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曹蓓副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 特需科 ????隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們在戶外的時間越來越少，接觸太陽光直射的時間減少，直接影響了維生素D的合成，因此，維生素D的缺乏已經(jīng)成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題。維生素D不僅在維護骨骼健康中起著重要作用，而且在非骨骼疾病中也起著潛在作用，比如：自身免疫性疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、孕產(chǎn)等。因此，人們對維生素D產(chǎn)生了越來越多的興趣。1.維生素D與25-羥基維生素D維生素D是一種脂溶性的維生素，我們?nèi)梭w的皮膚經(jīng)紫外線照射之后可以直接合成維生素D。維生素D也可以從食物或者藥物中獲得。人體在從食物和藥物中攝入維生素D之后，維生素D在肝臟中可以轉(zhuǎn)化為25-羥基維生素D，之后在腎臟中可以轉(zhuǎn)換為具有活性的1,25-二羥基維生素D，并作用于靶細胞。因此25-羥基維生素D是維生素D在體內(nèi)的代謝過程中一種主要的存在形式。2.維生素D缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)體內(nèi)可檢測到的維生素D的代謝產(chǎn)物有40多種，其中25-羥基維生素D是循環(huán)中存在最多的代謝物?？梢苑从硻C體維生素D的營養(yǎng)水平，血清25OHD檢測已經(jīng)被公認為可以反映維生素D狀態(tài)的最合理指標(biāo)。通過測定血清25羥維生素D的高低，可以反映人體內(nèi)維生素D的高低水平，可以幫助判斷是否有與維生素D缺乏相關(guān)的疾病。3.25-羥基維生素D與哪些疾病的發(fā)生有關(guān)維生素D是維持人體健康、細胞生長的重要物質(zhì)，在人體內(nèi)維生素D主要有兩種形式，即維生素D3和維生素D2。其中，維生素D分別在肝臟和腎臟中，經(jīng)過兩次羥化變成1，25-二羥維生素D，稱為具有活性的維生素D。維生素D通過與DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子維生素D受體結(jié)合而作用于其他細胞或組織，包括骨骼、大腦、乳腺、胰腺、甲狀旁腺、免疫細胞、心肌細胞、睪丸、胎盤、子宮及卵巢等。因此，維生素D的缺乏除了影響鈣穩(wěn)態(tài)、骨代謝等過程外，還可能與卵巢儲備功能密切相關(guān)。有學(xué)者研究指出，卵巢細胞體外暴露于維生素D會增加3β-羥基甾脫氫酶mRNA水平和孕酮、雌激素和雌酮的產(chǎn)生，且25-（OH）-D較高的女性卵母細胞質(zhì)量更高，由此推斷25-（OH）-D水平較低可能通過抑制上述激素水平、降低卵母細胞質(zhì)量參與DOR的發(fā)生、發(fā)展。骨疾?。喝绻琴|(zhì)疏松、佝僂病等。1，25-二羥維生素D的主要作用是作用于靶細胞，促進胃腸道對鈣、磷的吸收，并降低胃腸道對鈣、磷的排出，從而使血中鈣、磷的濃度升高，并且具有促進軟骨合成、軟骨細胞發(fā)育，以及骨骼成熟的作用。維生素D缺乏和不足，在兒童時期可引起佝僂病，在老年患者時容易引起骨質(zhì)疏松、脆性骨折等情況。因此，25羥維生素D對于人類鈣磷的調(diào)節(jié)具有重要的作用。惡性腫瘤：2006年有學(xué)者從“健康專業(yè)人士隨訪研究”的隊列中對1986年到2000年1月31日之間的4286名癌癥新發(fā)者和2025名癌癥死亡者進行多因素分析后結(jié)果顯示：1.至少補充維生素D1500IU/d，才可使血清25-(OH)D3水平增加25nmol/L；2.血清25-(OH)D3水平增加25nmol/L可使總癌癥的發(fā)生率降低17%（RR=0.83,95%CI0.74-0.92），總癌癥的病死率降低29%（RR=0.71,95%CI0.60-0.83），消化系統(tǒng)癌癥降低45%（RR=0.55,95%CI0.41-0.74）。控制體重指數(shù)（BMI）和體育活動水平后，仍得到類似的結(jié)果。結(jié)論：低維生素D水平可增加男性癌癥的發(fā)生率和病死率，尤其是消化系統(tǒng)癌癥。2007年，有學(xué)者薈萃分析結(jié)果顯示:已發(fā)現(xiàn)將近20種癌癥發(fā)生率與太陽光紫外線暴露呈負相關(guān)，推測其原因可能與維生素D有關(guān)。自身免疫疾?。鹤陨砻庖卟』颊咂毡榇嬖诰S生素D的缺乏與不足。并貫穿疾病始終。心血管疾?。貉?25-羥基維生素D可能是心血管保護因素，其對預(yù)防和改善心血管疾病具有潛在積極作用。心血管疾病患者體內(nèi)25-羥基維生素D水平明顯低于正常人。