無精癥

?一、什么是無精子癥？無精子癥，是指男性精液中無法找到精子的一種常見病，當(dāng)一張滿是0的精液化驗單出現(xiàn)在面前的時候，相信絕大多數(shù)同胞們的內(nèi)心是崩潰的。然而，隨著現(xiàn)代男科技術(shù)的發(fā)展，很多無精子癥患者依然能夠生育自己的后代。無精子癥，根據(jù)睪丸的生精功能，一般可以根據(jù)睪丸內(nèi)的生精功能分為梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥。梗阻性無精子癥的睪丸功能是正常的，只是因為輸精管道的問題，導(dǎo)致睪丸產(chǎn)生的精子不能排出。打個比方，就像一臺汽車，發(fā)動機(jī)是好的，但是傳動系統(tǒng)出了問題，車也開不走啦。而非梗阻性無精子癥就是睪丸本身的生精功能障礙。就像汽車本身最重要的發(fā)動機(jī)有問題，傳動系統(tǒng)再好也不走不了。從這個角度分析，我們就能得出一個結(jié)論，非梗阻性無精子癥貌似問題更大一些，畢竟發(fā)動機(jī)壞了，修理起來就比較費(fèi)事了。?二．睪丸/附睪穿刺取精術(shù)是啥？為了幫助無精癥患者實現(xiàn)“爸”業(yè)夢想，附睪/睪丸穿刺取精術(shù)是男性無精癥患者及取精困難者獲得精子的有效方法。睪丸/附睪穿刺取精術(shù)即通過穿刺針抽取極少量睪丸組織或附睪液，將抽出的睪丸組織或附睪液置于有培養(yǎng)液的培養(yǎng)器皿中，如取出的是睪丸組織，則用細(xì)針將睪丸組織磨碎，使睪丸組織中的精子釋放到培養(yǎng)液中，在顯微鏡下查找是否有精子的一種獲取睪丸精子的簡易手術(shù)方式。睪丸穿刺術(shù)和經(jīng)皮睪丸活檢術(shù)其實是一個意思，一種操作，都是在局麻狀態(tài)下經(jīng)皮行睪丸穿刺活檢術(shù)，有時候不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的醫(yī)生穿刺用的工具略有不同。因其操作簡單、創(chuàng)傷小、深受男科和泌尿外科醫(yī)生的推崇。最初睪丸活檢術(shù)是用來鑒別診斷梗阻性無精癥和非梗阻性無精癥的，只是一種診斷手段，不具備治療作用。但是隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，可以用穿刺出的精子進(jìn)行卵胞漿內(nèi)單精子注射治療獲得自已的嫡生子女。??三．睪丸穿刺術(shù)是啥？睪丸是產(chǎn)生精子的器官，相當(dāng)于精子的“工廠”。睪丸取精木就是通過穿刺取精木或顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)將睪丸中的生精小管取出來，再將生精小管中的精子分離出來。通過睪丸取精獲取的睪丸精子，雖然剛?cè)〕鰰r是不活動的，但為成熱的精子，是可以用于做試管嬰兒。睪丸中有干細(xì)胞，具有再生功能，做完取精木后的睪丸可以很快恢復(fù)。睪丸取精術(shù)包括睪丸切開取精術(shù)、睪丸穿刺取精術(shù)、顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)等，適用子所有炎型的無精子癥。梗阻性無精子癥患者一般采用睪丸穿刺取情術(shù)，非梗阻性無精子癥患者可以采用睪丸穿刺取精術(shù)或顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)。睪丸取精術(shù)可作為區(qū)分梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥的診斷性操作，還可作為無精子癥患者獲取精子的治療手段。??四．附睪穿刺術(shù)是啥？附睪是睪丸和輸精管之問的附屬性腺，不僅是精子排出的必經(jīng)通道，也是精子發(fā)育成熟和獲得活動能力的器官，相當(dāng)于精子的“加油站”和“倉庫”。正常情況下，附睪叉小又軟，是很難摸到和穿刺的。但有些梗阻性無精子癥患者由于輸精管梗阻，精子排不出去，就會積聚在附睪中，造成附睪腫大，此時就比較容易通過針頭將含有精子的附睪液抽吸出來。?附睪取精術(shù)的主要手術(shù)方式是經(jīng)皮穿刺附睪精子抽吸術(shù)，只適用于一部分梗阻性無精子癥患者。該術(shù)式是用針穿刺附睪，抽吸出附睪液，并從中分離出精子，用于做試管嬰兒。附睪取精術(shù)對手術(shù)器械的要求比較簡單，容易操作和開展，但適用范國比較小，整體的取精成功率不如睪丸取精術(shù)。??值得注意的是，附睪取精術(shù)有3個缺點。第一，梗阻性無精子癥患者附睪內(nèi)的精子質(zhì)量比較差，也不耐冷凍保存。因為輸精管梗阻后，精子匯集到附睪中排不出去，就會老化和調(diào)亡，并引大量的炎癥細(xì)胞來吞啦和消滅精子，精子在附睪中受到的氧化應(yīng)激損傷比較嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)，使用附睪精子做試管嬰兒的胚胎的發(fā)育潛能不如睪丸精子。此外，使用冷凍保存的附睪精子做試管嬰兒的成功率也不如冷凍保存的睪丸精子。第二，附睪取精術(shù)會破壞附睪，可能會使患者喪失做手術(shù)復(fù)通輸精管的機(jī)會。隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和普及，很多附睪梗阻的患者可以通過顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)使輸精管重新暢通，使射出的精液中重現(xiàn)精子。第三，附睪穿刺取精術(shù)不能判斷睪丸內(nèi)有無精子，容易誤診。有些不正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過附睪穿刺取精術(shù)沒有發(fā)現(xiàn)精子時，就告訴患者沒辦法獲取精子了，讓患者去人類精子庫申請使用志愿者捐獻(xiàn)的精子做人工授精，使患者失去了獲得有自己血緣關(guān)系子代的機(jī)會，這是不妥的。其實，附睪穿刺取精木沒有發(fā)現(xiàn)精子時，通過睪九取精術(shù)還是有機(jī)會獲取精子的。因此，附睪穿刺取精術(shù)不能代替睪丸取精術(shù)用于判斷患者的生精功能。因此，無精子癥患者想要獲取精子做試管嬰兒，首選睪丸取精術(shù)。?五．睪丸穿刺不成功，有必要嘗試顯微取精嗎？是有必要的。因為睪丸穿刺有一定盲目性和運(yùn)氣成分，因為睪丸穿刺取精穿刺的是睪丸一個或者幾個點，如果睪丸內(nèi)活性生精組織的量非常少，穿刺針未必能命中這些活性組織。從國內(nèi)外大量的統(tǒng)計結(jié)果來看，睪丸穿刺成功獲取到精子的概率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的切開活檢和顯微取精的。而顯微取精術(shù)是睪丸打開后，地毯式地查找，可通過手術(shù)顯微鏡放大20多倍的辨認(rèn)，把那些有生精活性的組織挑選出來，減少無效組織的干擾，降低了分離、查找精子的難度。所以即使在外院睪丸穿刺沒有查到精子的，都可以嘗試顯微取精。?為什么呢？這些就像工廠罷工了一樣，數(shù)量充足、功能完備的生精細(xì)胞是精子出產(chǎn)的源泉。而Y染色體微缺失、腮腺炎后睪丸炎、隱睪、克氏征（47XXY）、睪丸發(fā)育不良等疾病可導(dǎo)致生精細(xì)胞的數(shù)量大幅減少或功能異常。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：NOA患者雖然有生精功能障礙，但是睪丸仍有可能存在局灶生精的現(xiàn)象。?只是由于這些局灶性生精小管過于稀少，借助傳統(tǒng)的經(jīng)皮睪丸穿刺或切開取精很難被發(fā)現(xiàn)，就如同在沙漠里尋找綠洲般困難。?六．顯微取精對睪丸傷害大嗎？這也是很多患者朋友關(guān)心的問題，我要告訴你們的是：顯微取精的傷害可能比睪丸活檢還小，因為睪丸活檢是盲穿，有可能穿到睪丸里面的血管，出現(xiàn)睪丸血腫；而顯微取精是在顯微鏡下進(jìn)行，可以避開睪丸血管，也可以徹底止血，造成的傷害不大。?

“陳醫(yī)生，早知道手術(shù)這么簡單，我?guī)啄昵熬瓦^來手術(shù)了，說不定現(xiàn)在娃都會叫爸爸了......”??36歲的朱先生是南昌人，10年前與妻子結(jié)婚后，妻子一直未孕。他一直為自己的老婆不能生育而苦惱，抱孫心切的父母更是做夢都想要孫子，可是不管怎么努力，妻子的肚子還是一直沒有任何動靜。不得已，小兩口到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，誰知道結(jié)果卻令朱先生晴天霹靂，原來問題是出在自己身上，精液中竟沒有精子。當(dāng)朱先生被診斷為“無精子癥”時，他也開始害怕了，他擔(dān)心手術(shù)疼痛、擔(dān)心手術(shù)失敗、擔(dān)心被別人取笑，從此求子之路陷入困境。近幾年嘗試了各種藥物治療，也吃過不少偏方，妻子始終未孕。?為了實現(xiàn)做父母的夢，幾經(jīng)打聽，小兩口來到上海找陳主任就診。陳主任先安慰了朱先生，并給他做了詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)朱先生的睪丸比正常的小很多。接著，讓朱先生做了染色體核型、Y染色體微缺失、性激素、抑制素B、精漿生化等一系列檢查，結(jié)果：患者3次檢查精液均未發(fā)現(xiàn)有精子；其染色體核型是：47，XXY（也就是一種常見的先天性遺傳疾病--“克氏綜合癥”），確診為非梗阻性無精子癥。陳善聞主任給朱先生詳細(xì)介紹的該病的情況，并告訴朱先生，像他這種情況，通過“顯微睪丸取精術(shù)”，可以有50~60%機(jī)會讓朱先生成為小孩的真正的爸爸。經(jīng)過耐心的溝通，朱先生同意顯微睪丸取精術(shù)”。最后朱先生通過顯微取精獲得數(shù)量較多的精子，而朱先生的妻子通過促排卵順利獲得16枚卵子，最終成功獲得5枚優(yōu)質(zhì)胚胎，第1次移植2枚胚胎放入子宮腔內(nèi)，14天后測試早孕便提示成功妊娠了，小兩口喜出望外！朱先生的妻子懷怡9月，終于順利產(chǎn)下一子。對于非梗阻性無精癥患者來說，也并非僅有供精一條路可走。這類患者如果仍然有生育愿望，可以通過顯微取精技術(shù)（Microdissectiontesticularspermextraction，Micro-TESE）來實現(xiàn)。相信許多人和我一樣好奇，顯微睪丸取精這個手術(shù)到底是怎樣的，今天我給大家科普科普。