先天性巨結腸

家長的下一個訴求更加是令人啼笑皆非：明明可以造瘺的時候直接修補漏，我故意不給他一期完成，非要分期做。這不知道是哪個大聰明說的！巨結腸吻合口漏必須一期處理，不處理就是醫(yī)生滿懷惡意！但是這個要求確實真的反應了人與人之間最大不信任！1）最早的巨結腸手術如何規(guī)避吻合口漏的風險在老版本的參考書上，寫巨結腸，需要造瘺，活檢，待營養(yǎng)改善后再行根治術，原因就是早期發(fā)生漏，腹部傷口裂口的概率大，而造瘺后，營養(yǎng)改善，遠端腸管曠置，從：改善術前營養(yǎng)，減少腸道菌群的角度，降低手術的并發(fā)癥。既往腸道準備（洗腸）的時間也長達2周以上。這樣手術的時候，可以降低漏的概率。但是依然無法避免漏隨著抗生素的進展，腸外營養(yǎng)的進步，現(xiàn)在腸道準備的時間大大縮短，常規(guī)也不造瘺。但是依然無法避免漏。2）巨結腸手術后這里為什么容易漏？由于巨結腸的手術實際上是近端腸管與直腸的吻合，由于直腸結構的特點，更加容易發(fā)生漏，漏了后造成的后果極其麻煩，很難自愈。文獻報道成人直腸手術，距離肛緣6cm以內(nèi)的直腸手術發(fā)生漏的比例是近端結腸的6倍，所以需要新鮮傷口，血供好，張力合適，吻合技術良好，局部無感染，局部菌群量少。。。后面還發(fā)明了吻合器，發(fā)現(xiàn)吻合器漏的概率與手工吻合無差別。但是人類目前無法絕對避免直腸的吻合口漏。3）巨結腸發(fā)生漏了之后是否可以一起修補？（1）一期直接補，會導致再次漏的概率極大的增高。原則上來說，新鮮的傷口，組織比較健康，可以立刻縫合，愈合的概率是最高的（手術的時候直接一期吻合）。一旦發(fā)生漏，則局部組織不健康！如果直接修補，營養(yǎng)、張力，血供，腸道菌群等造成漏的因素實際上并無改善，而且組織表現(xiàn)為嚴重的炎癥水腫，局部像老豆腐一樣，縫合和牽拉就會出血，這也是巨結腸術后吻合口漏其中一個表現(xiàn)就是出血的原因。直接縫合，漏的概率急驟增大！而且可能會造成新的組織喪失，對下次手術造成障礙。國內(nèi)同行湯紹濤教授報道5例巨結腸術后吻合口漏做一期修補，4例治愈，一例失敗。也就是失敗率20%，（2）其次處理漏不僅僅是要讓直腸上皮的粘膜覆蓋傷口，而且要考慮到將來的功能！肛門周圍有非常多的神經(jīng)感受器，保證了肛門平時可以管控大便，近端大便蓄積的量達到一定體積就會通過肛門周圍的感受器傳導到控制中樞。而炎癥水腫的情況下，解剖肯定不夠清晰，一定會造成周圍組織的損傷，導致將來控便功能不佳。當然從這個說法，我也知道為啥大聰明手術后的巨結腸孩子普遍沒有便意！因為不尊重肛門的結構！這些東西書上都寫得有，真的得多讀書。所以我的方案是：造瘺保護，曠置遠端腸管，6個月后來處理吻合口漏（此時局部的組織由于沒有大便經(jīng)過，一般相對來說炎癥水腫明顯好轉），術后恢復6個月后再關瘺，這樣最保險。而且對局部的損傷小，將來的控便效果好！這個孩子也是這樣建議的?。?）直接手術容易導致副損傷。直腸肛管前方，女孩子是陰道，男孩子是尿道，膀胱系統(tǒng)！就在隔壁的關系，距離不超過2mm，漏了之后炎癥水腫，極其容易發(fā)生直腸陰道瘺。直腸尿道瘺，膀胱瘺！其實我嘗試過：直接一期處理漏，由于遠端吻合口附近炎癥水腫，真的是步步驚心，雖然這個孩子最終的效果好！家長將孩子托付到我手上，我本能的厭惡一切風險，追求成功率，將一次大的風險降為2次小的風險。4我統(tǒng)計了經(jīng)手處理的巨結腸術后吻合口漏，大約30多例，一半是去年處理的，去年的這批病人，已經(jīng)陸陸續(xù)續(xù)關瘺，目前效果良好。家長很開心。所以，可悲，可憐，可嘆！這個娃后續(xù)還有一系列問題，他能找誰？他不知道每年大聰明有10多個病人到我這里再來一刀。

