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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 每年130臺巨結(jié)腸，一半是其他地方做過手術(shù)的！在我這里重新再做！難度真的很大，因為很多孩子已經(jīng)無材料可用，絞盡腦汁，發(fā)明了很多新的方法！在這個過程中，學(xué)習(xí)了很多criticalthinking的相關(guān)內(nèi)容，借鑒了許多交叉學(xué)科的思想精髓！現(xiàn)在想大家介紹我覺得比較有趣的書和重要的內(nèi)容！一，思考的框架及“地圖不等于疆域本身”。其中第一章就是：地圖不等于疆域本身。此次指的“地圖”，實際上是所有已經(jīng)存在的，作為行動指南的思考框架（人實際上是基于訓(xùn)練之后得到的思考框架來實施行動，醫(yī)生就是經(jīng)過訓(xùn)練得到的這個思考框架！醫(yī)生拿這個去看病，去做手術(shù)?。@個思考的框架每個人都不一樣，每個醫(yī)生的思維框架，是通過從經(jīng)典教材的理論實習(xí)，到臨床實踐，借鑒其他人的文獻，老師的經(jīng)驗，同道交流的拿手絕活，會議上的發(fā)言，然后自己給自己編的程序！每個醫(yī)生就是靠自己編的程序，去判斷病情，去開藥，去做手術(shù)！這個編程的過程，他人無法替代。需要大量的艱苦的努力，書本上的知識，同行的知識，本質(zhì)上是“盲人摸象”后，得到的東西，摸到象牙的人，說大象堅硬如鐵！摸到尾巴的人說大象像一條蛇！好醫(yī)生就是找到這個差異性，拼出自己的大象！而“疆域”指的是實際的情況，對于醫(yī)生來說，就是實際的病人。地圖不等于疆域，實際上是：你的思考模型，并不能代替疆域，也就是說，不能一種方法對付所有的情況，需要對癥下藥，不能死抱著一種方法不放。如果病人的手術(shù)效果不好，要考慮是不是你的“地圖”有問題！我們所有的知識和既往經(jīng)驗，只是一個思維模型，他必然和現(xiàn)實有偏差，能夠解決大多數(shù)的問題，但是由于人是有基因差異的，因此彼此之前必然有不同，需要靈活應(yīng)變。這就是好醫(yī)生和不太好的醫(yī)生之間不同的底層邏輯！好醫(yī)生的“地圖”精準，不斷修正。今年的諾貝爾獎獲得者有句名言“ALLMODELAREWRONG，BUTSOMEAREUSEFUL”我理解：巨結(jié)腸手術(shù)，有很多種方法，每個方法（手術(shù)方法）都不是絕對正確的，不能包打天下！但是某個方法可能對某一類的病人更加有效，效果更好。二，歸納推理！這里推薦這本書，第100頁講了什么是歸納推理！醫(yī)生從臨床實踐中，總結(jié)的各種經(jīng)驗，其實就是歸納推理！這是一個要求極高的過程！歸納推理分為以下幾個步驟：第一個就是觀察，觀察到病人的反應(yīng)，是否和經(jīng)典理論一致，是否和其他人一致！分析結(jié)果！這個涉及到細致的觀察病情，判斷異同的過程。第二個就是假設(shè)，這一步實際上是總結(jié)了異同之后，提出的科學(xué)假說（背后的機制），這個過程含金量最高，需要在吃透傳統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上，基于醫(yī)學(xué)原理，提出新的方法，發(fā)病原因！第三步就是演繹推理，基于現(xiàn)有原理，對提出的假設(shè)進行邏輯推導(dǎo)，是否成立。第四步，就是驗證假設(shè)！這個是最終的關(guān)鍵。我提出的一系列方法，如肛腸平衡理論，就是基于臨床難題，進行大膽假設(shè)，小心求證得到的，并在臨床上進行驗證。三，要搞清楚每個疾病的準確的概念，其定義，內(nèi)涵，外延。推薦李笑來的“思考的真相”一書，寫的言簡意賅，書我就不拍照了。具體到巨結(jié)腸和便秘，先天性巨結(jié)腸的定義就是沒有神經(jīng)節(jié)細胞，表現(xiàn)為便秘！而大量的病人有神經(jīng)節(jié)細胞，卻依然表現(xiàn)為便秘，這一類病人引起便秘的機制是與“先天性巨結(jié)腸”不同的，按照巨結(jié)腸的理念去做，是有問題的！還有那種所有的“短巨”，其實有誤導(dǎo)性！詳見我的科普文章。有的地方把有神經(jīng)節(jié)細胞的便秘，當做短巨切除，結(jié)果出現(xiàn)：腹脹，腸炎，不拉，污糞（損傷括約肌導(dǎo)致大便控制不佳）！比如這個娃，明明有神經(jīng)節(jié)細胞，結(jié)果把他做成醫(yī)源性無肛！整個肛管的的的控制機構(gòu)被破壞，這個孩子會有終生的污糞和大便控制不佳。（一遍又一遍的重復(fù)這樣的病例，并視而不見！代價就是這些孩子一輩子都籠罩在大便失禁的陰影之下，渾身臭氣，沒有朋友！）而且巨結(jié)腸的手術(shù)切除范圍，其實是一個多參數(shù)判斷模型，神經(jīng)節(jié)細胞，只是其中一個參數(shù)，需要綜合起來判斷。我目前的手術(shù)方法，是經(jīng)過我多年的研究，隨訪，最終得到的目前來說的最優(yōu)解！當然我還會根據(jù)病人的反饋，繼續(xù)改進。四，大膽假設(shè)，小心求證。誠實面對自己的病人的效果實際上誰愿意每天去探索新方法來治療病人？如果老方法管用，何苦去自找麻煩？在這個過程中，需要使用多種思維模型，如馬斯克的第一性原理，麥肯錫的MECE原則去分析原因。根據(jù)最核心的原因，去設(shè)計解決方案。對于手術(shù)效果和遠期隨訪，必須求真，求實！誠實的面對自己的病人的效果，精心改進，迭代進步。保持空杯心態(tài)，不斷從多個渠道去學(xué)習(xí)！我們所有的新手術(shù)方法均是采用這些方法來改進的，最終依靠病人的效果來決定是否采納這些新方法。用周總理話來說，我每天是“如臨深淵，如履薄冰”，小心翼翼，精益求精，我的手上，是孩子一輩子的幸福。