先天性巨結腸根治術

一位3個多月大寶寶小安因“腹脹”就診，小安出生48小時內未解胎便，肚子腫脹鼓得像皮球，需要開塞露幫助才能排出大便，就診當?shù)蒯t(yī)院就診無好轉，遂來到我院，經檢查確診為先天性巨結腸。經過3個月的家庭洗腸、擴肛處理后返院行根治手術?，F(xiàn)在，寶寶小安已經能夠自主排便，恢復正常生活。先天性巨結腸是小兒常見的先天性腸道畸形疾病，是由于結腸缺乏神經節(jié)細胞導致腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯于近端結腸，導致結腸肥厚、擴張。很多家長沒聽過巨結腸這個病，但它卻是小兒常見的先天性腸道畸形疾病，嚴重影響寶寶生長發(fā)育，甚至危及生命，其發(fā)病率約為1/5000，男性發(fā)病率為女性4倍。?????????????????????????????????家長如何警惕巨結腸呢？1、病史：主要表現(xiàn)為新生兒出生后胎糞排出延遲（24~48小時沒有胎糞排出），腹脹明顯，需要開塞露、或肛門指檢才能排便，有些患兒伴隨嘔吐。2、?體征：腹部膨隆，鼓得像皮球，嚴重時腹壁皮膚發(fā)亮，腹壁靜脈怒張，可見腸型。3、?肛門指診：大部分巨結腸患兒在行肛門指診退出手指后，可聞及爆破樣聲音，伴有大量糞便及氣體排出，?同時腹脹有所緩解。4、?輔助檢查：腹部X線平片提示低位腸梗阻，可見擴張腸管內含有氣體及液性糞便—“氣液平面”；鋇劑造影可見腸管遠端狹窄，近端擴張，呈“椎體狀“，24小時后復查平片可見鋇劑殘留在結腸內。???先天性巨結腸因為糞便蓄積于腸腔內，容易引起細菌移位，嚴重影響患兒營養(yǎng)吸收，阻礙生長發(fā)育，甚至引起致命性小腸結腸炎。因此，若寶寶出現(xiàn)以上情況之一，家長需警惕，盡早就診我院進行診治。一旦確診為先天性巨結腸，經洗腸、擴肛后行根治性手術為目前主要治療方法，其治療效果良好，患兒可恢復自主排便，健康成長。?????隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及微創(chuàng)理念的普及，福建省婦幼保健院兒外一科在吳典明、方一凡主任帶領下，至今已完成各種類型巨結腸診治超500例，完成腹腔鏡下先天性巨結腸根治術超過300例，熟練開展單部位腹腔鏡技術，達省內領先水平。引入基于加速康復外科（ERAS)理念的康復措施，大大加快患兒術后恢復，達到“創(chuàng)傷小、康復快”目標，并建立巨結腸微信隨訪群，醫(yī)生護士團隊在線解答寶媽疑問，得到一致好評。

一個出生后因為腹脹不排便，就在當?shù)蒯t(yī)院進行了腸造口的男孩，6個月大小時在另一家醫(yī)院進行了關瘺，結果再次出現(xiàn)便秘和腹脹，之后孩子只能靠家長洗腸幫助排便，而且洗腸排便也越來越困難。 3個月前來看我門診，各種檢查明確診斷為先天性巨結腸。手術前家長一再希望的是，微創(chuàng)手術，千萬不能再造口，千萬不要再發(fā)生便秘。手術十分順利，三條全部滿足了家長的要求。 這里重點要講的是，巨結腸的家長最怕啥？造口和復發(fā)。造口意味著又需要3到6個月的造口護理，和接下來還要至少1到2次的手術。便秘復發(fā)多數(shù)也需要再手術。 這些意味著又要投入極大的經濟和精力，心理也承受著長時間的煎熬。