一．什么是非梗阻性無精子癥？???非梗阻性無精子癥是由于先天或后天的因素，造成生精小管的發(fā)育不良。如圖所示，非梗阻性無精子癥患者的生精小管非常纖細(xì)且不飽滿。非梗阻性無精子癥有50-60%的患者睪丸殘存生精功能，可先行普通附睪、睪丸穿刺（切開）取精術(shù)，若不能得到精子可進(jìn)一步做睪丸顯微取精術(shù)，找到正常的生精小管，在正常的生精小管中可能含有活動精子，并且可以用于試管嬰兒并獲得血親子代。???非梗阻性無精癥病因則主要包括小睪丸、克氏征、隱睪術(shù)后、小時候患有腮腺炎合并睪丸炎、AZFc缺失、睪丸損傷、精索靜脈曲張,以及由于不良生活方式、環(huán)境污染引起的特發(fā)性無精癥等。?二．什么是顯微取精術(shù)？?顯微取精術(shù)，就是專門針對非梗阻性無精子癥（NOA）患者的一種治療技術(shù)，全稱為顯微鏡下睪丸切開取精手術(shù)。?據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：NOA患者雖然有生精功能障礙，但是睪丸仍有可能存在局灶生精的現(xiàn)象。?只是由于這些局灶性生精小管過于稀少，借助傳統(tǒng)的經(jīng)皮睪丸穿刺或切開取精很難被發(fā)現(xiàn)，就如同在沙漠里尋找綠洲般困難。?此時，就只能借助顯微鏡的幫助，將其放大10~20倍，在睪丸組織中尋找可能存在具有生精功能的生精小管，從而使獲取精子的準(zhǔn)確性和效率明顯提高。?三．什么情況可以嘗試睪丸顯微取精技術(shù)?1、非梗阻性無精癥睪丸穿刺未檢到精子的患者;對于不明原因且睪丸體積正常的無精癥患者，若睪丸穿刺未見精子，一般來講顯微取精成功獲取到精子的概率較低，不足20%。2、睪丸過小無法穿刺的患者;無精癥表現(xiàn)為“小睪丸”，那么睪丸穿刺難度較大，取得精子的概率較低，應(yīng)用顯微取精方案可提升精子獲取率。?3、克氏綜合征的患者;“克氏癥”（染色體核型47，XXY）患者，精子獲取率可達(dá)50～60%；?4、Y染色體AZFc區(qū)缺失的患者;Y染色體AZFc區(qū)缺失的患者，精子獲取率也可達(dá)50%左右。5、隱睪致無精的患者等。隱睪性無精子癥手術(shù)取精成功率在60%。6、NOA合并精索靜脈曲張；取精成功率51.3%。7、腮腺炎性睪丸炎性無精子癥患者取精成功率45%、化放療后無精子癥患者取精成功率90%。四．顯微取精術(shù)適應(yīng)于所有NOA患者嗎?不盡然，雖然都適應(yīng)，但非必須。非梗阻性無精子癥又分為高促性和低促性。?NOA低促性，是指通過藥物治療后，可以獲得少量數(shù)量的精子，這類可以先進(jìn)行睪丸穿刺或活檢，若檢出精子則無需再實施顯微取精術(shù)。??而NOA高促性，是目前最棘手的難題，一般藥物治療后也很難檢測出精子，這時就需要借助顯微取精術(shù)的幫助了。?通過以上說明，相信大家已經(jīng)明白了顯微取精術(shù)的原理。?這項技術(shù)的的確確地給無精子癥患者帶來了“生”的希望！五．顯微取精手術(shù)怎么做？???顯微鏡下睪丸取精術(shù)？蛋蛋上？顯微？手術(shù)？……患者朋友難免會有諸多疑惑。下面我們一條一條來解讀……?六．顯微睪丸取精術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證●　非梗阻性無精子癥(包括特發(fā)性無精子癥)患者如克氏綜合征、隱睪癥、化療術(shù)后、低促性腺激素性性腺功能減退癥（hypogonadotropichypogonadism，HH）患者經(jīng)內(nèi)分泌治療無效者、AZF微缺失患者等或使用傳統(tǒng)睪丸取精手術(shù)(TESE和TESA)無法獲取精子時?●　梗阻性無精子癥患者，在通過附睪取精手術(shù)或傳統(tǒng)睪丸取精手術(shù)(TESE和TESA)取精失敗時?七．顯微睪丸取精術(shù)有哪些優(yōu)點?睪丸顯微取精術(shù)較傳統(tǒng)的睪丸穿刺取精（TESA）、睪丸切開取精(TESE)、地圖式睪丸(FNA)切開取精等術(shù)式，不僅最大范圍和最大程度地探查了睪丸生精情況，明顯地提高了精子獲得率，而且在顯微鏡放大的幫助下能夠減少對睪丸血管的損傷，減少從睪丸組織中提取的組織量，能最大程度地降低對睪丸的損傷，保護(hù)睪丸的功能。作為有效、安全、也是必須的治療手段，睪丸顯微取精術(shù)已經(jīng)成為NOA患者手術(shù)取精的重要手段和生育后代的唯一希望。八．顯微睪丸取精術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備●　術(shù)前晚上用溫水及肥皂清洗外陰，常規(guī)刮除陰毛；●　全麻或半麻需術(shù)前禁飲4小時，禁食12小時；如果局麻，不需要禁飲、禁食?！瘛⌒g(shù)前不需要禁欲，備緊身內(nèi)褲?九．顯微睪丸取精術(shù)的手術(shù)步驟第一步：顯微取精需要在麻醉下把陰囊皮膚切開，先把睪丸曝露出來；第二步：在顯微鏡下，沿著睪丸的赤道面切開睪丸。睪丸外面有一個特別堅韌的白膜，把白膜打開后，從淺到深，逐層翻找各生精小葉，找到明顯的生精灶（正常生精小管直徑僅0.15毫米、肉眼下看不見），顯微鏡放大足夠倍數(shù)（通常10倍左右）后，在鏡下獲取飽滿不透明的曲細(xì)精管，沒有生精細(xì)胞和精子的管腔則纖細(xì)透明；如未找到明顯的生精灶，則查找較粗大的生精小管，將生精小管取出，放入培養(yǎng)液中。