胃腫瘤

胃的粘膜下腫瘤，常見有間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、異位胰腺、神經(jīng)鞘瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。一般胃的粘膜下腫瘤只要檢查過程充氣足夠，都是容易發(fā)現(xiàn)的。個(gè)別病例因?yàn)橘S門松弛、病人噯氣嘔吐或病灶過小等原因，可導(dǎo)致病灶不易發(fā)現(xiàn)。但本例是一個(gè)例外。患者中老年女性，半年前因肋骨骨折就診我院，曾完善胸部+腹部CT平掃未見明顯消化道腫瘤。后肋骨骨折恢復(fù)，患者依然反復(fù)胸痛，胸外科醫(yī)生建議患者行胃鏡檢查。我在做檢查過程發(fā)現(xiàn)患者有食管炎，一般來說可以解釋患者的胸痛等不適。因患者胃黏膜并沒有明顯的萎縮，也沒有特殊的病灶，因此，我在完成常規(guī)檢查流程后打算退鏡了。我在退鏡前的最后幾秒內(nèi)又習(xí)慣性的看了一下竇體交界的后壁，因?yàn)榇颂帉儆诜浅Ｈ菀茁┰\的部位，即使省內(nèi)非常有名的大專家有時(shí)也難免漏診。結(jié)果在最后一眼看到竇體交界的后壁有點(diǎn)僵硬，于是繼續(xù)進(jìn)行充氣吸氣的反復(fù)比較，發(fā)現(xiàn)此處確實(shí)有一個(gè)很大的粘膜下腫物，有點(diǎn)呈平坦型生長而且邊緣有粘膜橋，還發(fā)現(xiàn)表面似乎有腫瘤樣隆起，但順鏡反復(fù)看，始終無法看清病灶的全貌。于是我倒鏡后將鏡子伸到胃竇最深處，結(jié)果在胃角后壁的視野極限處，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)1.5cm左右的潰瘍，第一感覺是個(gè)低分化癌，但似乎潰瘍過于規(guī)則了一些，而且潰瘍的邊緣腺體異型不明顯，感覺還需要考慮間質(zhì)瘤破潰。再反復(fù)嘗試調(diào)整視野，勉強(qiáng)能看清病灶的肛側(cè)呈明顯的粘膜下隆起，因此考慮間質(zhì)瘤的可能更大。后患者腹部增強(qiáng)CT提示胃角大彎側(cè)約4.2cm左右的凸向腔外的腫物，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，考慮間質(zhì)瘤。仔細(xì)觀察圖像可以看到腫瘤大部分位于胃腔外，因此胃內(nèi)隆起不明顯，再加上位于竇體交界后壁這一“盲區(qū)”，所以這么大一個(gè)腫瘤在胃內(nèi)幾乎變成了“隱形”，如果不是運(yùn)氣好，可能就漏診了，想來還是有點(diǎn)后怕的。然后再去回顧病史，患者19年就有便潛血陽性，可能當(dāng)時(shí)就已經(jīng)有問題。再去回顧半年前的腹部平掃CT，發(fā)現(xiàn)竇體交界處還是有一個(gè)凸向腔外的腫物，只不過鄰近小腸，在沒有增強(qiáng)的情況下確實(shí)有很大的迷惑性。佛教禪宗講究悟性，悟性高的人可以頓悟，達(dá)到極高的境界，但我想包括我在內(nèi)的大部分人都是普通人，很難有那樣高的天賦。我更傾向于神秀大師所言，身如菩提樹，心如明鏡臺(tái)，時(shí)時(shí)勤拂拭，莫使惹塵埃。作為一個(gè)早癌醫(yī)生，沒有足夠的積累，何來頓悟？而且應(yīng)該時(shí)刻謹(jǐn)記：早癌篩查需如履薄冰，否則很容易漏診。然后自己需要常?；仡櫽惺杪┑牟±?，或向同道學(xué)習(xí)漏診的病例，以便不斷提高自己的診斷水平。人生就是一場修行，無論醫(yī)生還是病人，不外如是。