這篇文章是我成功處理完一例二次巨結腸患兒后，高興之下的作品，所以名字叫做“巨結腸術后不拉怎么回事？括約肌在作祟！”。仔細想想，不夠嚴謹，所以換了這個標題，這樣更加準確！后面我會寫一篇關于哪些人需要再次巨結腸手術的科普文章！ 有些病人，已經做了結腸全切了（次全切了），腸管有神經節(jié)細胞，為什么還不拉！ 讓我們回到排便的本質上，解大便的生理過程：就是一個糞液持續(xù)產生，濃縮，形成大便，然后傳輸?shù)礁亻T附近，較干的大便刺激直腸下段，肛管，盆腔等一系列感受器引發(fā)排便的沖動，然后腸管內壓力推送，加上腹內壓的增強，然后RAIR反射，肛門松弛，導致肛門管束大便能力下降，大便就解出，而肛管的約束能力可以不讓大便解出?。ㄟ@就是為什么我們正常人平時沒有時時刻刻有大便漏出的原因?。?肛管的功能包括感受，運動，是由肛周的感受，運動，神經傳導，中樞控制幾部分組成的復雜網(wǎng)狀結構。作用就是將大便管住不能隨時拉出來，而需要大便的時候，就可以將大便排出。 我們從巨結腸次全切和全結腸巨結腸術后不拉的因素談起！一）已經做了次全切了，為什么還不拉大便？ 那天早上查房，孩子奶奶開心的說：“小朋友昨天拉了6次大便。他除了第二次手術后的第一個月，就沒有主動拉過這么多大便”。 這個小朋友是來自于廣州的孩子。 出生后于2017年5月15號在當?shù)刈隽司藿Y腸左半根治術，術后即出現(xiàn)便秘復發(fā)，然后四處求醫(yī)。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院小兒外科余東海 于2019年9月我自己給他做了巨結腸的再次根治術，改行次全切手術，術中保留了升結腸，拖下和肛門吻合。 非常遺憾，患兒術后第一個月可以解大便，后面再次便秘復發(fā)。 我反復思考原因。 1 為什么第一次手術后大便不拉？20%的巨結腸患兒近端合并移行段殘留（有神經節(jié)細胞，但是功能不好），這個孩子的第一次手術術后的活檢提示切緣確實已經有神經節(jié)細胞！因為鋇灌腸檢查確實可以發(fā)現(xiàn)結腸鋇劑大量大量殘留， 2 但是為什么第二次手術后不拉？ 是保留的腸管功能依然不好？還是二次手術的方法有問題？因為這是我在2019年的手術，手術中特別注意對肛門的保護，擔心出現(xiàn)污糞和失禁！保留的腸管功能好不好？ （1）鋇灌腸檢查確實可以發(fā)現(xiàn)保留的升結腸鋇劑大量殘留，腸管擴張！ （2）而且孩子二次手術后便秘復發(fā)的組化檢查提示乙酰膽堿酯酶+至++。說明長期便秘或者先天性的因素導致保留下來的結腸功能下降。發(fā)生代償！ （3）這個孩子傳輸實驗6小時后的圖片是這樣 大家可以看到小腸明顯充氣，鋇劑幾乎可全部以進入升結腸內，但是升結腸明顯擴張，鋇劑到肛門這里就不動了！排不出去！ 48 小時后，鋇劑依然在結腸內，依然可以看到變形的結腸！鋇劑依然沒有排出，腹脹如鼓。所以保留下來的長12cm的升結腸功能不好！3 我們該如何解決這個問題？ （1）再次手術切除升結腸，小腸拖出嗎？如果是這種方法，小腸拖出之后直接與肛門吻合，也會有排出功能不良的可能。所以這種方法也不好 （2）能不能換個思路，降低肛管的阻力？ 這個孩子于先給予肉毒素注射術和直腸粘膜活檢術，術后病理提示有神經節(jié)細胞，發(fā)育欠佳，術后一月內腹脹和排便功能有所改善！經過精心準備后我們做了括約肌肌條切除術！ 但是術后拔除肛管后，孩子還是不拉，但是腹脹輕度緩解！ 怎么辦？ 我們考慮是長期便秘，結腸功能下降的原因。（這也提示我們，做完巨結腸術后大便不解，腹脹，有些家屬采用“他強由他強,清風拂山崗；他橫由他橫,明月照大江”的鴕鳥辦法，逃避現(xiàn)實，只會讓情況更加糟糕！