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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 病房的一個(gè)全結(jié)腸巨結(jié)腸的孩子，姐姐也是全結(jié)腸巨結(jié)腸，共同特點(diǎn)是：腸造瘺術(shù)后都有短腸綜合征。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦姐姐過(guò)來(lái)找我，在我這里做的手術(shù)，考慮到短腸綜合征，先做的Martin，解決短腸綜合征了，但是遠(yuǎn)端直腸功能還是不好，被迫重新改了duhamel?，F(xiàn)在既可以拉大便，又可以控制，還擺脫了短腸綜合征，進(jìn)入正常的生活。或許是家長(zhǎng)對(duì)我二次手術(shù)才解決問(wèn)題不滿意，弟弟在其他醫(yī)院做了根治，然后產(chǎn)生嚴(yán)重的腸炎，同時(shí)合并短腸綜合征！反復(fù)住院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒(méi)有辦法了！現(xiàn)在過(guò)來(lái)，麻煩大了！因?yàn)榘巡牧锨辛?！這個(gè)孩子很麻煩！可能無(wú)法脫離腸外營(yíng)養(yǎng)！因?yàn)檫@種極端的，合并短腸綜合征的全結(jié)腸巨結(jié)腸，需要特殊的手術(shù)方式，需要對(duì)每種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)極其了解，甚至要利用這種手術(shù)方式的缺點(diǎn)！普通的孩子，大家都能做！特殊的情況，只有極少數(shù)人懂！問(wèn)題是：很多醫(yī)生也認(rèn)識(shí)不到這是特殊情況，結(jié)果做完了，無(wú)法收?qǐng)?！還有孩子已經(jīng)做了手術(shù)，結(jié)果便秘復(fù)發(fā)，只能再次手術(shù)，于是家長(zhǎng)會(huì)一遍又一遍的問(wèn)：手術(shù)怎么做，能不能不做，會(huì)不會(huì)這樣，會(huì)不會(huì)那樣。我不會(huì)隨便下結(jié)論，輕易決定是否手術(shù)！但是家長(zhǎng)一遍遍的問(wèn)具體手術(shù)方式，其實(shí)以前會(huì)仔細(xì)，反復(fù)說(shuō)，結(jié)果家長(zhǎng)會(huì)一遍遍的變換形式來(lái)反復(fù)問(wèn)！因?yàn)槿狈A(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，缺乏外科知識(shí)，缺乏兒童肛腸外科的知識(shí)，也缺乏實(shí)踐！聽(tīng)不懂！那天看到一句話，覺(jué)得講的極好：如果你不能解決問(wèn)題，你就是問(wèn)題本身！能夠解決問(wèn)題，說(shuō)明對(duì)這個(gè)事情的底層規(guī)律極其了解，所以其實(shí)可以避免問(wèn)題！當(dāng)不知道如何解決問(wèn)題，說(shuō)明知其然不知其所以然！必然會(huì)制造問(wèn)題！一個(gè)做巨結(jié)腸的醫(yī)生，如果不知道如何處理便秘復(fù)發(fā)，不知道如何診斷和治療巨結(jié)腸吻合口漏，那么他做手術(shù)，一定會(huì)制造便秘復(fù)發(fā)，一定會(huì)制造吻合口漏！我對(duì)手術(shù)的態(tài)度，真的是“如臨深淵，如履薄冰”！非必要不冒險(xiǎn)！2024年02月23日
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 巨結(jié)腸和便秘這種功能性疾病，其實(shí)處理起來(lái)的變數(shù)極大，許多手術(shù)效果欠佳，甚至出了并發(fā)癥的家屬說(shuō)“我們的醫(yī)生說(shuō)這是一個(gè)小手術(shù)”！實(shí)際上這個(gè)手術(shù)還是有難度的！都表現(xiàn)為便秘，實(shí)際上原因不同，處理方式也必須不同，否則效果欠佳！1要判斷切除的部位到哪里！切少了復(fù)發(fā)，切多了心痛，也怕執(zhí)行腸道吸收的腸管長(zhǎng)度不夠。2肛門附近需要做吻合，吻合的技術(shù)要求高，按照成人的研究數(shù)據(jù)，距離肛緣6cm以內(nèi)的吻合口發(fā)生吻合口漏的概率是近端腸管吻合的6倍。經(jīng)過(guò)我的研究，術(shù)后發(fā)生漏與吻合口技術(shù)有關(guān)，但是也與其他因素有關(guān)。3巨結(jié)腸手術(shù)后的效果，決定了一輩子的生活質(zhì)量，尤其是肛門吻合，實(shí)際上破壞了肛門原有的控制結(jié)構(gòu)，如何處理肛門這里的手術(shù)，涉及到極其豐富的經(jīng)驗(yàn)：1）如何讓肛門感知的到大便，2）如何維持肛門高壓帶，防止漏大便，3）如何讓新的直腸在容納一定量的大便后產(chǎn)生排便反射，是一個(gè)極其復(fù)雜的事情。4便秘手術(shù)，與巨結(jié)腸是完全不一樣的，因?yàn)閷?dǎo)致的機(jī)理不一樣。