第三步：把比較粗壯飽滿的生精小管取出來后，實驗室人員立即研磨曲細(xì)精管并在顯微鏡（400倍）下進(jìn)行確認(rèn)是否存在精子，從而使精子獲取效率明顯提高。取到的存活精子可用于第二代試管嬰兒技術(shù)，即卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)。????自Silber與Schlegel在1998年報道了顯微鏡下睪丸取精術(shù)，手術(shù)獲取精子，結(jié)合輔助生殖技術(shù)，解決了部分睪丸生精功能障礙的非梗阻性無精子癥（NOA）患者的生育問題。?十．精子最怕的事：未被發(fā)現(xiàn)怎么辦？萬一顯微取精手術(shù)失敗，請一定不要灰心、失望，夫妻間要互相扶持、疏導(dǎo)，從而減輕雙方的心理壓力，請一定努力樹立新的生育觀念，非梗阻性無精子癥目前是世界性的難題，仍有待于技術(shù)的進(jìn)步，目前我們應(yīng)該盡快走出陰影，使用捐獻(xiàn)者的精子行人工受精（IVF/AID）或抱養(yǎng)孩子。相信在不遠(yuǎn)的將來，我們可以借助干細(xì)胞技術(shù)，應(yīng)用干細(xì)胞定向分化獲取精子細(xì)胞，如使用睪丸內(nèi)的精原干細(xì)胞、皮膚制造的誘導(dǎo)多能干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞等技術(shù)；以及不斷改進(jìn)的體外培養(yǎng)體系、正在研究的精子細(xì)胞注射技術(shù)，這些新的研究技術(shù)的突破一定可以給大家?guī)硇碌纳Ｍ??十二．二次手術(shù)的選擇首次接受micro-TESE的NOA患者中，約有一半的患者不能獲取精子。有研究報道，在首次micro-TESE失敗后，挽救性二次手術(shù)的SRR為18.4%（23/125）~42.8%（21/49），這給未獲得精子的NOA患者帶來新的希望。然而，挽救性micro-TESE作為一種侵入性有創(chuàng)操作，仍會有發(fā)生血腫、炎癥、纖維化、低睪酮和永久性血管斷流等并發(fā)癥的風(fēng)險，二次手術(shù)還可能對患者的經(jīng)濟(jì)和心理產(chǎn)生潛在不利影響。?對首次micro-TESE取精失敗后，患者夫婦不同意供精助孕，要求二次手術(shù)者：①臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)評估首次診治過程是否存在疏漏，對患者再次進(jìn)行全面評估，以調(diào)查潛在的病因和相關(guān)的共?。虎谠俅蚊鞔_NOA患者的病因類型，告知患者二次手術(shù)潛在的風(fēng)險和收益，與患者建立有效充分的溝通。對首次micro-TESE取精成功，但后續(xù)ART治療失敗者，患者夫婦要求二次手術(shù)者：①根據(jù)NOA患者的病因類型，首次micro-TESE獲取精子的數(shù)量、活力、形態(tài)、冷凍和復(fù)蘇的情況，胚胎實驗室的臨床數(shù)據(jù)，如受精率、卵裂率、著床率和臨床結(jié)局等，告知二次手術(shù)的必要性和風(fēng)險性。②再次評估女方的卵巢儲備功能、控制性超促排卵（controlledovarianhyperstimulation，COH）情況和行ICSI周期的次數(shù)等，同婦科醫(yī)生充分地溝通，告知二次ART的風(fēng)險。有研究報道在micro-TESE二次手術(shù)術(shù)前用藥，如激素治療，可提高成功率。考慮到首次手術(shù)后的傷口愈合情況，二次手術(shù)計劃應(yīng)至少在術(shù)后3個月。如果首次手術(shù)選擇單側(cè)睪丸，二次手術(shù)在對側(cè)睪丸。如術(shù)中沒有找到精子，則擴(kuò)大切口以暴露多個區(qū)域，必要時行對側(cè)睪丸再次活檢，再次活檢很可能損傷睪丸血管。?十三．睪丸穿刺不成功，有必要嘗試顯微取精嗎？還是有必要的。因為睪丸穿刺有一定盲目性和運(yùn)氣成分，因為睪丸穿刺取精穿刺的是睪丸一個或者幾個點，如果睪丸內(nèi)活性生精組織的量非常少，穿刺針未必能命中這些活性組織。從國內(nèi)外大量的統(tǒng)計結(jié)果來看，睪丸穿刺成功獲取到精子的概率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的切開活檢和顯微取精的。而顯微取精術(shù)是睪丸打開后，地毯式地查找，可通過手術(shù)顯微鏡放大20多倍的辨認(rèn)，把那些有生精活性的組織挑選出來，減少無效組織的干擾，降低了分離、查找精子的難度。所以即使在外院睪丸穿刺沒有查到精子的，都可以嘗試顯微取精。?為什么呢？這些就像工廠罷工了一樣，數(shù)量充足、功能完備的生精細(xì)胞是精子出產(chǎn)的源泉。而Y染色體微缺失、腮腺炎后睪丸炎、隱睪、克氏征（47XXY）、睪丸發(fā)育不良等疾病可導(dǎo)致生精細(xì)胞的數(shù)量大幅減少或功能異常，即使睪丸內(nèi)仍可能剩余微量的正常生精組織，要在精液中找到它們所生產(chǎn)的幾條精子也好比大海撈針那樣困難，所以這個時候建議顯微取精。?