病變會繼續(xù)?。?我們讓孩子進行擴肛，進行艾灸！孩子逐漸開始排氣，排便！ 這是術后的腹部平片！可以觀察到盆腔內無氣體影，小腸積氣和液平也明顯減少！孩子早上查體，腹部平坦，再沒有像孕婦那樣！手術達到預期的效果。 這是為什么？ 這個孩子為什么二次手術還不能解大便，考慮是結直腸和肛門是兩個不同的系統(tǒng)在基因的控制下分別發(fā)育過來，如果肛門功能正常，而結腸功能下降，當然會出現(xiàn)可能功能不匹配。臨門一腳出不來！ 所以孩子可以適當減弱括約肌的控制能力，但是一定要保留感受和運動能力！這樣“爛腸子配爛肛門，負負可以得正”。二，全結腸巨結腸為什么術后會出現(xiàn)反復腹脹，腸炎，大便不解的情況？ 全結腸巨結腸的手術方式目前主要有三種，soave，duhamel，rebein，改良martin。 其中soave以手術簡單易行而得到廣泛的采用。這種方法切除了全部大腸，將末端回腸和肛管進行吻合。有些孩子術后會逐漸出現(xiàn)便秘復發(fā)，腹脹，反復小腸結腸炎的情況。這種現(xiàn)象的本質是小腸和肛門的功能不匹配：全結腸切除后，小腸拖出，回腸肛門吻合術后，小腸沒有辦法將大便推出，突破正常肛門的阻力排出，所以會產生反復腸炎，腹脹，拉的不好的情況。 分析原因，soave手術方式之后的特點是：小腸推動力不足，盆底周圍的感受器被切除，而RAIR反射消失（直腸肛管抑制反射消失），這些肛管的協(xié)調舒張能力下降！而肛門是為結腸直腸排便設計的，所以小腸即使可以代償，也拉的不好，反復腸炎！鋇灌腸檢查，遠端腸管擴張，腸炎表現(xiàn)！擴肛和洗腸會有短期效果！在發(fā)生腸炎的時候，使用抗生素和益生菌，西甲硅油這些藥物會有效果。所以可以降低肛管靜息壓，讓大便好拉！讓排氣通暢（先肉毒素驗證，6個月后括約肌肌條切除術）！這樣做的效果怎么樣？1全結腸巨結腸（梁xx），soave術式之后不拉，反復腸炎，打肉毒素后孩子就可以拉，過6個月后癥狀復發(fā)，后面下決心做了括約肌肌條切除術，現(xiàn)在狀態(tài)良好（每天大便5至6次）。2好消息是：到目前為止，切括約肌的十余個孩子，沒有一個失禁的。3遺憾的是：第一個全結腸巨結腸切括約肌的孩子，已經很大膽了，但還是切的不夠，仍有輕度腹脹的情況，需要擴肛和洗腸輔助。（因為真的怕失禁！已經切到我渾身冷汗的程度！但從后面的經驗來看，還是不夠！這個孩子如果保守治療的效果不好的話，還得再切一下！歡迎大家和這些病人家屬進行溝通，他們會告訴你結果怎么樣！三，這是一個風險極高的手術！后果很嚴重！括約肌的破壞手術，這個手術，破壞少了無用，多了，會永久性的失禁！經過3年的理論準備和1年的手術實踐！我找到了手術的方法！在此處強調：不要找沒有經驗的醫(yī)生做這個手術！不要找沒有經驗的醫(yī)生做這個手術！不要找沒有經驗的醫(yī)生做這個手術！真的會完全，永久性失禁！真的會完全，永久性失禁！真的會完全，永久性失禁！后期非常難彌補！我的步驟是：1 在做手術破壞括約肌之前，可以試行注射肉毒素，降低肛門靜息壓，看孩子的癥狀是否改善。（沒有腸炎，食欲和體重均明顯增加）2 而肉毒素的效果可以維持6個月，如果肉毒素有效，6個月后就可以做這個手術。四，哪些巨結腸術后大便腹脹，反復小腸結腸炎的娃需要二次根治？1 有無神經節(jié)腸段和移行段殘留的！2 做了左半結腸切除術的！3 所有的巨結腸術后便秘復發(fā)，腹脹，反復腸炎的患者。但是，對于已經做了次全切的孩子，還有便秘和反復腸炎，要依據(jù)具體情況進行處理！