現(xiàn)代人最需要具備的能力是：如何在紛紛擾擾的海量信息中，去掉干擾，獲得有用的，最接近真相的信息！這個家屬有2個關切：1切多了，只用切16cm，不用切26cm（這個應該是大聰明醫(yī)生說的）1）不知道這個16cm是如何來的，術中的快速冰凍活檢已經(jīng)提示無神經(jīng)節(jié)細胞，按照既往常規(guī)的手術手術方案，需要在無神經(jīng)節(jié)的近端10至15cm做吻合，鑒于這個孩子是小孩子，肛門到降乙交界就是10cm，再往上15cm，就是25cm，吻合口的近端基本上在橫結腸近脾曲，無法做左半，只能次全。當然，從這個說法我就知道大聰明術后為啥那么多復發(fā)的。2）關于巨結腸手術有兩個關鍵點，切多少，肛門吻合！切多少，既往是按照經(jīng)驗切，我是：傳輸實驗+鋇灌腸+術中的冰凍活檢+一些列獨門判斷絕技（做了太多其他地方轉診的巨結腸，還有各種腸衰竭，短腸綜合征，關瘺失敗的病人，所以我們有一整套直接判斷腸管功能的方法）這個孩子就是按照這個原則，來做的。我們的方案，是經(jīng)過病人的隨訪結果肯定的，否則只要有1,2例效果不好，我一定會變。也是基于每年一半的病人是接受其他醫(yī)生手術失敗的病例的經(jīng)驗和教訓總結上。我這個月的手術方法，都可能會在上個月的基礎上進行調(diào)整。3）既往我的手術方案其實和大家一樣，后面根據(jù)手術反饋和效果不斷迭代改進到現(xiàn)在這個樣子。關于如何判斷，其實是一個邏輯思維的過程，以后有時間會專門開帖子寫。有一種愚昧叫做“不知道自己不知道”，這個家長的第二個訴求是：一天拉的次數(shù)太多了，10~20次。這個，我就更加莫名其妙的。后面處理不是我做的！我處理的效果不是這樣啊！1）我保留了升結腸，回盲部，我有技術保留這個腸管處理吻合漏，就是回盲部和升結腸都在，孩子大便控制良好?？梢詥栆幌挛易龅奈呛峡诼┑耐?！2）其實有一部分吻合口漏做了造瘺之后，經(jīng)過我摸索出來的一系列合適的保守治療，可以長好，我也有辦法判斷是否長好了。問題是病人沒有來。3）這個娃為啥每天拉那么多次，其實2個原因：（1）做了結腸全切，小腸拖出，就是全結腸巨結腸的soave手術方法。但是實際上水平好的醫(yī)生（如江浙一帶，從我做的二次，三次。。。病人中間獲得的刻板印象，敬請原諒），即使全切，一般術后半年內(nèi)大便次數(shù)多，在術后一年，大便控制就恢復，究其原因，尊重解剖，尊重書本上的經(jīng)驗，操作精細。手術中可以看到江浙一帶的醫(yī)生的病人吻合口位于齒線一線0.5cm~1cm，吻合口平整，無瘢痕，二次手術效果好。我有些病人也被迫做了全結直腸切除，小腸拖出，也沒有發(fā)生這個孩子的情況。最近的一個這樣的孩子是在括約肌遭到破壞，我需要重建括約肌的情況下，獲得良好的控便效果。（2）大便的控制結構遭到破壞。人體其實是一個經(jīng)過生物進化的精密結構，人的肛門控制大便的功能就在于：由肛門內(nèi)，外括約肌，盆底組織這些結構形成環(huán)形的高壓帶，相當于把肛門口系住，然后直腸內(nèi)有大便后會自動發(fā)生擴張，到達一定閾值后，會發(fā)放神經(jīng)沖動協(xié)調(diào)盆底肌，括約肌放松，近端腸管收縮，腹肌用力，膈肌用力！小毛毛拉大便會憋的臉通紅，就是這個道理！這個娃有兩個問題，a一個是肛門高壓帶受破壞，所以系不?。ü懿蛔〈蟊悖琤肛門周圍的傳入神經(jīng)的各種感受器受到破壞，所以感受不到大便，所以沒辦法用中樞來協(xié)調(diào)用力。于是都是小腸里面堆滿了大便，超過肛門的約束能力，才拉一點，但是沒有辦法全身協(xié)調(diào)，一次拉很多，他會不停的拉。或許還有第三個原因：吻合口漏，我發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)吻合口漏是以大便次數(shù)多，污糞來的，就是吻合口漏之后導致局部的纖維化，新直腸的順應性下降，有一點，拉一點！這種漏只有我有經(jīng)驗。如果你不是答案的一部分，那你就是問題的一部分。請解釋一下，這句話的真正含義！如果不懂，你得多讀書，家長也是（否則你就是韭菜），醫(yī)生也是！有一種愚昧叫做“不知道自己不知道”！做一個好醫(yī)生需要多讀書，加強思辨能力的訓練，研究生教育就是側重于這些！需要我開書單么？非常樂意去幫這個忙。這個世界不存在絕對真理，任何目前看起來千真萬確的東西，都有其應用范圍！越讀書，越知道自己的渺小。我每天都殫精竭慮，去思考那些世界上還沒有解決的疑難問題。已經(jīng)解決了的：巨結腸吻合口漏的診斷。二次巨結腸手術。肛腸平衡理論解決巨結腸術后不拉。。。。。。。如臨深淵，如履薄冰！只能憑著滿腔熱血去迎接竇娥之冤！繼續(xù)讀書，學習，手術，拯救愿意信任我的那些孩子和家長。