不建議使用巨結(jié)腸的手術(shù)方式來(lái)處理。5腸神經(jīng)元發(fā)育不良的手術(shù)方式有極多的變種?；純杭覍偻鶗?huì)從各個(gè)自媒體平臺(tái)，既往做過(guò)手術(shù)的家屬那里獲得信息，但是需要仔細(xì)鑒別獲得的信息。其實(shí)大家需要考慮：獲得的信息是事實(shí)？觀點(diǎn)？還是立場(chǎng)！1事實(shí)，因?yàn)橥鶑囊粋€(gè)家屬那里獲得的信息有限，建議從多個(gè)家屬那里獲取，因?yàn)檫@樣就不容易有偏誤！還有如果一個(gè)人給你說(shuō)他做這個(gè)很有經(jīng)驗(yàn)，這是觀點(diǎn)，那么你需要問(wèn)他：你每年做多少臺(tái)？你覺(jué)得這是巨結(jié)腸，還是同源?。窟€是腸神經(jīng)元發(fā)育不良，還是難治性便秘？你需要獲取事實(shí)才能判斷。其次如果一個(gè)人說(shuō)自己找某個(gè)醫(yī)生做了巨結(jié)腸，效果好，這是觀點(diǎn)，你需要問(wèn)他：1）每天拉幾次大便，2）是否能夠感知到大便，3）夜間有無(wú)大便，4）污糞的情況，及是否慢慢好轉(zhuǎn)。5）是否頻繁發(fā)作腸炎，如果一個(gè)孩子術(shù)后3字6個(gè)月，每天大便只有一次，這個(gè)便秘就已經(jīng)復(fù)發(fā)了！有時(shí)候有的家屬也抱怨我的效果不好，但是他不會(huì)告訴你事實(shí)：她前面已經(jīng)做過(guò)手術(shù)，切除了很多東西！2觀點(diǎn)，其實(shí)是主觀看法，這個(gè)需要根據(jù)事實(shí)，提煉觀點(diǎn)，需要對(duì)這個(gè)疾病有一定的基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)踐，還要有邏輯思辨能力！而邏輯思辨是中國(guó)人最缺乏的能力！人往往容易從眾！3立場(chǎng)這個(gè)是天然存在，每個(gè)人都愿意分享好的東西，幫助別人，這是這個(gè)世界美好的一面！但是實(shí)際上：個(gè)人的認(rèn)知往往是感性的，有限的！就像相聲里面說(shuō)的“老農(nóng)民認(rèn)為皇帝每天吃饃”！所以當(dāng)某個(gè)人說(shuō)自己的感受的時(shí)候，需要進(jìn)行判斷，可以按照5w2h來(lái)了解事實(shí)。有段時(shí)間，某個(gè)病人家屬到處抱怨我做的效果不好，實(shí)際是她已經(jīng)在其他人手上做過(guò)手術(shù)，術(shù)中出了問(wèn)題，所以效果不好來(lái)找我，后面我接手了，那個(gè)結(jié)果已經(jīng)是最好的結(jié)果了！但是我不會(huì)抱怨她！因?yàn)樗梢杂兴牧?chǎng)！但是不能讓這樣的信息干擾你們的判斷！附上2張外院手術(shù)后吻合口漏的圖片，開(kāi)刀有風(fēng)險(xiǎn)，下刀需謹(jǐn)慎！我的手術(shù)，也存在并發(fā)癥，我會(huì)使用MECE原則分析原因，5why分析法分析核心影響因素，廣泛閱讀文獻(xiàn)和專著來(lái)獲取靈感！去年集中處理了一批吻合口漏，應(yīng)用以上分析方法，提出了巨結(jié)腸吻合口漏的診斷和分類方法。診斷準(zhǔn)確率極高！所以：如果巨結(jié)腸術(shù)后排便痛，大便次數(shù)多，便秘復(fù)發(fā)，污糞，便血，可以找我來(lái)看看，我去年發(fā)現(xiàn)一個(gè)術(shù)后12年的吻合口漏，，3個(gè)術(shù)后5年的吻合口漏2024年02月18日1285
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 最近比較困擾我的事情之一就是：病人往往是出了問(wèn)題之后，再來(lái)找我！此時(shí)處理起來(lái)，極其困難，也發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，許多問(wèn)題帶有共性。問(wèn)病人家屬為啥會(huì)第一次手術(shù)不愿意找我的團(tuán)隊(duì)，家屬回答說(shuō)：“因?yàn)槲蚁矚g做次全切，家屬不想切這么多腸子?！彼运伎己芫?，我決定：如果家屬不選擇次全切，我也可以不做次全切的手術(shù)方式！首先談一談關(guān)于疾病診療的正確認(rèn)知的形成過(guò)程：1）學(xué)習(xí)相關(guān)領(lǐng)域的基礎(chǔ)知識(shí)。2）實(shí)踐3）復(fù)盤(pán)：分析實(shí)踐的結(jié)果，也就是分析結(jié)果好和結(jié)果不好的原因到底是什么？在這個(gè)階段使用麥肯錫的MECE方法，窮盡可能，分析原因，提出假設(shè)！4）針對(duì)假設(shè)，進(jìn)行文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，業(yè)內(nèi)討論，然和去形成方案，去驗(yàn)證。5）針對(duì)驗(yàn)證的結(jié)果，再次分析?