先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

21羥化酶缺乏癥（21-hydroxyulase deficiency）是最先發(fā)現(xiàn)、研究最多和最常見的一種先天性腎上腺皮質(zhì)增生，該酶缺乏導(dǎo)致糖皮質(zhì)和（或）鹽皮質(zhì)類固醇減少，ACTH和雄激素分泌增多，患者出現(xiàn)男性化和失鹽癥狀，嚴(yán)重時威脅生命。發(fā)病率在愛斯基摩人約為1/500，白種人和黃種人為1/2萬~1/5萬。 2018年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》，21羥化酶缺乏癥被收錄其中。 發(fā)病機理 1．CYP21酶的功能：CYP21即細(xì)胞色素450C羥化酶，它通過黃素蛋白-P450還原酶從NADPH獲得電子，將17-羥孕酮（17-OHP）氧化為11-去氧化皮質(zhì)醇，后者再經(jīng)11-羥化合成皮質(zhì)醇。在鹽皮質(zhì)激素合成過程中，CYP21催化孕酮轉(zhuǎn)變?yōu)?1-去氧皮質(zhì)酮。 2．CYP21基因突變：CYP21基因定位于6p，位于HLA-B和HLA-DR基因之間。CYP21與HLA位點有連鎖優(yōu)勢遺傳現(xiàn)象，在受累家系中，通過分析HLA型可以認(rèn)證同型合子、異型合子或非受累個體。CYP21缺乏癥患者曾發(fā)現(xiàn)存在各種HLA抗原和單倍型，例如失鹽型CYP21缺乏癥患者中HLA-B47的頻率很高，而DR1，B14則多見于非經(jīng)典型患者。 CYP21在每條6號染色體中都有CYP21B和CYP21A兩個基因，只有CYP21B具有生物學(xué)功能，CYP21A是假基因。CYP21B和CYP21A基因長約3.3　kb，有10個外顯子，98%的序列同源。它們的排列從染色體的遠(yuǎn)著絲粒端到近著絲粒端為：C4A-CYP21A-XA-C4B-CYP21B-XB這種串連排列關(guān)系在減數(shù)分裂時會造成不平衡配對，出現(xiàn)重復(fù)或缺失錯誤。約95%的突變是CYP21B和CYP21A之間重組錯誤，約15%是CYP21A外顯子3~8的大段缺失整合到CYP21B的相同區(qū)域，約80%的患者有基因轉(zhuǎn)換突變，通常是CYP21A的片斷轉(zhuǎn)換到CYP21B。也有一些患者證明是真正的點突變，沒有基因轉(zhuǎn)換。這些突變引起21-羥化酶活性降低，或完全無活性。如Ilel72Asn突變，臨床表現(xiàn)為單純男性化型，酶活性檢查發(fā)現(xiàn)只有正常人的3%~7%，但是仍有充足的醛固酮分泌，因而沒有發(fā)生失鹽癥狀。失鹽型多有嚴(yán)重的酶活性喪失，而非經(jīng)典型酶的活性保存較多。 臨床表現(xiàn) 單純男性化型 只有皮質(zhì)醇合成途徑的CYP21受累，醛固酮合成途徑正常。 ①女性患者外生殖器有不同程度男性化（從陰蒂肥大到大陰唇融合，形成部分性陰莖尿道）。嚴(yán)重的病例一般有生殖竇存留（陰道和尿道只有一個開口）。卵巢、子宮和輸卵管存在，附睪和輸精管缺如。雄激素水平增高的另一個作用是使身體直線生長加速，身材比同齡兒童高，骨齡提前。ACTH產(chǎn)生過多可引起皮膚色素沉著。 ②男性患者表現(xiàn)為非促性腺激素釋放激素（GnRH）依賴性性早熟，陰莖增大，陰毛生長，但是睪丸和促性腺激素仍停留在青春期前水平。皮膚色素沉著和身體直線生長加速與女性患者表現(xiàn)相同。 失鹽型 皮質(zhì)醇和醛固酮兩種合成途徑的CYP21都受累。新生兒患者除了具有單純男性化型的臨床表現(xiàn)外，還有水鹽失衡的表現(xiàn)；如拒乳、嘔吐、脫水、休克。如得不到及時救治，死亡率甚高。失鹽型患者大多數(shù)在出生后1~5周發(fā)病，6周以后發(fā)病者極少。 非經(jīng)典型 ①無癥狀型：又稱隱性CYP21缺乏癥。在經(jīng)典型CYP21缺乏癥家系中，有些成員無男性化表現(xiàn)，但是血清CYP21催化反應(yīng)步驟的前體類固醇17-OHP水平增高。 ②遲發(fā)型：出生時外生殖器正常，沒有男性化改變。而在青春期前出現(xiàn)多毛、痤瘡、身體直線生長加速和骨齡提前。 輔助檢查 1．單純男性化型：血清17-OHP、雄烯二酮和睪酮水平升高，24h尿17-酮類固醇（17-KS）和17-生酮類固醇（17-KGS）排量增高，血清電解質(zhì)和醛固酮水平正常，PRA正常或輕度升高。染色體核型正常。 