèi)含量最豐富的礦物元素，幾乎所有的生命過程均需要鈣的參與，鈣同時又是骨骼、牙齒最主要的礦物成分，與人體骨骼健康關系密切。然而，長期以來人們對鈣的作用及現(xiàn)況認識不足，對我國兒童的鈣營養(yǎng)狀況，如何判斷鈣缺乏，以及如何合理補充都存在不少誤區(qū)。中華預防醫(yī)學會兒童保健分會組織國內(nèi)相關專家，就上述問題結(jié)合國內(nèi)外相關研究展開了充分討論，基于現(xiàn)有研究成果的基礎上，達成如下共識，希望對我國兒童鈣營養(yǎng)狀況有一個比較正確的認識，并為合理補充鈣提供參考。1鈣的來源、生物利用及鈣代謝的調(diào)控1.1?鈣的來源及生物利用人體鈣的來源全部依賴于經(jīng)口攝入，包括食物、強化食品、藥物、營養(yǎng)補充劑等來源的鈣。鈣的生物利用包括鈣的攝入、吸收、排泄三個過程。影響這三個過程的因素都可以影響到鈣的生物利用率。確定攝入鈣量相對容易，鈣的吸收受影響因素較多，雖有很多研究鈣吸收的方法[1]，但獲取準確的吸收率仍較為困難。一般而言，鈣吸收率受機體鈣營養(yǎng)狀況的影響較大，機體鈣營養(yǎng)狀況差時，鈣吸收率相對較高，反之，機體鈣營養(yǎng)狀況良好時，吸收率相對較低。有研究表明:當鈣的攝入量為200mg/d時吸收率為45%，而當鈣的攝入量大于2000mg/d時,吸收率僅為15%[2]。腸道是膳食鈣吸收的主要部位，鈣的吸收有兩條途徑:1)通過跨細胞通路的主動吸收，主要吸收部位位于十二指腸；2)通過細胞旁路，即腸黏膜細胞間鈣的被動擴散吸收，在腸腔各段均可進行吸收。上述兩種吸收途徑均受1,25-二羥維生素D的調(diào)控。當腸腔內(nèi)鈣離子濃度較低時，跨細胞途徑是鈣吸收的主要途徑，當腸腔內(nèi)鈣離子濃度較高時，細胞旁途徑是鈣吸收的主要途徑[3]。鈣主要經(jīng)糞便和尿液排泄，皮膚汗液也有一定量的排出。鈣的生物利用率=[攝入鈣-(糞鈣-糞內(nèi)源性鈣)-(尿鈣-尿內(nèi)源性鈣)]×B/攝入鈣。B=儲留中的鈣能用以機體構(gòu)造和功能的程度，吸收率=(攝入-糞鈣)/攝入鈣[4-5]。?1.2?鈣代謝的調(diào)控1.2.1鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)?鈣平衡是指體內(nèi)鈣儲存狀態(tài)的穩(wěn)定。因為人體鈣主要儲備在骨骼，所以鈣平衡也主要反映骨鈣池的狀態(tài)。鈣平衡有三種狀態(tài)：正平衡、負平衡和零平衡。正平衡指鈣進的多出的少，體內(nèi)存留鈣多；負平衡則反之；零平衡則是指鈣的進出相等。鈣穩(wěn)態(tài)有細胞外液和細胞內(nèi)液兩種形式。細胞外液的鈣穩(wěn)態(tài)主要指血鈣穩(wěn)態(tài)，即維持細胞外液離子鈣水平的穩(wěn)定，血鈣穩(wěn)態(tài)是通過多種鈣調(diào)節(jié)激素之間復雜的相互作用來實現(xiàn)的，腸道鈣的吸收，腎臟鈣的再吸收，骨骼鈣池的儲備與釋出鈣均起到各自不同的作用。細胞外液的鈣穩(wěn)態(tài)變化即血鈣濃度的改變往往引起機體嚴重的高鈣或低鈣反應。細胞內(nèi)液的鈣穩(wěn)態(tài)是指維持細胞功能的細胞內(nèi)鈣平衡。通常情況下，細胞內(nèi)鈣濃度為100nmol/L，約為細胞外液的1/1000。當受到化學、電能或物理等刺激時，通過細胞表面受體的作用，細胞外液鈣內(nèi)流入細胞，細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或肌漿網(wǎng)儲備鈣也可以在特定刺激下釋放鈣，進而導致細胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡。細胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的改變往往伴隨有細胞功能的實現(xiàn)，如活化一種或多種酶，通過磷酸化一種或多種蛋白，激活某一特定的細胞反應，如肌肉收縮、激素釋放、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、視覺功能、糖原代謝、細胞分化、增殖和運動等等。鈣平衡反應的是鈣的進出人體狀態(tài)，細胞外液鈣穩(wěn)態(tài)反應的是人體鈣的調(diào)節(jié)能力，細胞內(nèi)液鈣穩(wěn)態(tài)在鈣相關功能中發(fā)揮著重要作用。鈣代謝的調(diào)控實際就是對上述鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)控。?1.2.2?鈣吸收與排泄?鈣代謝的調(diào)控涉及腸、腎、骨骼及甲狀腺等多個器官[3]。腸道負責鈣的吸收和排泄，腎臟負責鈣的重吸收和尿液中鈣的排泄，骨骼作為鈣的儲備池參與鈣的平衡和穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。鈣平衡受年齡因素影響較大，兒童及青少年時期為正平衡狀態(tài)，中年期為零平衡，而進入老年期則為負平衡狀態(tài)。鈣的重吸收或稱鈣的再吸收是指血液中的非蛋白結(jié)合鈣經(jīng)過腎小球過濾進入原尿，其中99%的鈣被腎小管重吸收，最后僅有不到1%的鈣隨尿排出體外。腎臟這種分泌鈣又重吸收鈣的作用對鈣的平衡非常重要，腎臟功能決定了排泌鈣量的多少。正常人每日經(jīng)尿排泄的鈣量比較恒定，為100~200mg。多種調(diào)控因子共同參與及協(xié)同作用，維持鈣的平衡和穩(wěn)態(tài)。在涉及鈣的吸收、重吸收、平衡、穩(wěn)態(tài)的任一環(huán)節(jié)的失衡，都將引起人體內(nèi)正常的鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)狀態(tài)改變，并帶來相應的臨床問題。?1.2.3?