；旧峡梢允褂肞DCA循環(huán)來(lái)概括。普通人的認(rèn)知，往往來(lái)源于生活經(jīng)驗(yàn)的類比方法?；蛘呤堑缆?tīng)途說(shuō)！舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子：幾乎每個(gè)家庭都做飯，但是每個(gè)家庭的飯都做的好吃么？1）幾乎100%的家庭做飯，但是有的人做了一輩子，還是不好吃。（因此，不是說(shuō)你有過(guò)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，就能理解這個(gè)事情，也能解釋為什么有的醫(yī)生雖然年紀(jì)很大了，對(duì)這個(gè)病的認(rèn)知依然有錯(cuò)誤?。?）每個(gè)人都可以看菜譜，看網(wǎng)絡(luò)視頻，和其他人交流經(jīng)驗(yàn)，最后都能成為烹飪大師么？（這就像很多家長(zhǎng)滿世界問(wèn)，百度看幾乎所有的資料，真的就能懂巨結(jié)腸和便秘么？）3）做飯高手，一定會(huì)說(shuō)食材（原封不動(dòng)的最好），火候（各種食物在高溫，低溫下的變化），方法（煎炒烹炸，哪一種方法最好）最重要！4）烹飪屆，有許多書(shū)上都沒(méi)有的做飯的小竅門，是廚師多年經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶（醫(yī)生也是這樣?。?，甚至有的廚師就靠幾樣拿手菜，吃了一輩子的飯。（廚師往往不愿意教！但似乎醫(yī)生愿意互相交流經(jīng)驗(yàn)，互相促進(jìn)提高，因?yàn)樯鼰o(wú)價(jià)?。?）有的家長(zhǎng)和我討論手術(shù)方案，要我講清楚怎么做，就像你去頂級(jí)飯館吃飯，你把廚師長(zhǎng)叫過(guò)來(lái)，問(wèn)：你準(zhǔn)備怎么樣做這個(gè)菜？你覺(jué)得廚師長(zhǎng)會(huì)怎么反應(yīng)？家長(zhǎng)們?nèi)ワ堭^吃飯，會(huì)這樣么？6）許多方法的選擇，都是反直覺(jué)的！或者說(shuō)是多次正反驗(yàn)證后，才得到真實(shí)的結(jié)論。這個(gè)就是演繹法（各種分析推斷）的設(shè)想，必須去實(shí)踐，然后使用歸納法（分析結(jié)果的規(guī)律）去驗(yàn)證的過(guò)程。最高明的家長(zhǎng)，也只能做到：演繹沒(méi)有問(wèn)題，根本沒(méi)有實(shí)踐和歸納的過(guò)程！但是實(shí)際上即使家長(zhǎng)是學(xué)醫(yī)的，基本上演繹也會(huì)出問(wèn)題，因?yàn)樗麄儗W(xué)習(xí)的知識(shí)可能來(lái)源于幾年前，十幾年前，因?yàn)榻滩牡男纬蛇^(guò)程，內(nèi)容必須要經(jīng)典，少爭(zhēng)議。這個(gè)就摒棄了最新的進(jìn)展。一，為何我會(huì)多數(shù)巨結(jié)腸病人選擇做次全切。1）我既往的經(jīng)驗(yàn)：次全切在一段（一年）時(shí)間后，基本上大便均能每天2到3次，復(fù)發(fā)少，腸炎少，患兒生長(zhǎng)發(fā)育好。2）研究了以前手術(shù)過(guò)，后期便秘復(fù)發(fā)的病人的資料，知道那些情況不做次全切就會(huì)復(fù)發(fā)。3）許多大家認(rèn)為是巨結(jié)腸的病人，其實(shí)是同源病，這種情況，不做次全切，一定會(huì)復(fù)發(fā)。二）但是家屬想好了，確實(shí)想做左半，不切太多腸管，能夠接受便秘復(fù)發(fā)的后果，我也可以尊重家屬的選擇，只做左半，不做次全切。因?yàn)椋?）我們的技術(shù)非常嫻熟，關(guān)鍵步驟都是我親自做。（這就是為啥我好大夫每天只能回復(fù)一次的原因?。?）我們圍手術(shù)期的管理，非常精致。3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)做的非常好。4）對(duì)各種并發(fā)癥的處理非?？焖?，經(jīng)驗(yàn)豐富。5）對(duì)組織破壞少。6）萬(wàn)一便秘復(fù)發(fā)了，由于關(guān)鍵結(jié)構(gòu)都保留的非常好，再次手術(shù)的效果也比較好。7）有些錯(cuò)誤極其恐怖，這就是一例把巨結(jié)腸做成無(wú)肛，且術(shù)后便秘復(fù)發(fā)的病例，他完全喪失了重要的齒線結(jié)構(gòu)，三）還是吻合口漏！1）這幾年的悉心研究，已經(jīng)完全掌握了巨結(jié)腸吻合口漏的診斷。2）可能大量吻合口漏的病人被忽視了，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：1例術(shù)后12年，3例術(shù)后5年，一例3年的巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏。均為術(shù)后狀態(tài)不佳，反復(fù)多次到全國(guó)各大醫(yī)院就診而漏診的。比如這一例就是巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏。如果做完巨結(jié)腸手術(shù)后，反復(fù)發(fā)生肛瘺，肛周膿腫，就是巨結(jié)腸吻合口漏了！肛周嚴(yán)重的皮膚破潰。他已經(jīng)做過(guò)多次肛周膿腫切排了！3）尋人啟事！這個(gè)是某著名大醫(yī)院漏了10年前的病例，像我小時(shí)候用過(guò)的蜂窩煤。我在新華醫(yī)院上班的時(shí)候，給他做的造瘺，我一直在找他，要做后續(xù)的手術(shù)，請(qǐng)家屬互相轉(zhuǎn)告。4）由于既往的研究和實(shí)踐，我們對(duì)巨結(jié)腸吻合口漏的治療也有一系列新方法，傳統(tǒng)的造瘺曠置，等待吻合口漏愈合的復(fù)發(fā)未必能夠奏效，因此我們使用了一系列的新方法，獲得良好效果。5）肛診即可以初步判斷?？偨Y(jié)：1）我選擇做次全切，是有理論和實(shí)踐已經(jīng)術(shù)后隨訪的支撐。2）如果家屬一定要做左半，我也可以做。3）在巨結(jié)腸吻合口漏的診斷方面有極大的進(jìn)步。4）如果巨結(jié)腸術(shù)后肛門功能異常的，可以找我摸肛門。2023年10月29日3030
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 1人在潛意識(shí)里面，只愿意相信自己愿意相信的東西！這是人的本能，古今中外，概莫能外！2普通人對(duì)于很多事情的判斷，是基于“道聽(tīng)途說(shuō)，網(wǎng)絡(luò)，各種群里面的信息，而在這些信息中，其實(shí)存在各種相反的意見(jiàn)，但似乎人會(huì)選擇相信符合自己的想法的概念，形成所謂的信息繭房！3人在做決定的時(shí)候，錯(cuò)誤的方法包括：使用情感來(lái)代替理智來(lái)做決定！也喜歡使用類比，尤其是生活經(jīng)驗(yàn)來(lái)幫助決策！4而臨床醫(yī)療上的許多醫(yī)療措施，其實(shí)是反直覺(jué)的，是基于醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)決定的！比如視網(wǎng)膜脫離，可以使用激光來(lái)治療！5這幾年見(jiàn)過(guò)很多巨結(jié)腸吻合口漏，許多和傳統(tǒng)的概念完全不一樣！最久的一個(gè)已經(jīng)術(shù)后12年才發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5年沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的有2個(gè)。6巨結(jié)腸吻合口漏的治療上，我也有很多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)！就在今年，就已經(jīng)處理了十幾例吻合口漏！發(fā)現(xiàn)很多傳統(tǒng)診斷和治療方法有問(wèn)題！最核心的是，不能直接處理，要造瘺，讓局部組織健康，直接修補(bǔ)一定出狀況，因?yàn)楦毓苡捎陂L(zhǎng)期的漏，會(huì)導(dǎo)致局部組織不健康！愈合能力欠佳，極其容易發(fā)生再次漏！而組織是越用越少，最終是不可收拾！7而將來(lái)肛管的功能，隨著越來(lái)越多的手術(shù)，終將不可收拾！而且年齡越大，越發(fā)不可收拾！8一次性根治手術(shù)來(lái)處理吻合口漏，即使好的概率可能是95%，這個(gè)醫(yī)生是大牛！那么誰(shuí)是這個(gè)5%的病人？9我的原則是：最大限度的去降低風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)成功率，提高肛門功能！我見(jiàn)過(guò)太多不可收拾的情況！不要和我討論治療方案！去年99例巨結(jié)腸手術(shù)，一般是給全國(guó)各地來(lái)的二次，多次，巨結(jié)腸并發(fā)癥病人手術(shù)！其實(shí)治療方案只有一種！最合適的方案，這個(gè)需要非常多的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，海量的文獻(xiàn)閱讀！因此其實(shí)我也會(huì)根據(jù)情況，不斷迭代更新！10錯(cuò)誤的決策，會(huì)讓這個(gè)孩子用一生來(lái)買單！最后，祝好運(yùn)！2023年09月27日504
