小瞼裂

一、概述小瞼裂綜合征，又稱先天性小瞼裂綜合征（BPES）、Komoto綜合征及先天性瞼四聯(lián)征及小瞼裂畸，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，外顯率高。FOXL2基因突變是BPES最常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制可能為胚胎3個(gè)月前后，由于上頜突起發(fā)育抑制因子量的增加，與外鼻突起發(fā)育促進(jìn)因子間平衡失調(diào)。本病主要表現(xiàn)為瞼裂狹小，伴有發(fā)育遲緩、先天性房間隔或室間隔缺損、智力低下等。此外還可有兩眼內(nèi)毗間距擴(kuò)大，下淚點(diǎn)外方偏位。BPES相關(guān)FOXL2基因突變有200余個(gè)。經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，一般可使眼部外觀得到改善。多為家族性，偶有散發(fā)病例，男性多于女性。發(fā)病率約為l/50000。二、臨床分類1.?Ⅰ型：有明顯性別差異，女性患者可合并卵巢早衰（POF）而致不育，男性生育功能正常，通過(guò)患病男性傳遞，外顯率100%。2.?Ⅱ型：性別差異不明確，男、女性患者均只累及眼部，生育功能正常，父親、母親的致病基因傳代機(jī)會(huì)均等，外顯率約為96.5%。三、病因先天性瞼裂狹小綜合征常為常染色體顯性遺傳。在胚胎3個(gè)月前后，由于上頜突起發(fā)育抑制因子的增加，與外鼻突起發(fā)育促進(jìn)因子間平衡失調(diào)所致，致病基因是FOXL2，位于染色體3q23區(qū)域。四、癥狀（一）典型癥狀1.??瞼裂狹?。撼赡耆苏Ｋ讲€裂寬度為25~30mm，而本病患者瞼裂寬度常為20~22mm。2.?上瞼下垂：患者存在中重度上瞼下垂，雙側(cè)對(duì)稱。由于上瞼提肌發(fā)育不良，上瞼提肌肌力減弱，患者為克服上瞼下垂所致的視野減小，常呈現(xiàn)仰首皺額的特殊姿態(tài)。3.?倒向型內(nèi)眥贅皮：為內(nèi)眥角前方的一條半月形皮膚皺襞，下瞼皮膚隨下瞼眼輪匝肌走行向上伸展而成。倒向型內(nèi)眥贅皮同時(shí)縮短了瞼裂寬度及高度。4.?內(nèi)眥間距增寬：由于內(nèi)眥外移所致，由于患者眶骨發(fā)育正常，故患者瞳距多正常。5.?其他：可有淚道畸形、小眼球、視神經(jīng)盤缺損及眼球震顫等。（二）伴隨癥狀眼外表現(xiàn)有鼻梁低平、耳畸形、上顎高拱及短人中等。卵巢功能早衰是Ⅰ型女性患者典型的臨床表現(xiàn)，40歲前發(fā)生閉經(jīng)，血清促性腺激素升高，雌、孕激素減低，B超可見(jiàn)偏小的子宮和條索狀卵巢。上瞼下垂可致弱視、斜視及屈光不正。五、遺傳特點(diǎn)1.?BPES是單基因疾?。撼^(guò)半數(shù)患者因父母遺傳而患病，少數(shù)病例沒(méi)有家族史。2.?致病基因：FOXL2，位于染色體3q23區(qū)域；外顯率100%。3.?遺傳方式：常染色體顯性遺傳。常見(jiàn)的婚配型是患者為雜合子，與正常人婚配，子代中將有50%個(gè)體是BPES患者。4.?臨床特點(diǎn)：臨床表型（Ⅰ型）有性別差異。六、檢查與診斷（一）檢查1.?體格檢查：醫(yī)生通過(guò)眼部檢查，觀察患者的眼瞼、角膜、結(jié)膜、眼球運(yùn)動(dòng)是否正常，可以初步判斷患者瞼裂寬度是否小于正常值，是否存在內(nèi)眥贅皮。2.?基因檢測(cè)：必要時(shí)，進(jìn)行基因及染色體檢測(cè)，有助于診斷本病。3.?影像學(xué)檢查：卵巢B超可見(jiàn)部分患者偏小的子宮和條索狀卵巢。（二）診斷先天性瞼裂狹小綜合征沒(méi)有特異的診斷方法，根據(jù)臨床癥狀即可做出診斷。Ⅰ型患者在臨床表現(xiàn)的同時(shí)還應(yīng)診斷為卵巢功能早衰，需結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行診斷。在診斷過(guò)程中，醫(yī)生需排除上瞼下垂、內(nèi)眥贅皮等疾病。七、治療與預(yù)后先天性瞼裂狹小綜合征的治療目的是改善患兒外觀，最大程度地恢復(fù)其視力。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病因、臨床癥狀、檢查結(jié)果等給予個(gè)體化的手術(shù)方案。目前手術(shù)是矯正眼部畸形唯一的治療方式，治療時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議，早期手術(shù)有利于患兒視力的發(fā)育，而晚期手術(shù)可獲得更確切的治療效果。藥物治療：本病一般無(wú)需藥物治療。手術(shù)治療：內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，用于內(nèi)眥贅皮癥狀嚴(yán)重者。上瞼下垂矯正術(shù)，主要取決于上瞼下垂的程度及提上瞼肌的功能。外眥開大術(shù)，僅適用于內(nèi)眥開大和上瞼下垂矯正術(shù)后，瞼裂寬度仍不足的患兒。先天性瞼裂狹小綜合征一般預(yù)后良好。八、遺傳咨詢與預(yù)防1.?確定致病基因（FOXL2）。2.?按常染色體顯性遺傳模式咨詢。患者的后代各有50%會(huì)發(fā)病。3.Ⅰ型女性患者可合并卵巢早衰（POF）而致不育，男性生育功能正常，通過(guò)患病男性遺傳給代。4.?為避免后代患病，可采用輔助生殖的方法受孕；挑選沒(méi)有致病基因的囊胚植入子宮。5.如果有過(guò)BPES生育史或者BPES患者已經(jīng)懷孕，可做羊膜穿刺檢查，確定胎兒是否攜帶致病基因。6.?妊娠20-24周時(shí)，超聲篩查可以發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育不良和部分大的結(jié)構(gòu)畸形（如顱面部畸形）。?