五，我每年都有60,70個良師！我每年做130臺巨結(jié)腸，一般以上是二次手術(shù)的，收治過全國所有著名的小兒外科中心手術(shù)失敗的病例，所以這些病例，就是我的老師。從目前的不良預(yù)后，根據(jù)原先的處理過程，倒推什么樣的處理方法會出現(xiàn)這樣的效果（其實就是找到手術(shù)方法與效果的因果關(guān)系?。?。因此他們實際上是我的老師，提供反面教材，讓我警醒，避免重復(fù)錯誤的方法！因此我知道所有做巨結(jié)腸手術(shù)的有名醫(yī)生的治療理念，手術(shù)原則，操作特點。。。以及預(yù)后！學(xué)習(xí)他們的長處，避免他們的錯誤！夜已深，準備休息了，明天還有2臺巨結(jié)腸，祝大家都順利。我上學(xué)的時候，我老師講“外科醫(yī)生不讀書，不如裁縫加屠夫！”，如果有機會再見到我的老師，我會驕傲的和他說：老師，我讀了很多書，思考過很多問題，有很多發(fā)明和創(chuàng)造！為很多孩子解決了病痛?。ń裉觳榉?，前面那個8歲了，在外地做巨結(jié)腸發(fā)生吻合口漏的孩子對我說“我怎么這么可憐！”，真是聞之落淚?。?/a>2024年10月14日
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 經(jīng)常有人會問巨結(jié)腸術(shù)后為什么污糞，關(guān)于這個已經(jīng)有許多文獻，當然我也發(fā)現(xiàn)了其他的原因，但是主要是以下幾種：感覺異常感覺不到新直腸的擴張移行上皮/齒狀線缺失括約肌控制不足手術(shù)過程中括約肌機制牽拉過度既往肌條切除術(shù)或括約肌切開術(shù)“假性失禁”梗阻/糞便嵌塞結(jié)腸運動亢進這篇文章后面也講了治療的流程圖！我將這篇文獻放在這里，大家可以下載，使用軟件翻譯自己看看，推薦有道詞典。鼓勵學(xué)有余力的課代表將這篇文章翻譯出來，互相傳播。后期也將幾篇相關(guān)內(nèi)容的重要指南放在這里，供大家參考。要注意的是：這是先天性巨結(jié)腸，不是同源病，不是表現(xiàn)為便秘的各種腸道先天性疾病，他們不是“短巨”，其治療和手術(shù)后的并發(fā)癥又各有不同，大致的原因還是這些！如果這些病按照巨結(jié)腸來手術(shù)，那么問題更多！2024年09月21日719
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李頎主任醫(yī)師 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 普通外科 近日，首都兒科研究所普外科李頎主任醫(yī)師團隊成功救治了一名來自蒙古國的小患兒琪琪格（化名），不僅展現(xiàn)了我國醫(yī)療技術(shù)的高超水平，更傳遞了醫(yī)患無國界的溫暖與希望。1歲多的琪琪格因為出生后腹脹、進食困難，在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)歷了8次大大小小的手術(shù)，但診斷始終無法明確，他的肚子上橫亙著長長的手術(shù)瘢痕和左右兩處腸道瘺口，需要長期通過造瘺排便，無法和正常孩子一樣生活。家長經(jīng)過多方打聽，了解到中國首都兒科研究所治療肛腸畸形經(jīng)驗豐富，所以不遠萬里找到李頎主任醫(yī)師團隊就診。雖然存在語言溝通的困難，以及家長對既往治療過程描述不清，李頎主任醫(yī)師和張震主治醫(yī)師仍耐心、仔細地梳理了琪琪格的病情，并親自帶孩子完善了消化道造影等檢查，進行了全面評估。根據(jù)琪琪格的病史、查體及相關(guān)輔助檢查，李頎主任醫(yī)師一針見血地指出全結(jié)腸型巨結(jié)腸的可能，制訂了詳盡的診療計劃，并將治療方案和注意事項準確傳達給了家長。先天性巨結(jié)腸，也叫腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥，是一種先天性腸道發(fā)育疾病。由于遠端病變腸管缺乏神經(jīng)節(jié)細胞，呈持續(xù)痙攣狀態(tài)、無蠕動功能，導(dǎo)致近端正常腸管腸內(nèi)容物不能排出，從而表現(xiàn)為腹脹、便秘等癥狀。病變腸段多位于直腸或直腸乙狀結(jié)腸交界處，少部分患兒病變可波及全部結(jié)腸甚至小腸。琪琪格考慮診斷為全結(jié)腸型巨結(jié)腸，是先天性巨結(jié)腸中較為罕見和最嚴重的類型，若首診醫(yī)生無診療經(jīng)驗，極易造成誤診，進而誤治。李頎主任醫(yī)師團隊致力于先天性巨結(jié)腸等各類肛腸疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療，并于近年來成熟運用吲哚菁綠（ICG）熒光腹腔鏡技術(shù)，術(shù)后效果良好。同時結(jié)合我院經(jīng)驗豐富的術(shù)中快速病理檢測，真正達到了精準手術(shù)。8月5日，李頎主任醫(yī)師團隊順利為琪琪格完成了腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)及腸造口還納術(shù)，術(shù)中僅用造瘺口就完成手術(shù)，并沒有打開腹部既往的巨大切口。術(shù)后在普外科醫(yī)護團隊的通力合作下，琪琪格平穩(wěn)康復(fù)，順利出院并完成門診復(fù)查。復(fù)查時，琪琪格家長對治療效果贊不絕口，更對醫(yī)護人員的精湛技藝、熱情態(tài)度以及細致入微的關(guān)懷表達了深深的感激。這段跨越國界的求醫(yī)之旅不僅幫助琪琪格恢復(fù)了正常生活，還以優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)和暖心醫(yī)療服務(wù)搭起一座中蒙友誼之橋。2024年08月27日680