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李頎主任醫(yī)師 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 普通外科 前一段時(shí)間救治了一個(gè)患兒，這個(gè)患兒呢，最早我是通過(guò)網(wǎng)上的一個(gè)求助的一個(gè)信息發(fā)現(xiàn)的，他家長(zhǎng)呢，就是說(shuō)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治了很久很久了，然后孩子一直治不好，現(xiàn)在要到北京來(lái)治。 啊，他是一個(gè)先天性巨結(jié)腸的患兒，由于術(shù)后反復(fù)的嗯，肛周的感染，后來(lái)又重新做了切除腸管和造瘺，后來(lái)又發(fā)現(xiàn)感染，然后又做造瘺，最后感染嚴(yán)重以后發(fā)展成肛門狹窄，經(jīng)過(guò)了呃，反復(fù)的擴(kuò)肛，腸鏡切開(kāi)引流等等等等22次手術(shù)，他可能一個(gè)是精神崩潰了，嗯，就是心理負(fù)擔(dān)非常重，再一個(gè)經(jīng)濟(jì)上也崩潰了，家里已經(jīng)到處去借錢了，孩子精神狀態(tài)非常差啊，看著醫(yī)生呢是高度恐懼，然后看他腹部呢，是非常多的疤痕，那孩子等于六歲啥也沒(méi)干，就在天天在醫(yī)院，幾乎幾乎就沒(méi)怎么離開(kāi)過(guò)醫(yī)院。先天性巨結(jié)腸這個(gè)病呢，是小兒外科最常見(jiàn)的一個(gè)消化道畸形，發(fā)病率大概在五千分之一，尤其是在東亞地區(qū)的黃種人，發(fā)病率是最高的，它主要的，呃，原因呢，就是由。 至于腸子沒(méi)有神經(jīng)，導(dǎo)致這個(gè)直腸和結(jié)腸的痙攣，大便呢，不能通過(guò)結(jié)腸排到體外，生后呢，就出現(xiàn)這個(gè)胎糞排出的這個(gè)延遲，低剖胎糞排出延遲之后有腹脹，便秘啊，營(yíng)養(yǎng)不良啊等等等等的，現(xiàn)在這個(gè)早期手術(shù)是治療它的唯一的一個(gè)根治方案。 我們就給2023年09月27日1375
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肖東主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 普外病區(qū) 巨結(jié)腸的治療是一個(gè)系統(tǒng)性的治療，包括術(shù)前、手術(shù)和手術(shù)后的康復(fù)治療。術(shù)前治療包括擴(kuò)肛、洗腸、肛管排氣、排氣操等。1、保守治療：1)擴(kuò)肛：使用手指或?qū)Ｓ脭U(kuò)肛棒進(jìn)行擴(kuò)肛。擴(kuò)肛前最好請(qǐng)醫(yī)生指導(dǎo)根據(jù)孩子的年齡和體重確定擴(kuò)肛棒的碼數(shù)。擴(kuò)肛時(shí)一般采用截石位（類似于女性分娩時(shí)的體位，仰臥，雙腿抬高），因孩子小，又是初學(xué)擴(kuò)肛，所以一般都需兩人配合。A負(fù)責(zé)扶腿，當(dāng)患兒仰臥后，扶腿者雙手握住患兒雙膝關(guān)節(jié)（不要抓腳踝），將兩腿向上屈曲并向兩側(cè)打開(kāi)暴露會(huì)陰。B負(fù)責(zé)擴(kuò)肛，首先選好擴(kuò)肛棒對(duì)應(yīng)的碼數(shù)，手握棒棒尾端，頭端涂抹石蠟油或食用油亦可，起到潤(rùn)滑作用。將擴(kuò)肛棒頭端緩緩插入患兒肛門，一般插入到棒棒表面刻度即可，緩緩的反復(fù)抽插，在抽插的過(guò)程中也可配合腹部按摩。此時(shí)患兒可能出現(xiàn)排氣、排便，拔出擴(kuò)肛棒，待其排后再次插入，重復(fù)以上動(dòng)作。最好每次擴(kuò)肛5~10分鐘，如果不能堅(jiān)持，可以采用每次時(shí)間短，但增加次數(shù)的方法。每日擴(kuò)肛1~2次。2)針對(duì)擴(kuò)肛效果不滿意的可選用洗腸方法。洗腸方法如下：先將小號(hào)的肛管緩慢輕輕地插入肛門，并向內(nèi)插入到擴(kuò)張的結(jié)腸腔內(nèi)，肛管插入深度約10~20厘米。然后用洗腸器（外形類似注射器，但頭部略粗大）接入肛管并注入25~30℃左右的生理鹽水沖洗結(jié)腸。沖灌2~3管后即讓糞液由肛管流出或吸出，同時(shí)在病兒腹部輕柔按摩，如此反復(fù)進(jìn)行，直到由肛管流出液不再含糞為止。注意灌入量與流出量要基本相等，盡量不讓過(guò)多的灌腸液滯留在結(jié)腸內(nèi)。一般講，每天或隔日洗腸一次為宜。有些小兒經(jīng)插肛管或只灌少量鹽水后即能解出大便者，也可多隔幾天洗腸一次或停止洗腸而該為每日擴(kuò)肛治療。洗腸用的器具每次使用完畢后清洗干凈，最好能煮沸消毒一次，以備下次再用。附：自家生理鹽水簡(jiǎn)便配置方法：食用精鹽9~10克（約可樂(lè)瓶蓋兩瓶蓋），加入開(kāi)水1000毫升搖勻，待開(kāi)水稍涼后用手背試不燙手即可使用。手術(shù)治療：有關(guān)巨結(jié)腸的手術(shù)方法很多，經(jīng)典的有：Soave,Swenson,Duhamel,Ikeda等不同方法。針對(duì)巨結(jié)腸的不同類型以及根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣選擇不同方法。1)針對(duì)短段型巨結(jié)腸可采用單純經(jīng)肛門脫出法（直腸粘膜剝除、鞘內(nèi)結(jié)腸拖出術(shù)Soave），此方法隨不用經(jīng)腹操作，但因保留了直腸肌鞘，直腸段為雙層腸壁，常導(dǎo)致內(nèi)擴(kuò)約肌痙攣綜合征。且如果直腸粘膜剝離不完整，遺留粘膜與夾層內(nèi)生長(zhǎng)，還可能引起感染和膿腫。