心衰患者降低程度更為明顯，可通過補充維生素D降低心血管疾病的發(fā)病率。神經(jīng)系統(tǒng)疾病：維生素?D是類固醇激素，在大腦中通過介導(dǎo)維生素D受體（VDR）發(fā)生效應(yīng)。VDR功能不良可改變情緒行為和引起特殊運動缺陷。母親缺乏維生素D3可能影響胎兒腦發(fā)育，導(dǎo)致自閉癥；老年人缺乏維生素D3可能導(dǎo)致情緒降低和認知功能障礙；成年人缺乏維生素D3會引起各種精神病和神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，抑郁癥患者多個關(guān)鍵腦區(qū)可能受到影響，尤其是皮質(zhì)和皮質(zhì)下邊緣區(qū)、基底神經(jīng)節(jié)和腦干。1，25-二羥基維生素Ｄ的生物學(xué)作用由ＶＤＲ介導(dǎo)，該受體屬于配體激活轉(zhuǎn)錄因子的類固醇甲狀腺－類維生素Ａ受體超家族，控制３％～５％的人類基因。ＶＤＲ在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的存在于１９８２年首次被證明。ＶＤＲ?guī)缀醮嬖谟谒腥梭w組織中，在成人大腦中的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞中分布廣泛，在大腦中表達量最高的部位為海馬、下丘腦、丘腦、皮層和黑質(zhì)等。這些大腦區(qū)域與抑郁癥的病理生理學(xué)有關(guān)，因此，維生素Ｄ可在上述區(qū)域產(chǎn)生作用。抑郁癥可能與各種神經(jīng)遞質(zhì)的功能異常有關(guān)，尤其是５-羥色胺（５-HT）、多巴胺或去甲腎上腺素，目前使用的許多抗抑郁藥都是基于這一理論。５-ＨＴ是抑郁癥中研究最多的神經(jīng)遞質(zhì)，在５-ＨＴ通路中存在不同的改變，包括５-HT受體和5-HT膜轉(zhuǎn)運蛋白的變化，其代謝物色氨酸導(dǎo)致的血清素合成受損也可能導(dǎo)致抑郁癥。去甲腎上腺素與抑郁癥患者情緒和認知功能障礙相關(guān)。多巴胺回路也在抑郁癥中發(fā)揮核心作用，與患者快感缺失密切相關(guān)。維生素Ｄ可通過對色氨酸羥化酶的作用來增加5-HT水平。1,25二羥基維生素Ｄ3可調(diào)節(jié)多巴胺能神經(jīng)元的分化和成熟，并可影響大腦血清素水平。維生素Ｄ缺乏能影響不同發(fā)育階段的多巴胺能信號，大鼠斷奶后維生素Ｄ缺乏可影響皮質(zhì)、下丘腦多巴胺和多巴胺代謝。因此，維生素Ｄ的缺乏能引起神經(jīng)遞質(zhì)的異常并導(dǎo)致抑郁，抑郁癥狀可隨維生素Ｄ缺乏的緩解而改善。目前已發(fā)現(xiàn)很多免疫細胞因子與抑郁癥的病理生理學(xué)有關(guān)，包括白細胞介素IL-１β、IL-2、IL-4、IL-8、IL-10、干擾素γ、Ｃ反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α（TNFα）和趨化因子單核細胞趨化蛋白-1。在抑郁癥患者中，25-羥基維生素Ｄ與所有測量的炎癥標(biāo)志物（IL-6、TNF-α）呈負相關(guān)。在包括單核細胞、Ｔ淋巴細胞、樹突狀細胞和巨噬細胞在內(nèi)的多種免疫細胞上都可檢測到了ＶＤＲ的表達。維生素Ｄ３可以改變小膠質(zhì)細胞的免疫激活，暴露于維生素Ｄ３的激活的小膠質(zhì)細胞可降低炎癥細胞因子IL-6、IL-12和TNF-α的表達，而增加IL-10的表達。因此，維生素Ｄ可通過影響免疫炎性反應(yīng)來發(fā)揮抗抑郁的作用。神經(jīng)生長因子主要存在于海馬和新皮層中，可增強神經(jīng)傳遞，并被認為與記憶和執(zhí)行功能密切相關(guān)。抑郁癥患者腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)生長因子水平會下降。給予抑郁癥模型大鼠５mg/kg維生素Ｄ可增腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)營養(yǎng)因子-３/４的表達。一項體外研究表明，神經(jīng)干細胞經(jīng)過１，２５-二羥基維生素Ｄ３處理后，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子-３的表達明顯增加?；钚孕问降木S生素Ｄ刺激神經(jīng)生長因子的合成，作用于膽堿能神經(jīng)元，并正向調(diào)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)細胞系衍生的神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成，可改善神經(jīng)元的存活、分化和可塑性。因此，維生素Ｄ可通過影響神經(jīng)營養(yǎng)因子而改善抑郁癥狀，還可通過神經(jīng)營養(yǎng)因子來影響抑郁癥患者的認知功能。內(nèi)分泌疾?。?007年P(guān)ittas等進行了一項為時3年的隨機雙盲、安慰劑對照研究，314名糖耐量受損老年男性分別給予500mg/d鈣和700IU/d維生素D或者安慰劑。