患者76歲老年男性，外院CT提示胃體惡性腫瘤。我院行放大胃鏡檢查。見胃體中下部粘膜下隆起樣改變，皺襞僵硬，胃腔縮小，表面腺體似乎有融合，但未見明顯腫瘤性血管，病灶中央見一處約0.6cm潰瘍樣凹陷，內(nèi)鏡懷疑低分化癌。后活檢病理回報(bào)傾向平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤較為罕見，從醫(yī)十多年，這是第一例?；顧z時(shí)往潰瘍基底及邊緣深挖活檢，陽性率會(huì)高一些，當(dāng)然出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增大。

????近期我們再次完成了一例全胃切除+Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的ERCP治療。患者為70歲男性，經(jīng)核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石?；颊呒韧蛭改[瘤行全胃切除手術(shù)+Roux-en-Y吻合術(shù)?；颊邽橄栏牡佬g(shù)后，難度極高，我們選擇了PCF-Q260JI電子腸鏡戴透明帽進(jìn)行ERCP操作。經(jīng)歷艱辛進(jìn)境，最后術(shù)中順利經(jīng)輸入袢找到乳頭，乳頭位置不佳，仍花費(fèi)了術(shù)者巨大的精力進(jìn)行插管，然后擴(kuò)張、取石、引流均順利完成，術(shù)后第二天患者即康復(fù)出院。ERCP，膽胰系統(tǒng)疾病診療的重要內(nèi)鏡術(shù)式，其操作復(fù)雜，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。而對于消化道改道術(shù)后，特別是行膽腸R-Y吻合術(shù)后的患者，由于進(jìn)鏡到膽管開口處的距離變長，腔道更為彎曲，且解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，內(nèi)鏡治療的難度極大，常規(guī)的胃鏡/十二指腸鏡甚至達(dá)到膽道開口都比較困難。此類手術(shù)對術(shù)者的技術(shù)、精力、體力、毅力都有很大的考驗(yàn)，但一旦成功，也會(huì)帶給患者較大的獲益，解除病痛，也能免于再次外科手術(shù)。

胃黏膜下隆起，是黏膜層以下的隆起，胃鏡下胃黏膜表面是完整、光滑的。絕大多數(shù)都可以通過胃鏡做微創(chuàng)手術(shù)（以前需要開腹或腹腔鏡手術(shù)）。胃黏膜下隆起相關(guān)的幾個(gè)問題：1、胃黏膜下隆起不做活檢。在黏膜下，是不可能取到有意義的組織。2、超聲內(nèi)鏡檢查，可判斷黏膜下隆起位于胃壁的哪一層？有多大？大概屬于什么性質(zhì)的東西（囊性、實(shí)性）？3、有些黏膜下比較大的隆起性病灶，還需要結(jié)合CT檢查，以進(jìn)一步判斷病灶的性質(zhì)、大小、與鄰近組織的關(guān)系等等，以便選擇最佳的治療方法。4、胃黏膜下隆起不一定都需要手術(shù)。腔外正常器官的壓迫、脂肪瘤、血管瘤（血管畸形）、黏膜下囊腫等完全不需要手術(shù)，小于1cm的、考慮間質(zhì)瘤、平滑肌瘤脂肪瘤、異位胰腺，也可定期復(fù)查暫時(shí)不手術(shù)。如果你一定希望明確黏膜下隆起到底是什么，那必須手術(shù)獲得病理，才能明確。5、胃黏膜下隆起可選擇手術(shù)方式ESD（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)）、POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)）、STER隧道技術(shù)等，可以解決絕大多數(shù)胃黏膜下隆起微創(chuàng)手術(shù)治療，大于2cm可選擇ESD+腹腔鏡聯(lián)合切除。6、胃黏膜下隆起術(shù)后多久復(fù)查、是否進(jìn)一步治療，都要結(jié)合病理情況決定。如較大的間質(zhì)瘤，根據(jù)病理免疫組化判斷，如果惡性程度較高，一定要密切隨訪，有的還需要結(jié)合化療。本人手術(shù)病例