十四．顯微取精對睪丸傷害大嗎？這也是很多患者朋友關(guān)心的問題，我要告訴你們的是：睪丸有兩大功能，第一個功能是產(chǎn)生精子，完成生育；第二個功能就是主要產(chǎn)生雄性激素，維持我們的第二性征、性能力。做手術(shù)，對于睪丸或多或少有一些損傷。但顯微取精過程中會盡可能避免過多破壞睪丸組織，術(shù)中我們只選擇取出有較大可能生成精子的睪丸組織，相較于傳統(tǒng)的睪丸活檢，術(shù)中我們?nèi)〕龅牟G丸組織更少，對睪丸的損傷更??；同時我們在顯微鏡下操作，能大程度地避免破壞睪丸的供血血管，進(jìn)一步降低對睪丸的損傷。?十五．顯微取精后會影響睪丸體積嗎？micro-TESE術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率較低，但應(yīng)常規(guī)隨訪睪丸體積。Amer等隨訪了116例NOA患者，術(shù)后睪丸體積并未發(fā)生變化。Okada等報道80例接受micro-TESE的NOA患者，僅2例患者術(shù)后出現(xiàn)睪丸體積變小。?十六．顯微取精后會影響血清睪酮水平嗎？研究顯示NOA患者術(shù)后血清總睪酮濃度存在不同程度的下降，特別是在小睪丸或孤立睪丸患者，50%~90%患者在micro-TESE術(shù)后1年后血清總睪酮濃度恢復(fù)到基線水平，性腺功能減退的恢復(fù)期為12~18個月，切取睪丸組織的多少、切口延展或手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗等因素可能與恢復(fù)情況相關(guān)。micro-TESE術(shù)后如出現(xiàn)睪酮缺乏、需要睪酮替代治療。鑒于睪酮水平可能會有一定程度的自主恢復(fù)，有研究建議在睪酮替代治療開始前可等待12個月。對于存在嚴(yán)重睪丸萎縮的患者，如非嵌合型克氏綜合征，患者術(shù)前基礎(chǔ)血清睪酮水平較低，術(shù)后睪酮下降更明顯，更易出現(xiàn)睪酮缺乏癥狀，如性欲低下、勃起硬度差等；如果術(shù)后半年，患者同時存在血清睪酮水平較低且伴隨睪酮缺乏癥狀，應(yīng)及時給予睪酮補(bǔ)充治療，以提高患者生活質(zhì)量。?十七．顯微取精后會影響性生活嗎？?術(shù)后3個月可開始關(guān)注患者陰莖勃起功能。研究顯示術(shù)后3個月患者的國際勃起功能指數(shù)（InternationalIndexofErectileFunction，IIEF-5）評分較術(shù)前顯著下降、焦慮抑郁評分顯著增加，表明患者術(shù)后勃起功能障礙可能由睪酮水平下降、術(shù)后患者負(fù)面心理綜合因素導(dǎo)致。因此，對接受micro-TESE的NOA患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可以從一定程度上減少手術(shù)對患者性功能的影響。我們知道，茫茫的沙漠中可能存在一些綠洲。這些綠洲，是迷失在沙漠中的人群的一線生機(jī)。我們將無精子癥的睪丸比作一個大沙漠，睪丸局部可能存在一些殘存的生精灶（或者稱為“島”），也就是我們所說的“綠洲”。采用顯微取精術(shù)，找到這些生精灶，可以為無精子癥患者提供生育親生子代的希望。我們?yōu)楸姸酂o精子癥患者取到了“真精”，孕育了“生”的希望。如果您想了解試管嬰兒、男性不育以及男性精子等方面問題，想要我們幫您評估生育力，杜絕家族遺傳病，都可以聯(lián)系我們。?

現(xiàn)今，人們的生活水平極大提高，但生育能力卻大不如前。不生育，成為困擾眾多家庭的一道魔障。很多育齡夫妻，在正常性生活且未采取避孕措施，婚后女方仍未懷孕。以往人們多認(rèn)為是女方的“土地”出了問題，有口皆碑的兩部經(jīng)典劇《橘子紅了》和“打拐題材”《親愛的》，在道盡世間悲歡離合，發(fā)人深省的故事之外，也揭露出同一個問題——“不孕不育”很可能原因在男方。到醫(yī)院就診，男方檢查精液時卻未找到“種子”。這時先不急于宣判男方“死刑”，讓我們一起來了解一下消失的“種子”--無精子癥。一．什么是無精癥無精子癥的診斷必須有2次以上精液標(biāo)本，精液離心前后均未發(fā)現(xiàn)精子。正常男性一次射精，精液中所含的精子數(shù)量大約在數(shù)千萬到數(shù)億之間，數(shù)量是十分巨大的。但是患有無精癥的男性，也可以正常射出精液，但在精液中一條精子都找不到，由此看來，精子的“貧富差距”還是很大的。無精子癥并非指睪丸內(nèi)沒有精子產(chǎn)生，而是強(qiáng)調(diào)精液中沒有精子。無精癥在正常男性人群中發(fā)病率1-2%，在男性不育人群中發(fā)病率15-20%。無精子癥分為梗阻性無精癥（OA）與非梗阻性無精子癥（NOA）。通俗易懂講非梗阻性無精就是睪丸造精子的工廠罷工了，梗阻性無精癥就是精子在運(yùn)輸途中堵在了路上。二．導(dǎo)致無精癥的原因是什么呢？根據(jù)精子發(fā)生的調(diào)控機(jī)制與輸精管道的解剖生理特征，可將無精子癥分為梗阻性無精癥（OA）與非梗阻性無精子癥（NOA）。通俗的講就是精子在工廠生產(chǎn)過程中出現(xiàn)問題還未出廠和精子在運(yùn)輸途中堵在了路上。