主要的鈣調(diào)節(jié)激素及其作用?1)1,25-二羥基維生素D：促進腸道鈣吸收，促進骨鈣釋放入血[3]；2)甲狀旁腺激素(PTH)：促使血鈣升高，其機制是使破骨細胞活性增加，骨鈣釋放入血，促進腎小管鈣重吸收，使鈣增加，還可以促進腎臟1,25-二羥基維生素D合成(轉(zhuǎn)化)、增加其作用；同時，血清鈣濃度對PTH的分泌也起著重要的調(diào)控作用，當血清鈣濃度降低時，促進甲狀旁腺分泌PTH，升高血鈣，而血清鈣濃度升高時，PTH分泌減少，降低血鈣，從而維持血清鈣的動態(tài)平衡[6]；3)離子鈣：作為短期鈣調(diào)控因素，是潛在的鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)控分子，與位于甲狀旁腺上的鈣敏感受體結(jié)合后可引起下游效應，包括對PTH分泌、PTH基因表達及甲狀旁腺細胞增殖的調(diào)節(jié)，上述效應在低鈣血癥時被激活，而在高鈣血癥時則受到抑制，達到調(diào)控鈣離子的自穩(wěn)平衡，鈣敏感受體調(diào)節(jié)PTH分泌的機制尚未完全闡明，已有的研究提示可能涉及的信號分子包括Gq、G11信號，以及下游PLA2-脂氧合酶信號通路、ERK1/2信號通路[7]，細胞外鈣離子升高可能通過引起甲狀旁腺細胞的骨蛋白actin聚合，從而對PTH分泌形成物理屏障[8]；4）降鈣素(CT)：是由甲狀腺C細胞分泌的一-種激素，其生物學作用為降低血鈣血磷，主要靶器官是骨骼，其次是腎臟，CT是唯一有效的降低血鈣的激素，與血鈣水平呈正反饋調(diào)節(jié)，其生理功能與PTH的作用相反，但其作用時間短暫；5)FGF23：是由骨細胞和成骨細胞分泌的一種內(nèi)分泌激素，主要在血磷的調(diào)控中起重要作用。此外，還具有降低血鈣、PTH和1,25一二羥基維生素D水平的作用，也參與血鈣的調(diào)節(jié)[3,9]。?2鈣的分布、生理功能與缺乏性疾病2.1?鈣在人體內(nèi)的分布在生命過程的不同階段，鈣在體內(nèi)的分布比例有所不同，但總的情況是：99%的鈣主要儲備于骨骼和牙齒，其余1%的鈣作為血鈣成分循環(huán)于血液中，以蛋白結(jié)合鈣或離子鈣的形式存在[9]，在比例上幾乎可以忽略不計的極少量鈣存在于機體的各種細胞內(nèi)，即細胞內(nèi)鈣。需指出的是，細胞內(nèi)的鈣雖占人體內(nèi)的鈣量很少，但作用卻非常重大。?2.2?鈣的生理功能鈣的生理功能依據(jù)其在體內(nèi)的分布而各異。骨骼中的鈣一方面以羥基磷灰石的形式作為骨骼的結(jié)構(gòu)成分存在，另一方面作為身體內(nèi)的鈣儲備池，通過骨骼與血液之間的相互傳輸運動參與對血鈣濃度的調(diào)節(jié)，骨骼中鈣含量的多少與骨的礦物質(zhì)密度和強度密切相關。血液中的鈣尤其是離子鈣通過其自身作用或通過對細胞內(nèi)鈣濃度的調(diào)節(jié)，廣泛參與人體內(nèi)多種生理功能，如血液凝固、維持心臟、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)正常的興奮性等。細胞內(nèi)的鈣作為關鍵的信號分子和離子，參與包括基因表達、突觸傳遞和可塑性、神經(jīng)元興奮性及細胞維護等，對維持神經(jīng)細胞的生存及生理功能發(fā)揮至關重要的作用[10]。?2.3?鈣缺乏的危害人體鈣缺乏可增加各種慢性代謝性疾病的風險，如骨質(zhì)疏松癥、高血壓、腫瘤、糖尿病等[9,11]。兒童時期的鈣缺乏主要會引起營養(yǎng)性佝僂病的發(fā)生，影響兒童的生長發(fā)育。?2.3.1?營養(yǎng)性佝僂病?鈣缺乏是營養(yǎng)性佝僂病的重要原因之一。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”對既往的維生素D缺乏性佝僂病及相關疾病命名進行了重新定義，統(tǒng)一為營養(yǎng)性佝僂病，明確了其是由于兒童維生素D缺乏和(或)鈣攝入量過低導致生長板軟骨細胞分化異常、生長板和類骨質(zhì)礦化障礙的一種疾病。該定義在維生素D缺乏作為病因的基礎上，強調(diào)了鈣攝入量過低也是佝僂病的重要原因，突出了長骨生長板的組織學改變，且把礦化障礙分為生長板礦化和類骨質(zhì)礦化兩個層面。該共識首次把維生素D和鈣同時作為佝僂病發(fā)病原因予以闡述，當維生素D不足或缺乏時，同時伴有鈣缺乏或不足，則導致佝僂病發(fā)生[12]。?2.3.2?影響兒童正常生長發(fā)育?鈣是兒童生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)素，也是機體內(nèi)含量最豐富的礦物質(zhì)。胎兒期鈣缺乏通過母親鈣代謝應激機制，顯著降低新生兒的出生體重、出生長度和頭圍，致小樣兒(SGA)的出生風險增加2~3倍[3],孕期給予鈣+鐵+鋅+VD組補充后，胎盤重量低于對照組，但鈣和多種微量元素的含量較高，新生兒的出生體重和身長值增大，出生體重顯著大于對照組。孕期聯(lián)合補充鈣、鐵、鋅，使其達到或接近每日膳食中營養(yǎng)素供給量，是改善嬰兒生長發(fā)育的最佳方式[14]?？v向研究探討長期膳食鈣攝入與兒童線性生長的相關性，在調(diào)整了其它潛在的混雜因素，如體育鍛煉水平等后，非線性回歸發(fā)現(xiàn)：飲食中鈣攝入量低于327mg/d的男孩成年后的身高更矮，而鈣攝入量達566mg/d的兒童身高增長較快。青少年時期鈣的攝入與身高的快速增長有關，鈣攝入量低于300mg/d可能導致成年人身材矮小[15]。2.3.3?影響人體最大骨峰值的形成?人的一生中骨骼都在不斷地通過細胞機制進行著骨的重塑和再造，新生骨形成，老化、受損和無用的骨被溶解吸收，鈣作為構(gòu)成人體骨骼的重要組成成分參與整個過程。對骨量的增減和峰值即峰值骨量的判斷可以間接反映鈣的代謝情況。峰值骨量是人一生中所能達到的最大骨礦物密度。峰值骨量的形成、維持時間、下降過程與骨健康密切相關，生命早期的鈣營養(yǎng)對人體最大峰值骨量的形成至關重要，鈣缺乏影響最大峰值骨量的形成，并對以后的骨健康造成終身危害。?3兒童鈣代謝特點3.1?