2022年12月，武漢疫情最嚴重的時候，做了一例巨結腸根治術！術后不幸發(fā)生吻合口漏！這個孩子的特殊的地方在于：腹腔引流管里面沒有引流出腸液，通過一系列間接征象判斷出來，做了造瘺！?告知家長6個月后，來院處理吻合口漏，結果病人出院后失聯(lián)！到北方某醫(yī)院做了手術！當?shù)蒯t(yī)生說：都是同濟的醫(yī)生不會做，現(xiàn)在只能做小腸拖出，于是把保留的升結腸全切了！現(xiàn)在每天大便10~20次，腸功能不好，于是家長就告我了！?我細細的說說：可嘆，可悲之處！巨結腸術后吻合口漏是什么？是全世界所有的小兒外科醫(yī)生都無法避免的并發(fā)癥！文獻報道2%~8%，實際發(fā)生率比這個更高！我去年見過許多以便秘復發(fā)來院，結果發(fā)現(xiàn)是吻合口漏！最長術后12年沒有發(fā)現(xiàn)，去年也發(fā)現(xiàn)了來自這位孩子后面手術的醫(yī)院，術后5年的吻合口漏！其發(fā)生與：營養(yǎng)，血供，免疫，手術技術等因素有關，最新文獻也提示與腸道菌群有關！巨結腸的本質就是不全性腸梗阻，所以營養(yǎng)吸收障礙！而手術技術，則可以細分為張力和血供，縫合的針距，邊距，層次，我一直執(zhí)著追求，也是國內(nèi)唯一拿做血管外科的放大鏡做巨結腸吻合的醫(yī)生！我術前會picc穿刺，做腸外營養(yǎng)，增加營養(yǎng)，鑒于我對巨結腸吻合口漏的認知，我會對術后早期的吻合口漏的征象進行快速處理！我的發(fā)生率每年大約1%左右！這是在有一半病人是二次，三次……多次巨結腸的基礎上做到的！我對比一下，我的發(fā)生率是國內(nèi)最低的！其實肛腸手術后的吻合口漏也困擾著成人胃腸外科的醫(yī)生，根據(jù)他們的資料，在距離肛緣6cm之內(nèi)的吻合口漏的概率是近端的6倍，可以達到3~17%，成人外科也做了一些列嘗試，但是數(shù)據(jù)表明：即使是預防性的造瘺，也不能降低吻合口漏的概率！因此，如果哪個醫(yī)生說我能夠徹底的解決吻合口漏，發(fā)生率是0，那么他能夠獲得諾貝爾獎！因為他一定發(fā)現(xiàn)了新的生理機制！針對這種情況，我的策略是：1術前盡量精心準備：包括腸道準備，包括picc營養(yǎng)準備，包括對手術方案的精準評估。。。2術中的精細操作，所有的關鍵步驟，均是在手術放大鏡親自實施，所以極大的保證了血供，無張力吻合。有家屬在該醫(yī)院做過第一次手術，因為便秘復發(fā)來我這做第二次手術，家長說“第一次手術摸著吻合口疙疙瘩瘩，不平，第二次余大夫做的手術，第一個月還能摸得到吻合口，到半年后，吻合口幾乎摸不出來”，原因就是：精密適當?shù)奈呛希?月后傷口的瘢痕纖維化逐漸消散（類似于人手上的傷口，開始會有一個大的瘢痕，如果處理的好，這個瘢痕會逐漸退化）3術后的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。去年我做了33例次巨結腸術后吻合口漏相關的手術，包括處理瘺管和關瘺，也就是處理了17個孩子的吻合口漏，針對我發(fā)現(xiàn)的一系列現(xiàn)象，結合我讀的文獻，我提出了巨結腸術后吻合口漏的分類和診斷。具體包括：1術后早期臨床先兆漏（一些列表現(xiàn)，提示發(fā)生了漏，但是部分病人可以治愈，部分病人發(fā)生為隱性漏）2顯性漏（就是術后2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的吻合口漏）3隱性漏（術后一月發(fā)生的隱匿性漏），往往以肛瘺，肛周膿腫。。。等表現(xiàn)。其實我也發(fā)明了一系列新的技術治療巨結腸術后吻合口漏。