（一）非梗阻性無精子癥（NOA）：（nonobstructiveazoospermia，NOA）是指不明原因的睪丸生精功能障礙引起的射出精液中無精子存在的一類疾病。正常情況下，睪丸產(chǎn)生精子，必須具備兩個前提條件：一是睪丸組織結(jié)構(gòu)完好無損，二是調(diào)節(jié)睪丸生精功能的性激素水平正常。兩者同樣重要，缺一不可。據(jù)此，人們將NOA的病因，分為睪丸前性因素和睪丸性因素。前者是指通過引起性激素水平（例如促性腺激素缺乏）或者性激素功能異常，間接引起睪丸組織結(jié)構(gòu)異常的因素，后者一般是指各種直接損傷睪丸組織結(jié)構(gòu)的因素（例如外傷、化學(xué)藥物、高溫、精索靜脈曲張、睪丸炎、隱睪、基因異?；虿幻髟虻龋?。前者則往往可以糾正，后者則通常不可逆轉(zhuǎn)。（二）梗阻性無精子癥（OA）：睪丸后因素導(dǎo)致的梗阻性無精癥，根據(jù)梗阻部位分為睪丸內(nèi)輸出小管梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻。常見病因有：醫(yī)源性（如輸精管結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)）、先天性輸精管缺如、后天性炎癥引起的附睪處梗阻、射精管梗阻等。三．診斷哪種類型無精癥都做檢查哪些呢？01精液常規(guī)檢查：無精子癥的診斷需要至少兩次精液常規(guī)檢查，且精液需以轉(zhuǎn)速3000轉(zhuǎn)/分離心15分鐘，然后在鏡下檢查沒有發(fā)現(xiàn)精子才可以診斷。接診醫(yī)生可以從精液量以及pH值，可以初步的判斷是梗阻性無精癥和非梗阻性無精子癥。02精漿生化檢查：主要包括精漿果糖、精漿中性α-葡萄苷酶、精漿彈性蛋白酶，這些將為患者是否有梗阻性因素或炎癥性因素存在提供證據(jù)支持。如精漿生化檢測：精漿a-糖苷酶3.12mU/一次射精（正常范圍：＞20mU/一次射精），果糖正常，說明輸精管近端梗阻。03精液脫落細(xì)胞學(xué)檢查：精液中雖然未找到精子，但本次精液標(biāo)本離心，沉渣涂片染色后在油鏡下去觀察精液中脫落的細(xì)胞。如生精細(xì)胞（精原細(xì)胞、初級精母細(xì)胞、次級精母細(xì)胞和精子細(xì)胞）以及局灶性存在的精子，炎性細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、線索細(xì)胞）等，可作為評估睪丸生精功能，對臨床提供判斷梗阻性和非梗阻性無精子癥鑒別診斷的有效指標(biāo)。04血液檢查：主要包括性激素六項（FSH、LH、E、T、PRL、P）、抑制素-B，甲狀腺功能，核型染色體、Y染色體微缺失或CFTR檢查，用以評估睪丸受損程度、明確是否先天性因素導(dǎo)致以及指導(dǎo)制定治療方案和療效評估。05影像檢查：主要通過B超來評估患者睪丸、附睪、輸精管以及精囊腺、精索靜脈曲張情況，考慮垂體瘤（泌乳素明顯異常升高）的患者需加做鞍區(qū)平掃+增強(qiáng)核磁共振(MRI)，排除垂體瘤。四．得了無精癥，就不能當(dāng)爸爸了？無精癥患者最關(guān)心的問題就是：得了無精癥，我還能當(dāng)爸爸嗎？有的人認(rèn)為，沒有精子就無法與卵子結(jié)合，當(dāng)然生不出孩子，也就不能當(dāng)爸爸了！實際上，這是一種錯誤的看法。因為，無精癥≠完全沒有精子。前面提到，無精癥是指射出體外的精液中沒有精子，并非睪丸和輸精管中沒有精子。臨床上，為了診斷的精確性，一般要連續(xù)3次，每次相隔2周以上取精才能最終得到結(jié)果。因此，無精癥也分真假?！罢鏌o精癥”是指睪丸沒有生精能力；“假無精癥”是指睪丸可以正常生精，但由于輸精管阻塞，精子無法排出，通過適當(dāng)?shù)闹委?，再輔助試管嬰兒技術(shù)，大多數(shù)患者可以實現(xiàn)當(dāng)父親的愿望。臨床上，針對不同類型的無精癥有相應(yīng)的治療方法。患了無精癥并不可怕，首先要弄清楚哪種無精癥，不同的無精癥用不同的方法治療。梗阻性無精癥根據(jù)梗阻的部位進(jìn)行顯微鏡下輸精管與附睪的吻合術(shù)、輸精管與輸精管的吻合術(shù)、射精管梗阻進(jìn)行精囊鏡手術(shù)，顯微鏡下疏通術(shù)后70-80%的產(chǎn)生精子，可以自然懷孕；輸精管缺如進(jìn)行試管嬰兒；下丘腦-垂體功能減退導(dǎo)致的非梗阻性無精，通過治療非梗阻性無精子癥的「兩架馬車」來實現(xiàn)，一架是內(nèi)分泌治療，另一架是睪丸顯微取精手術(shù)。內(nèi)分泌治療70-80%會產(chǎn)生精子，可以自然受孕；克氏綜合征和AZFc缺失的患者相對來說具有較高的生育成功率，部分患者通過輔助生殖技術(shù)助孕及產(chǎn)前診斷可以生育健康的下一代。對于一些不明原因的睪丸性無精子癥患者處理起來則較為刺手，醫(yī)生往往面臨多條治療選擇，且缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于這類患者，我們總體的治療方案是前期系統(tǒng)的內(nèi)分泌治療，治療無效采取顯微取精，獲得精子后根據(jù)患者情況選擇輔助生殖技術(shù)助孕。