目前國(guó)內(nèi)外的眼科醫(yī)生，整形醫(yī)生的觀點(diǎn)不一樣，因?yàn)楹⒆拥难劬υ诎l(fā)育，外眼角的開大需要等孩子眼睛成熟后再由醫(yī)生根據(jù)孩子眼睛的發(fā)育情況，外觀情況，瞼裂寬度決定何時(shí)開外眼角，是否開外眼角我們術(shù)前會(huì)評(píng)估一下，如果需要開，我們?cè)谝黄谑中g(shù)里就把內(nèi)外眼角開了，因此群里的一些寶爸寶媽說(shuō)的同時(shí)開內(nèi)外眼角是理想的選擇，但不是每個(gè)孩子都需要開內(nèi)外眼角，最后一句話還是我們的手術(shù)宗旨，“不做最好的手術(shù)，做最佳的手術(shù)”。小瞼裂綜合征最大的問(wèn)題就是寬鼻梁，我們稱為內(nèi)眥贅皮，內(nèi)眥贅皮成形術(shù)就是通常俗話說(shuō)的開內(nèi)眼角，外眥成形術(shù)就是通常說(shuō)的開外眼角。

小瞼裂綜合征不能一次手術(shù)，只能分兩期手術(shù)，第一期做瞼裂開大成型（需要根據(jù)孩子的情況決定內(nèi)外眼角同時(shí)開，還是只開內(nèi)眼角），第二期做上瞼下垂矯正術(shù)，小瞼裂綜合征的寶寶，鼻梁根部的皮膚由于先天的原因，發(fā)育的不夠完善，皮下組織和皮膚有著異常的纖維組織的粘連結(jié)構(gòu)，我們手術(shù)就是做皮膚的轉(zhuǎn)移和皮膚重新的布局，同時(shí)手術(shù)把已經(jīng)形成異常結(jié)構(gòu)的皮下組織和皮膚做更充分地分離，一些異常的組織我們要微創(chuàng)切除。手術(shù)的名稱就是：內(nèi)眥角，外眥角開大術(shù)+上瞼下垂矯正術(shù)，小瞼裂綜合征的孩子是在一個(gè)先天性的眼角皮膚極度不夠的地方做手術(shù)，只能分兩次手術(shù)，否則手術(shù)效果不佳。