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 昨晚接受了一個電話咨詢，術(shù)后8月在某著名醫(yī)院做的第一次巨結(jié)腸手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)不太好，咨詢過我！現(xiàn)在5歲了，在某著名醫(yī)院上個月做了第二次手術(shù)，短短一個月，已經(jīng)三次腸炎！至于手術(shù)方法，每個醫(yī)生肯定都用全部的經(jīng)驗，學(xué)識，選擇自己認為自己最可靠的方案去完成每一個手術(shù)！只是每個人都有自己的“知見障”！哎！無話可說！巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)和反復(fù)腸炎，巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏……一系列問題，可能我近幾年做的比較多，效果相對最好，思考也多！這是大家愿意咨詢我的原因！那些咨詢過我，又做了其他選擇的家屬，我為孩子的命運擔憂！巨結(jié)腸手術(shù)，不僅僅是切除，關(guān)鍵是：肛管直腸的重建！2024年08月27日1081
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 1每年100多例的巨結(jié)腸病人，一半上再次手術(shù)的，其中大部分是巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，一小部分是各種并發(fā)癥。其中便秘復(fù)發(fā)的病人，很多都是各路主任，有名高手做的（現(xiàn)在病房里面就有南北四家頂級醫(yī)院的兒外專門做巨結(jié)腸手術(shù)的專家的病人）。至于并發(fā)癥，很多是不太出名的醫(yī)生做的。2說明：高手們還是高，手術(shù)后短期內(nèi)的效果不錯，并發(fā)癥少，因為巨結(jié)腸還是一個少見病，這些知名專家確實經(jīng)驗更加豐富，像吻合口漏這樣的并發(fā)癥還是少。3許多家屬反應(yīng)：說我切得多！那我為什么要這么做？因為設(shè)計手術(shù)方案的時候需要前瞻性的考慮到一輩子的結(jié)果！目前的方案是綜合我自己的病人的反饋，收治全國的各種巨結(jié)腸的并發(fā)癥和觀察手術(shù)后效果，不斷調(diào)整手術(shù)方案的結(jié)果，現(xiàn)有的治療方案是不斷迭代進步的結(jié)果。是在充分了解這個病的理論和實踐知識后，批判性思維和邏輯思辨的應(yīng)用過程：演繹法推斷手術(shù)方法，歸納法去總結(jié)手術(shù)效果，然后提出科學(xué)假說，搜集證據(jù)，大膽假設(shè)，小心求證的邏輯思辨過程。做決定的時候，還要預(yù)估到病人的生理代償變化，因為低齡兒童的生長能力較強！調(diào)整能力也強！如果不切那么多，便秘不會復(fù)發(fā)，我一定不會切多!就是因為傳統(tǒng)方法有問題，才會修改我的手術(shù)方案。這個就是某著名醫(yī)院做的第一次手術(shù)，術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，反復(fù)腸炎的病人的鋇灌腸24小時復(fù)查的片子，實際上我們做了這么多病例，腸管的功能是否好，切除打哪個部位才能保證便秘不會復(fù)發(fā)。很多醫(yī)院鋇灌腸的時候，甚至不做24小時復(fù)查，排鋇功能本身就是切除范圍的判斷方法！4巨結(jié)腸手術(shù)的本質(zhì)是什么？巨結(jié)腸就2個問題，1切除到哪里?。Q定了是否排便）2肛門這里如何做，（哪些結(jié)構(gòu)不能切除，那些結(jié)構(gòu)可以動，這個決定了是否能夠控制，感知，協(xié)調(diào)機體拉大便）。5這幾位為什么會復(fù)發(fā)？主要是人體有自我調(diào)節(jié)和反饋的機制，導(dǎo)致逐漸出現(xiàn)便秘復(fù)發(fā)。實際上這4個病人都是手術(shù)后短期（半年到2年）手術(shù)效果良好，過來2年出現(xiàn)便秘復(fù)發(fā)，腹脹，反復(fù)腸炎！這是高手做的會這樣。也有某個地方出產(chǎn)的奇葩的病人：既腹脹，又污糞，還腸炎，你說他不拉吧，他又從肛門里面不停的往外淌大便，你說他拉吧，又拉不多，肚子脹的要死，腸炎，吃不得，要天天洗腸，和保留肛管。6這些二次手術(shù)的效果如何？二次手術(shù)的效果，很大程度取決于第一次對肛管的破壞，因為肛管的感知取決于這些結(jié)構(gòu)，像上述的奇葩病人，很多二次手術(shù)的效果并不好，有的病人把巨結(jié)腸做出無肛，將整個肛管結(jié)構(gòu)徹底破壞，二次手術(shù)后不能感知大便，無法產(chǎn)生主動的大便沖動。這個是破壞比較厲害的！糾正手術(shù)的效果肯定不好，輕一點這個樣：這個十歲的孩子高高大大，長得很帥，一直污糞，其實還有便秘復(fù)發(fā)，但是沒有辦法做手術(shù)，手術(shù)后效果更差。7關(guān)于吻合口漏。最近網(wǎng)絡(luò)和門診有好幾個吻合口漏，整個處理的過程真的是無話可說。就好比食堂里面的“西紅柿炒茄子”！不能評價！也不好講的太明白！畢竟我也得混這一行！我如果強烈不建議你們不要再在當?shù)靥幚?，他們大概率不懂如何做！我會說：選擇決定命運，建議你來我的門診。我會說：選擇決定命運，建議你來我的門診。我會說：選擇決定命運，建議你來我的門診。當你堅持你的選擇，我會說：祝你好運。我會說：祝你好運。我會說：祝你好運。因為你的機會只有一次，手術(shù)的結(jié)果決定了一生的生活質(zhì)量！