小兒化膿性中耳炎

兒童慢性化膿性中耳炎患者主要表現(xiàn)為流膿、聽力下降，平時(shí)兒童患者應(yīng)該要避免感冒，盡量避免不干凈的水從外耳道進(jìn)入中耳腔，所以像洗頭、洗澡、游泳時(shí)候都要注意。慢性化膿性中耳炎患者建議不要游泳。因?yàn)閮和耐舛老鄬ΚM窄，術(shù)后換藥不太配合，所以以往做顯微鏡手術(shù)兒童患者是較少。這幾年隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)步，因?yàn)槎鷥?nèi)鏡微創(chuàng)、沒體表切口、術(shù)后換藥次數(shù)較少。所以越來越多中耳炎兒童患者選擇耳內(nèi)鏡手術(shù)，效果還不錯(cuò)。

化膿性中耳炎是中耳炎相對最常見的類型，各年齡段的人群均有分布，按發(fā)病的時(shí)間（6周）分為急性化膿性中耳炎和慢性化膿性中耳炎。急性化膿性中耳炎常繼發(fā)于上呼吸道感染，主要臨床癥狀為耳痛，耳內(nèi)流膿、耳悶脹感、聽力下降，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。耳鏡檢查見鼓膜充血、隆起或波動(dòng)性穿孔溢膿；聽力學(xué)檢查示傳導(dǎo)性聽力下降，聲阻抗多表現(xiàn)為B型曲線；影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影。經(jīng)過正規(guī)治療大部分患者能夠臨床治愈，但也有部分患者遷延不愈則發(fā)展為慢性化膿性中耳炎或隱匿性中耳炎。慢性化膿性中耳炎常繼發(fā)于遷延不愈的急性化膿性中耳炎，其主要臨床表現(xiàn)為長期間斷性耳內(nèi)流膿及聽力下降。耳鏡檢查可見鼓膜穿孔，鼓室內(nèi)黏膜可水腫、肉芽增生；聽力學(xué)檢查示傳導(dǎo)性聽力下降，咽鼓管功能檢查大多不良；影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質(zhì)的吸收破壞。相較于急性化膿性中耳炎發(fā)病及治療的短暫性，慢性化膿性中耳炎的反復(fù)發(fā)病及診療過程大多持續(xù)時(shí)間較長，甚至持續(xù)終生。慢性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)病，經(jīng)過保守治療大多有效，那么到底是該一直這樣反復(fù)不斷的保守治療還是選擇手術(shù)治療呢，相信會(huì)困擾很多人，甚至包括一些非專業(yè)的耳科醫(yī)生也說不清楚或意見不同，現(xiàn)提出一些專業(yè)耳科醫(yī)生的意見供大家參考。一、兒童及中青年人的慢性化膿性中耳炎如果鼓膜穿孔長期不愈，間斷流膿，建議擇期手術(shù)治療，其原因主要包括一下幾個(gè)方面：1、病變持續(xù)存在并發(fā)展會(huì)造成中耳結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞而影響聽力；2、鼓膜穿孔的存在使得外界污物隨時(shí)可能進(jìn)入中耳并繼發(fā)感染，也造成日常生活很不方便，與戲水游泳無緣；3、鼓膜穿孔的存在會(huì)有上皮移行進(jìn)入鼓室而繼發(fā)膽脂瘤，演進(jìn)成中耳炎最嚴(yán)重的類型中耳膽脂瘤；4、中耳炎性病變長期存在會(huì)有鈣沉積于鼓室內(nèi)粘膜固有層而繼發(fā)鼓室硬化，造成聽力的進(jìn)一步下降。手術(shù)治療可以解決反復(fù)流膿、病變加重、聽力下降及鼓膜穿孔等諸多問題，而且越早效果越好。二、老年人、幼兒、身體原因不能手術(shù)或不愿手術(shù)的，需要注意避免造成中耳炎反復(fù)發(fā)作的相關(guān)因素，如患耳保持清潔干燥、避免上呼吸道感染等；另外一旦出現(xiàn)感染跡象及時(shí)正規(guī)診治。