具體到這個孩子，我們根本不需要切除升結腸和回盲部具體到這個孩子，我們根本不需要切除升結腸和回盲部具體到這個孩子，我們根本不需要切除升結腸和回盲部重要的話說三遍。我發(fā)明的新方法經(jīng)過臨床驗證，效果良好。今年會總結這些孩子的資料，進行發(fā)表。只有在什么情況下處理吻合口漏需要切除殘存的升結腸和回盲部？回結腸動脈損傷，保留的升結腸在10cm以內(nèi)，升結腸血供不佳，升結腸功能不佳，沒法用！我們確實有病人非要如此，但是這個孩子不是這樣啊。我們的手術保留了足夠，無張力，血供良好的升結腸，完全不需要切啊。其實我們上個月出院的一個瓦登伯格綜合征的孩子，其他醫(yī)生初次術后出現(xiàn)吻合口漏，又被手術醫(yī)生做了肛門掛線，大便完全失禁，又做了末端回腸造瘺，我就手之后，諸多條件限制下，被迫做了小腸拖出。這個手術做了12小時，因為這個孩子裝了人工耳蝸，不能使用電刀，只能用雙極電凝和最原始的刀，剪來做切割，游離。簡直是噩夢！但是這個孩子關瘺術后大便控制良好，每天大便3至6次，沒有失禁，沒有污糞，大便可控，可拉！至于說其他的吻合口漏的病人，效果也非常不錯。因為我尊重了整個肛腸的生理，肛門的生理，括約肌的生理！不斷調(diào)整手術方案，精準定位，精心操作！所以這個孩子為啥會這樣，我知道是什么原因（不要為問我為啥知道）：這個孩子采用的方法是：切除全結腸，小腸拖出！其實是全結腸的手術方法！但是破壞了齒線附近的感知結構（盲猜：因為經(jīng)常處理他第二次手術醫(yī)生的病人）！此時導致：1無法感知到大便，他的排便模式是近端腸管堆滿了，當超過肛門靜息壓的時候，就會溢出，但是由于并沒有觸發(fā)排便反射，因此并無近端結腸收縮和蠕動！所以一會一點，當孩子哭鬧，吃飯，活動之后，就會出來一點?。ㄕＨ说拇蟊闫鋵嵖梢岳斫鉃椋褐蹦c壺腹擴張，大便接觸到齒線上下結構，然后啟動一系列排便機制，協(xié)調(diào)全身，然后再排出大便。我的巨結腸手術，會非常注意保留這個感受機構！plus：我去年夏天做的一個我自己10年前做的巨結腸手術，因為切少了，便秘方法，再次手術后可以控制大便，感知大便，術后3月體重長了10斤?。?由于破壞了齒線周圍的結構，會導致肛門靜息壓受損，所以大便管不住！表現(xiàn)為一個充溢性大便失禁的情況。所以這個孩子：既腹脹，又污糞，還不拉，經(jīng)常腸炎?。ㄟ@個拉，其實是充溢性大便失禁，不是真正的拉！）?這也是那個醫(yī)生做出來的便秘復發(fā)，我即使做二次手術，效果也不如來自江浙一帶的生做的第一次手術后復發(fā)的原因！因為二次手術的時候，經(jīng)?？床坏烬X線結構！需要很長時間的排便訓練。?還要發(fā)一個預言，這個孩子將來會出現(xiàn)兩種情況：1持續(xù)的污糞，管不住大便，不知道要拉大便，此種情況背后的機理是因為破壞了肛門控制結構，所以導致大便無法控制，類似于做了一個無肛手術！但是孩子的生長發(fā)育正常！2逐漸大便次數(shù)減少，此種情況也不能高興，孩子會逐漸出現(xiàn)腹脹，反復腸炎！生長發(fā)育滯后！?第一種情況，只能慢慢等，到青春期之后，可能慢慢會好轉。第二種情況發(fā)生了之后，國內(nèi)只有我會處理！我處理過很多巨結腸術后吻合口漏，附圖，就是其中一個非常麻煩的。

2022年12月，武漢疫情最嚴重的時候，做了一例巨結腸根治術！術后不幸發(fā)生吻合口漏！這個孩子的特殊的地方在于：腹腔引流管里面沒有引流出腸液，通過一系列間接征象判斷出來，做了造瘺！告知家長6個月后，來院處理吻合口漏，結果病人出院后失聯(lián)！到北方某醫(yī)院做了手術！這位直接不管3721，切切切切切切！把保留的升結腸全切了！現(xiàn)在每天大便10~20次！于是告我了！我細細的說說：可嘆，可悲之處！1巨結腸術后吻合口漏，是全世界所有的醫(yī)生都無法避免的并發(fā)癥！文獻報道2%~8%，其實比這個更高！我見過許多以便秘復發(fā)來院，結果發(fā)現(xiàn)是吻合口漏！最長術后12年！其發(fā)生與：營養(yǎng)，血供，免疫，手術技術等因素有關，也與其他原因有關！巨結腸的本質就是不全性腸梗阻，所以營養(yǎng)吸收障礙！而手術技術，則是我執(zhí)著追求的！