五 我已經修改了巨結腸術后便秘復發(fā)，再次手術的手術方式 我過去接手了許多已經做過巨結腸手術，但是還是不拉的患兒！少部分術后還是拉的不好，腹脹！我一直在思考不拉的原因！并更改了手術方式！從2020年4月改進了二次巨結腸的手術方式之后！每一個孩子都可以拉大便了，沒有出現(xiàn)再次術后便秘復發(fā)的情況！但是術后早期會有腹脹，腹痛，污糞之類的不適！后期逐漸緩解！其中有個孩子出生后一周做了手術，4歲時再次根治，手術中發(fā)現(xiàn)吻合口接反了，扭轉了180度，這個孩子術后出現(xiàn)反復發(fā)作的腹痛，需要擴肛和肛管保留才能緩解，考慮是長期的便秘復發(fā)導致近端腸管失代償?shù)脑?！而我們?yōu)榱嗣獬⒆佣嘁淮问中g的可能性，沒有造瘺，直接根治了！六，所以巨結腸術后便秘復發(fā)，還是建議盡早手術，不要等到孩子近端腸管失代償了，才來醫(yī)院七，選擇哪種醫(yī)院進行二次手術在此處提醒大家，二次巨結腸和第一次巨結腸的手術技巧不同！我非常佩服那些反復在一家醫(yī)院做手術的家長，為什么不多打聽一下！二次手術要求醫(yī)生要做過500臺巨結腸以上，處理過各種巨結腸的并發(fā)癥的醫(yī)生才能處理好！八，歡迎巨結腸術后各種不拉，腸炎的病人來院就診！歡迎各種巨結腸并發(fā)癥的患兒就診！立志要當巨結腸終結者！在這里，我想對那些巨結腸術后功能不良，反復腸炎，不拉的孩子家長說，你們可以考慮到我這里復查！找找原因，看看能不能進一步干預！九，為什么不能一次做好？我近幾年的初次手術患兒，術后絕大多數(shù)恢復良好，歸根到底還是要綜合評估，決定切到哪里，肛門吻合要用哪種方法！二次巨結腸真的很頭痛！

巨結腸術后吻合口漏/瘺是巨結腸圍術期最嚴重的并發(fā)癥之一，處理不好，將反復手術，甚至將來被迫永久性人工肛門！我個人最后一例吻合口瘺出現(xiàn)于2017年的年底！每一例患者對我來說都是巨大的失敗！對這方面的思考也越來越多！最近2年，隨著經驗越來越豐富，也接手了越來越多的巨結腸術后吻合口瘺/漏的病人，這些孩子最終都成功處置瘺管！但是有些孩子讓醫(yī)生極其為難！因為材料被用掉了！只能被迫選擇差強人意的方案！華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院小兒外科余東海在這里，想對一些孩子家長說一些話！一：巨結腸吻合口瘺/漏的發(fā)生原因是？1血供2吻合口張力反復遇到一些病人，來自于同一個醫(yī)院，真的不知道怎么評價這個事情！二：手術后哪些情況提示出現(xiàn)了術后吻合口瘺？1 不明原因的腹脹2 發(fā)熱3 腸梗阻4 引流管中出現(xiàn)糞渣！三 出現(xiàn)之后如何處理？造瘺！想通過保守治療讓漏長好，基本上可能性不到十分之一！造瘺的部位，要么是降結腸，要么是末端回腸，或者橫結腸脾曲，千萬不要選擇橫結腸肝曲！我們需要保留橫結腸和升結腸，為二次根治做好準備！為瘺管修補做好準備！我們有些吻合口漏的患兒，發(fā)現(xiàn)造瘺部位是橫結腸的肝曲！但是患者的病理又是巨結腸同源病，左半結腸切除術，即使是漏長好了，修補好了，將來便秘一定復發(fā)！四家長應該如何處理？看這個醫(yī)生的經驗是否豐富，否則立刻轉院！否則有可能誤打誤撞，把將來要用的材料和組織全部破壞掉，將來巧婦難為無米之炊！五，如何判斷醫(yī)生的經驗是否豐富？成功處理巨結腸吻合口漏/瘺的經驗少于10例，近三年巨結腸的手術臺數(shù)少于100例！