需要量較成人相對較大兒童的基本特點是生長發(fā)育，骨礦含量隨年齡增長、體格發(fā)育快速增加，為維持兒童、青少年正常的骨骼生長，并到達高骨量峰值，需要較高的鈣攝入，骨形成要大于骨溶解，鈣攝入要大于鈣排出，鈣代謝處于正平衡。生長發(fā)育越快，骨形成越快，骨量堆積越多，鈣的吸收、儲備也就越多，需要的鈣量也就越多[9]。?3.2?鈣吸收特點鈣的吸收率隨年齡增長而下降。嬰兒對母乳中鈣的吸收率可達60%~70%，在兒童骨骼生長期鈣的吸收率高達75%，而成人為20%~40%[5]，但嬰幼兒期因胃腸道總體的發(fā)育尚未健全，胃酸少，消化能力較弱，鈣的吸收率尚未見相關報道。?3.3?兒童期鈣缺乏對遠期骨健康的影響兒童期足量鈣攝入不僅能保障其骨骼健康，還能減少日后發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風險[16]。在骨骼未達到骨量峰值的生長階段，鈣缺乏可以通過補充鈣而得以糾正。青春期是骨量形成的關鍵階段，成人骨量的50%是在該時期獲得。如果兒童尤其是女童日常膳食中鈣攝入不足，則不能在成年后達到最大的峰值骨量，而少女時期正常的骨礦物含量、骨密度(BMD)、高骨量峰值，除有利于減少骨折和老年期骨質(zhì)疏松的風險外，對減少成年后孕期、哺乳期的鈣丟失和負鈣平衡乃至正常分娩也至關重要[17-19]。?4鈣營養(yǎng)狀況評價由于目前尚無反映鈣攝入量狀況的可靠生物學標志物，即準確反映鈣營養(yǎng)狀況的指標，因此臨床上很難對鈣營養(yǎng)狀況進行準確的生物學評價。按照目前通常的做法，評價鈣營養(yǎng)狀況的方法主要有以下3種：膳食攝入鈣評價，生化指標測定鈣代謝的相關指標，鈣作用的效應指標——BMD、骨礦物質(zhì)(BMC)含量檢測。?4.1?膳食鈣攝入量通過對一定時間內(nèi)膳食鈣攝入量的調(diào)查，并與推薦供給量進行比較，確定被調(diào)查者鈣的具體攝入量與推薦供給量之間的差距。這是目前簡單、最被認可的方法，通過膳食調(diào)查就可了解攝入鈣的情況。但需指出的是，膳食鈣攝入未達到相關規(guī)定要求也僅表示鈣攝入不足，不是生物學意義的鈣缺乏。?4.2?生化指標測定4.2.1?血清鈣檢測?理論上講該指標穩(wěn)定性很高，但通常不作為鈣營養(yǎng)檢測的指標。血鈣濃度降低稱為低鈣血癥，多出現(xiàn)在臨床疾病過程中的電解質(zhì)紊亂或特殊生理狀態(tài)如妊娠時的代謝反應。但國外低鈣攝入地區(qū)的研究已表明，低鈣攝入量可能反映在兒童的低鈣血癥上[20]。篩選國內(nèi)使用同樣的原子吸收光譜法檢測血鈣水平的研究，在同樣的儀器、同樣的方法、同樣的標準(1.55~2.1mmol/L)下，甘肅武威的821名1~5歲兒童全血鈣水平中，鈣為(1.71±0.64)mmol/L，低鈣血癥為16.98%[21]；南京地區(qū)24977名0~5歲兒童血鈣水平為(1.78±0.17)mmol/L，低鈣血癥為548例(2.2%)[22]。上述研究結(jié)果提示在嚴格方法和標準的情況下，血清鈣除反映鈣的代謝情況外，也可能在一定程度上反映群體鈣營養(yǎng)狀況。但在具體臨床應用時，應結(jié)合病史及其它相關檢查加以綜合評估。?4.2.2?尿鈣測定?尿鈣是腎臟排泄鈣和再吸收鈣平衡的產(chǎn)物，受機體鈣代謝的影響較大，尿鈣不但與膳食鈣攝入有關，也與膳食鈉和蛋白質(zhì)攝入密切相關，還受尿量、鈣需要量及腎臟功能的影響。在鈣處于零平衡狀態(tài)時，尿鈣的排泄已被大家公認與鈣攝入相關，尿鈣水平可作為鈣生物利用度的一個指標，但在快速生長期的兒童，因攝入鈣大多被利用，尿鈣水平難以反映鈣營養(yǎng)狀況[19]。孕期及哺乳期婦女攝入鈣也大多被利用而不是隨尿排出，尿鈣也會降低。因此，尿鈣可以作為鈣代謝和鈣生物利用度的指標，在作為鈣營養(yǎng)狀況的評價時不是理想的推薦生化評價指標。?4.2.3?離子鈣測定?離子鈣檢測主要是以檢測身體電解質(zhì)改變?yōu)槟康模捎诤繕O少，對其檢測不是營養(yǎng)意義上的鈣營養(yǎng)監(jiān)測[23]。?4.2.4?其他?骨堿性磷酸酶在兒童期可作為營養(yǎng)性佝僂病的早期診斷指標，骨堿性磷酸酶、交聯(lián)N一端肽I型膠原、骨鈣素等作為骨形成過程的代謝生化指標多用于骨質(zhì)疏松癥的臨床分型和療效監(jiān)測[24]。?4.3?骨密度和骨礦物質(zhì)含量檢測機體鈣的99%儲備于骨骼，既作為骨骼的主要結(jié)構(gòu)成分之一，又是調(diào)控血鈣的儲備鈣。因此，骨骼鈣的檢測應最能反映鈣的營養(yǎng)狀況,但由于目前沒有直接檢測骨骼鈣的方法，作為間接反映骨礦物含量指標的BMC、BMD近年被廣泛應用。檢測BMC含量的方法有多種，包括X線光密度法(RA)，單光子吸收法(SPA)，雙光子吸收法(DPA)，雙能X線吸收法(DXA)，定量CT(QCT)法、定量超聲技術(QUS)等。?DXA測定BMC和BMD具有快速、準確、放射性低及高度可重復等優(yōu)點，在臨床診斷和治療骨質(zhì)疏松的應用方面已得到世界性的公認，但它不能反映骨的結(jié)構(gòu)，不能反映骨強度及韌性，且該檢測設備價格昂貴，仍有對放射線傷害的隱憂，在臨床廣泛應用有一定難度[25]。?QUS骨密度檢測具有價廉、便攜、無放射性等優(yōu)點，近年在國內(nèi)醫(yī)療保健機構(gòu)廣泛開展應用。該項檢測結(jié)果同時也間接反映了骨骼韌性及結(jié)構(gòu)[11,26]。因此，它能更好地反映骨骼的健康。?為評價骨密度反映鈣營養(yǎng)狀況的可行性，篩選國內(nèi)采用相同方法、相同設備、相同標準完成的骨密度調(diào)查報告：江西省5166例兒童的超聲骨密度儀測量結(jié)果顯示，總的異常檢出率為17.8%，0~6個月異常檢出率最高為43.9%[27]；云南省2519名兒童超聲骨密度檢測結(jié)果顯示，0~6歲兒童總的骨密度不足檢出率為28.3%，0~6個月骨密度不足檢出率為60.8%[28]；江蘇省5089例0~6歲兒童總的骨密度異常檢出率為14.6%，0~6個月嬰兒異常檢出率為44.9%[29]。上述具有可比性的研究，能夠大致反映上述地區(qū)兒童的骨礦含量和骨健康狀況。