我的發(fā)生率遠比這個病人找的醫(yī)生少的多！我每年大約1%左右！這是在有一半病人是二次，三次……多次巨結腸的基礎上做到的！2說我切的多，因為切的少便秘會復發(fā)，且術前傳輸實驗，術中冰凍活檢，觸感，刺激反應……等一系列標準，決定了不這么做一定會便秘復發(fā)！每年這個孩子后面做手術的醫(yī)生有十幾例復發(fā)，到我這里做二次手術！3說現(xiàn)在拉的多！這是和他目前做的手術方法有關！因為那一位不會處理巨結腸吻合口漏！他只知道切切切！不知道如何保留現(xiàn)有結腸的手術技巧！他采用的方法是：切除全結腸，小腸拖出！但是由于其手術極其粗糙，會破壞齒線附近的結構（不要問我是怎么知道的?。?！此時導致：1無法感知到大便，因此他的排便模式是近端腸管堆滿了，當超過肛門靜息壓的時候，就會溢出，但是由于并沒有觸發(fā)排便反射，因此并無近端結腸收縮和蠕動！所以一會一點，當孩子哭鬧，吃飯，活動之后，就會出來一點！2由于破壞了齒線周圍的結構，會導致肛門靜息壓受損，所以大便管不?。∷赃@種手術方法：既腹脹，又污糞，還不拉，經(jīng)常腸炎！這也是那個醫(yī)生做出來的便秘復發(fā)，我即使做二次手術，效果也不如來自江浙一帶的生做的第一次手術后復發(fā)的原因！問題是：他從來不復盤為啥會這樣！為什么他做的病人40%出現(xiàn)腹脹，反復腸炎，便秘復發(fā)！也從來不讀書！4大家知道的是：我提出了巨結腸吻合口漏的診斷分類標準！不知道的是：我有一系列新的手術方法！因為我在等這些孩子的手術結果！今年會報道：效果相當?shù)暮?！這個孩子做了次全切，實際我有新的方法，可以在不損失腸管的條件下處理這個漏！也就是：保留升結腸和回盲部！根本不需要切除回盲部，不需要切除升結腸！這種每天10幾次,20幾次大便的情況可以避免！我去年處理的巨結腸術后吻合口漏，陸陸續(xù)續(xù)關瘺后，到目前為止，效果不錯！5我還要發(fā)一個預言：這個孩子將來會出現(xiàn)兩種情況：1持續(xù)的污糞，管不住大便，不知道要拉大便，此種情況背后的機理是因為破壞了肛門控制結構，所以導致大便無法控制，類似于做了一個無肛手術！但是孩子的生長發(fā)育正常！2逐漸大便次數(shù)減少，此種情況也不能高興，孩子會逐漸出現(xiàn)腹脹，反復腸炎！生長發(fā)育滯后！第二種情況發(fā)生了之后，我會處理！總結：1巨結腸術后吻合口漏，是無法避免的并發(fā)癥，雖然我的發(fā)生率已經(jīng)很低！2巨結腸術后吻合口漏的診斷和治療，我有一系列創(chuàng)新性方法，根本不需要切那么多腸子！效果良好！3現(xiàn)在每天大便10幾次，20次是那位醫(yī)生的杰作！因為他做的全結腸巨結腸都這樣！4如果這個孩子術后發(fā)生便秘復發(fā)，反復腸炎，或許只有我會處理！5請那位“切切切”醫(yī)生多讀書！多思考！

病房的一個全結腸巨結腸的孩子，姐姐也是全結腸巨結腸，共同特點是：腸造瘺術后都有短腸綜合征。當?shù)蒯t(yī)生推薦姐姐過來找我，在我這里做的手術，考慮到短腸綜合征，先做的Martin，解決短腸綜合征了，但是遠端直腸功能還是不好，被迫重新改了duhamel?，F(xiàn)在既可以拉大便，又可以控制，還擺脫了短腸綜合征，進入正常的生活?；蛟S是家長對我二次手術才解決問題不滿意，弟弟在其他醫(yī)院做了根治，然后產(chǎn)生嚴重的腸炎，同時合并短腸綜合征！反復住院，當?shù)蒯t(yī)院沒有辦法了！現(xiàn)在過來，麻煩大了！因為把材料切了！這個孩子很麻煩！可能無法脫離腸外營養(yǎng)！因為這種極端的，合并短腸綜合征的全結腸巨結腸，需要特殊的手術方式，需要對每種手術的優(yōu)缺點極其了解，甚至要利用這種手術方式的缺點！普通的孩子，大家都能做！特殊的情況，只有極少數(shù)人懂！問題是：很多醫(yī)生也認識不到這是特殊情況，結果做完了，無法收場！還有孩子已經(jīng)做了手術，結果便秘復發(fā)，只能再次手術，于是家長會一遍又一遍的問：手術怎么做，能不能不做，會不會這樣，會不會那樣。我不會隨便下結論，輕易決定是否手術！