結(jié)果：聯(lián)合補充鈣和維生素D組空腹血糖升高幅度小于安慰劑組，且穩(wěn)態(tài)模型測定的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）較低。結(jié)論是給予空腹血糖耐量受損的老年人補充鈣和維生素D可減輕血糖升高及胰島素抵抗程度。婦科疾病：孕中晚期維生素D水平不足或缺乏是普遍現(xiàn)象。孕期應(yīng)注意補充維生素D治療，存在明顯VitD缺乏，應(yīng)補充VitD，維持25-羥基D3達正常范圍。母親血清25-羥基D3水平小于37.5nmol/L,剖腹產(chǎn)率增加4倍。通過孕期25-羥維生素D水平的監(jiān)測，了解孕婦體內(nèi)25-羥維生素D水平，指導(dǎo)孕期管理，可能有益于防止相關(guān)妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生與進展，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。4.維生素D缺乏的危險因素維生素D的缺乏和環(huán)境與遺傳因素有關(guān)，影響維生素D水平的因素有很多，包括年齡、膚色、季節(jié)、海拔、日照時間、著裝習(xí)慣、防曬措施、空氣污染、肥胖及影響維生素D代謝的藥物等。2024年09月16日
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吳娜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 近年來，對維生素D的認識不斷深入，檢測手段不斷進步，對維生素D缺乏的識別已從臨床癥狀和體征層面上升到血清25（OH）D檢測層面，維生素D營養(yǎng)已從對嬰幼兒的關(guān)注上升到對全體兒童的關(guān)注。在如此背景下，“中國兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南”（以下簡稱“指南”）發(fā)表，旨在解惑兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題。對于“指南”中提供了循證依據(jù)而沒有詳細闡述的幾個方面問題以及相關(guān)概念提出的背景和血清25（OH）D檢測方法等進一步予以闡述，以指導(dǎo)臨床更好理解和應(yīng)用“指南”。讓我們共同學(xué)習(xí)，重點內(nèi)容如下：一、兒童維生素D缺乏的血清25（OH）D界值及爭議“指南”的維生素D營養(yǎng)狀況分級是基于血清25（OH）D水平與骨健康關(guān)系確立的。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”以血清25（OH）D水平＜30nmol/L定義為維生素D缺乏。雖然指南基于營養(yǎng)性佝僂病風(fēng)險定義血清25（OH）D水平＜30nmol/L為“維生素D缺乏”，但不同學(xué)術(shù)組織和政府機構(gòu)所推薦的維生素D適宜的血清25（OH）D界值卻各異，對健康所必需的最佳25（OH）D水平仍缺乏共識。界定“維生素D適宜”的血清25（OH）D值不同的原因是基于的健康出發(fā)點不同所致。美國醫(yī)學(xué)研究院以血清25（OH）D水平＜50nmol/L定義維生素D缺乏，認為25（OH）D水平≥50nmol/L可滿足97.5%人群的健康需求。當(dāng)血清25（OH）D水平為30~50nmol/L時，盡管沒有發(fā)生佝僂?。▋和┗蚬擒浕Y（成人），已對骨健康產(chǎn)生不利影響，并且會增加其他疾病如兒童睡眠障礙、遺尿癥和過敏性疾病的發(fā)病風(fēng)險。普遍認為血清25（OH）D維持＞50~125nmol/L水平對骨骼或其他健康狀況有利，并不提倡血清25（OH）D越高越好。過多補充維生素D使血清25（OH）D＞125nmol/L，可能具有潛在不良反應(yīng)，特別是25（OH）D＞150nmol/L［11］。目前國內(nèi)外關(guān)于兒童“維生素D缺乏”的血清25（OH）D界值和適宜水平意見不一。盡管已有較多維生素D營養(yǎng)狀況與健康關(guān)系的研究，但多以成人為主，近年維生素D營養(yǎng)狀況與兒童健康關(guān)系研究逐漸增多，有望獲得基于不同健康結(jié)局的兒童適宜血清25（OH）D水平的循證依據(jù)。二、中國兒童維生素D的主要來源和需關(guān)注的人群“指南”指出“陽光照射是機體獲得維生素D的主要方法。當(dāng)陽光照射受限時，宜額外補充維生素D”。天然食物維生素D匱乏，機體通過日光照射獲得維生素D，人體內(nèi)所需的維生素D90%以上來源于皮膚光照合成，從理論上說陽光照射是預(yù)防兒童維生素D缺乏的重要措施。但現(xiàn)代生活方式和環(huán)境的改變，如城市高層建筑阻擋陽光照射、空氣污染減弱紫外線強度、戶外活動時衣物遮蓋或各種防曬措施的使用等，使得兒童皮膚直接接觸陽光照射減少。