也不要問：那個xxx醫(yī)生行不行，那個xxx醫(yī)院行不行。不方便回答，因為我還得混這一行！8那些我已經(jīng)給過建議，但拒絕我的建議，導(dǎo)致效果不佳的，我預(yù)估到再次手術(shù)效果不太好的病人，我大概不會再接手！因為不斷有人發(fā)動對我的網(wǎng)暴，說我手術(shù)的效果不好，但不說我是給別人擦屁股，以前在別的地方做過手術(shù)！10有的人說我態(tài)度粗暴，生硬，不耐煩。這個我得承認但是很難徹底改！有個不可能三角：手術(shù)優(yōu)秀，高效，滿足每個家屬的情緒價值！各種病人我見得太多，你們的問題很多都是重復(fù)的，或者是不重要的！因為絕大多數(shù)病人家屬并不能清晰的表達關(guān)鍵病情，這個需要系統(tǒng)訓(xùn)練！該問的我會仔細問！因為病人家屬缺乏醫(yī)學(xué)背景和巨結(jié)腸手術(shù)的經(jīng)驗，我只能告訴你答案，如何獲得這個答案的思辨過程，沒有辦法和外行說清楚！實際上即使做這一行的醫(yī)生，很多都不清楚！否則我這里就不該有這么多二次手術(shù)的病人！確實沒有那么多的時間輸送情緒價值，一個門診要看20多個病人！但是每一個病人我都會認真對待，你們也要祈禱我不會抓住你不停的問和檢查，這樣你麻煩大了！每個手術(shù)的病人，我都會認真的準備。每個手術(shù)的關(guān)鍵步驟我也會親自把關(guān)。每個手術(shù)病人，都會完整的檢查，然后ppt資料發(fā)我，我會充分研究之后再做手術(shù)。11以上說的是先天性巨結(jié)腸，不是各種表現(xiàn)為便秘的腸道疾??！這類病人的特點是表現(xiàn)為便秘，但是有神經(jīng)節(jié)細胞，其引發(fā)便秘的原因和機制其實更加復(fù)雜。我把小腸功能正常，但是結(jié)腸功能不良，表現(xiàn)為便秘，保守治療無效的病人簡稱為：同源病，方便大家理解，其實遠比這個復(fù)雜。其余還有各種腸道肌病，全消化道腸神經(jīng)元發(fā)育不良，MMIHS（腸蠕動不良綜合征），各種染色體病變。各種代謝綜合征。其治療方案，就多種多樣，需要分析其導(dǎo)致便秘的原因，然后選擇相應(yīng)的治療方法！總體來說，大多數(shù)病人效果滿意，少部份效果欠佳！有的地方，只要是便秘，就是短巨！這種思路，就太線性了！至于說手術(shù)效果，那就靠天收了！如果此時發(fā)生吻合口漏這樣的問題，麻煩就大了！因為：齒線以上6cm這個區(qū)域的吻合口漏的概率是6cm以上的漏的概率的6倍！2024年07月31日1919
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 1上個月一個地方醫(yī)院的朋友轉(zhuǎn)診了一個孩子，爸爸打工賺錢，媽媽智力有問題，爺爺奶奶帶孩子，孩子智力也有問題！2出生后當?shù)蒯t(yī)院請省城的一個醫(yī)生做的手術(shù)，術(shù)后4年了，每天大便十余次（每次一點點，不能主動排便），肛門破潰，形成皮贅。反復(fù)腸炎，腹脹，營養(yǎng)不良！3后面仔細詢問病史，這個上級醫(yī)院的醫(yī)生去某醫(yī)院學(xué)習(xí)了某種巨結(jié)腸的手術(shù)方式！4后面到門診之后，肛門就是這個樣子，截石位9點有2個皮贅形成，肛周皮膚破潰，肛診發(fā)現(xiàn)吻合口距離肛緣極低！5開了檢查，但是后面這個孩子沒有來給我看結(jié)果！大約我直言不諱的說出我的看法，讓家屬無法接受！6這就是齒線被切除后的后果！吻合口過低，肛門高壓帶被破壞，導(dǎo)致：既不能感知大便，也不能控制大便！所謂的排便，是充溢性大便失禁！7我知曉所有的巨結(jié)腸手術(shù)方式，如果某個方法像他們說的那么好，我一定會學(xué)習(xí)，實踐！對我處理的外院轉(zhuǎn)診過來的二次巨結(jié)腸的復(fù)盤，讓我一次又一次的改進手術(shù)方法！我的病人復(fù)診，總體效果良好，8還是那句話“如果你不是答案的一部分，那么你就是問題的一部分”，具體來說就是：如果你不能解決巨結(jié)腸的各種并發(fā)癥，那么你就會制造并發(fā)癥！大家明白這句話的真正意義么？（看得懂這句話的真正含義的人，一定是成功人士，因為他的認知不一樣?。?巨結(jié)腸是一種表現(xiàn)為便秘的器質(zhì)性疾病，其治療其實比較簡單，而保守治療無效的功能性便秘，巨結(jié)腸同源病，腸神經(jīng)元發(fā)育不良，各種肌病，腸衰竭，其治療更加復(fù)雜，需要極強的“邏輯思辨”能力！但是只要有神經(jīng)節(jié)細胞，那么就不是先天性巨結(jié)腸！這個孩子在當?shù)氐匿^灌腸檢查！10最后，祝這個孩子好運！2024年04月02日961
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 家長的下一個訴求更加是令人啼笑皆非：明明可以造瘺的時候直接修補漏，我故意不給他一期完成，非要分期做。這不知道是哪個大聰明說的！巨結(jié)腸吻合口漏必須一期處理，不處理就是醫(yī)生滿懷惡意！但是這個要求確實真的反應(yīng)了人與人之間最大不信任！1）最早的巨結(jié)腸手術(shù)如何規(guī)避吻合口漏的風(fēng)險在老版本的參考書上，寫巨結(jié)腸，需要造瘺，活檢，待營養(yǎng)改善后再行根治術(shù)，原因就是早期發(fā)生漏，腹部傷口裂口的概率大，而造瘺后，營養(yǎng)改善，遠端腸管曠置，從：改善術(shù)前營養(yǎng)，減少腸道菌群的角度，降低手術(shù)的并發(fā)癥。既往腸道準備（洗腸）的時間也長達2周以上。這樣手術(shù)的時候，可以降低漏的概率。但是依然無法避免漏隨著抗生素的進展，腸外營養(yǎng)的進步，現(xiàn)在腸道準備的時間大大縮短，常規(guī)也不造瘺。