但是家長一遍遍的問具體手術方式，其實以前會仔細，反復說，結果家長會一遍遍的變換形式來反復問！因為缺乏基礎醫(yī)學知識，缺乏相關專業(yè)知識，缺乏外科知識，缺乏兒童肛腸外科的知識，也缺乏實踐！聽不懂！那天看到一句話，覺得講的極好：如果你不能解決問題，你就是問題本身！能夠解決問題，說明對這個事情的底層規(guī)律極其了解，所以其實可以避免問題！當不知道如何解決問題，說明知其然不知其所以然！必然會制造問題！一個做巨結腸的醫(yī)生，如果不知道如何處理便秘復發(fā)，不知道如何診斷和治療巨結腸吻合口漏，那么他做手術，一定會制造便秘復發(fā)，一定會制造吻合口漏！我對手術的態(tài)度，真的是“如臨深淵，如履薄冰”！非必要不冒險！

巨結腸和便秘這種功能性疾病，其實處理起來的變數(shù)極大，許多手術效果欠佳，甚至出了并發(fā)癥的家屬說“我們的醫(yī)生說這是一個小手術”！實際上這個手術還是有難度的！都表現(xiàn)為便秘，實際上原因不同，處理方式也必須不同，否則效果欠佳！1要判斷切除的部位到哪里！切少了復發(fā)，切多了心痛，也怕執(zhí)行腸道吸收的腸管長度不夠。2肛門附近需要做吻合，吻合的技術要求高，按照成人的研究數(shù)據(jù)，距離肛緣6cm以內(nèi)的吻合口發(fā)生吻合口漏的概率是近端腸管吻合的6倍。經(jīng)過我的研究，術后發(fā)生漏與吻合口技術有關，但是也與其他因素有關。3巨結腸手術后的效果，決定了一輩子的生活質量，尤其是肛門吻合，實際上破壞了肛門原有的控制結構，如何處理肛門這里的手術，涉及到極其豐富的經(jīng)驗：1）如何讓肛門感知的到大便，2）如何維持肛門高壓帶，防止漏大便，3）如何讓新的直腸在容納一定量的大便后產(chǎn)生排便反射，是一個極其復雜的事情。4便秘手術，與巨結腸是完全不一樣的，因為導致的機理不一樣。不建議使用巨結腸的手術方式來處理。5腸神經(jīng)元發(fā)育不良的手術方式有極多的變種?；純杭覍偻鶗母鱾€自媒體平臺，既往做過手術的家屬那里獲得信息，但是需要仔細鑒別獲得的信息。其實大家需要考慮：獲得的信息是事實？觀點？還是立場！1事實，因為往往從一個家屬那里獲得的信息有限，建議從多個家屬那里獲取，因為這樣就不容易有偏誤！還有如果一個人給你說他做這個很有經(jīng)驗，這是觀點，那么你需要問他：你每年做多少臺？你覺得這是巨結腸，還是同源病？還是腸神經(jīng)元發(fā)育不良，還是難治性便秘？你需要獲取事實才能判斷。其次如果一個人說自己找某個醫(yī)生做了巨結腸，效果好，這是觀點，你需要問他：1）每天拉幾次大便，2）是否能夠感知到大便，3）夜間有無大便，4）污糞的情況，及是否慢慢好轉。5）是否頻繁發(fā)作腸炎，如果一個孩子術后3字6個月，每天大便只有一次，這個便秘就已經(jīng)復發(fā)了！有時候有的家屬也抱怨我的效果不好，但是他不會告訴你事實：她前面已經(jīng)做過手術，切除了很多東西！2觀點，其實是主觀看法，這個需要根據(jù)事實，提煉觀點，需要對這個疾病有一定的基礎知識和實踐，還要有邏輯思辨能力！而邏輯思辨是中國人最缺乏的能力！人往往容易從眾！3立場這個是天然存在，每個人都愿意分享好的東西，幫助別人，這是這個世界美好的一面！但是實際上：個人的認知往往是感性的，有限的！就像相聲里面說的“老農(nóng)民認為皇帝每天吃饃”！所以當某個人說自己的感受的時候，需要進行判斷，可以按照5w2h來了解事實。有段時間，某個病人家屬到處抱怨我做的效果不好，實際是她已經(jīng)在其他人手上做過手術，術中出了問題，所以效果不好來找我，后面我接手了，那個結果已經(jīng)是最好的結果了！但是我不會抱怨她！因為她可以有她的立場！但是不能讓這樣的信息干擾你們的判斷！附上2張外院手術后吻合口漏的圖片，開刀有風險，下刀需謹慎！我的手術，也存在并發(fā)癥，我會使用MECE原則分析原因，5why分析法分析核心影響因素，廣泛閱讀文獻和專著來獲取靈感！去年集中處理了一批吻合口漏，應用以上分析方法，提出了巨結腸吻合口漏的診斷和分類方法。診斷準確率極高！所以：如果巨結腸術后排便痛，大便次數(shù)多，便秘復發(fā)，污糞，便血，可以找我來看看，我去年發(fā)現(xiàn)一個術后12年的吻合口漏，，3個術后5年的吻合口漏