每年的ASCO（美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)）年會(huì)是世界上最有影響力的腫瘤學(xué)會(huì)之一。在上周五（2023-5-26），我們得到了2023年ASCO的摘要預(yù)覽。雖然正式會(huì)議尚未開始，但我們希望通過提前閱讀摘要，對本年度ASCO上的腫瘤學(xué)進(jìn)展能夠管中窺豹。這篇文章，主要聚焦于平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）方面的研究進(jìn)展，如有不足之處，望請多多指教。??本文可能有以下縮寫詞匯：多柔比星（doxorubicin，Dox）達(dá)卡巴嗪（dacarbazine，DTIC）O藥（Nivolumab）客觀反映率（overallresponserate,ORR）疾病控制率（diseasecontrolrate，DCR）完全緩解（completeresponse，CR），部分緩解（partialresponse，PR）疾病穩(wěn)定（stabledisease，SD）疾病進(jìn)展（progressivedisease，PD）中位無進(jìn)展生存期（medianprogression-freesurvival，mPFS）子宮平滑肌肉瘤（uterineleiomyosarcoma，uLMS）非子宮平滑肌肉瘤（non-uterineleiomyosarcoma，non-uLMS）起效時(shí)間（timetoresponse,TTR）治療持續(xù)時(shí)間（durationofresponse，DOR）1.?????ImmunoSarc2:ASpanishSarcomaGroup(GEIS)phaseIbtrialofdoxorubicinanddacarbazineplusnivolumabinfirstlinetreatmentofadvancedleiomyosarcoma.文章摘要：這篇研究旨在探索一線化療方案（多柔比星+達(dá)卡巴嗪）聯(lián)合PD-1后對LMS患者的一線治療效果，具體治療方案為：Dox75mg/m2d1,DTIC400mg/m2d1-2,O藥360mgd2q3w。至多6周期，后續(xù)1年O藥維持。實(shí)驗(yàn)結(jié)果：共納入20名患者。16名可評估。ORR56.2%，SD37.5%。mPFS8.67m.點(diǎn)評：這篇研究進(jìn)入了Oral環(huán)節(jié)，可見主辦方對此研究比較看重。然而在我看來，此研究并不能說明聯(lián)合PD-1對LMS患者有獲益。在2020-2022年，我科亦開展了化療+PD-1對平滑肌患者作為一線治療的探索，我科數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合治療后，ORR30%，DCR80%,mPFS8.8m，與單獨(dú)使用化療的患者相比，其PFS并未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的提升。相較于本篇研究，其mPFS并無太大差距。且根據(jù)2020年發(fā)表在《Cancer》上的關(guān)于LMS的重要回顧性研究顯示，Dox+DTIC單藥組治療亦能取得ORR30.9%，PFS9.2m的效果。因而，我們認(rèn)為，一線化療對于LMS患者是核心治療，是否聯(lián)合PD-1，目前來看獲益仍有待商榷。2.?????AphaseIIstudyofcabozantinibandtemozolomideinpatientswithunresectableormetastaticleiomyosarcomaandothersofttissuesarcomas.文章摘要：這篇研究使用了卡博替尼+替莫唑胺來治療平滑肌肉瘤和其他類型的肉瘤。