需要指出的是，目前的超聲骨密度檢測是基于對成人研究的基礎上再應用于兒童的，缺乏中國兒童自己的標準值。開展項目的單位均采用由供應商提供的參考值,而參考值由于受國別、種族、標準值參照體系、標準制定的目的乃至檢測設備等諸多因素的影響，標準不同必然帶來結(jié)果判讀上的巨大誤差[26]。再者，由于骨密度檢測還受整體營養(yǎng)、運動狀況等因素的影響，分析檢測結(jié)果時要綜合評價，臨床上應避免單純根據(jù)BMD檢測結(jié)果低下就簡單判定被檢查對象屬維生素D缺乏、鈣缺乏或患有佝僂病。?一項對5~19歲兒童進行的1年期鈣攝入量和運動量對骨骼大小、全身BMC含量影響的縱向研究，采用雙能X射線吸收法判定結(jié)果，BMC與平均鈣攝入量呈正相關[30]，再次印證了鈣營養(yǎng)與骨密度之間的關系。雙輪X線的檢測結(jié)果在評價骨礦含量和鈣營養(yǎng)狀況時可能更有優(yōu)勢，國內(nèi)已有大樣本的檢測資料，希望在建立我國兒童正常值標準之后能夠得到推廣應用[31]。5兒童鈣營養(yǎng)現(xiàn)狀5.1膳食鈣攝入量狀況近年全國性的調(diào)查結(jié)果顯示，2歲到18歲前兒童的每日鈣攝入量分別為：男童2歲~為233.8mg，4歲~為260.6mg，7歲~為299.0mg，11歲~為338.0mg,14歲~為376.1mg；女童2歲~為229.5mg，4歲~為246.3mg，7歲~為283.0mg,11歲~為311.8mg，14歲~為342.9mg。達到適宜攝入量(AI)的人數(shù)平均不到5%,11~13歲青少年組兒童達到AI的人數(shù)最少，僅有1.1%~1.7%，城市中2~4歲兒童達到AI的比例在城市各年齡組人群中最高，男女分別達到10.4%和12%[32]，總體情況并不令人滿意。而更需要指出的是，從2002年到2012年間的全國監(jiān)測結(jié)果顯示，中國人群鈣的攝入量總體并沒有得到改善[33]。除了上述全國的資料，學齡前兒童的鈣攝入量還反映出較明顯的地區(qū)差異。廣西城鄉(xiāng)學齡前兒童1~3歲鈣攝入量為日238.33mg/d(占AI的39.72%)，4~6歲兒童為225.60mg/d(占AI的28.20%)[34]；武漢市中心16所幼兒園5664名兒童膳食鈣攝入量最低者為推薦攝入量(RNI)的41.9%，最高者為RNI的81.0%[35]；西安市入托幼兒膳食鈣營養(yǎng)狀況調(diào)查中，3歲男童為437.2mg/d(占RNI的72.9%)，4歲男童為512.7mg/d(占RNI的64.1%)，5歲男童為523.9mg/d(占RNI的65.5%)，3歲女童為421.8mg/d(占RNI的70.3%)，4歲女童為567.4mg/d(占RNI的70.9%)，5歲女童為538.1mg/d(占RNI的67.3%)[36]；北京市海淀區(qū)某軍隊一級一類幼兒園對301名學齡前兒童采用稱量法和記賬法相結(jié)合連續(xù)進行5天膳食調(diào)查，鈣攝入量為486.10mg/d(占RNI的60.76%)[37]；對全國7個城市和2個農(nóng)村的各2所幼兒園共805名3~6歲兒童，采用24小時膳食記錄法進行膳食調(diào)查兒童鈣、磷及其它礦物質(zhì)的平均攝入情況，同時對鈣的食物來源進行分析，結(jié)果顯示3~4歲兒童鈣的攝入量占RNI的56.28%，4~5歲兒童占RNI的47.25%，5~6歲兒童占RNI的48.46%[38]。?分析上述結(jié)果可以看出：全國抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)中，2~11歲前兒童的鈣攝入量平均不到300mg/d，11~18歲兒童的鈣攝入量最高也不到380mg/d，達到AI的兒童僅有10%左右，盡管學齡前期幼兒園兒童的鈣攝入量總體優(yōu)于其它年齡組，但具體數(shù)量也僅能接近RNI標準的50%。?以此標準與其它發(fā)展中國家比較，蒙古國1~18歲兒童平均每日鈣攝入量為(273±30.0)mg[20]；墨西哥1~4歲之間兒童鈣不足率為25.6%，大于5歲的兒童鈣不足率為54.5%~88.1%[39]。我國的鈣攝入量與此相近。發(fā)達國家西班牙在13~24個月和25~36個月兩個年齡組兒童中的觀察顯示，鈣攝入不足者僅為10.1%和5.5%[40]；美國兒童在生后第二年的鈣攝入量已達1046mg/d，兒童鈣攝入未達RNI的人群僅為10%[1]。??5.2?其他血清鈣和骨密度由于缺乏全國統(tǒng)一的調(diào)查數(shù)據(jù)，這里不再敘述。6兒童合理補充鈣6.1?兒童膳食鈣推薦攝入量人體鈣的需要量受年齡、性別、遺傳、飲食、生活方式、地理環(huán)境等影響，其補充依據(jù)在1歲內(nèi)主要基于母乳中的含鈣量[12]，而1歲后主要基于鈣代謝平衡實驗。根據(jù)我國國情，參照國外經(jīng)驗，由中國營養(yǎng)學會制定AI或RNI：如我國1.5~3歲兒童鈣代謝實驗結(jié)果中，每日攝入600~700mg鈣時，鈣儲備可達188mg和194mg，因而確定了這一年齡段的鈣AI為600mg/d。按照2013年中國營養(yǎng)學會AI的鈣攝入:0~6個月嬰兒為200mg/日，7~12個月為250mg/日，1歲~為600mg/日，4歲~為800mg/日，7歲~為800mg/日，11歲~為1000mg/日[42]。6.2?特殊醫(yī)學狀況下的鈣補充6.2.1?早產(chǎn)兒和低出生體重兒童的鈣補充?由于生長發(fā)育的特殊性及來自母體的低鈣儲備，早產(chǎn)兒、低出生體重兒童的鈣補充應按其體重計算，鈣攝入量為70~120mg/(kg·d),同時增加維生素D補充，磷的攝入量為35~75mg/(kg·d)。可采用母乳強化劑，特殊早產(chǎn)兒配方奶等以滿足其生長發(fā)育所需[43]。6.2.2?營養(yǎng)性佝僂病的鈣補充?對0~6個月和6~12個月嬰兒，足夠的鈣攝入量分別為200mg/d和260mg/d；大于12個月兒童鈣攝入量小于300mg/d會增加獨立的血清25(OH)D水平低的佝僂病患病風險。