小兒腸造口的定義：是搶救肛腸先天畸形、腸壞死以及腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見手術方式，常見于以下疾?。合忍煨愿亻T閉鎖、先天性巨結腸、腸道炎癥（壞死性小腸結腸炎）、腸閉鎖、不明原因腸穿孔等。造口手術是將腸管的一端或兩端引出到體表以形成一個開口，或者形成一個袢，用于排泄糞便、減輕腸梗阻、保護遠端腸道口的吻合或損傷、促進腸疾病的痊愈、腸道減壓等。 小兒腸造口的特點：臨時性造口、3-6個月行造口返納術、術后腸功能恢復即可出院。綜合以上情況那么患兒出院后需進行較長時間的家庭護理，現(xiàn)將小兒腸造口的居家護理介紹如下： 一、環(huán)境準備：光線充足、注意保暖、室溫大于25度。 二、清潔造口：用溫水進行清洗，不可用碘酒、酒精等刺激性液體進行清洗，清洗過程中動作應輕柔。 三、根據(jù)住院期間護士指導的黏貼造口袋的技術進行黏貼。 四、造口居家護理出現(xiàn)的常見問題 1、造口出血怎么辦？ 造口表面出血：應避免刺激造口，出血點可用手指頭輕按一會兒，出血就會停止，或者使用造口護膚粉進行止血，清洗時動作輕柔，這種情況便可避免。 2、怎樣能使造口底盤粘得牢，粘得久？ 在使用造口袋前，應將造口周圍的皮膚清洗干凈并常規(guī)使用造口附件產品如：造口護膚粉、皮膚保護膜、防漏膏等，黏貼造口袋時，保證造口底盤平整不起皺，活動量較大患兒可配合腰帶使用，造口袋內的糞便及時清潔。 3、多久更換造口袋？ 造口底盤沒有糞便外滲可持續(xù)使用，一般一件式造口袋3天更換，如果有外滲應及時更換造口袋，以免與底盤接觸的皮膚由于長時間受糞便浸泡而出現(xiàn)糞水性皮炎。 4、在飲食方面需要注意哪些？ 回腸造口的新生兒可以給予藹兒舒等水解蛋白的配方奶喂養(yǎng)，結腸造口患兒待腸功能恢復后可正常母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)。 5、造口周圍皮膚出現(xiàn)皮炎、破損應如何處理？ 常規(guī)用溫水清洗周圍皮膚，使用造口護膚粉均勻噴灑周圍皮膚，然后再使用3M皮膚保護膜噴灑，如此反復操作三次使造口周圍皮膚形成較厚的一層保護層，再常規(guī)黏貼造口袋。 6、能洗澡嗎？ 無論淋雨或坐浴都絕不成問題，沐浴時可將造口袋揭除，或者黏貼造口袋沐浴，當然造口底盤遇水就會容易出現(xiàn)滲漏，最好沐浴完按常規(guī)更換造口袋。 當然在居家護理當中有出現(xiàn)任何處理不了的問題，家屬應當立即返院就診于我院的造口門診。造口正常門診時間：每周四下午，緊急情況可就診于兒外科門診。

昨天出院的一個孩子，在外院做過一次巨結腸手術，術后發(fā)生小腸結腸炎之后就不能大便，保守治療沒有效果，于是再次手術！本次出院的時候：少量開塞露可以引導大便出來，拔除肛管后的肛門污糞明顯好轉，但是需要家長要求孩子大便，孩子才會去大便，家屬發(fā)愁，為啥這次手術之后，孩子還是不會主動大便！昨天忙著上門診，所以沒詳細的回答！為啥不能主動大便：1 孩子已經做過一次肛門手術，此次又是一次肛門手術，孩子的感覺系統(tǒng)（機體發(fā)現(xiàn)大便在肛門口，把信息傳導給排便控制中樞的傳感器）實際上還是會受損！2 前次手術，術后便秘復發(fā)，依賴于洗腸，此時，孩子的排便反饋沒有得到訓練，而孩子大便需要訓練，舉例說明：自閉癥的孩子肛門的控制系統(tǒng)是好的，但是便秘率可以高達40%以上所以家屬需要怎么做？1 不急，積極康復，術后一個月到門診復查2 擴肛至22號3 可以胃腸康膠囊加益生菌4 餐后15分鐘鼓勵孩子去蹲大便，5 和孩子溝通和交流，進行強化訓練！比如和孩子說好：告訴家長我要拉大便了，而且確實拉出來了，獎勵一顆糖！還有，這個孩子按照我新的巨結腸二次手術的理論做的，完全符合我的手術設計！最近幾年對二次巨結腸手術的研究已經到了收獲期