II期臨床試驗(yàn)，要求入組患者既往接受治療線數(shù)限制在0-5線之內(nèi)。使用的具體劑量為：卡博替尼40mgqd，替莫唑胺150-200mg/m2po1-5q28d。該研究將患者分為2個(gè)組，組1：LMS（包括子宮或非子宮）；組2：其他STS。在LMS組中，共有42名患者，研究結(jié)果顯示，在12周時(shí)的PFS為45.9%，mPFS6.4m，ORR13.5%。點(diǎn)評：??研究者認(rèn)為該結(jié)果對LMS患者是可接受的，然而我們持觀望態(tài)度。12周（即接近3個(gè)月）的PFS45.9%，并不是一個(gè)很高的數(shù)字，ORR也并不特別亮眼。當(dāng)然，可能需要考慮入組患者既往接受過多線其他治療，對該治療的反應(yīng)性下降，但是本研究并未披露入組患者既往接受的治療線數(shù)。因而，我們認(rèn)為，對該研究在臨床上的可推廣性仍待觀察。3.?????Efficacyofcombinationlurbinectedin(LURBI)+doxorubicin(DOX)fromthephase1Bsofttissuesarcoma(STS)lead-intoarandomizedphase2trialinleiomyosarcoma(LMS).文章摘要：這篇文章探索了lurbinectedin（LRUBI）聯(lián)合Dox對LMS的治療效果。是一個(gè)Ib-II期研究，Ib期可納入所有STS，既往不能接受過蒽環(huán)類或曲貝替定或LURBI治療。Lurbi3.2mg/m2d1，Dox有兩個(gè)劑量組：25mg/m2d1,25mg/m2d1，8）。II期研究選擇了劑量組1，納入50名LMS（uLMS及non-uLMS1:1）。Ib期已納入10名患者（5LMS）。5名患者仍在治療中（中位隨訪時(shí)間344d）。mPFS357d，6PR，3SD，1PD。mTTR：81d。點(diǎn)評：lurbinectedin是曲貝替定的改進(jìn)品。在既往的多項(xiàng)研究中，曲貝替定都對平滑肌肉瘤展現(xiàn)出了比較好的治療效果。在2022年的ASCO上，一項(xiàng)曲貝替定+伊匹木單抗+O藥的聯(lián)合治療，在晚期肉瘤中取得了26.6%的ORR，尤其是有11.2%的患者實(shí)現(xiàn)了CR。這個(gè)結(jié)果比較讓人振奮，尤其是這個(gè)研究納入的患者一半都是傳統(tǒng)上我們認(rèn)為對免疫治療不甚敏感的脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤。此外，目前已有研究在探索多柔比星+曲貝替定針對平滑肌肉瘤的治療模式。然而可惜的是，曲貝替定目前在大陸仍無法獲得，且其副反應(yīng)（血小板減低）較為嚴(yán)重。Lurbinectedin在2022年就登上了ASCO的講臺(tái)，今年再次更新研究結(jié)果，希望以后能取得比曲貝替定更好的結(jié)果。4.?????SafetyandclinicalactivityofTTI-621incombinationwithdoxorubicininpatientswithunresectableormetastatichigh-gradeleiomyosarcoma:Resultsfromthelow-doseexpansion文章摘要：Ib-II期研究。TTI-6210.2mg/kgd1,8+Dox75mg/m2d1q21d，至多6周期后TTI-621單藥維持d1,15q21d。納入患者要求既往治療線數(shù)≤1，全部為平滑肌肉瘤。試驗(yàn)結(jié)果：嚴(yán)重副反應(yīng)（≥3級）發(fā)生率30%，主要表現(xiàn)為骨髓毒性。20名患者可療效評估。25%PR，55%SD。點(diǎn)評：TTI-621在去年（2022年）的ASCO上即已亮相。