對大于12個月的兒童，依據(jù)膳食鈣攝入量分類，充足：大于500mg/d,不足：300~500mg/d，缺乏：小于300mg/d。因此，佝僂病兒童在強調(diào)維生素D補充的同時，每日應給予大于500mg鈣(含飲食鈣源)以滿足對佝僂病的治療需求[12]。6.3?鈣的來源6.3.1?膳食鈣來源?奶類是兒童期最主要的鈣源，也是最好的鈣源。嬰兒期要鼓勵母乳喂養(yǎng)，并給予乳母適量的鈣劑補充。嬰兒期后要堅持每日一定量的奶制品供給。根據(jù)中國營養(yǎng)學會發(fā)布的中國居民膳食指南，6個月以內(nèi)兒童純母乳喂養(yǎng)，需要的鈣從母乳獲取，6~12個月兒童，每日奶量應達600~800mL，1~3歲兒童每日奶量不少于600mL，學齡前兒童每日奶量為400~500mL，學齡兒童每日奶量為300mL。豆類食品含鈣量豐富且吸收較好，是除奶類食物外的又一補鈣食物，綠葉蔬菜也有一定的含鈣量，但吸收相對較差。6.3.2?鈣劑的選擇?受中國飲食習慣的影響，除母乳喂養(yǎng)階段以外，奶類攝入量通常不足，僅靠日常膳食很難滿足對鈣營養(yǎng)的需求，從其它途徑補充鈣以達到適宜的供給水平成為可考慮的選擇。目前市面上的鈣制劑品種繁多，給兒童補鈣時應首選鈣含量多、胃腸易吸收、安全性高、口感好、服用方便的鈣制劑。但應關注嬰幼兒(包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒和營養(yǎng)性佝僂病患兒等)消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟的生理特點，注意鈣制劑的體外溶解性。目前,經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局(NationalMedicalProductsAdministration,NMPA)批準的常用鈣制劑元素含量、溶解度及相關特性見下表，表中的參數(shù)除含鈣量比較穩(wěn)定外，口感依具體產(chǎn)品而異。6.4?補鈣注意事項1)蛋白質(zhì)、磷肽可以促進鈣的吸收，尤其是從酪蛋白水解酶分解出的磷肽，可以隔絕鈣等陽離子與腸道內(nèi)陰離子(如磷酸鹽)結(jié)合產(chǎn)生沉淀，使鈣一直維持可溶狀態(tài)，利于鈣的積極擴散作用，故補鈣時最好有蛋白質(zhì)的攝入；2)植酸、草酸、鞣酸可與鈣結(jié)合為難溶性復合物，減少鈣的吸收，缺乏奶制品的高纖維膳食，鈣的吸收也受到影響，故補鈣時不要與富含植酸、草酸、鞣酸、高纖維膳食同時進餐；3)補鈣同時應注意促進鈣吸收和鈣代謝的維生素D、維生素K2的補充，以及微量營養(yǎng)素鐵、鋅的補充；4)乳糖有利于促進鈣的吸收；5)維持長期充足的鈣攝入可以增加骨密度[44]，較短期大劑量的鈣劑補充效果更好。?7鈣過量的危害由過量鈣制劑攝入所導致的高鈣血癥十分罕見，其發(fā)生與同時服用可吸收堿造成的乳堿綜合征有關。癥狀包括肌力松弛、便秘、尿量大、惡心及最終神志不清，昏迷和死亡[9]；過量鈣攝入干擾鋅、鐵吸收,造成鋅和鐵的缺乏；嚴重的過量鈣攝入還可出現(xiàn)高鈣血癥、高鈣尿癥，導致腎結(jié)石、血管鈣化，甚至引發(fā)腎衰竭等[11]。防止鈣過量的最好辦法就是嚴格按照醫(yī)囑進行補充，充分認識缺鈣對健康不利，過量補充也對身體無益，選擇正規(guī)的食物性鈣源不會造成鈣過量.2023年02月09日341
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姚京輝主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 疫情三年，孩子因為這個原因?qū)е麦w內(nèi)的維生素D明顯缺乏，很多家長啊，動不動就給孩子補鈣，俗話說病急亂投醫(yī)，有的去上網(wǎng)查，有的咨詢醫(yī)生，還有的呢去問一些其他有經(jīng)驗的媽媽。但是今天你刷到了這條視頻，這些煩惱你就可以自己解決了。 首先呢，含鈣比較多的奶制品是牛奶，羊奶，人奶等，但是呢，孩子如果在半歲以內(nèi)，只要是白白胖胖的，就盡量不要胡亂去進行所謂的補鈣。 一到六歲見的孩子啊，只要飲食是正常的，也不需要額外的進行補鈣，我們啊只需要補充維生素D就可以了，尤其呢是維生素D3維生素D呢，在我們?nèi)粘５氖澄锂斨衅鋵嵑渴欠浅Ｉ俚?，但是在深海魚類，動物肝臟中含量比較多，還有一個呢，就是日光照射，簡單的來說就是曬太陽，太陽光照射皮膚，自行合成維生素D，但是在疫情期間這三年啊，孩子們外出活動非常少，日照少了。 體內(nèi)的維生素D缺乏的就比較多，那么老人家也是這樣，什么時候開始需要補充維生素D呢？過去說是出生半個月以后啊，現(xiàn)在呢，提倡的時間是越早越好，只要出生的寶寶足月，媽媽們呢，就可以盡早的給他補充維生素D了，通常啊，要補充到三歲。 大家學會了嗎？我是姚爸爸，關注我育兒不走彎路。2023年02月02日75
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何確定是否存在維生素D缺乏？如何補充？ 在許多人以往的印象里，維生素D是一種非常重要的骨營養(yǎng)劑，其作用主要是促進腸道對鈣、磷的吸、增強其在骨骼中沉積，維持骨骼的正常生長與發(fā)育，主要用于預防兒童佝僂病、防治老年骨質(zhì)疏松。 近年的諸多研究發(fā)現(xiàn)，維生素D的功效遠遠不止這些，它還可能具有多種骨外作用：1）可以提高機體免疫力，減少感染性疾病的發(fā)生；2）防癌、抗癌功效，可用于結(jié)腸癌、乳腺癌及某些皮膚癌的輔助治療；3）改善胰島素抵抗，降低糖尿病的發(fā)生風險；4）調(diào)節(jié)病人的情緒，改善抑郁狀態(tài)；5）增強肌肉的力量及功能，治療老年肌少癥等。 如果機體缺乏維生素D，不僅會增加骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生風險，還會大大增加呼吸道感染、乳腺癌、抑郁癥等多種疾病的發(fā)生風險。 