兒童每日需要的戶外活動時間（2h以上）。而對于學(xué)齡期兒童，隨著學(xué)業(yè)負擔(dān)加重，戶外活動時間明顯減少，經(jīng)皮膚合成維生素D也嚴(yán)重不足。目前，在公眾與教育界對我國兒童普遍戶外活動不足的認識改變以及我國環(huán)境現(xiàn)況改善之前，維持我國兒童維生素D營養(yǎng)的主要措施是補充維生素D。長期以來，我國的維生素D缺乏性佝僂病防治政策主要針對0~2歲嬰幼兒，未強調(diào)學(xué)齡前兒童、學(xué)齡前兒童及青少年補充維生素D的重要性。1986年“嬰幼兒佝僂病防治方案”規(guī)范了兒童佝僂病的防治工作。2008年修訂了“維生素D缺乏性佝僂病的防治建議”，強調(diào)嬰兒生后2周補充維生素D400U/d至2歲。2021年制定了“中國兒童維生素A、維生素D臨床應(yīng)用專家共識”，建議出生后盡早補充維生素D400~800U/d。這些措施使得我國0~2歲兒童維生素D營養(yǎng)狀況得到明顯改善，但我國學(xué)齡前期及更大兒童仍存在比較嚴(yán)重的維生素D不足現(xiàn)象。“指南”關(guān)注全年齡段兒童，強調(diào)“從嬰兒期到青春期都需要補充維生素D，至少400U/d”，以維持血清25（OH）D＞50nmol/L。三、血清25（OH）D的檢測方法從最初放射性免疫法（rRIA）和酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）到高效液相色譜法（HPLC）、電化學(xué)發(fā)光法（ECLISA）和液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜法（LC?MS/MS），血清25（OH）D檢測方法越來越精確。目前主流檢測方法是ECLISA和LC?MS/MS。液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜法（LC?MS/MS）能同時測定25（OH）D2與25（OH）D3和其他維生素D變異體，特異性強、靈敏度高，是目前行業(yè)公認的25（OH）D檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，測量結(jié)果準(zhǔn)確可靠，但對實驗室的設(shè)備、人員和測量配套支持條件要求較高，檢測技術(shù)更為復(fù)雜、成本相對高。RIA、ELISA和ECLISA等檢測方法是依據(jù)免疫學(xué)原理、標(biāo)記免疫分析技術(shù)進行測量，其不足之處：（1）存在非特異性抗體干擾，不能準(zhǔn)確區(qū)分25（OH）D2和25（OH）D3和其他維生素D變異體。測量結(jié)果可靠性差。（2）靈敏度低，在當(dāng)機體血清25（OH）D含量比較低時，無法準(zhǔn)確檢測。（3）各方法測量結(jié)果不一致，采用免疫學(xué)原理的25（OH）D各種檢測方法雖相同，但各方法的測量結(jié)果缺乏可比性。（4）各免疫學(xué)方法沒有統(tǒng)一的參考區(qū)間。ECLISA方法的優(yōu)勢是高通量、節(jié)省人力，可實時報告結(jié)果，是目前國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)普遍使用的方法。卻采用與質(zhì)譜法相同的血清25（OH）D標(biāo)準(zhǔn)判別維生素D營養(yǎng)分級。這就需要臨床醫(yī)師判讀血清25（OH）D檢測報告時謹(jǐn)慎。目前，國內(nèi)第三方實驗室均可用液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜（LC?MS/MS方法檢測25（OH）D），建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)盡可能建立LC?MS/MS法或外送第三方實驗室進行檢測。如采用ECLISA等免疫學(xué)原理方法檢測血清25（OH）D，應(yīng)建立針對本實驗室方法的營養(yǎng)分級參考區(qū)間，以免造成維生素D營養(yǎng)狀況評估的錯誤。參考文獻：張會豐,余曉丹,毛萌,等.中國兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南解讀[J].中華兒科雜志,2022,60(5):5.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220128-00094.2024年05月12日817