1.什么是先天性巨結腸先天性巨結腸是一種新生兒期常見的消化道發(fā)育畸形，表現(xiàn)為結腸某段缺乏神經(jīng)節(jié)細胞，導致腸道運動功能障礙，無法正常排便。?2.?先天性巨結腸有什么癥狀癥狀表現(xiàn)為：出生后數(shù)天無胎便排出或便秘；腹部脹滿，可觸及糞塊；嘔吐、營養(yǎng)不良、脫水等，嚴重時出現(xiàn)低位腸梗阻癥狀。?3.?先天性巨結腸如何治療?治療方式：輕癥者可先內(nèi)科保守治療，如調(diào)整飲食、保持水電解質平衡、藥物通便（如開塞露、緩瀉劑等）；重癥及無效者需手術治療，如切除無神經(jīng)節(jié)病變腸段并行腸道重建。

我們醫(yī)療團隊在先天性巨結腸及同源病的診斷和治療方面積累豐富的治療經(jīng)驗。每次開會我都向我們同行展現(xiàn)我們最新的治療理念以及復雜病例的治療經(jīng)驗。下面課件是本人去年在廣西玉林開會的課件，供大家參考。（文中展示照片已獲得患者家屬同意）

最近比較困擾我的事情之一就是：病人往往是出了問題之后，再來找我！此時處理起來，極其困難，也發(fā)現(xiàn)很多問題，許多問題帶有共性。問病人家屬為啥會第一次手術不愿意找我的團隊，家屬回答說：“因為我喜歡做次全切，家屬不想切這么多腸子。”所以思考很久，我決定：如果家屬不選擇次全切，我也可以不做次全切的手術方式！首先談一談關于疾病診療的正確認知的形成過程：1）學習相關領域的基礎知識。2）實踐3）復盤：分析實踐的結果，也就是分析結果好和結果不好的原因到底是什么？在這個階段使用麥肯錫的MECE方法，窮盡可能，分析原因，提出假設！4）針對假設，進行文獻學習，業(yè)內(nèi)討論，然和去形成方案，去驗證。5）針對驗證的結果，再次分析。基本上可以使用PDCA循環(huán)來概括。普通人的認知，往往來源于生活經(jīng)驗的類比方法。或者是道聽途說！舉一個簡單的例子：幾乎每個家庭都做飯，但是每個家庭的飯都做的好吃么？1）幾乎100%的家庭做飯，但是有的人做了一輩子，還是不好吃。（因此，不是說你有過實踐經(jīng)驗，就能理解這個事情，也能解釋為什么有的醫(yī)生雖然年紀很大了，對這個病的認知依然有錯誤?。?）每個人都可以看菜譜，看網(wǎng)絡視頻，和其他人交流經(jīng)驗，最后都能成為烹飪大師么？（這就像很多家長滿世界問，百度看幾乎所有的資料，真的就能懂巨結腸和便秘么？）3）做飯高手，一定會說食材（原封不動的最好），火候（各種食物在高溫，低溫下的變化），方法（煎炒烹炸，哪一種方法最好）最重要！4）烹飪屆，有許多書上都沒有的做飯的小竅門，是廚師多年經(jīng)驗的結晶（醫(yī)生也是這樣?。?，甚至有的廚師就靠幾樣拿手菜，吃了一輩子的飯。（廚師往往不愿意教！但似乎醫(yī)生愿意互相交流經(jīng)驗，互相促進提高，因為生命無價?。?）有的家長和我討論手術方案，要我講清楚怎么做，就像你去頂級飯館吃飯，你把廚師長叫過來，問：你準備怎么樣做這個菜？你覺得廚師長會怎么反應？家長們?nèi)ワ堭^吃飯，會這樣么？6）許多方法的選擇，都是反直覺的！或者說是多次正反驗證后，才得到真實的結論。這個就是演繹法（各種分析推斷）的設想，必須去實踐，然后使用歸納法（分析結果的規(guī)律）去驗證的過程。最高明的家長，也只能做到：演繹沒有問題，根本沒有實踐和歸納的過程！但是實際上即使家長是學醫(yī)的，基本上演繹也會出問題，因為他們學習的知識可能來源于幾年前，十幾年前，因為教材的形成過程，內(nèi)容必須要經(jīng)典，少爭議。這個就摒棄了最新的進展。一，為何我會多數(shù)巨結腸病人選擇做次全切。1）我既往的經(jīng)驗：次全切在一段（一年）時間后，基本上大便均能每天2到3次，復發(fā)少，腸炎少，患兒生長發(fā)育好。2）研究了以前手術過，后期便秘復發(fā)的病人的資料，知道那些情況不做次全切就會復發(fā)。3）許多大家認為是巨結腸的病人，其實是同源病，這種情況，不做次全切，一定會復發(fā)。