隨著生活水平的提高和保健意識的增強，如今人們對合理膳食及營養(yǎng)越來越重視，鈣劑和維生素D的應用也越來越普遍。臨床上，維生素D往往與鈣劑搭檔使用，如果把鈣比作是促進骨骼生長和健康的“臺前英雄”，那么，維生素D就是協(xié)助鈣達到目的的“幕后功臣”。下面，我們就來重點談談維生素D的有關問題。 一、人體維生素D從哪兒來？ 維生素D的家族成員很多，其中最重要的當數(shù)維生素D3和維生素D2，這兩種維生素D具有同樣的生理作用。 維生素D3（又稱“膽鈣化醇”）是由人體皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)化而來，因其與陽光關系密切，故又稱“陽光維生素”，這個途徑是人體維生素D最主要的來源。此外，維生素D3還可以從一些肉類食物（如動物肝臟、海魚、蛋黃、瘦肉、乳制品、奶油等）中獲取。 維生素D2（又稱“麥角鈣化醇”）是由植物中的麥角醇經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)化而來，植物性食物（如谷類、蔬菜和水果）中的維生素D2含量很低，在補鈣上起的作用不大。 正常情況下，人體的維生素D有90%是由皮膚經(jīng)光照合成，10%來自于食物（主要是肉類食物），維生素D也是維生素大家族中唯一一種不主要來自于食物的維生素。 在陽光照射充足且肝腎功能正常的情況下，機體一般不需要額外補充維生素D。但是，如果長期陽光照射不足再加上長期吃素（不吃魚、肉、雞蛋及牛奶等），就會導致體內(nèi)維生素D缺乏。 二、“普通維生素D”和“活性維生素D”有何區(qū)別？ “普通維生素D”與“活性維生素D”的主要區(qū)別在于：普通維生素D是沒有生物活性的，不能被機體直接利用，它需要在體內(nèi)先后經(jīng)過肝25-羥化酶和腎臟1α-羥化酶兩步羥化，轉(zhuǎn)化為1,25雙羥基維生素D3[1,25（OH）2D3，即“骨化三醇”]才具備生物活性，才能夠發(fā)揮作用，由此可知，肝腎功能不好的患者，服用“普通維生素D”往往效果欠佳。而活性維生素D（如“骨化三醇”）不需要經(jīng)過肝腎的代謝轉(zhuǎn)化，可以直接發(fā)揮生理功效，即便患者肝腎功能不好，也不影響其療效，因此，活性維生素D尤其適用于肝腎功能不全患者、老年人以及1α-羥化酶缺乏的患者。 臨床上，“普通維生素D”只是作為一種營養(yǎng)素，其安全劑量范圍廣，很少會因攝入過量導致中毒，臨床主要用于糾正維生素D缺乏和骨質(zhì)疏松的預防。與“普通維生素D”不同，“活性維生素D”不是營養(yǎng)素，而是一種激素類藥物，有明確的量效關系和劑量應用范圍，主要用于骨質(zhì)疏松的治療。對于嚴重維生素D缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥患者，可予普通維生素D以糾正維生素D的營養(yǎng)缺乏，同時使用活性維生素D以治療骨質(zhì)疏松癥。 此外，活化維生素D致高尿鈣的風險要明顯高于普通維生素D，過量應用可導致維生素D中毒。所以，在臨床上，普通維生素D和活性維生素D不能互相替代或視作等同。 三、如何確定是否存在維生素D缺乏？ 維生素D在皮膚內(nèi)合成或被攝入后，與血液中的“維生素D結(jié)合蛋白”結(jié)合后被運輸?shù)礁闻K，在肝臟中被轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥維生素[25（OH）D]，其轉(zhuǎn)變過程幾乎不受任何因素的影響，并且25（OH）D在人體血液循環(huán)中停留較久，能夠反映出人體皮膚制造的維生素D和攝入的維生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D濃度被作為判斷機體維生素D營養(yǎng)狀況的主要依據(jù)。而血清中的1,25-雙羥維生素D［1,25(OH)2D］的合成嚴格受到調(diào)控，濃度相對穩(wěn)定，且在血液循環(huán)中停留時間較短，不能作為判斷維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的依據(jù)。 臨床上主要通過測定血清“25-羥維生素D”水平來判定維生素的D營養(yǎng)狀態(tài)，評估標準如下： （1）嚴重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L） （2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L） （3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L） （4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L） （5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L） （6）過量：70～150ng/ml（175～375nmol/L） （7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L） 注意：輕度維生素D缺乏往往沒有明顯癥狀，唯有通過化驗檢查，才能確診。 四、哪些人容易出現(xiàn)維生素D缺乏？ 維生素D缺乏主要發(fā)生在受日光照射不足、缺少食物來源（以素食為主）的人群中，尤以嬰幼兒、家庭婦女、老年人多見。此外，胃腸道疾病、肝病、腎病等都能引起維生素D缺乏。 具體來說，以下5類群體要警惕維生素D缺乏： 一是在家中或養(yǎng)老院里長期足不出戶的老年人； 二是工作時間基本都在室內(nèi)的白領職員； 三是“晝伏夜出”的夜班人員； 四是不愛出門的“宅男宅女”； 五是長期使用某些藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等，其可加快體內(nèi)維生素D分解代謝而致維生素D缺乏。 五、哪些人需要做維生素D水平的篩查？ 