它是CD47-SIRPα通路的抑制劑，旨在增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。今年公布了初步的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，展現(xiàn)出了一定的潛力，其副反應(yīng)發(fā)生率不低（30%），考慮到主要還是多柔比星的副反應(yīng)。雖然其ORR率并不算高，但是其作用機(jī)制具有成為PD-1等位或下位替代的可能，可能會(huì)給我們的治療增加新的選擇。5.?????Apilotstudyoflenvatinibpluspembrolizumabinpatientswithadvancedsarcoma.文章摘要：??一項(xiàng)前瞻性的臨床研究，要求患者入組前至少接受過1次標(biāo)準(zhǔn)治療，至多接受多3線治療。該研究分為5個(gè)亞組，分別納入：平滑肌肉瘤，多形性未分化肉瘤，血管肉瘤/血管周上皮瘤、滑膜肉瘤/惡性外周神經(jīng)鞘瘤，骨肉瘤/軟骨肉瘤。治療方案為：侖伐替尼20mgqd，K藥200mgq21d。每個(gè)亞組納入10名患者。??平滑肌肉瘤，滑膜肉瘤/惡性外周神經(jīng)鞘瘤，骨肉瘤/軟骨肉瘤組已完成入組，平滑肌肉瘤組最佳療效SD。在滑膜肉瘤/惡性外周神經(jīng)鞘瘤，骨肉瘤/軟骨肉瘤組的PR率分別為30%和60%。點(diǎn)評：在其他瘤種中大放異彩的可樂組合（侖伐+K藥），對平滑肌肉瘤反應(yīng)平平。這和我們一直以來認(rèn)為的觀點(diǎn)也相符：化療仍是目前平滑肌肉瘤最有效的治療方案，靶向、免疫治療目前還無法撼動(dòng)化療的地位。6.?????InterimresultsofaphaseIItrialoffirstlineretifanlimab(R)plusgemcitabineanddocetaxel(GD)inpatients(pts)withadvancedsofttissuesarcoma(STS)文章摘要：??R藥是一種PD-1。本研究目的在于探索吉西他濱+多西他賽+PD-1用于一線治療軟組織肉瘤的效果。具體治療方案：G900mg/m2d1,8D75mg/m2d8q21d，R375mgd1（第2周期起開始聯(lián)合PD-1）。6周期后R單藥維持。共分為5個(gè)亞組：平滑肌肉瘤，多形性未分化肉瘤/黏液纖維肉瘤，血管肉瘤，去分化脂肪肉瘤和其他肉瘤，每個(gè)亞組10名患者。??除血管肉瘤，其他組均已入組完畢，整體ORR22%，而對LMS組僅有20%。mPFS32.7w，mDOR24w。嚴(yán)重副反應(yīng)（3-4級）：42%。點(diǎn)評：這篇研究和第1篇研究有同工之處，同樣是試圖一線化療聯(lián)合PD-1治療軟組織肉瘤，然而同樣我們看到，在平滑肌肉瘤中，其效果并不出彩。ORR僅有20%，而mPFS也僅有8-9月，并不超出既往傳統(tǒng)化療。故而我們認(rèn)為，這篇研究再次證明，一線化療才是對平滑肌肉瘤治療的核心方案，盲目聯(lián)合PD-1并不能改善大多數(shù)LMS患者的治療結(jié)果。7.?????其他新藥：Selinexor聯(lián)合吉西他濱、白蛋白西羅莫司聯(lián)合帕唑帕尼等研究，均顯示出了一定的治療效果，但效果有限，且副反應(yīng)較大，不能取代目前常規(guī)的治療手段。?小結(jié)??免疫治療近年來非常熱門，PD-1在肉瘤中的治療地位逐漸上升。然而我們需要注意到，肉瘤是一個(gè)非常廣泛的總稱，其內(nèi)部的多樣性使得我們必須針對每個(gè)亞型進(jìn)行個(gè)體分析。平滑肌肉瘤，從目前來看，整體上是一個(gè)對PD-1治療不敏感的腫瘤。??臨床醫(yī)生和患者常常會(huì)糾結(jié)，究竟有沒有什么指標(biāo)，能夠預(yù)測PD-1對患者個(gè)體是否起效。