但是依然無法避免漏。2）巨結(jié)腸手術(shù)后這里為什么容易漏？由于巨結(jié)腸的手術(shù)實際上是近端腸管與直腸的吻合，由于直腸結(jié)構(gòu)的特點，更加容易發(fā)生漏，漏了后造成的后果極其麻煩，很難自愈。文獻報道成人直腸手術(shù)，距離肛緣6cm以內(nèi)的直腸手術(shù)發(fā)生漏的比例是近端結(jié)腸的6倍，所以需要新鮮傷口，血供好，張力合適，吻合技術(shù)良好，局部無感染，局部菌群量少。。。后面還發(fā)明了吻合器，發(fā)現(xiàn)吻合器漏的概率與手工吻合無差別。但是人類目前無法絕對避免直腸的吻合口漏。3）巨結(jié)腸發(fā)生漏了之后是否可以一起修補？（1）一期直接補，會導(dǎo)致再次漏的概率極大的增高。原則上來說，新鮮的傷口，組織比較健康，可以立刻縫合，愈合的概率是最高的（手術(shù)的時候直接一期吻合）。一旦發(fā)生漏，則局部組織不健康！如果直接修補，營養(yǎng)、張力，血供，腸道菌群等造成漏的因素實際上并無改善，而且組織表現(xiàn)為嚴重的炎癥水腫，局部像老豆腐一樣，縫合和牽拉就會出血，這也是巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏其中一個表現(xiàn)就是出血的原因。直接縫合，漏的概率急驟增大！而且可能會造成新的組織喪失，對下次手術(shù)造成障礙。國內(nèi)同行湯紹濤教授報道5例巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏做一期修補，4例治愈，一例失敗。也就是失敗率20%，（2）其次處理漏不僅僅是要讓直腸上皮的粘膜覆蓋傷口，而且要考慮到將來的功能！肛門周圍有非常多的神經(jīng)感受器，保證了肛門平時可以管控大便，近端大便蓄積的量達到一定體積就會通過肛門周圍的感受器傳導(dǎo)到控制中樞。而炎癥水腫的情況下，解剖肯定不夠清晰，一定會造成周圍組織的損傷，導(dǎo)致將來控便功能不佳。當然從這個說法，我也知道為啥大聰明手術(shù)后的巨結(jié)腸孩子普遍沒有便意！因為不尊重肛門的結(jié)構(gòu)！這些東西書上都寫得有，真的得多讀書。所以我的方案是：造瘺保護，曠置遠端腸管，6個月后來處理吻合口漏（此時局部的組織由于沒有大便經(jīng)過，一般相對來說炎癥水腫明顯好轉(zhuǎn)），術(shù)后恢復(fù)6個月后再關(guān)瘺，這樣最保險。而且對局部的損傷小，將來的控便效果好！這個孩子也是這樣建議的！（3）直接手術(shù)容易導(dǎo)致副損傷。直腸肛管前方，女孩子是陰道，男孩子是尿道，膀胱系統(tǒng)！就在隔壁的關(guān)系，距離不超過2mm，漏了之后炎癥水腫，極其容易發(fā)生直腸陰道瘺。直腸尿道瘺，膀胱瘺！其實我嘗試過：直接一期處理漏，由于遠端吻合口附近炎癥水腫，真的是步步驚心，雖然這個孩子最終的效果好！家長將孩子托付到我手上，我本能的厭惡一切風(fēng)險，追求成功率，將一次大的風(fēng)險降為2次小的風(fēng)險。4我統(tǒng)計了經(jīng)手處理的巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，大約30多例，一半是去年處理的，去年的這批病人，已經(jīng)陸陸續(xù)續(xù)關(guān)瘺，目前效果良好。家長很開心。所以，可悲，可憐，可嘆！這個娃后續(xù)還有一系列問題，他能找誰？他不知道每年大聰明有10多個病人到我這里再來一刀。2024年03月05日516
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 現(xiàn)代人最需要具備的能力是：如何在紛紛擾擾的海量信息中，去掉干擾，獲得有用的，最接近真相的信息！這個家屬有2個關(guān)切：1切多了，只用切16cm，不用切26cm（這個應(yīng)該是大聰明醫(yī)生說的）1）不知道這個16cm是如何來的，術(shù)中的快速冰凍活檢已經(jīng)提示無神經(jīng)節(jié)細胞，按照既往常規(guī)的手術(shù)手術(shù)方案，需要在無神經(jīng)節(jié)的近端10至15cm做吻合，鑒于這個孩子是小孩子，肛門到降乙交界就是10cm，再往上15cm，就是25cm，吻合口的近端基本上在橫結(jié)腸近脾曲，無法做左半，只能次全。當然，從這個說法我就知道大聰明術(shù)后為啥那么多復(fù)發(fā)的。2）關(guān)于巨結(jié)腸手術(shù)有兩個關(guān)鍵點，切多少，肛門吻合！切多少，既往是按照經(jīng)驗切，我是：傳輸實驗+鋇灌腸+術(shù)中的冰凍活檢+一些列獨門判斷絕技（做了太多其他地方轉(zhuǎn)診的巨結(jié)腸，還有各種腸衰竭，短腸綜合征，關(guān)瘺失敗的病人，所以我們有一整套直接判斷腸管功能的方法）這個孩子就是按照這個原則，來做的。我們的方案，是經(jīng)過病人的隨訪結(jié)果肯定的，否則只要有1,2例效果不好，我一定會變。也是基于每年一半的病人是接受其他醫(yī)生手術(shù)失敗的病例的經(jīng)驗和教訓(xùn)總結(jié)上。我這個月的手術(shù)方法，都可能會在上個月的基礎(chǔ)上進行調(diào)整。3）既往我的手術(shù)方案其實和大家一樣，后面根據(jù)手術(shù)反饋和效果不斷迭代改進到現(xiàn)在這個樣子。關(guān)于如何判斷，其實是一個邏輯思維的過程，以后有時間會專門開帖子寫。有一種愚昧叫做“不知道自己不知道”，這個家長的第二個訴求是：一天拉的次數(shù)太多了，10~20次。這個，我就更加莫名其妙的。后面處理不是我做的！我處理的效果不是這樣啊！1）我保留了升結(jié)腸，回盲部，我有技術(shù)保留這個腸管處理吻合漏，就是回盲部和升結(jié)腸都在，孩子大便控制良好。