雖然維生素D不足或缺乏在人群中非常普遍，但并不主張在人群普遍篩查血清25（OH）D水平，推薦在具有維生素D缺乏風險及需要維持維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的人群中進行血清25（OH）D水平篩查。 建議篩查人群：妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室內(nèi)工作、夜間工作等）、肥胖者（體重指數(shù)≥30kg/m^2）、佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進癥、曾接受過減重手術者、慢性腎臟病、肝功能衰竭等。 六、不同人群補充多大劑量維生素D比較合適？ 2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議： 0～64歲普通人群每天需補充維生素D 400IU； 65歲以上的普通人群，因為缺乏日照或是攝入及吸收不好，每天需補充維生素D 600IU； 妊娠和哺乳期婦女每天需補充維生素D 1500～2000IU； 骨質(zhì)疏松患者，每天維生素D的應用劑量應達到800～1200IU。 注意：這里所說的維生素D是指普通維生素D，而不是活性維生素D。 七、維生素D的合理選用? 臨床常用的維生素D大致可分為兩大類：1）普通維生素D及其復方制劑；2）活性維生素D。 1.普通維生素D 包括維生素D2和維生素D3，通常用來作為骨骼健康的基本營養(yǎng)補充劑。研究顯示：維生素D2比維生素D3在組織中清除更快，且生物利用度較低，因此，國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦維生素D3作為首選制劑。常用的有維生素D3滴劑（400IU/粒）、維生素AD軟膠囊（每粒含維生素A 1000IU，維生素D 1000IU）、碳酸鈣D3片（鈣爾奇D3，每片含鈣元素600mg，含維生素D3 125IU）、魚肝油、阿侖膦酸鈉維D3片（福美加）等等。 普通維生素D安全劑量范圍較寬，使用過程中一般無需常規(guī)監(jiān)測血鈣及尿鈣。 2.活性維生素D 是經(jīng)過肝臟及腎臟活化的維生素D類似物，臨床常用的有骨化三醇（1,25雙羥基維生素D）、阿法骨化醇（1α-羥基維生素D）、骨化二醇（25-羥基維生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的維生素D。 活性維生素D是骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，可增加腸鈣吸收，促進骨形成及礦化，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，抑制骨吸收，升高椎體骨密度，降低患者跌倒后骨折的發(fā)生風險。 1）阿法骨化醇：無需腎臟活化，但需經(jīng)肝臟活化后才有生物活性，適用于腎功能不全但肝功能正常者，尤其是腎性骨病患者及老年人。規(guī)格：0.25μg/粒。 2）骨化二醇：不需要肝臟代謝活化，但需要腎臟1α羥化酶活化。適用于肝功能異常但腎功能正常者。 3）骨化三醇：本身具有完全生物學活性，無需經(jīng)過肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此適用于各類骨質(zhì)疏松的治療，尤其是合并肝、腎功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg兩種規(guī)格。 4）帕立骨化醇：該藥屬于選擇性維生素D受體（VDR）激動劑。對于腎性骨營養(yǎng)不良而繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進癥，可優(yōu)先選用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇對甲狀旁腺激素（PTH）的抑制作用更強，但對鈣和磷的影響較小，較少引起高鈣血癥。 八、預防維生素Ｄ缺乏的一般措施? 人體維生素D的來源有三：陽光、食物及補充劑。其中，增加日光照射和富含維生素Ｄ食物的攝入是預防維生素Ｄ缺乏最經(jīng)濟、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，將面部和雙上臂直接暴露（不能涂抹防曬霜）于陽光下10～30分鐘，每周３次即可達到預防維生素Ｄ缺乏的目的。 長期呆在室內(nèi)、缺乏戶外活動少或是處于日照不足的冬季，往往需要通過補充普通維生素D來滿足維生素D的生理需要量。建議使用普通維生素Ｄ2或Ｄ3制劑。二者在療效和安全性方面無顯著差別。不建議單次超大劑量補充維生素Ｄ的用法，不推薦用活性維生素Ｄ糾正維生素Ｄ缺乏。維生素Ｄ總體安全性好，使用常規(guī)劑量的普通維生素Ｄ一般不需要監(jiān)測血鈣和尿鈣。 九、補充維生素D需要注意什么？ 補充維生素D要適量，過量攝入有可能導致“維生素D中毒”，切不可把維生素D當作補藥而濫用，而應在醫(yī)生的指導下使用。維生素D中毒主要包括以下幾種癥狀： 1）消化道癥狀，可能出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 2）神經(jīng)肌肉癥狀，容易出現(xiàn)易激惹、煩躁或精神淡漠、無精打采、嗜睡等，甚至有抑郁、精神錯亂、瞻望、抽搐等情況。 3）高鈣危象，維生素D中毒后可能出現(xiàn)鈣吸收過多，引起鈣鹽沉積，會繼發(fā)腎結(jié)石、皮膚鈣化、關節(jié)鈣化，甚至可以誘發(fā)心律失常、重癥胰腺炎、腎衰竭，嚴重的會心跳驟停，危及生命。 因此，在補充維生素D（尤其是“活性維生素D”）期間，一定要注意有無上述不良反應，定期復查“25-羥基維生素D”水平以及血鈣、尿鈣，如有問題及時就醫(yī)。2022年02月17日1308
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2019年11月16日3410