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 它的維生素D水平單位只有一種啊，啊，剛才跟大家說了呀，一個是納克，一個是納摩爾的，我們醫(yī)院是納摩爾的，納摩爾他那摩爾的話就是，嗯，相當(dāng)于它。 這么說吧，納克乘以2.5就等于納摩爾，所以呢，就是如果20個納克以內(nèi)就算缺20個納克，相當(dāng)于我們約的那個納摩爾大，相當(dāng)于50就是缺，所以它是兩種單位，不同的醫(yī)院不一樣的，呃，你提的問題很好，因為我有也有患者說啊，醫(yī)生你看我吃了一個月了還沒補上來，因為他回去在當(dāng)?shù)販y，我一看單位都不一樣，我說你補的已經(jīng)很好了，已經(jīng)補到30了，這時候其實已經(jīng)不缺了，減量就OK了，所以是兩種單位哈。 剖腹產(chǎn)。2023年05月03日74
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 雖然仍需要進一步論證，目前仍以臨床檢測25-OH-D作為評判維生素D水平的標(biāo)準(zhǔn)。骨化三醇[1，25-(OH)2D]是維生素D的活性形式，為什么不用它呢？因為第一其半衰期要短于25-OH-D，僅有數(shù)小時，不利于定量測定。其次，它不是直接由維生素D攝入調(diào)節(jié)，即使是在的維生素D非常缺乏的情況下，受甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)，骨化三醇水平可以正常甚至升高，不能反映維生素D的水平。目前（2015年），美國兒科協(xié)會（AAP）、美國醫(yī)學(xué)研究會（IOM）、歐洲小兒胃腸營養(yǎng)學(xué)會建議使用50nmol/L（20ng/ml）作為維生素D缺乏的指標(biāo)，美國內(nèi)分泌協(xié)會指標(biāo)稍高，認為50-75nmol/L為不足，大于75nmol/l才是足夠的，其2011年的指南有詳細的劃分：備注：由于維生素D測定結(jié)果受地理緯度、氣候和測定方法的影響較大，有條件的實驗室可建立適用于各自檢測環(huán)境的正常人參考值范圍。2022年11月06日228
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何確定是否存在維生素D缺乏？如何補充？ 在許多人以往的印象里，維生素D是一種非常重要的骨營養(yǎng)劑，其作用主要是促進腸道對鈣、磷的吸、增強其在骨骼中沉積，維持骨骼的正常生長與發(fā)育，主要用于預(yù)防兒童佝僂病、防治老年骨質(zhì)疏松。 近年的諸多研究發(fā)現(xiàn)，維生素D的功效遠遠不止這些，它還可能具有多種骨外作用：1）可以提高機體免疫力，減少感染性疾病的發(fā)生；2）防癌、抗癌功效，可用于結(jié)腸癌、乳腺癌及某些皮膚癌的輔助治療；3）改善胰島素抵抗，降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險；4）調(diào)節(jié)病人的情緒，改善抑郁狀態(tài)；5）增強肌肉的力量及功能，治療老年肌少癥等。 如果機體缺乏維生素D，不僅會增加骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生風(fēng)險，還會大大增加呼吸道感染、乳腺癌、抑郁癥等多種疾病的發(fā)生風(fēng)險。 隨著生活水平的提高和保健意識的增強，如今人們對合理膳食及營養(yǎng)越來越重視，鈣劑和維生素D的應(yīng)用也越來越普遍。臨床上，維生素D往往與鈣劑搭檔使用，如果把鈣比作是促進骨骼生長和健康的“臺前英雄”，那么，維生素D就是協(xié)助鈣達到目的的“幕后功臣”。下面，我們就來重點談?wù)劸S生素D的有關(guān)問題。 一、人體維生素D從哪兒來？ 維生素D的家族成員很多，其中最重要的當(dāng)數(shù)維生素D3和維生素D2，這兩種維生素D具有同樣的生理作用。 維生素D3（又稱“膽鈣化醇”）是由人體皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)化而來，因其與陽光關(guān)系密切，故又稱“陽光維生素”，這個途徑是人體維生素D最主要的來源。此外，維生素D3還可以從一些肉類食物（如動物肝臟、海魚、蛋黃、瘦肉、乳制品、奶油等）中獲取。 維生素D2（又稱“麥角鈣化醇”）是由植物中的麥角醇經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)化而來，植物性食物（如谷類、蔬菜和水果）中的維生素D2含量很低，在補鈣上起的作用不大。 正常情況下，人體的維生素D有90%是由皮膚經(jīng)光照合成，10%來自于食物（主要是肉類食物），維生素D也是維生素大家族中唯一一種不主要來自于食物的維生素。 在陽光照射充足且肝腎功能正常的情況下，機體一般不需要額外補充維生素D。但是，如果長期陽光照射不足再加上長期吃素（不吃魚、肉、雞蛋及牛奶等），就會導(dǎo)致體內(nèi)維生素D缺乏。 二、“普通維生素D”和“活性維生素D”有何區(qū)別？ “普通維生素D”與“活性維生素D”的主要區(qū)別在于：普通維生素D是沒有生物活性的，不能被機體直接利用，它需要在體內(nèi)先后經(jīng)過肝25-羥化酶和腎臟1α-羥化酶兩步羥化，轉(zhuǎn)化為1,25雙羥基維生素D3[1,25（OH）2D3，即“骨化三醇”]才具備生物活性，才能夠發(fā)揮作用，由此可知，肝腎功能不好的患者，服用“普通維生素D”往往效果欠佳。