二）但是家屬想好了，確實想做左半，不切太多腸管，能夠接受便秘復發(fā)的后果，我也可以尊重家屬的選擇，只做左半，不做次全切。因為：1）我們的技術非常嫻熟，關鍵步驟都是我親自做。（這就是為啥我好大夫每天只能回復一次的原因?。?）我們圍手術期的管理，非常精致。3）腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)做的非常好。4）對各種并發(fā)癥的處理非?？焖伲?jīng)驗豐富。5）對組織破壞少。6）萬一便秘復發(fā)了，由于關鍵結構都保留的非常好，再次手術的效果也比較好。7）有些錯誤極其恐怖，這就是一例把巨結腸做成無肛，且術后便秘復發(fā)的病例，他完全喪失了重要的齒線結構，三）還是吻合口漏！1）這幾年的悉心研究，已經(jīng)完全掌握了巨結腸吻合口漏的診斷。2）可能大量吻合口漏的病人被忽視了，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：1例術后12年，3例術后5年，一例3年的巨結腸術后吻合口漏。均為術后狀態(tài)不佳，反復多次到全國各大醫(yī)院就診而漏診的。比如這一例就是巨結腸術后吻合口漏。如果做完巨結腸手術后，反復發(fā)生肛瘺，肛周膿腫，就是巨結腸吻合口漏了！肛周嚴重的皮膚破潰。他已經(jīng)做過多次肛周膿腫切排了！3）尋人啟事！這個是某著名大醫(yī)院漏了10年前的病例，像我小時候用過的蜂窩煤。我在新華醫(yī)院上班的時候，給他做的造瘺，我一直在找他，要做后續(xù)的手術，請家屬互相轉告。4）由于既往的研究和實踐，我們對巨結腸吻合口漏的治療也有一系列新方法，傳統(tǒng)的造瘺曠置，等待吻合口漏愈合的復發(fā)未必能夠奏效，因此我們使用了一系列的新方法，獲得良好效果。5）肛診即可以初步判斷?？偨Y：1）我選擇做次全切，是有理論和實踐已經(jīng)術后隨訪的支撐。2）如果家屬一定要做左半，我也可以做。3）在巨結腸吻合口漏的診斷方面有極大的進步。4）如果巨結腸術后肛門功能異常的，可以找我摸肛門。

1人在潛意識里面，只愿意相信自己愿意相信的東西！這是人的本能，古今中外，概莫能外！2普通人對于很多事情的判斷，是基于“道聽途說，網(wǎng)絡，各種群里面的信息，而在這些信息中，其實存在各種相反的意見，但似乎人會選擇相信符合自己的想法的概念，形成所謂的信息繭房！3人在做決定的時候，錯誤的方法包括：使用情感來代替理智來做決定！也喜歡使用類比，尤其是生活經(jīng)驗來幫助決策！4而臨床醫(yī)療上的許多醫(yī)療措施，其實是反直覺的，是基于醫(yī)學知識，臨床經(jīng)驗，循證醫(yī)學的證據(jù)來決定的！比如視網(wǎng)膜脫離，可以使用激光來治療！5這幾年見過很多巨結腸吻合口漏，許多和傳統(tǒng)的概念完全不一樣！最久的一個已經(jīng)術后12年才發(fā)現(xiàn)，術后5年沒有發(fā)現(xiàn)的有2個。6巨結腸吻合口漏的治療上，我也有很多經(jīng)驗教訓！就在今年，就已經(jīng)處理了十幾例吻合口漏！發(fā)現(xiàn)很多傳統(tǒng)診斷和治療方法有問題！最核心的是，不能直接處理，要造瘺，讓局部組織健康，直接修補一定出狀況，因為肛管由于長期的漏，會導致局部組織不健康！愈合能力欠佳，極其容易發(fā)生再次漏！而組織是越用越少，最終是不可收拾！7而將來肛管的功能，隨著越來越多的手術，終將不可收拾！而且年齡越大，越發(fā)不可收拾！8一次性根治手術來處理吻合口漏，即使好的概率可能是95%，這個醫(yī)生是大牛！那么誰是這個5%的病人？9我的原則是：最大限度的去降低風險，保證手術成功率，提高肛門功能！我見過太多不可收拾的情況！不要和我討論治療方案！去年99例巨結腸手術，一般是給全國各地來的二次，多次，巨結腸并發(fā)癥病人手術！其實治療方案只有一種！最合適的方案，這個需要非常多的經(jīng)驗和教訓，海量的文獻閱讀！因此其實我也會根據(jù)情況，不斷迭代更新！10錯誤的決策，會讓這個孩子用一生來買單！最后，祝好運！