內(nèi)分泌治療方面，我們會根據(jù)患者的睪丸體積大小以及質(zhì)地、內(nèi)分泌、精液脫落細(xì)胞學(xué)分析、染色體和基因檢查結(jié)果等選擇性的使用抗雌激素類藥物、抗氧化劑、芳香化酶抑制劑、促性腺激素、α腎上腺素受體阻斷劑、PDE5抑制劑以及改善睪丸血管微循環(huán)的藥物等。①Gn類，如GnRH、hCG、hMG、重組FSH、尿FSH等。Hu等報道對25例iNOA患者采用戈舍瑞林皮下注射（每次3.6mg，每4周1次），其中2例患者在治療6個月后可在射出精液中獲得精子。Peng等在一項大型單中心隊列研究納入了接受睪丸顯微取精的569例iNOA患者，其中395例術(shù)前接受3個月的hCG/hCG聯(lián)合高純度尿FSH治療，結(jié)果顯示27例患者射出精液分析中發(fā)現(xiàn)精子（6.8%，27/395），術(shù)前Gn治療可使iNOA的手術(shù)獲精率（spermretrievalrate，SRR）提高。針對首次睪丸顯微取精失敗的28例iNOA患者接受為期3個月的hCG治療（每次5000U，每周3次）后有6例通過二次手術(shù)成功獲取精子。②SERMs，如他莫昔芬、克羅米芬。研究報道，372例患者接受克羅米芬治療（每次50mg，隔日1次），結(jié)果顯示41例（11%）患者可在射出精液中找到精子，191例患者通過睪丸顯微取精術(shù)后可獲得精子（57.7%，191/331）。③AIs如來曲唑、阿那曲唑等。少數(shù)的隊列研究及系列病例報道了AIs在iNOA患者中的療效。Saylam等對17例NOA患者采用相同治療方案，4例患者獲得精子。④低促性腺激素性性腺功能減退癥引起的NOA，可采用促性腺激素或脈沖式促性腺激素釋放激素（GnRH）進(jìn)行促生精治療，兩者療效相似。⑤合并臨床型精索靜脈曲張的NOA患者對精索靜脈進(jìn)行手術(shù)治療，有助于改善睪丸生精功能。如果是睪丸前性因素引起，例如促性腺激素缺乏引起的NOA，通過補(bǔ)充促性腺激素治療，75%-80%患者的睪丸生精功能將會顯著改善，精液中可以找見精子，部分患者的配偶可自然受孕。即使精液中沒有精子，通過補(bǔ)充促性腺激素治療，序貫接受顯微取精，找到精子的概率也會大大增加。睪丸是精子的“誕生地”，精子在下丘腦—垂體—睪丸性腺軸的作用下，由精原細(xì)胞→初級精母細(xì)胞→次級精母細(xì)胞→精子細(xì)胞→成熟精子，從產(chǎn)生到與命中注定的那個卵子相遇，這個過程五關(guān)斬六將，其中任何一個環(huán)節(jié)出問題，都會與“爸業(yè)”失之交臂?！盁o精癥”是男性不育的難關(guān)之一。如果是睪丸性因素引起的NOA，睪丸組織結(jié)構(gòu)本身已經(jīng)受到破壞，而調(diào)節(jié)睪丸生精功能的性激素并不缺乏，此時，通過調(diào)節(jié)性激素水平來進(jìn)行治療，一般是無效的，此時常需通過手術(shù)取精來尋找精子；但是，一部分雄激素低下的患者，通過內(nèi)分泌藥物治療，可能會促進(jìn)精子產(chǎn)生，在射出精液中發(fā)現(xiàn)少量精子。但總體來講，睪丸性因素引起的NOA，除性激素低下或較低的患者可以先接受內(nèi)分泌治療外，一般直接行顯微取精術(shù)；在高清顯微鏡的直視下，在睪丸里“搜”出這些局灶性的造精組織，并分離出來，宛如沙漠里找到一片綠洲，不僅包括可能發(fā)育成精子的精元細(xì)胞，還能滋養(yǎng)精元細(xì)胞的營養(yǎng)組織。這一造精組織被切出來以后，在體外進(jìn)行培育，獲得精子，然后通過單精子注射卵子，從而獲得胚胎。如果能夠獲得精子，通過卵泡漿內(nèi)單精子注射術(shù)（ICSI）治療可能生育自己的小孩。最后，我們想對所有無精癥男性說，無精癥不是令人羞恥的疾病，也不意味著失去了當(dāng)父親的資格，相應(yīng)的治療方法有很多，只要理性看待，相信科學(xué)，積極治療，依然有生育后代的希望。

無精癥在男性不育中占10-15%，如果遇到這種情況，要做哪些檢查呢？下面的科普知識，會對大家有幫助。首先無精癥要搞清楚屬于哪種類型的無精癥即梗阻性無精癥或非梗阻性無精癥一般上述類型的分辨、區(qū)分要做下面的檢查1、精液檢查：至少3次的精液分析檢查2、睪丸大小檢查:包括醫(yī)生的體格檢查和生殖系統(tǒng)B超檢查（包括睪丸、附睪、輸精管、精囊、射精管等）梗阻性無精癥：體檢提示睪丸大小正常范圍；B超提示：大小正常（12ml或15ml)、附睪網(wǎng)格樣改變、精囊缺如、射精管等異常非梗阻性無精癥：體檢提示睪丸發(fā)育小；B超提示：體積小于正常(小于8ml)；附睪、精囊、射精管等正常3、血液檢查包括性激素、染色體、Y染色體微缺失梗阻性無精癥：性激素、染色體（46，XY)、Y染色體微缺失未見異常非梗阻性無精癥：大部分有異常檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)（1）性激素：如FSH、LH等異常（2）染色體：47,XXY、46XX、47XYY（3）Y染色體微失：AZFa缺失、AZFb缺失、AZFc缺失目前無精的有關(guān)檢查知識大家明白了嗎？