可以問一下我做的吻合口漏的娃！2）其實有一部分吻合口漏做了造瘺之后，經(jīng)過我摸索出來的一系列合適的保守治療，可以長好，我也有辦法判斷是否長好了。問題是病人沒有來。3）這個娃為啥每天拉那么多次，其實2個原因：（1）做了結(jié)腸全切，小腸拖出，就是全結(jié)腸巨結(jié)腸的soave手術(shù)方法。但是實際上水平好的醫(yī)生（如江浙一帶，從我做的二次，三次。。。病人中間獲得的刻板印象，敬請原諒），即使全切，一般術(shù)后半年內(nèi)大便次數(shù)多，在術(shù)后一年，大便控制就恢復(fù)，究其原因，尊重解剖，尊重書本上的經(jīng)驗，操作精細。手術(shù)中可以看到江浙一帶的醫(yī)生的病人吻合口位于齒線一線0.5cm~1cm，吻合口平整，無瘢痕，二次手術(shù)效果好。我有些病人也被迫做了全結(jié)直腸切除，小腸拖出，也沒有發(fā)生這個孩子的情況。最近的一個這樣的孩子是在括約肌遭到破壞，我需要重建括約肌的情況下，獲得良好的控便效果。（2）大便的控制結(jié)構(gòu)遭到破壞。人體其實是一個經(jīng)過生物進化的精密結(jié)構(gòu)，人的肛門控制大便的功能就在于：由肛門內(nèi)，外括約肌，盆底組織這些結(jié)構(gòu)形成環(huán)形的高壓帶，相當于把肛門口系住，然后直腸內(nèi)有大便后會自動發(fā)生擴張，到達一定閾值后，會發(fā)放神經(jīng)沖動協(xié)調(diào)盆底肌，括約肌放松，近端腸管收縮，腹肌用力，膈肌用力！小毛毛拉大便會憋的臉通紅，就是這個道理！這個娃有兩個問題，a一個是肛門高壓帶受破壞，所以系不?。ü懿蛔〈蟊悖?，b肛門周圍的傳入神經(jīng)的各種感受器受到破壞，所以感受不到大便，所以沒辦法用中樞來協(xié)調(diào)用力。于是都是小腸里面堆滿了大便，超過肛門的約束能力，才拉一點，但是沒有辦法全身協(xié)調(diào)，一次拉很多，他會不停的拉?；蛟S還有第三個原因：吻合口漏，我發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)吻合口漏是以大便次數(shù)多，污糞來的，就是吻合口漏之后導(dǎo)致局部的纖維化，新直腸的順應(yīng)性下降，有一點，拉一點！這種漏只有我有經(jīng)驗。如果你不是答案的一部分，那你就是問題的一部分。請解釋一下，這句話的真正含義！如果不懂，你得多讀書，家長也是（否則你就是韭菜），醫(yī)生也是！有一種愚昧叫做“不知道自己不知道”！做一個好醫(yī)生需要多讀書，加強思辨能力的訓(xùn)練，研究生教育就是側(cè)重于這些！需要我開書單么？非常樂意去幫這個忙。這個世界不存在絕對真理，任何目前看起來千真萬確的東西，都有其應(yīng)用范圍！越讀書，越知道自己的渺小。我每天都殫精竭慮，去思考那些世界上還沒有解決的疑難問題。已經(jīng)解決了的：巨結(jié)腸吻合口漏的診斷。二次巨結(jié)腸手術(shù)。肛腸平衡理論解決巨結(jié)腸術(shù)后不拉。。。。。。。如臨深淵，如履薄冰！只能憑著滿腔熱血去迎接竇娥之冤！繼續(xù)讀書，學(xué)習(xí)，手術(shù)，拯救愿意信任我的那些孩子和家長。2024年03月05日758
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 2022年12月，武漢疫情最嚴重的時候，做了一例巨結(jié)腸根治術(shù)！術(shù)后不幸發(fā)生吻合口漏！這個孩子的特殊的地方在于：腹腔引流管里面沒有引流出腸液，通過一系列間接征象判斷出來，做了造瘺！?告知家長6個月后，來院處理吻合口漏，結(jié)果病人出院后失聯(lián)！到北方某醫(yī)院做了手術(shù)！當?shù)蒯t(yī)生說：都是同濟的醫(yī)生不會做，現(xiàn)在只能做小腸拖出，于是把保留的升結(jié)腸全切了！現(xiàn)在每天大便10~20次，腸功能不好，于是家長就告我了！?我細細的說說：可嘆，可悲之處！巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏是什么？是全世界所有的小兒外科醫(yī)生都無法避免的并發(fā)癥！文獻報道2%~8%，實際發(fā)生率比這個更高！我去年見過許多以便秘復(fù)發(fā)來院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是吻合口漏！最長術(shù)后12年沒有發(fā)現(xiàn)，去年也發(fā)現(xiàn)了來自這位孩子后面手術(shù)的醫(yī)院，術(shù)后5年的吻合口漏！其發(fā)生與：營養(yǎng)，血供，免疫，手術(shù)技術(shù)等因素有關(guān)，最新文獻也提示與腸道菌群有關(guān)！巨結(jié)腸的本質(zhì)就是不全性腸梗阻，所以營養(yǎng)吸收障礙！而手術(shù)技術(shù)，則可以細分為張力和血供，縫合的針距，邊距，層次，我一直執(zhí)著追求，也是國內(nèi)唯一拿做血管外科的放大鏡做巨結(jié)腸吻合的醫(yī)生！我術(shù)前會picc穿刺，做腸外營養(yǎng)，增加營養(yǎng)，鑒于我對巨結(jié)腸吻合口漏的認知，我會對術(shù)后早期的吻合口漏的征象進行快速處理！我的發(fā)生率每年大約1%左右！這是在有一半病人是二次，三次……多次巨結(jié)腸的基礎(chǔ)上做到的！我對比一下，我的發(fā)生率是國內(nèi)最低的！其實肛腸手術(shù)后的吻合口漏也困擾著成人胃腸外科的醫(yī)生，根據(jù)他們的資料，在距離肛緣6cm之內(nèi)的吻合口漏的概率是近端的6倍，可以達到3~17%，成人外科也做了一些列嘗試，但是數(shù)據(jù)表明：即使是預(yù)防性的造瘺，也不能降低吻合口漏的概率！