2)經(jīng)臍腹腔鏡“三孔法”巨結(jié)腸根治術(shù)，本手術(shù)適用于各類型巨結(jié)腸，其只是將巨結(jié)腸手術(shù)的腹部操作替換成三個(gè)5mm戳孔而不是原來(lái)的腹部開(kāi)放性切口，其余操作仍遵循經(jīng)典的巨結(jié)腸手術(shù)方法。3)經(jīng)臍單孔腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)，這是近年來(lái)本作者開(kāi)始實(shí)施的治療巨結(jié)腸的新術(shù)式，在臍部放置一個(gè)特殊裝置，經(jīng)此完成巨結(jié)腸腹腔部分操作，后轉(zhuǎn)入肛門操作，切除病變腸管。不僅具有開(kāi)腹手術(shù)的共同優(yōu)勢(shì)，同時(shí)比傳統(tǒng)腹腔鏡具有更加創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美容效果好。因傷口在肚臍窩窩里，所以術(shù)后基本看不到任何手術(shù)痕跡。作者從事本專業(yè)30余年，采用不同術(shù)式完成巨結(jié)腸手術(shù)數(shù)百例，對(duì)巨結(jié)腸的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。隨著對(duì)外交流的不斷擴(kuò)大，手術(shù)方式也不斷改進(jìn)提高。目前采用的經(jīng)臍單孔腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)為目前國(guó)際上治療巨結(jié)腸最新方法，且收到滿意療效。2023年07月04日359
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曾紀(jì)曉主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童外科 胃腸外科 我們團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道了“經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下巨結(jié)腸根治術(shù)”和“單孔腹腔鏡Deloyers術(shù)I期治療先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸患者”；在此基礎(chǔ)上，本團(tuán)隊(duì)對(duì)不適合I期根治術(shù)的先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸患者行單孔腹腔鏡下分期手術(shù)進(jìn)行嘗試，取得了良好的效果，為先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸手術(shù)治療提供多元化選擇，文章《單孔腹腔鏡在先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸分期手術(shù)的運(yùn)用》發(fā)表在中華腔鏡外科雜志（2023,16(2):96-100）。通過(guò)本研究，我們團(tuán)隊(duì)認(rèn)為對(duì)于不適合I期根治術(shù)的先天性長(zhǎng)段型患者行單孔腹腔鏡下結(jié)腸造口(腸壁活檢術(shù))和經(jīng)原造口行單孔腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)是安全可行的，能夠?yàn)橄忍煨蚤L(zhǎng)段型巨結(jié)腸患兒的治療提供新的選擇，兩次手術(shù)均經(jīng)同一手術(shù)切口完成，術(shù)后疼痛輕微，減少手術(shù)瘢痕數(shù)目，腹部美容效果滿意；術(shù)后短期、中期效果良好，長(zhǎng)期效果則需要進(jìn)一步隨診。2023年06月28日271
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 去年做了99臺(tái)巨結(jié)腸，各類便秘，關(guān)瘺失敗等一系列復(fù)雜手術(shù)，一半以上是已經(jīng)做過(guò)各種手術(shù)，少數(shù)是有各種并發(fā)癥的患兒！這些既往手術(shù)失敗的患兒，治療方案讓我絞盡腦汁！諸多并發(fā)癥的患兒，更加讓我堅(jiān)持我的治療宗旨：盡量采用各種手段來(lái)提高手術(shù)成功率，最終達(dá)到遠(yuǎn)期效果！巨結(jié)腸和便秘等復(fù)雜疾病的治療是一個(gè)多因素，多步驟的系統(tǒng)工程！如果每個(gè)步驟都能夠提高5%的成功率，那么多個(gè)環(huán)節(jié)累積下來(lái)，注定結(jié)局會(huì)不同！比如：巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏是最麻煩的并發(fā)癥之一，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加概率，所以我們術(shù)前術(shù)后會(huì)picc加靜脈營(yíng)養(yǎng)！