而活性維生素D（如“骨化三醇”）不需要經(jīng)過肝腎的代謝轉(zhuǎn)化，可以直接發(fā)揮生理功效，即便患者肝腎功能不好，也不影響其療效，因此，活性維生素D尤其適用于肝腎功能不全患者、老年人以及1α-羥化酶缺乏的患者。 臨床上，“普通維生素D”只是作為一種營養(yǎng)素，其安全劑量范圍廣，很少會因攝入過量導(dǎo)致中毒，臨床主要用于糾正維生素D缺乏和骨質(zhì)疏松的預(yù)防。與“普通維生素D”不同，“活性維生素D”不是營養(yǎng)素，而是一種激素類藥物，有明確的量效關(guān)系和劑量應(yīng)用范圍，主要用于骨質(zhì)疏松的治療。對于嚴(yán)重維生素D缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥患者，可予普通維生素D以糾正維生素D的營養(yǎng)缺乏，同時使用活性維生素D以治療骨質(zhì)疏松癥。 此外，活化維生素D致高尿鈣的風(fēng)險要明顯高于普通維生素D，過量應(yīng)用可導(dǎo)致維生素D中毒。所以，在臨床上，普通維生素D和活性維生素D不能互相替代或視作等同。 三、如何確定是否存在維生素D缺乏？ 維生素D在皮膚內(nèi)合成或被攝入后，與血液中的“維生素D結(jié)合蛋白”結(jié)合后被運輸?shù)礁闻K，在肝臟中被轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥維生素[25（OH）D]，其轉(zhuǎn)變過程幾乎不受任何因素的影響，并且25（OH）D在人體血液循環(huán)中停留較久，能夠反映出人體皮膚制造的維生素D和攝入的維生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D濃度被作為判斷機體維生素D營養(yǎng)狀況的主要依據(jù)。而血清中的1,25-雙羥維生素D［1,25(OH)2D］的合成嚴(yán)格受到調(diào)控，濃度相對穩(wěn)定，且在血液循環(huán)中停留時間較短，不能作為判斷維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的依據(jù)。 臨床上主要通過測定血清“25-羥維生素D”水平來判定維生素的D營養(yǎng)狀態(tài)，評估標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）嚴(yán)重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L） （2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L） （3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L） （4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L） （5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L） （6）過量：70～150ng/ml（175～375nmol/L） （7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L） 注意：輕度維生素D缺乏往往沒有明顯癥狀，唯有通過化驗檢查，才能確診。 四、哪些人容易出現(xiàn)維生素D缺乏？ 維生素D缺乏主要發(fā)生在受日光照射不足、缺少食物來源（以素食為主）的人群中，尤以嬰幼兒、家庭婦女、老年人多見。此外，胃腸道疾病、肝病、腎病等都能引起維生素D缺乏。 具體來說，以下5類群體要警惕維生素D缺乏： 一是在家中或養(yǎng)老院里長期足不出戶的老年人； 二是工作時間基本都在室內(nèi)的白領(lǐng)職員； 三是“晝伏夜出”的夜班人員； 四是不愛出門的“宅男宅女”； 五是長期使用某些藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等，其可加快體內(nèi)維生素D分解代謝而致維生素D缺乏。 五、哪些人需要做維生素D水平的篩查？ 雖然維生素D不足或缺乏在人群中非常普遍，但并不主張在人群普遍篩查血清25（OH）D水平，推薦在具有維生素D缺乏風(fēng)險及需要維持維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的人群中進行血清25（OH）D水平篩查。 建議篩查人群：妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室內(nèi)工作、夜間工作等）、肥胖者（體重指數(shù)≥30kg/m^2）、佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進癥、曾接受過減重手術(shù)者、慢性腎臟病、肝功能衰竭等。 