化膿性中耳炎是中耳粘膜的化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，亦是小兒聽力損失的常見病因。通過耳鏡檢查、耳部觸診等輔助檢查有助于確診化膿性中耳炎。 控制感染，通暢引流，去除病因?yàn)槠渲委熢瓌t。全身治療及早應(yīng)用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，務(wù)求徹底治愈。 一般可用青霉素類、頭孢類等藥物。如早期治療及時(shí)得當(dāng)，可防止鼓膜穿孔。規(guī)模穿孔后取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，抗生素需使用10天左右，注意休息。

急性中耳炎是兒童的常見多發(fā)病，其發(fā)病率在兒童中為4%左右。75%以上的兒童在3歲前至少患過一次急性中耳炎，30%的兒童會(huì)反復(fù)發(fā)作。1～2歲為高峰期年齡段，冬春季節(jié)是高發(fā)期，上呼吸道感染患兒中急性中耳炎的發(fā)生率約10%。兒童患有急性中耳炎如不進(jìn)行規(guī)范化處理，可導(dǎo)致患兒聽力下降，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥，包括耳后和耳下膿腫，以及腦膜炎、硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、腦膿腫等顱內(nèi)并發(fā)癥，甚至危及生命。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《兒童急性中耳炎診療——臨床實(shí)踐指南》。 兒童急性中耳炎是指細(xì)菌和（或）病毒等病原體經(jīng)咽鼓管直接進(jìn)入鼓室引起中耳腔粘膜感染，通常繼發(fā)于普通感冒，在48 h內(nèi)發(fā)病，病程不超過12周。 咽鼓管途徑感染病因：1.急性上呼吸道感染時(shí)，細(xì)菌可通過咽鼓管侵入中耳引起感染。 2.嬰幼兒的咽鼓管短而寬，并且開口處位置低，如果平臥哺乳，乳汁及胃內(nèi)容物易經(jīng)咽鼓管逆流入中耳引起感染。3. 不正確的擤鼻涕，游泳、跳水等可將致病菌及鼻腔分泌物等逆行進(jìn)入中耳腔引起感染。 急性中耳炎最常見的致病菌主要為肺炎球菌（約占70%），其次為未分型流感嗜血桿菌（約占20%）、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等。 急性中耳炎 分為急性非化膿性中耳炎與急性化膿性中耳炎兩種類型。檢查1.耳窺鏡檢查 見鼓膜炎性充血、用鼓氣的耳窺鏡檢查觀察中耳積液狀況，鼓膜穿孔后見膿性分泌物。2.聽力學(xué)檢測 根據(jù)患兒的主訴和自身狀況，選擇性地做如下檢測：（1）聲導(dǎo)抗檢查：急性非化膿性中耳炎早期無積液，鼓室壓圖呈C型負(fù)壓曲線，積液時(shí)呈平臺(tái)無峰B型負(fù)壓曲線，化膿性中耳炎鼓膜穿孔時(shí)不能引出鼓室壓圖。（2）耳聲發(fā)射檢查：耳聲發(fā)射通過提示無明顯中耳積液，未通過疑有積液。（3）純音測聽檢查：主要針對于一些有主訴聽力下降患兒，其年齡通常≥5 周歲，檢查結(jié)果為傳導(dǎo)性聽力障礙即平均言語頻率（500～2000 Hz）氣-骨導(dǎo)聽閾之差≥20 dBHL。（4）聽性腦干反應(yīng)（ABR）和多頻穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR）檢查：對于不配合檢查的嬰幼兒，可行客觀ABR 和ASSR的氣-骨導(dǎo)反應(yīng)閾檢測，來明確傳導(dǎo)性聽力障礙情況。