在其他癌種中，如胃癌、腸癌等，我們會(huì)檢測患者的PD-1/PD-L1、TMB的水平，MSI的狀態(tài)等，來判斷這個(gè)患者對PD-1治療的敏感性。然而在肉瘤中，這些指標(biāo)的指向意義變得非常差。在既往的多篇文獻(xiàn)中我們能夠發(fā)現(xiàn)，如果對平滑肌肉瘤的標(biāo)本進(jìn)行檢測，我們可能發(fā)現(xiàn)在60%甚至更多的患者中有PD-1/PD-L1的IHC表達(dá)，其表達(dá)水平甚至可能僅次于多形性未分化肉瘤（對PD-1整體較敏感）。然而在臨床中，平滑肌肉瘤對PD-1的治療效果又遠(yuǎn)不如實(shí)驗(yàn)室檢測所顯示的那樣。我們認(rèn)為，近年來關(guān)于肉瘤免疫狀態(tài)比較權(quán)威的文獻(xiàn)是2020年發(fā)表在《Nature》上的“Bcellsareassociatedwithsurvivalandimmunotherapyresponseinsarcoma”。這篇文章對多個(gè)肉瘤標(biāo)本進(jìn)行免疫狀態(tài)檢測和評分后，認(rèn)為整體而言平滑肌肉瘤屬于“免疫沙漠”型腫瘤，這與臨床現(xiàn)象比較吻合。因而我們認(rèn)為，在沒有徹底闡明平滑肌肉瘤免疫沙漠成因之前，不論是使用靶向或是化療聯(lián)合免疫治療，試圖激活免疫治療的效果，可能都無法取得令人滿意的效果。??另外，我們注意到近年來很多中心傾向于早期使用化療+靶向治療，或化療+靶向+免疫治療。如在今年的ASCO上，即有研究發(fā)表了表柔比星/脂質(zhì)體多柔比星+異環(huán)磷酰胺+安羅替尼作為一線治療對軟組織肉瘤的治療結(jié)果，其結(jié)果顯示ORR31.03%，DCR82.76%，mPFS6.9m。其ORR數(shù)據(jù)非常亮眼，這也符合一貫以來我們的印象，即聯(lián)合靶向治療可以取得快速縮瘤的效果。然而快速縮瘤是否能夠給患者的總生存期延長？這是存在爭議的。剛才提到的這篇研究，其mPFS就僅有6.9個(gè)月，相比于其ORR就遜色了一些。我們中心一貫認(rèn)為，早期聯(lián)合靶向可能能夠取得較好的縮瘤效果，然而代價(jià)是副反應(yīng)更大，而且對于患者的總生存期不一定有所裨益。在2022年的ASCO上，一篇Oral公布了對肉瘤進(jìn)行術(shù)前放化療聯(lián)合/不聯(lián)合靶向治療的長期隨訪結(jié)果，在該研究初期，術(shù)前放化療聯(lián)合靶向（帕唑帕尼）使得病理緩解率從22%提高到了58%，其結(jié)果非常顯著。然而在2022年，公布了這兩組患者的生存隨訪結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合靶向治療與否，這兩組患者的生存期并沒有明顯差別。也就是說，靶向治療帶來的縮瘤效果并沒有轉(zhuǎn)化為生存期的獲益。因而，我們中心對IV期軟組織肉瘤的患者治療，是否需要早期激進(jìn)的聯(lián)合多種治療以求快速縮瘤，始終持有保守態(tài)度。因而，我們中心一貫的治療思想在于：除非能夠通過快速縮瘤使得腫瘤從不可切除的狀態(tài)轉(zhuǎn)換為可切除的狀態(tài)（并最終通過手術(shù)或放療使得所有病灶能夠全部消失），否則應(yīng)謹(jǐn)慎選擇早期聯(lián)合過多藥物。對于平滑肌肉瘤，一線的化療（多柔比星+達(dá)卡巴嗪）目前仍是不可替代的治療方案。我們中心下一步的研究重點(diǎn)是，通過化療將腫瘤控制的患者，通過何種治療方案能夠安全、方便地長期控制腫瘤，以延長患者的生存期的前提下，盡量提高患者的生存質(zhì)量。