六、不同人群補充多大劑量維生素D比較合適？ 2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議： 0～64歲普通人群每天需補充維生素D 400IU； 65歲以上的普通人群，因為缺乏日照或是攝入及吸收不好，每天需補充維生素D 600IU； 妊娠和哺乳期婦女每天需補充維生素D 1500～2000IU； 骨質(zhì)疏松患者，每天維生素D的應(yīng)用劑量應(yīng)達到800～1200IU。 注意：這里所說的維生素D是指普通維生素D，而不是活性維生素D。 七、維生素D的合理選用? 臨床常用的維生素D大致可分為兩大類：1）普通維生素D及其復(fù)方制劑；2）活性維生素D。 1.普通維生素D 包括維生素D2和維生素D3，通常用來作為骨骼健康的基本營養(yǎng)補充劑。研究顯示：維生素D2比維生素D3在組織中清除更快，且生物利用度較低，因此，國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦維生素D3作為首選制劑。常用的有維生素D3滴劑（400IU/粒）、維生素AD軟膠囊（每粒含維生素A 1000IU，維生素D 1000IU）、碳酸鈣D3片（鈣爾奇D3，每片含鈣元素600mg，含維生素D3 125IU）、魚肝油、阿侖膦酸鈉維D3片（福美加）等等。 普通維生素D安全劑量范圍較寬，使用過程中一般無需常規(guī)監(jiān)測血鈣及尿鈣。 2.活性維生素D 是經(jīng)過肝臟及腎臟活化的維生素D類似物，臨床常用的有骨化三醇（1,25雙羥基維生素D）、阿法骨化醇（1α-羥基維生素D）、骨化二醇（25-羥基維生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的維生素D。 活性維生素D是骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，可增加腸鈣吸收，促進骨形成及礦化，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，抑制骨吸收，升高椎體骨密度，降低患者跌倒后骨折的發(fā)生風(fēng)險。 1）阿法骨化醇：無需腎臟活化，但需經(jīng)肝臟活化后才有生物活性，適用于腎功能不全但肝功能正常者，尤其是腎性骨病患者及老年人。規(guī)格：0.25μg/粒。 2）骨化二醇：不需要肝臟代謝活化，但需要腎臟1α羥化酶活化。適用于肝功能異常但腎功能正常者。 3）骨化三醇：本身具有完全生物學(xué)活性，無需經(jīng)過肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此適用于各類骨質(zhì)疏松的治療，尤其是合并肝、腎功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg兩種規(guī)格。 4）帕立骨化醇：該藥屬于選擇性維生素D受體（VDR）激動劑。對于腎性骨營養(yǎng)不良而繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進癥，可優(yōu)先選用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇對甲狀旁腺激素（PTH）的抑制作用更強，但對鈣和磷的影響較小，較少引起高鈣血癥。 八、預(yù)防維生素Ｄ缺乏的一般措施? 人體維生素D的來源有三：陽光、食物及補充劑。其中，增加日光照射和富含維生素Ｄ食物的攝入是預(yù)防維生素Ｄ缺乏最經(jīng)濟、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，將面部和雙上臂直接暴露（不能涂抹防曬霜）于陽光下10～30分鐘，每周３次即可達到預(yù)防維生素Ｄ缺乏的目的。 長期呆在室內(nèi)、缺乏戶外活動少或是處于日照不足的冬季，往往需要通過補充普通維生素D來滿足維生素D的生理需要量。建議使用普通維生素Ｄ2或Ｄ3制劑。二者在療效和安全性方面無顯著差別。不建議單次超大劑量補充維生素Ｄ的用法，不推薦用活性維生素Ｄ糾正維生素Ｄ缺乏。維生素Ｄ總體安全性好，使用常規(guī)劑量的普通維生素Ｄ一般不需要監(jiān)測血鈣和尿鈣。 九、補充維生素D需要注意什么？ 補充維生素D要適量，過量攝入有可能導(dǎo)致“維生素D中毒”，切不可把維生素D當(dāng)作補藥而濫用，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。維生素D中毒主要包括以下幾種癥狀： 1）消化道癥狀，可能出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 2）神經(jīng)肌肉癥狀，容易出現(xiàn)易激惹、煩躁或精神淡漠、無精打采、嗜睡等，甚至有抑郁、精神錯亂、瞻望、抽搐等情況。 3）高鈣危象，維生素D中毒后可能出現(xiàn)鈣吸收過多，引起鈣鹽沉積，會繼發(fā)腎結(jié)石、皮膚鈣化、關(guān)節(jié)鈣化，甚至可以誘發(fā)心律失常、重癥胰腺炎、腎衰竭，嚴(yán)重的會心跳驟停，危及生命。 因此，在補充維生素D（尤其是“活性維生素D”）期間，一定要注意有無上述不良反應(yīng)，定期復(fù)查“25-羥基維生素D”水平以及血鈣、尿鈣，如有問題及時就醫(yī)。2022年02月17日1308