3.CT檢查 不建議常規(guī)行顳骨CT掃描，但疑有顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥者需做顳骨CT檢查。4.病原體檢測 對于化膿性中耳炎的膿性分泌物檢測是必要的，可明確病原菌，不推薦急性非化膿性中耳炎作為常規(guī)檢測手段。5.血常規(guī)檢查 細(xì)菌性感染者常伴有白細(xì)胞總數(shù)升高，特別是中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，C反應(yīng)蛋白＞10 mg/L，血沉加快。治療1.抗菌藥物抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)證 兒童急性中耳炎疑為細(xì)菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎癥。具體應(yīng)用抗菌藥物治療情況如下：（1）6個(gè)月至2歲年幼兒童：①對于急性中耳炎伴耳漏或伴高熱≥39℃者，或雙側(cè)急性中耳炎不伴耳漏者，應(yīng)及時(shí)予以抗菌藥物治療；②對于單側(cè)急性中耳炎不伴耳漏者或密切隨訪48～72 h癥狀無改善者，應(yīng)給予抗菌藥物治療。（2）＞2歲兒童：①對于急性中耳炎伴耳漏或伴高熱≥39℃者，應(yīng)及時(shí)予以抗菌藥物治療；②對于雙側(cè)和（或）單側(cè)急性中耳炎不伴耳漏者或隨訪48～72 h癥狀無改善者，應(yīng)予以抗菌藥物治療。抗菌藥物的選擇 推薦選用口服阿莫西林，其常用劑量40～45 mg/（kg.d）增加到80～90 mg/（kg.d）能有效對抗青霉素中度敏感菌株，療程7～10 d。 或選擇大環(huán)內(nèi)酯類的口服阿奇霉素等，阿奇霉素每次劑量10 mg/kg，每日1次，療程為3～5 d，療程總劑量不超過1500 mg；阿奇霉素的優(yōu)勢是中耳-乳突感染部位組織濃度高、特別是對未分型流感嗜血桿菌等胞內(nèi)菌作用顯著，療程短、作用時(shí)間較長、依從性好，其也適用于青霉素類藥物過敏者。 以上藥物治療無效，可選用第2或第3代頭孢菌素，如肌注頭孢曲松和口服頭孢地尼等。抗菌藥物治療的療程2 局部治療3 手術(shù)治療療效評(píng)估 藥物治療是否有效，需要進(jìn)行系統(tǒng)地評(píng)估，提出進(jìn)一步處理方案，但兒童具有其自身年齡的特點(diǎn)，自我主觀描述存在不確定性，因此，要根據(jù)患兒和（或）監(jiān)護(hù)人的主訴，結(jié)合耳窺鏡檢查所見進(jìn)行綜合評(píng)估。 表1為急性中耳炎（療效）量化評(píng)分表、共包括5項(xiàng)，滿分15分為最嚴(yán)重，根據(jù)耳鏡檢查情況和患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，將其分為輕度、中度和重度，根據(jù)總得分，輕度≤ 5分，中度6～11分，重度≥12分。 表2為療效等級(jí)評(píng)定，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效和加重。療效評(píng)估時(shí)間第一次是48～72 h，之后1周評(píng)估，隨后每2～4周評(píng)估，評(píng)估不少于3個(gè)月。如果評(píng)估療效不佳，還可調(diào)整治療方案或進(jìn)行第2個(gè)療程治療。