原創(chuàng)?歐寧靜孫一帆?一、Y染色體微缺失嚴(yán)重影響男性生育能力人類擁有22對常染色體和1對性染色體（圖1），其中Y染色體為男性所特有，Y染色體長臂存在與精子發(fā)生相關(guān)的區(qū)域，該區(qū)域的缺失可能導(dǎo)致精子發(fā)生障礙，因此也被稱為無精子癥因子（AZF,AzoospermiaFactor）。AZF區(qū)域分為AZFa、AZFb和AZFc三個亞區(qū)（圖2）。Y染色體微缺失指以上三個區(qū)單獨(dú)或聯(lián)合缺失，是導(dǎo)致男性不育的第二大遺傳因素。二、多重?zé)晒舛縋CR助力Y染色體微缺失篩查在嚴(yán)重少精癥或者無精子癥的患者中，Y染色體AZF微缺失的發(fā)生率可高達(dá)10%，中國醫(yī)師協(xié)會男科醫(yī)師分會發(fā)布的2016版《中國男科疾病診療指南》推薦精子密度＜500萬/mL的患者，常規(guī)進(jìn)行Y染色體微缺失篩查。推薦使用多重?zé)晒舛縋CR法對AZFa:sY84、sY86；AZFb:sY127、sY134；AZFc:sY254、sY255這6個位點進(jìn)行檢測（圖4）。2017年，上海市一李錚教授牽頭成立了中國Y染色體微缺失篩查質(zhì)控聯(lián)盟，Y染色體微缺失篩查技術(shù)在我國得到了很好的普及，使我國170余家醫(yī)院Y染色體微缺失基因型檢測平均得分率從88.3%提升至94.7%。三、局灶型生精Y染色體AZFc區(qū)缺失患者的希望AZF微缺失可導(dǎo)致不同程度的生精障礙。AZFa區(qū)缺失及AZFb區(qū)缺失患者多表現(xiàn)為無精子癥，臨床治療效果不佳。AZFc區(qū)缺失為臨床最常見的缺失類型，患病率高達(dá)70%-80%，但AZFc區(qū)缺失患者臨床表現(xiàn)與病理表型具有較大的異質(zhì)性，治療結(jié)局難以預(yù)測。具有相同基因型的AZFc區(qū)缺失患者臨床表現(xiàn)多樣，大部分患者表現(xiàn)為無精子癥（Azoospermia），少部分患者表現(xiàn)為少精子癥（Oligozoospermia）和隱匿精子癥（Cryptozoospermia）（圖4）。四、新內(nèi)分泌輔助治療和顯微取精雙管齊下新輔助內(nèi)分泌治療實現(xiàn)“從無到有”：針對AZFc區(qū)缺失導(dǎo)致的無精子癥患者首先采用以芳香化酶抑制劑為基礎(chǔ)的新內(nèi)分泌輔助療法，增強(qiáng)患者下丘腦-垂體-性腺軸（圖6A）的功能。該治療通過阻斷過度的芳香化酶活性，促進(jìn)內(nèi)源性睪酮升高同時解除內(nèi)源性雌激素對下丘腦-垂體-性腺軸抑制，促進(jìn)精子發(fā)生，實現(xiàn)從無到有?；仡?015年至2021年，共有308例Y染色體微缺失患者于我院就診，其中198例存在AZFc區(qū)完整缺失，138例表現(xiàn)為無精子癥。經(jīng)過李錚教授門診接受新輔助內(nèi)分泌治療后，共有46位（33.3%）無精子癥患者在精液中找到精子。約半數(shù)患者進(jìn)一步通過試管嬰兒技術(shù)生育子代。顯微取精實現(xiàn)沙里淘“精”：如果藥物治療無效，我們還可以選擇睪丸顯微取精術(shù)（圖6B）來尋找睪丸中殘存的生精灶，近50%的患者能通過手術(shù)找到精子，再通過試管嬰兒生育子代。Y染色體微缺失導(dǎo)致的無精子癥并不可怕，大部分患者為睪丸生精狀態(tài)相對較好的AZFc區(qū)缺失，通過藥物治療約33%的患者可以實現(xiàn)“從無到有”；結(jié)合顯微取精手術(shù)和輔助生殖技術(shù)，大部分患者可獲得精子和親生的子代。最后，想告訴廣大患者朋友，Y染色體微缺失導(dǎo)致的無精癥是可以治療，藥物、手術(shù)、輔助生殖技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以獲得良好結(jié)局，只要有生精細(xì)胞，就有希望。參考文獻(xiàn)1.李錚，夏術(shù)階.中國男科疾病診療指南[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,20162.李錚，李石華主譯.男性不育的醫(yī)學(xué)干預(yù)：手術(shù)與臨床診療[C].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2018.3.Ou?N#,SunY#,?ZhangJ#,LiuS#,ZhangY,?ZhaoJ,?BaiH,TianR,YaoC,LiZ?etal.EfficacyofAromataseInhibitorsforAzoospermiacausedbyAZFcmicrodeletion.?Andrologia2023.4.KrauszC,HoefslootL,SimoniM,TüttelmannF.EAA/EMQNbestpracticeguidelinesformoleculardiagnosisofY-chromosomalmicrodeletions:state-of-the-art2013.Andrology?2014;2:5-19.5.TiepoloL,ZuffardiO.LocalizationoffactorscontrollingspermatogenesisinthenonfluorescentportionofthehumanYchromosomelongarm.Humangenetics?1976;34:119-24.