術(shù)前傳輸實(shí)驗(yàn)＋術(shù)中快速冰凍活檢+個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)判斷，決定切除范圍！圍術(shù)期的管理亦是喜歡使用各種方法來(lái)增加營(yíng)養(yǎng)！術(shù)后會(huì)觀察到14天左右，因?yàn)槎际峭獾夭∪耍瑏?lái)往不方便！諸多措施，會(huì)導(dǎo)致治療費(fèi)用上升！但是這帶來(lái)的是圍術(shù)期并發(fā)癥顯著降低！我們需要從一生的角度來(lái)看，是否這一次手術(shù)就解決了問(wèn)題！是否就花這一次錢！后面不用再像無(wú)底洞一樣投入時(shí)間精力金錢！那個(gè)巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏5年沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的娃在造瘺后第三天，開(kāi)始眼珠亂轉(zhuǎn)，表現(xiàn)出同齡男孩的調(diào)皮搗蛋，比狗嫌的潛力時(shí)，我感覺(jué)我的理念是對(duì)的！那就是不惜一切代價(jià)的降低并發(fā)癥概率，提高遠(yuǎn)期效果！這個(gè)娃7歲了，只有13公斤，正常情況下，他有22公斤！他的媽媽辭掉工作，全職在照顧他！滿面憔悴！看得出一直在煎熬之中！這一家人過(guò)得是啥日子！所以：看病真的要講性價(jià)比，真正的性價(jià)比！通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估，精細(xì)手術(shù)，精心管理，盡量一次性，前瞻性的解決問(wèn)題！2023年06月09日933
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 在門診和咨詢，經(jīng)常遇到“醫(yī)生，我的巨結(jié)腸是哪一型？”和“我孩子的手術(shù)該怎么做？”這兩個(gè)問(wèn)題，基本上需要解釋很久。家屬還是會(huì)一知半解，懵懵懂懂。1關(guān)于“醫(yī)生，我的巨結(jié)腸是哪一型？的問(wèn)題，是業(yè)內(nèi)使用無(wú)神經(jīng)節(jié)腸段的位置區(qū)分巨結(jié)腸種類的的方法，這個(gè)方法可以輔助巨結(jié)腸的治療。原則上，沒(méi)有神經(jīng)節(jié)腸段的腸段需要切除。但是這么問(wèn)的家屬和一些經(jīng)驗(yàn)不豐富的醫(yī)生常常會(huì)陷入誤區(qū)。誤區(qū)1，把沒(méi)有神經(jīng)節(jié)腸段的腸切除就好了。實(shí)際上切除范圍不僅僅包括無(wú)神經(jīng)節(jié)腸段，也要包括有神經(jīng)節(jié)，但是功能不良的腸管！這就是巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)和反復(fù)腸炎的原因。論文中一般把這個(gè)稱做巨結(jié)腸移行段殘留。誤區(qū)2，我的孩子便秘復(fù)發(fā)了，但是近端都是有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的?。∮猩窠?jīng)節(jié)細(xì)胞不代表著都有都能拉，很多腸神經(jīng)元發(fā)育不良的娃，有嚴(yán)重的便秘。誤區(qū)3是不是一定要把全部的無(wú)神經(jīng)節(jié)腸段切掉，對(duì)于有些特護(hù)情況，是不用全切的，也不能全切的。便秘的機(jī)制不僅僅是腸道無(wú)神經(jīng)節(jié)，要綜合判斷。實(shí)際上我認(rèn)為：巨結(jié)腸的手術(shù)不能單純依據(jù)無(wú)神經(jīng)節(jié)腸段來(lái)切除，還要評(píng)估近端的功能，近端功能不良的腸管不切除的話，遠(yuǎn)期便秘復(fù)發(fā)，腸炎的概率極大。有些孩子，新生兒期即出現(xiàn)嚴(yán)重便秘，手術(shù)切除范圍較小，這些孩子，相當(dāng)多的出現(xiàn)便秘復(fù)發(fā)和反復(fù)腸炎。巨結(jié)腸判斷手術(shù)切除范圍，不僅僅需要依據(jù)巨結(jié)腸的無(wú)神經(jīng)節(jié)腸段（快速冰凍可以判斷），還要傳輸實(shí)驗(yàn)，術(shù)中的觸覺(jué)和感知。即使如此，估計(jì)還是有無(wú)數(shù)家長(zhǎng)會(huì)繼續(xù)問(wèn)我：我是哪一型巨結(jié)腸？二，關(guān)于“我孩子的手術(shù)該怎么做”的問(wèn)題。這是一個(gè)知情權(quán)的問(wèn)題，患兒家屬當(dāng)然有知情權(quán)。但是細(xì)究起來(lái)，比較可笑。原則上：會(huì)使用腹腔鏡，經(jīng)腹腔和經(jīng)肛門做這個(gè)手術(shù)。關(guān)于機(jī)器人手術(shù)的事情，有人也是反復(fù)問(wèn)，其實(shí)在這個(gè)手術(shù)中意義不大，但是如果大家是在是要做機(jī)器人，我也可以做。