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周利平主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 皮膚科 食入的維生素D進入人體后是不能被直接吸收利用的，必須在皮膚里面經(jīng)過日光照射，轉(zhuǎn)化成有活性的維生素D3才能發(fā)揮作用。所以我們臨床檢查的維生素D是表示其在人體的儲備形式，維生素D3才能代表活性形式。如果活性含量很低則需要及時補充。但是目前很多醫(yī)院只能檢查維生素D，其結(jié)果判斷就要參考下面的介紹了。 美國內(nèi)分泌協(xié)會把維生素D缺乏定義為：25羥維生素D低于20ng/ml。 維生素D不足定義為：25羥維生素D21—29ng/ml。臨床上如果維生素D低于30ng/ml，則應(yīng)該補充維生素D3。 高于30可以通過食物補充和每天日曬20到30分鐘，主要以裸露四肢照射陽光為主。 富含維生素D的食物有：蛋黃，牛奶，谷物，燕麥片，豆?jié){，橙汁，蘑菇，海魚（三文魚，金槍魚，魚油，沙丁魚等）。2021年09月26日1665
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寧志偉主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 內(nèi)分泌科 維生素D缺乏危險分析測驗1。你的種族背景是一半或一半以上的印度、非洲、東南亞人、拉丁美洲和阿拉伯人，或者如果你的皮膚類型屬于4、5或6（曬太陽時間時間表）。（3分）。只要你不是白種人，都是3分。2。你的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI體重千克數(shù)除以身高米數(shù)的平方正常為18.5-25超過25為超重，超過28為肥胖）為30或更高。（3分）3。你是母乳喂養(yǎng)的嬰兒，沒有補充維生素D。（3分）4。你容易疲勞，或者經(jīng)常肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛。（2分）5。你年齡在五十歲或以上。（2分）6。你生活在北緯35°（相當(dāng)于山東臨沂-河南鄭州-山西運城-陜西銅川連線位置，北京為北緯39.2--41°）以北，或南緯35°以南。（2分）7。你出門前抹SPF8或更高的防曬霜。（2分）8。你很少（每周少于3次）在上午10點到下午3:00期間花時間戶外曬太陽（2分）皮膚類型：（中國人屬黃種人，都是在3-6之間）1永遠曬傷，從來曬不黑2很容易被曬傷，很少曬黑3偶爾曬傷，慢慢曬黑4很少曬傷，快速曬黑5-6從無曬傷，一直黝黑總得分＝______________每一部分的得分：0-2分=低風(fēng)險3-5分=高風(fēng)險>5分=非常高的風(fēng)險得分超過5分，維生素D缺乏的可能性非常大。 實際上華人（3分），在北京（2分），就已經(jīng)5分了，如果你整天宅在寫字樓里，可以肯定有維生素D缺乏；如果你在有時女的，機會又進一步增加很多，中國女人都抹美白化妝品，其實就是防曬霜；如果理想水平在30ng/ml以上，20-30 屬于維生素D不足，<20就是維生素D缺乏，<10就是嚴(yán)重維生素D缺乏。 我們測定了北京地區(qū)5531人的25羥維生素D水平，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏患病率達87.4%，女性、老年更常見，中小學(xué)生患病率非常非常高，很多孩子患有脊柱側(cè)彎，不知道什么原因，一查維生素D水平，低于檢測限3 ng/ml，所以家長們，你要真正關(guān)心孩子的健康，查查維生素D水平，多曬太陽，補充維生素D是正道。平時內(nèi)分泌和骨質(zhì)疏松門診中看到太多太多的病例，因為腰酸背痛、頸椎病看骨科，診斷為骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出、頸椎病、類風(fēng)濕等等，其實絕大多數(shù)就是維生素D缺乏，補充維生素D后，癥狀很快消失。還有很多人因為其他?。ㄈ缂谞钕俳Y(jié)節(jié)、甲亢、甲減、糖尿病）來就診，我建議查一下維生素D后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)眼中維生素D缺乏。聲明本人原創(chuàng)，歡迎轉(zhuǎn)載，但請注明出處，否則侵權(quán)。2015年02月08日4207
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