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邢劍主管技師 北醫(yī)三院 康復醫(yī)學中心 抽筋如何快速緩解？從小到大誰沒個抽筋的經(jīng)歷，無論是跑著跑著步，還是睡著睡著覺，抽筋都可能毫無征兆地發(fā)生。我就想知道，抽筋之后如何能快速緩解？抽筋不一定就是缺鈣和著涼有人說，抽筋是缺鈣引起的，只要補補鈣就會好；也有人說，這是腿受涼引起的，只要保暖就可避免抽筋。這些說法沒有錯但有點片面，除了缺鈣和著涼還有很多因素也可能讓我們的肌肉鬧小脾氣。比如說長途旅行跋涉、爬山、在高溫環(huán)境下運動時，人體大量出汗會導致人體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，肌肉變得興奮起來而導致抽筋。還比如沒做熱身就做劇烈運動，腿部肌肉反復收縮過快，放松的時間太短，肌肉的收縮與放松難以協(xié)調(diào)，從而引起小腿肌肉痙攣。比如一上來就踢足球的小伙伴們。其他還有如心腦血管病、高血壓、高血脂、糖尿病、腰頸椎病等身體疾病都是誘發(fā)抽筋出現(xiàn)的元兇。簡單科普一個抽筋的小誤區(qū)之后，咱們進入正題——抽筋的自救。抽筋發(fā)生時如何自救抽筋的自救原則就是“反其道而行”，即朝抽筋作用力相反的方向牽拉肌肉。以運動中小腿抽筋為例給大家進行演示。如果是獨自一人【方法1】 立刻停止所有活動或運動； 正常腿撤后一步，抽筋腿在前，一手扶住抽筋腿的膝蓋并緩慢將膝蓋壓直，另一手扶在抽筋小腿肌肉處進行輕輕按摩放松肌肉； 抽筋腿的腳腳尖向上，腳后跟著地，接著用扶膝蓋的手向身體方向掰腳掌，用力要均勻，切忌暴力拉扯，以免造成肌肉拉傷?！痉椒?】（睡覺時忽然腿抽筋也可用此法） 如疼痛無法站立，可選擇一個安全地帶坐到地上； 抽筋腿彎曲，一手扶住小腿肌肉，一手掰住腳掌向身體方向緩慢牽拉； 再緩緩放平抽筋腿，手掰住腳掌繼續(xù)向身體方向牽拉，直到抽筋疼痛緩解； 最后，手扶抽筋腿來回緩慢屈伸2~3次，確定抽筋已經(jīng)緩解。如果有小伙伴，還可以這樣操作抽筋小伙伴坐在或躺在地上，幫忙的小伙伴抬高其抽筋的腿，一手按在其膝蓋上，一手抵住其腳掌并向頭的方向緩慢輕推推；最后，幫忙的小伙伴手扶抽筋腿來回緩慢屈伸2~3次，確定抽筋已經(jīng)緩解。＊小提醒：如果仍覺得肌肉緊繃，可以用熱毛巾進行一下熱敷。游泳時抽筋該怎么辦？游泳時抽筋最重要的是保持冷靜，如果水性欠佳更不要輕舉妄動，可先深吸一口氣，仰浮在水面并大聲呼救。運動中如何預防抽筋 游泳、運動前做好熱身運動，不可突然進行緊張用力的動作或劇烈運動。 在高溫或進行長時間劇烈運動時，應在運動之前、中、后期補充足夠的水分。身體感覺疲勞應休息充分后再進行運動。 下水前用適量冷水澆身，使身體適應冷水的刺激。水溫太低時游泳時間不宜過長。 當運動中發(fā)生抽筋要及時處理，停止運動，不可過度運動以免加重損傷。 注意服裝，如長跑時要穿緊身衣對肌肉支撐做保護。飲食平衡，補充足夠的礦物質(zhì)（如鈣、鎂）和電解質(zhì)（如鉀、鈉）。礦物質(zhì)可從牛奶、酸奶、綠色蔬菜中火獲得，電解質(zhì)可從香蕉、柳橙、芹菜等食物中獲得。經(jīng)常抽筋的人可以每天睡前做做肌肉舒展運動，見下圖。在家中大家可以用啤酒瓶或網(wǎng)球，將其放在小腿下用小腿的力量前后滾動（如是網(wǎng)球還可以左右滾動）小提醒對于那些經(jīng)常腿抽筋、吃鈣片又不管用的中老年人，應請醫(yī)生做一些檢查，如查血壓、血脂，以了解有無高脂血癥、有無動脈硬化癥；做下肢血管超聲，了解腿部血管及血流情況、有無動脈狹窄或堵塞，做腰椎X光或CT檢查，以了解有無腰椎間盤突出或椎管狹窄癥，以便采取相應的治療。溫馨提示：本平臺不看病，有需求者可以通過以下途徑與我取得聯(lián)系：xingjiandr.haodf.com進入好大夫平臺，或掃描下圖二維碼直接進入邢大夫好大夫在線管理平臺本人系北京大學第三醫(yī)院康復醫(yī)學中心的主管技師，2011年開始就職于北醫(yī)三院康復醫(yī)學科至今，曾于2015年赴德國交流訪問三個月，收獲頗豐。目前負責康復醫(yī)學科病房康復治療管理工作，及骨科、運動醫(yī)學科常見疾病術前及術后康復指導工作。哪些問題可以問邢劍大夫四肢骨與關節(jié)創(chuàng)傷術后康復治療,運動損傷（交叉韌帶、跟腱、踝關節(jié)韌帶、肩袖損傷）保守及術后康復治療，髖、關節(jié)置換術后康復治療● 科室排名：好大夫在線排名第2●療效滿意度：100%●網(wǎng)上幫助患者：868位本文系邢劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月05日6680
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王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 兒科 在很多家長朋友心中存在一種錯誤的認識，認為孩子多汗，夜驚，睡眠不實等表現(xiàn)就是“缺鈣”，要馬上補鈣。其實，出現(xiàn)那些癥狀并不一定是缺“鈣”，也可能是缺乏維生素D。除外新生兒會因真正缺鈣可引起抽搐外，其余的都是先缺維生素D，而導致鈣磷代謝障礙。所以，兒童要重視補充的是維生素D。補充方法包括曬太陽和正確應用維生素D制劑。據(jù)科研報告調(diào)查，每天服用單純鈣制劑的學齡前兒童，其佝僂病的患病率與未服鈣劑組基本相同。但要提醒的是，在服用添加維生素D的鈣品時，必須防止積蓄中毒。由于兒童個體差異，也不是所有小兒同時既缺鈣又缺維生素D，部分人長期服用維生素D反而會抑制體內(nèi)自身維生素D的形成，或是引發(fā)維生素D大量攝入而積蓄中毒現(xiàn)象，中毒癥狀為高鈣血癥引起的肝腎功能損傷和軟組織鈣化，表現(xiàn)為食欲減退、反應遲鈍、心律不齊、呼吸困難、惡心嘔吐、煩渴多尿、便秘等。摘自《兒童營養(yǎng)疾病家庭養(yǎng)護》，人民軍醫(yī)出版社，2009年，王新良主編2010年06月19日11885
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