這是一位中年女性，2年前因?yàn)楦共坎贿m，在當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院體檢時(shí)，胃鏡發(fā)現(xiàn)：胃底部病變性質(zhì)待定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告知患者病變太小，建議動(dòng)態(tài)觀察，定期復(fù)查胃鏡。雖然醫(yī)生再三交代，可是患者還是沒有在意，已經(jīng)兩年了，一次也未復(fù)查過胃鏡。就在前幾天，患者的鄰居因?yàn)槲傅哪[瘤做了手術(shù)，這下才引起了她的警惕，為了弄清楚自己的疾病，并且尋求最好的治療，通過她的老鄉(xiāng)介紹，找到了我們。我是這位患者的管床醫(yī)師，先在這里給大家科普一下這個(gè)患者的胃腫瘤吧。正常人的胃壁有四層結(jié)構(gòu)，從內(nèi)向外分別是粘膜層、粘膜下層、固有肌層和漿膜層。這樣說可能太專業(yè)啦，那我就打一個(gè)形象的比喻吧，把胃比作一間屋子，屋子的墻壁就是胃壁啦，從內(nèi)向外，內(nèi)墻面涂料就是粘膜層、泥巴就是粘膜下層、磚頭就是固有肌層、外墻面涂料就是漿膜層啦。那天查房，我們主任看過患者帶來的胃鏡報(bào)告，他們說根據(jù)外院的內(nèi)鏡報(bào)告，這個(gè)腫物位于胃底部，可能是在粘膜下層或者固有肌層，同樣的粘膜下病變，如果發(fā)生在食管，主要是平滑肌瘤，在胃內(nèi)，主要是間質(zhì)瘤，而在直腸發(fā)生的，主要是神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。除了平滑肌瘤是純良性腫瘤，間質(zhì)瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤都屬于半良不惡的腫瘤，需要特別注意術(shù)后病理，如果病理分期靠近惡性，還有可能需要追加外科手術(shù)甚至需要進(jìn)一步化療。根據(jù)這些特點(diǎn)，經(jīng)過大家討論，決定由張主任主刀，首先做超聲胃鏡檢查，確認(rèn)病變所在的層次、大小、回聲性質(zhì)以及和周圍的關(guān)系，確認(rèn)之后，再通過胃鏡，先在涂料和磚頭層之間注射水，讓這兩層之間分開，再用電刀切開表面，慢慢像挖土豆一樣把這個(gè)瘤子從胃壁里挖出來，然后把瘤子從嘴里掏出來，最后用鈦夾把創(chuàng)面縫合好就可以了！那天的手術(shù)是這樣做的：手術(shù)開始之前，先是由我們的麻醉醫(yī)生給患者氣管插管，注射麻藥，等到一切都準(zhǔn)備好了之后，張主任先是進(jìn)行了嫻熟的超聲內(nèi)鏡檢查，結(jié)果在胃底后壁見到了大小約8mm半球狀隆起，20MHz超聲探查，病灶同固有肌層淺層相連續(xù)，顯示均勻低回聲病變，截面大小約7mm，這位女性的“土豆”就在磚頭層（胃壁固有肌層），只見張主任先是扶著鏡子安裝圈套器，然后再把帶著圈套器的鏡子插進(jìn)胃內(nèi)，把圈套器對準(zhǔn)病變部位，吸引后緊緊地套扎胃底后壁病變，也是就是那個(gè)“土豆”，再沿套扎環(huán)基底部圈套電切病變，創(chuàng)面顯示病變切除干凈，最后張主任用3枚鈦夾完美地閉合了電切后的創(chuàng)面。這個(gè)禍害患者的瘤子，沒有在腹部切口，而是利用胃鏡手術(shù)，通過胃和食管，從患者的嘴巴里掏了出來。取出來的“土豆”被送去病理科“驗(yàn)明正身”?？纯此莻€(gè)什么貨色？病理結(jié)果出來了：【胃底EMR】粘膜下梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合粘膜下平滑肌瘤，大小10.80.6mm；請結(jié)合臨床及影像學(xué)，建議隨診。備注：該例免疫組化示SDHB表達(dá)缺失，意義不明。免疫組化（靶細(xì)胞）結(jié)果顯示：[22-060029.A.1]:H-CALD(+),SMA(+),Desmin(+),CD117（一）,D0G-1（一）,Ki67(く1%+),S-100（一）,CD34(+),STAT6（一）,SDHB（一）。