先天性巨結腸(Hirschsprung’s disease，HD) 又稱腸道無神經節(jié)細胞癥，自此病發(fā)現(xiàn)之后，歷經了各種治療方法的探索。其中最重要的幾種手術方法為Swenson式、Duhamel式、Soave式，在此基礎上衍生出了很多種術式。1994年由Smith等首先實施了腹腔鏡Duhamel根治術，1995年Georgeson等報道了腹腔鏡Soave根治術。近10余年微創(chuàng)拖出術已經成為治療HD新的金標準。HD手術治療已是微創(chuàng)手術的典范。但是HD術后仍可出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至伴隨患兒終生，給患兒及患兒家庭帶來巨大的經濟和精神創(chuàng)傷。HD術后早期可出現(xiàn)小腸結腸炎、吻合口瘺、吻合口狹窄、結腸回縮、鞘內感染、會陰皮膚糜爛等。遠期有小腸結腸炎、便秘復發(fā)，控便功能差等并發(fā)癥。為了方便患兒家長及時掌握相關的知識及護理措施，我們將介紹幾種常見的及與患兒家長護理密切的并發(fā)癥。小腸結腸炎：小腸結腸炎術前術后均可出現(xiàn)，手術后的發(fā)生率更高。典型癥狀為不同程度腹瀉、痙攣性腹痛、糞便帶有奇臭味，可有血便，伴有體溫升高。X線檢查腹部直立位平片提示小腸及結腸擴張，伴有液氣平面，鋇灌腸檢查可見到結腸黏膜粗糙、有鋸齒狀表現(xiàn)，甚至可見潰瘍。嚴重者可出現(xiàn)感染性休克，預后不良。治療主要為抗感染、清潔洗腸、藥物保留灌腸（慶大霉素每次1-2萬U/kg，甲硝唑每次10-20mg/kg）。對于較重的小腸結腸炎患兒，除進行局部治療外，還需禁食、胃腸減壓、補液、糾正酸中毒、維持水電解質平衡、支持及抗休克等全身治療。除感染、腸道粘膜屏障機制缺陷等原因外，小腸結腸炎發(fā)病與吻合口梗阻、腸管神經發(fā)育不成熟或異常、近端腸管切除長度不夠、遠端直腸內括約肌肥厚或切除不夠等原因有關。小腸結腸炎發(fā)作可進行擴肛治療及口服調節(jié)腸道菌群的藥物，如雙歧三聯(lián)活菌等，能夠減少腸道功能的紊亂和調節(jié)腸道菌群平衡，促進腸蠕動功能，減少腹脹及腸炎的發(fā)生。便秘復發(fā)：雖然HD的現(xiàn)代外科治療取得了顯著的進步，但HD術后便秘復發(fā)仍不少見。在一項對HD術后長達8-24年的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)14.3%患兒術后再次出現(xiàn)便秘。有人統(tǒng)計Duhamel術后遠期隨訪便秘復發(fā)率為15%，Soave術為16%，而Swenson術及巨結腸同源病術后便秘復發(fā)率更高。因此，HD術后便秘復發(fā)問題需高度重視，HD術后便秘復發(fā)的主要原因有近端腸管切除不足、遠端腸管或肌鞘保留過多、吻合口并發(fā)癥、腸道神經發(fā)育不成熟或異常等。初期治療可予擴肛治療，正確有效的擴肛能強力擴張肛門內括約肌和痙攣段直腸，使之痙攣肌纖維弛緩，有效地刺激腸蠕動，減輕腹脹。