因此，如果哪個醫(yī)生說我能夠徹底的解決吻合口漏，發(fā)生率是0，那么他能夠獲得諾貝爾獎！因為他一定發(fā)現(xiàn)了新的生理機制！針對這種情況，我的策略是：1術(shù)前盡量精心準備：包括腸道準備，包括picc營養(yǎng)準備，包括對手術(shù)方案的精準評估。。。2術(shù)中的精細操作，所有的關(guān)鍵步驟，均是在手術(shù)放大鏡親自實施，所以極大的保證了血供，無張力吻合。有家屬在該醫(yī)院做過第一次手術(shù)，因為便秘復(fù)發(fā)來我這做第二次手術(shù)，家長說“第一次手術(shù)摸著吻合口疙疙瘩瘩，不平，第二次余大夫做的手術(shù)，第一個月還能摸得到吻合口，到半年后，吻合口幾乎摸不出來”，原因就是：精密適當?shù)奈呛希?月后傷口的瘢痕纖維化逐漸消散（類似于人手上的傷口，開始會有一個大的瘢痕，如果處理的好，這個瘢痕會逐漸退化）3術(shù)后的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。去年我做了33例次巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏相關(guān)的手術(shù)，包括處理瘺管和關(guān)瘺，也就是處理了17個孩子的吻合口漏，針對我發(fā)現(xiàn)的一系列現(xiàn)象，結(jié)合我讀的文獻，我提出了巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏的分類和診斷。具體包括：1術(shù)后早期臨床先兆漏（一些列表現(xiàn)，提示發(fā)生了漏，但是部分病人可以治愈，部分病人發(fā)生為隱性漏）2顯性漏（就是術(shù)后2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的吻合口漏）3隱性漏（術(shù)后一月發(fā)生的隱匿性漏），往往以肛瘺，肛周膿腫。。。等表現(xiàn)。其實我也發(fā)明了一系列新的技術(shù)治療巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏。具體到這個孩子，我們根本不需要切除升結(jié)腸和回盲部具體到這個孩子，我們根本不需要切除升結(jié)腸和回盲部具體到這個孩子，我們根本不需要切除升結(jié)腸和回盲部重要的話說三遍。我發(fā)明的新方法經(jīng)過臨床驗證，效果良好。今年會總結(jié)這些孩子的資料，進行發(fā)表。只有在什么情況下處理吻合口漏需要切除殘存的升結(jié)腸和回盲部？回結(jié)腸動脈損傷，保留的升結(jié)腸在10cm以內(nèi)，升結(jié)腸血供不佳，升結(jié)腸功能不佳，沒法用！我們確實有病人非要如此，但是這個孩子不是這樣啊。我們的手術(shù)保留了足夠，無張力，血供良好的升結(jié)腸，完全不需要切啊。其實我們上個月出院的一個瓦登伯格綜合征的孩子，其他醫(yī)生初次術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，又被手術(shù)醫(yī)生做了肛門掛線，大便完全失禁，又做了末端回腸造瘺，我就手之后，諸多條件限制下，被迫做了小腸拖出。這個手術(shù)做了12小時，因為這個孩子裝了人工耳蝸，不能使用電刀，只能用雙極電凝和最原始的刀，剪來做切割，游離。簡直是噩夢！但是這個孩子關(guān)瘺術(shù)后大便控制良好，每天大便3至6次，沒有失禁，沒有污糞，大便可控，可拉！至于說其他的吻合口漏的病人，效果也非常不錯。因為我尊重了整個肛腸的生理，肛門的生理，括約肌的生理！不斷調(diào)整手術(shù)方案，精準定位，精心操作！所以這個孩子為啥會這樣，我知道是什么原因（不要為問我為啥知道）：這個孩子采用的方法是：切除全結(jié)腸，小腸拖出！其實是全結(jié)腸的手術(shù)方法！但是破壞了齒線附近的感知結(jié)構(gòu)（盲猜：因為經(jīng)常處理他第二次手術(shù)醫(yī)生的病人）！此時導(dǎo)致：1無法感知到大便，他的排便模式是近端腸管堆滿了，當超過肛門靜息壓的時候，就會溢出，但是由于并沒有觸發(fā)排便反射，因此并無近端結(jié)腸收縮和蠕動！所以一會一點，當孩子哭鬧，吃飯，活動之后，就會出來一點！（正常人的大便其實可以理解為：直腸壺腹擴張，大便接觸到齒線上下結(jié)構(gòu)，然后啟動一系列排便機制，協(xié)調(diào)全身，然后再排出大便。我的巨結(jié)腸手術(shù)，會非常注意保留這個感受機構(gòu)！plus：我去年夏天做的一個我自己10年前做的巨結(jié)腸手術(shù)，因為切少了，便秘方法，再次手術(shù)后可以控制大便，感知大便，術(shù)后3月體重長了10斤！）2由于破壞了齒線周圍的結(jié)構(gòu)，會導(dǎo)致肛門靜息壓受損，所以大便管不??！表現(xiàn)為一個充溢性大便失禁的情況。所以這個孩子：既腹脹，又污糞，還不拉，經(jīng)常腸炎！（這個拉，其實是充溢性大便失禁，不是真正的拉?。?這也是那個醫(yī)生做出來的便秘復(fù)發(fā)，我即使做二次手術(shù)，效果也不如來自江浙一帶的生做的第一次手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因！因為二次手術(shù)的時候，經(jīng)常看不到齒線結(jié)構(gòu)！需要很長時間的排便訓(xùn)練。?還要發(fā)一個預(yù)言，這個孩子將來會出現(xiàn)兩種情況：1持續(xù)的污糞，管不住大便，不知道要拉大便，此種情況背后的機理是因為破壞了肛門控制結(jié)構(gòu)，所以導(dǎo)致大便無法控制，類似于做了一個無肛手術(shù)！但是孩子的生長發(fā)育正常！2逐漸大便次數(shù)減少，此種情況也不能高興，孩子會逐漸出現(xiàn)腹脹，反復(fù)腸炎！生長發(fā)育滯后！?第一種情況，只能慢慢等，到青春期之后，可能慢慢會好轉(zhuǎn)。第二種情況發(fā)生了之后，國內(nèi)只有我會處理！我處理過很多巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，附圖，就是其中一個非常麻煩的。2024年03月02日2554