小瞼裂綜合征的治療非常麻煩、治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不同于上瞼下垂，臨床上分為輕度、重度、重度、超重度四種，我們臨床上用一種比較形象的比喻就是，綠豆型，黃豆型，大豆型，大大豆型四種，手術(shù)的目的就是把綠豆變成黃豆，把黃豆變成大豆，把大豆變成大大豆。家長(zhǎng)一定不要和普通的上瞼下垂手術(shù)效果攀比。???如果我們把綠豆給做成大大豆，這就是家長(zhǎng)獲得的意外驚喜。

小瞼裂綜合癥的病非常復(fù)雜，上瞼下垂同時(shí)合并內(nèi)翻，同時(shí)合并外翻的都有，是否做內(nèi)翻和倒睫手術(shù)，醫(yī)生術(shù)前一定要檢查孩子，然后做一個(gè)科學(xué)的評(píng)估，如果做完手術(shù)以后效果好，對(duì)孩子有好處，我們就做倒睫手術(shù)，如果不需要我們就不做手術(shù)。

很多家長(zhǎng)擔(dān)心手術(shù)后復(fù)發(fā)的問(wèn)題，心疼孩子怕孩子有可能做二次手術(shù)，考慮到全麻的風(fēng)險(xiǎn)，今天和大家聊一下二次手術(shù)的問(wèn)題。小瞼裂綜合征，由于它特殊的眼部解剖因素，以及先天性的瞼板發(fā)育不全，內(nèi)眼角皮膚過(guò)少，瞼裂寬度過(guò)于狹小,先天性的下瞼外翻，畸形。這些綜合因素導(dǎo)致手術(shù)設(shè)計(jì)難，手術(shù)操作難，手術(shù)后效果差，手術(shù)以后容易復(fù)發(fā)，二次手術(shù)的機(jī)會(huì)多。因此專家告訴家長(zhǎng)，小瞼裂綜合征，存在著二次手術(shù)，三次手術(shù)的幾率，但是如果手術(shù)醫(yī)生有經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)的方式先進(jìn)，會(huì)大大減少二次手術(shù)的機(jī)會(huì)，我的一些小瞼裂的媽媽如今都是30多歲了，可我給他們做的手術(shù)，目前效果仍然很好，沒(méi)有復(fù)發(fā)。我們采用美國(guó)高分子材料額肌懸吊治療小瞼裂綜合征，是我及專家團(tuán)隊(duì)已經(jīng)做了近300例小瞼裂綜合征手術(shù)，二次復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)相對(duì)來(lái)說(shuō)較傳統(tǒng)的額肌懸吊要低得多。我們的手術(shù)方式是是雙梯形，七點(diǎn)懸掛式，預(yù)防復(fù)發(fā)，二次手術(shù)調(diào)整縫線，這在國(guó)內(nèi)外還是首創(chuàng)。近七年的研究結(jié)果表明，高分子材料額肌懸吊術(shù)對(duì)于小瞼裂綜合征治療來(lái)講，效果還是比較理想的。由于手術(shù)中沒(méi)有損傷額肌，手術(shù)屬于微創(chuàng)式手術(shù)，因此，一部分小瞼裂綜合征的孩子，一次手術(shù)復(fù)發(fā)以后，我們行二次手術(shù)的時(shí)候，打開傷口的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，手術(shù)起來(lái)比較容易操作，提上瞼肌額肌都沒(méi)有損傷，由于沒(méi)有損傷，二次手術(shù)效果還是不錯(cuò)的。最后和大家說(shuō)句知心話，小瞼裂綜合征，不是錦上添花手術(shù)，它是雪中送炭手術(shù)，家長(zhǎng)一定要有二次手術(shù)，甚至三次手術(shù)的思想準(zhǔn)備。