如果出現(xiàn)下述情況常需進行再次手術治療：無神經節(jié)細胞腸段殘留超過3cm、拖下移行段伴有“新直腸”擴張、反復擴肛后仍有較長或較高的狹窄、拖出腸管扭轉、梗阻癥狀保守治療無效等?？乇愎δ懿睿菏中g并不是HD患兒治療的結束，更重要的是術后排便功能的改善、生活質量的提高。HD患兒術后污便發(fā)生率較高，有研究報道采用臨床肛門功能評分結果提示即使術后肛門功能為優(yōu)者，仍很難達到正常兒童的排便控制能力，直腸肛管測壓很少患兒有陽性反射。我們必須重視術后康復治療，術后經擴肛治療2個月后，大便排出較通暢時，可配合飲食治療和藥物治療，開始訓練定時排便。每天在同一時間訓練排便，患兒大便排出逐漸正常即達到了預期治療的效果。術后增強患兒體質，可有效減少術后污糞、大便失禁，提高生活質量。同時應消除患兒心理壓力，增強患兒和家長戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參加各種社會活動，從而提高他們的社會適應能力及自我控制能力。肛周皮膚糜爛：肛周皮膚紅腫糜爛是巨結腸術后常見的并發(fā)癥，嬰幼兒肛周皮膚層十分細膩薄嫩，HD術后早期排便次數(shù)多、糞便稀薄，很容易出現(xiàn)紅腫、糜爛或大面積潰爛。常見處理措施為每次患兒便后，以生理鹽水棉球和0.05％碘伏棉球清潔肛門局部，干軟敷料蘸干，切勿擦拭，以免損傷皮膚。并用燈泡烤干（燈泡40W，燈距30-50 cm），或電吹風吹干，保持肛門周圍清潔干燥。造口粉含有親水粒子，與水作用產生膠膜，能阻隔大小便對皮膚浸潤，吸收滲液，保持皮膚干燥，從而減輕潮濕對受損皮膚的理化刺激，造口粉配合3M皮膚保護膜效果更好，噴灑后能夠迅速在皮膚表面形成一層透明薄膜，覆蓋隔離保護受傷皮膚，作用比較持久，可減少患兒排便后反復清洗對肛周皮膚的機械性刺激。同時，調整飲食及服用微生態(tài)制劑能降低小腸結腸炎及腸道感染的發(fā)生率，避免加重肛周皮膚紅腫糜爛。

許多家長問我一些巨結腸和巨結腸術后的問題，接受過這些孩子的相關咨詢后，我有些想法和家長們說一下：1 巨結腸手術就是要解決排便困難，腹脹，營養(yǎng)不好，生長遲緩的問題！如果不能達到這個目的，就不能稱之為成功的巨結腸手術。2 什么是好的巨結腸手術？就是術后經過一段時間的康復訓練，達到：每天可以解1次到6次大便；可以感知大便（告訴家長我要拉大便了）；大孩子能夠分辨是放屁還是要拉大便；沒有污糞；肚子不漲；體重增加好；喂養(yǎng)無障礙；微創(chuàng)手術，瘢痕盡量少，美觀；家長的護理壓力隨著時間的延長逐漸降低。這是我奮斗的目標。3 巨結腸術后會有些正常的問題：如吻合口狹窄，間發(fā)腸炎或者腹脹，初期排便不太好等情況，原因可能在于近端移行段保留過多，吻合口擴張不及時或者不夠大，腸管子腹腔內扭轉的原因，目前還沒有非?？煽康念愃朴谘Ｒ?guī)這樣一目了然的判斷移行段的方法，這時候可以行擴肛，洗腸，間斷保留肛管等治療。還有就是合并全腸道神經肌肉發(fā)育障礙，這種情況處理辦法不多，我有些想法，但是不能保證效果！4 當巨結腸術后保守治療無效果或者效果不好，需要謹慎的評估是否有再次手術的指針！5 如果您有巨結腸術后的問題要咨詢，你需要提供全部的病史資料：手術記錄，病理報告，就診經過，術后恢復的情況等。6 關于術后恢復的情況，需要回答我以下幾個問題：1)每天主動排便幾次？2）排便后還有腹脹么？3）飲食怎么樣？4）最近每個月體重增長情況？5）擴肛每天幾次，已經擴到多少號呢？6）需要洗腸么？頻率？有效果么？7）需要保留肛管么？有效果么？8）以上治療有沒有進步？本文系余東海醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