術(shù)后患耳加壓包扎1周，避免洗頭；術(shù)后軟食2周，避免咀嚼硬物。術(shù)后7-14天拆線；每天更換耳部敷料，術(shù)后頭3天注意顳區(qū)加壓包扎，3天后使用簡易方法覆蓋敷料；每天靜脈點(diǎn)滴抗生素，需連續(xù)6天，6天后改用口服抗生素，再連續(xù)服用3周左右；術(shù)后10-14天取出耳道紗條后，每日于耳道口塞一個(gè)干酒精棉球；放置人工聽骨患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過度活動(dòng)，防止聽小骨移位，影響手術(shù)效果；術(shù)后避免感冒，避免擤鼻涕、鼓氣和打噴嚏；術(shù)后會(huì)有耳癢、耳痛等情況，程度較重可以給予藥物處理；術(shù)后出現(xiàn)耳鳴、聽力下降等情況，需要告知醫(yī)生，給予診斷和處理；術(shù)后如出現(xiàn)出血、異常疼痛、體溫升高、眩暈、口角歪斜等情形及時(shí)就診。如有特殊不適，也請及時(shí)就診；術(shù)后早期患耳仍有少量出水為正常現(xiàn)象，約1個(gè)月后逐漸轉(zhuǎn)為干耳；避免吸煙、飲酒，術(shù)后第一個(gè)月內(nèi)每周隨訪一次，一個(gè)月后視病情決定隨訪時(shí)間；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)勿乘坐飛機(jī)，避免對修補(bǔ)鼓膜和人工聽骨造成影響；雙耳都需要手術(shù)的話，兩耳手術(shù)時(shí)間至少間隔3個(gè)月；術(shù)后如有不適隨時(shí)就診。本文系方練醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

很多病人非常害怕中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔，實(shí)際上中耳炎鼓膜穿孔可以視作機(jī)體的一種保護(hù)性的引流機(jī)制。讓我們舉一個(gè)日常生活中人們比較熟悉的例子說明這個(gè)問題。很多人皮膚上生過火山般隆起的癤腫，經(jīng)過幾天的紅腫熱痛之后，癤腫可能“熟了”，也就是說出現(xiàn)膿頭，壓力進(jìn)一步增高，膿頭可能自發(fā)破潰，形成一個(gè)火山口，此時(shí)癤腫內(nèi)部壓力減小，疼痛緩減，炎癥逐漸趨向好轉(zhuǎn)，最后火山消退，火山口被瘢痕組織充填，上皮組織覆蓋，病變?nèi)６鴮?shí)質(zhì)上急性化膿性中耳炎的病變與此相類似，膿液相當(dāng)于巖漿，鼓膜穿孔相當(dāng)于火山爆發(fā)，形成的鼓膜穿孔便是火山口。急性化膿性中耳炎進(jìn)一步發(fā)展，中耳腔內(nèi)逐漸為膿液所充滿。膿液不斷增多引起中耳內(nèi)壓力逐漸增高，中耳和外界相隔的鼓膜受到壓迫，出現(xiàn)壞死破潰，形成鼓膜穿孔，鼓膜穿孔后中耳膿液經(jīng)此穿孔流出。此時(shí)中耳炎的各種癥狀迅速緩解，大多數(shù)化膿性中耳炎都經(jīng)歷這樣一個(gè)發(fā)生發(fā)展過程。隨著炎癥的靜止，多數(shù)鼓膜穿孔經(jīng)由人體自身的組織修復(fù)過程達(dá)到愈合。在小兒和少數(shù)成年人，由于其鼓膜較厚，不易發(fā)生穿孔或僅有極小的穿孔，中耳內(nèi)積聚的膿液難以流出，所以壓力增高引起劇烈的耳深部疼痛；進(jìn)而對中耳腔內(nèi)的聽骨鏈、面神經(jīng)等組織產(chǎn)生嚴(yán)重的損害，導(dǎo)致聽骨鏈中斷、面癱；中耳腔的膿液還可能流向耳后，或流入腦內(nèi)，引起嚴(yán)重的耳后膿腫或瘺管，甚至導(dǎo)致化膿性腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)并發(fā)癥危及病人生命。就像醫(yī)生對于成熟的癤腫主動(dòng)干預(yù)，切開引流一樣，對部分患急性化膿性中耳炎中耳積膿，但是鼓膜遲遲不穿孔的小兒，進(jìn)行鼓膜切開術(shù)可通暢引流，利于炎癥迅速消散，預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，此時(shí)的鼓膜穿孔反而有益。