就是需要去本部。但是如果再問(wèn)繼續(xù)很細(xì)的東西，其實(shí)無(wú)意義。因?yàn)閱?wèn)的很細(xì)，就想知道這個(gè)手術(shù)的細(xì)節(jié)，通過(guò)這個(gè)細(xì)節(jié)，依據(jù)自己的判斷來(lái)選擇做這個(gè)手術(shù)或者不做這個(gè)手術(shù)，其實(shí)這是極大的認(rèn)知謬誤，因?yàn)槟闳狈@個(gè)專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)，你的判斷基于你的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和道聽(tīng)途說(shuō)的東西，也就是我們常說(shuō)的“外行領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行”，你至少得學(xué)醫(yī)，看完幾本巨結(jié)腸的專著，做過(guò)上千臺(tái)巨結(jié)腸手術(shù)，處理過(guò)幾十臺(tái)并發(fā)癥，上百臺(tái)二次巨結(jié)腸手術(shù)，才能和我討論這個(gè)問(wèn)題。而手術(shù)，是一基于術(shù)前檢查，術(shù)中判斷，依據(jù)每個(gè)孩子的特點(diǎn)，不斷調(diào)整的一個(gè)過(guò)程。我會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行相應(yīng)處理。實(shí)際上，我的手術(shù)和治療方案，會(huì)根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷微調(diào)。每年都有進(jìn)步，今年，對(duì)巨結(jié)腸吻合口漏的診斷和治療有著徹底的飛躍。其實(shí)，你沖著一個(gè)大飯店的某個(gè)好廚子去吃飯，不會(huì)去問(wèn)廚子：你這個(gè)菜咋做的！要是做的方法不滿意，你說(shuō)不行，你得這么這么做，這個(gè)廚子是聽(tīng)你的，還是不聽(tīng)你的？廚子聽(tīng)你的，萬(wàn)一做的不好吃，算你的，還是算廚子的？2023年05月27日1256
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鐘微主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 新生兒外科 首先要明確擴(kuò)肛的必要性，為什么需要進(jìn)行擴(kuò)肛？巨結(jié)腸的孩子手術(shù)中，吻合口幾乎都在肛門齒狀線上0.5cm-1cm位置，傷口位置可能出現(xiàn)疤痕形成，造成狹窄，所以擴(kuò)肛是必不可少的步驟，一般建議術(shù)后2-3周開(kāi)始規(guī)律擴(kuò)肛，有些家長(zhǎng)不重視，以為手術(shù)完孩子就治好了，手術(shù)回家后沒(méi)有定期回院復(fù)查，也沒(méi)有進(jìn)行擴(kuò)肛，導(dǎo)致肛門出現(xiàn)嚴(yán)重疤痕狹窄，最后以至于巨結(jié)腸復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)，因此，家長(zhǎng)要清楚的知道擴(kuò)肛的必要性。如何開(kāi)展擴(kuò)肛？通常在手術(shù)后2-3周，醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)的肛門指檢，確定吻合口完全愈合，沒(méi)有愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，然后由?？谱o(hù)士或醫(yī)生開(kāi)始擴(kuò)肛操作。通常醫(yī)生會(huì)根據(jù)寶寶年齡選擇跟年齡、體重、身高匹配擴(kuò)肛條，如果一個(gè)5、6個(gè)月的孩子，可能從8號(hào)9號(hào)的擴(kuò)肛條開(kāi)始，為了減少寶寶的痛苦和擴(kuò)肛的困難，擴(kuò)肛頻率選擇每天3-4次，每次持續(xù)1分鐘，這樣寶寶的舒適度會(huì)好一些，然后堅(jiān)持每星期增加一個(gè)號(hào)數(shù)，直到達(dá)到跟寶寶身高體重匹配的號(hào)數(shù)。比如，一歲的寶寶，我們希望達(dá)到理想號(hào)數(shù)是15-16號(hào)，8個(gè)月的孩子可能是12-13號(hào)，出院后會(huì)有標(biāo)準(zhǔn)的文字版的流程給家長(zhǎng)，達(dá)到匹配的號(hào)數(shù)后，擴(kuò)肛達(dá)到了一個(gè)穩(wěn)定期，穩(wěn)定期至少持續(xù)術(shù)后3-4個(gè)月，因?yàn)樾g(shù)后三個(gè)月是疤痕開(kāi)始軟化的時(shí)候，這之后，慢慢可以減少擴(kuò)肛的次數(shù)，直到能夠完全撤離。2023年05月22日347
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