1. 擴肛治療到底有多重要？擴肛治療是許多兒童肛腸手術后必備的后續(xù)輔助治療。擴肛治療的目的在于避免術后因直腸肛門傷口瘢痕攣縮所引發(fā)的肛門狹窄。如果沒有按時或正確進行擴肛治療，可能會因為肛門疤痕攣縮而導致嚴重的直腸肛門狹窄，出現(xiàn)排便障礙，繼發(fā)腸梗阻，嚴重者需要再次手術，甚至需要手術重建肛門并導致排便障礙等并發(fā)癥。因此，正確的擴肛治療不但可以鞏固肛門手術的效果，也可以避免許多術后并發(fā)癥的發(fā)生。2. 哪些手術后需要擴肛治療？所有涉及直腸肛門吻合的手術一般都需要擴肛治療。兒童中常見的手術包括先天性巨結腸根治術，先天性直腸肛門畸形肛門成形術，直腸肛門血管畸行肛門吻合術等均需要在術后進行擴肛輔助治療。本文系朱海濤醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

當寶寶確診為先天性巨結腸后，絕大部分寶寶是需要接受根治手術的。如果決定接受手術，術前前的準備就顯得特別重要了。多數(shù)巨結腸的寶寶，因長期反復出現(xiàn)不全性腸梗阻，腸道消化吸收功能減退，患兒營養(yǎng)不良、貧血、免疫功能低下，部分寶寶手術前因護理或洗腸做得不夠好，容易反復出現(xiàn)小腸結腸炎，大量毒素吸收，心、肝、腎功能受損，因此術前需經過充分的治療及準備，為手術創(chuàng)作有利條件，以求減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。入院后巨結腸的手術前準備包括：（1）回流灌腸：一般術前在我院常規(guī)需行回流灌腸3-7天，逐漸將結腸內陳舊積糞和糞塊清洗干凈，達到腸道通暢，腹脹解除，營養(yǎng)改善。如果寶寶在家里能過接受高質量的回流灌腸，腸道準備的很好，那么手術前回流灌腸的時間可以大大縮短，所以我們一般都建議寶寶的父母，決定手術后，在等待住院期間，要精心地堅持回流灌腸，為下一步的根治手術創(chuàng)造良好的腸道條件和營養(yǎng)條件。 回流灌腸之1 回流灌腸之2（2）飲食：給予易消化、少渣、高蛋白、高纖維素飲食，以提高患兒機體抵抗能力。（3）如果患兒合并水、電解質紊亂應補液糾正，嚴重消瘦及營養(yǎng)不良應給予靜脈營養(yǎng)支持，嚴重貧血術前可多次少量輸血治療。（4）術前3天腸道準備，必要時口服甲硝唑15-30mg/（kg.d）等，分3次口服，對于兒童巨結腸特別重要。（5）術前1日手術主刀醫(yī)師或第一助手完成手術前評估，經過術前討論后，確定手術方案，與您充分溝通后簽署手術知情同意書、輸血同意書等；麻醉醫(yī)師完成麻醉前評估，簽署“手術麻醉知情同意書”等。請您注意，我院提供術后鎮(zhèn)痛服務。（6）術前夜晚及手術日清晨清潔洗腸各1次，術前必要時需留置胃管、尿管，根據(jù)患兒年齡不同，護士將通知患兒家長術前夜晚禁食時間；麻醉前0.5-2h預防性使用抗生素，術前常規(guī)靜脈補液、備血等。有了上述精心的術前準備，寶寶就可以接受手術治療了。所謂“磨刀不誤砍柴工”就是這個意思，所以寶寶入院后，請不要總是催促醫(yī)生安排手術，我們每天查房的時候都會對寶寶的術前準備做評估，達到手術條件的，會盡快安排手術的。本文系曾紀曉醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。