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 2022年12月，武漢疫情最嚴重的時候，做了一例巨結(jié)腸根治術(shù)！術(shù)后不幸發(fā)生吻合口漏！這個孩子的特殊的地方在于：腹腔引流管里面沒有引流出腸液，通過一系列間接征象判斷出來，做了造瘺！告知家長6個月后，來院處理吻合口漏，結(jié)果病人出院后失聯(lián)！到北方某醫(yī)院做了手術(shù)！這位直接不管3721，切切切切切切！把保留的升結(jié)腸全切了！現(xiàn)在每天大便10~20次！于是告我了！我細細的說說：可嘆，可悲之處！1巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，是全世界所有的醫(yī)生都無法避免的并發(fā)癥！文獻報道2%~8%，其實比這個更高！我見過許多以便秘復(fù)發(fā)來院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是吻合口漏！最長術(shù)后12年！其發(fā)生與：營養(yǎng)，血供，免疫，手術(shù)技術(shù)等因素有關(guān)，也與其他原因有關(guān)！巨結(jié)腸的本質(zhì)就是不全性腸梗阻，所以營養(yǎng)吸收障礙！而手術(shù)技術(shù)，則是我執(zhí)著追求的！我的發(fā)生率遠比這個病人找的醫(yī)生少的多！我每年大約1%左右！這是在有一半病人是二次，三次……多次巨結(jié)腸的基礎(chǔ)上做到的！2說我切的多，因為切的少便秘會復(fù)發(fā)，且術(shù)前傳輸實驗，術(shù)中冰凍活檢，觸感，刺激反應(yīng)……等一系列標準，決定了不這么做一定會便秘復(fù)發(fā)！每年這個孩子后面做手術(shù)的醫(yī)生有十幾例復(fù)發(fā)，到我這里做二次手術(shù)！3說現(xiàn)在拉的多！這是和他目前做的手術(shù)方法有關(guān)！因為那一位不會處理巨結(jié)腸吻合口漏！他只知道切切切！不知道如何保留現(xiàn)有結(jié)腸的手術(shù)技巧！他采用的方法是：切除全結(jié)腸，小腸拖出！但是由于其手術(shù)極其粗糙，會破壞齒線附近的結(jié)構(gòu)（不要問我是怎么知道的！）！此時導(dǎo)致：1無法感知到大便，因此他的排便模式是近端腸管堆滿了，當超過肛門靜息壓的時候，就會溢出，但是由于并沒有觸發(fā)排便反射，因此并無近端結(jié)腸收縮和蠕動！所以一會一點，當孩子哭鬧，吃飯，活動之后，就會出來一點！2由于破壞了齒線周圍的結(jié)構(gòu)，會導(dǎo)致肛門靜息壓受損，所以大便管不?。∷赃@種手術(shù)方法：既腹脹，又污糞，還不拉，經(jīng)常腸炎！這也是那個醫(yī)生做出來的便秘復(fù)發(fā)，我即使做二次手術(shù)，效果也不如來自江浙一帶的生做的第一次手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因！問題是：他從來不復(fù)盤為啥會這樣！為什么他做的病人40%出現(xiàn)腹脹，反復(fù)腸炎，便秘復(fù)發(fā)！也從來不讀書！4大家知道的是：我提出了巨結(jié)腸吻合口漏的診斷分類標準！不知道的是：我有一系列新的手術(shù)方法！因為我在等這些孩子的手術(shù)結(jié)果！今年會報道：效果相當?shù)暮?！這個孩子做了次全切，實際我有新的方法，可以在不損失腸管的條件下處理這個漏！也就是：保留升結(jié)腸和回盲部！根本不需要切除回盲部，不需要切除升結(jié)腸！這種每天10幾次,20幾次大便的情況可以避免！我去年處理的巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，陸陸續(xù)續(xù)關(guān)瘺后，到目前為止，效果不錯！5我還要發(fā)一個預(yù)言：這個孩子將來會出現(xiàn)兩種情況：1持續(xù)的污糞，管不住大便，不知道要拉大便，此種情況背后的機理是因為破壞了肛門控制結(jié)構(gòu)，所以導(dǎo)致大便無法控制，類似于做了一個無肛手術(shù)！但是孩子的生長發(fā)育正常！2逐漸大便次數(shù)減少，此種情況也不能高興，孩子會逐漸出現(xiàn)腹脹，反復(fù)腸炎！生長發(fā)育滯后！第二種情況發(fā)生了之后，我會處理！總結(jié)：1巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，是無法避免的并發(fā)癥，雖然我的發(fā)生率已經(jīng)很低！2巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏的診斷和治療，我有一系列創(chuàng)新性方法，根本不需要切那么多腸子！效果良好！3現(xiàn)在每天大便10幾次，20次是那位醫(yī)生的杰作！因為他做的全結(jié)腸巨結(jié)腸都這樣！4如果這個孩子術(shù)后發(fā)生便秘復(fù)發(fā)，反復(fù)腸炎，或許只有我會處理！5請那位“切切切”醫(yī)生多讀書！多思考！2024年03月01日811
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