2．失鹽型：血清和尿腎上腺皮質(zhì)類固醇譜和單純男性化型相同，血漿醛固酮水平降低，PRA水平顯著升高，低血鈉、低血糖、高血鉀、代謝性酸中毒。染色體核型正常。 3．無癥狀型　血清17-OHP、雄烯二酮和睪酮的基礎(chǔ)水平或ACTH興奮的反應(yīng)水平增高，尿17-KS和17-KGS水平增高。 4．遲發(fā)型：與無癥狀型相似。 診斷與鑒別診斷 除臨床癥狀和體征外，患兒的確診主要依靠實驗室檢查。 1. 普通生化： 失鹽型患兒多于新生兒早期出現(xiàn)明顯的高鉀低鈉血癥及低血糖癥，感染、外傷等應(yīng)急狀態(tài)時加重。 2. 特殊檢查：女性假兩性畸形和男性非GnRH依賴性性早熟都要想到CYP21缺乏癥的可能性，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)尿17-KS和17-KGS排量增高和（或）血清17-OHP和雄烯二酮水平增高可以確定診斷。[2] 3. B超：雙側(cè)腎上腺肥大。 對于典型病例診斷并不困難，但對于非典型病例應(yīng)注意與特發(fā)性性早熟、腎上腺男性化腫瘤、性腺腫瘤、特發(fā)性多毛癥等疾病鑒別。 治療措施 1．急性腎上腺皮質(zhì)危象（失鹽型）的治療 （1）立即建立靜脈通道，滴注等滲鹽水，如血壓低，快速輸注等滲鹽水每千克體重20ml。 （2）低血糖：立即靜脈推注葡萄糖0.25g/kg。 （3）琥珀酸氫化可的松鈉50mg/m，靜脈推注，然后50~100mg/m靜脈滴注維持24h。 （4）低血鈉和高血鉀：9α-氟氫化可的松0.1mg，鼻飼。以后根據(jù)血清電解質(zhì)水平、脫水程度和血壓狀態(tài)決定給氟氫化可的松的劑量和次數(shù)。 2．維持治療 （1）糖皮質(zhì)激素：2歲以下患者醋酸可的松20~25mg/kg，肌注，連續(xù)5d，以后1.5~20mg，每3d肌注1次。如遇應(yīng)激情況，則改為每天注射?？傻乃傻膭┝恳蛉硕?，在治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，24h尿17-KS排量、骨齡和身體直線生長速度隨時調(diào)整劑量。 2歲至青春期前患者替代治療改為口服制劑。氫化可的松每日18mg/m，或醋酸可的松每日22mg/m，分3次服用。 青春期以后患者：可改用長效糖皮質(zhì)激素制劑。每日劑量：潑尼松3.7mg/m、甲基潑尼松龍2.4mg/m或地塞米松0.23mg/m。分次服用。糖皮質(zhì)激素的替代治療是終生需要的。 （2）鹽皮質(zhì)激素：失鹽型患者除了糖皮質(zhì)激素外，還需要補充鹽皮質(zhì)激素。氟氫化可的松0.05~0.3　mg/d，口服。同時攝入食鹽1~3g/d，以維持血清電解質(zhì)、PRA和血壓在正常范圍為原則。 （3）外生殖器整形：女性患者的陰蒂成形術(shù)宜在經(jīng)過治療病情穩(wěn)定后、1歲之前進(jìn)行。陰道成形術(shù)可在成年后進(jìn)行。[2] 疾病預(yù)后 1．正確的替代治療可使單純男性化型女性患者具有正常的月經(jīng)和生育力。 2．男性和女性患者替代治療后的成年身高仍達(dá)不到正常人水平。 3．女性患者多有陰道口小，對異性興趣減低和性欲減退。已結(jié)婚者生育力低，特別是失鹽型患者。 4．女性患者中斷治療易發(fā)生多囊卵巢、進(jìn)行性男性化和骨骺過早閉合。 5．男性患者中斷治療易發(fā)生睪丸腎上腺殘余細(xì)胞增生、垂體增生、腎上腺腫瘤和腎上腺皮質(zhì)危象。 6．男性和女性患者治療過度可引起類庫欣綜合征，生長停滯，肥胖和骨質(zhì)疏松。

病理生理經(jīng)常有女性小兒以外陰模糊，陰蒂肥大似男孩就診，經(jīng)過檢查后大部分是患了這樣的病～～～～～～～～～先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）是最常見的常染色體隱性遺傳疾病之一。CAH是女孩DSD中最常見的類型，由于糖皮質(zhì)激素合成過程中所需酶的先天缺陷所致。目前能識別的有六型，分別為：21-羥化酶缺陷、11β-羥化酶缺陷、17-羥化酶缺陷、3β羥脫氫酶缺陷、皮質(zhì)酮甲基氧化酶缺陷及先天性類脂質(zhì)性腎上腺增生。是基因突變所導(dǎo)致。95%的CAH是由21-羥化酶（21OHD）缺乏造成。導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成減少，下丘腦和垂體的負(fù)反饋作用引起ACTH分泌增多，進(jìn)而產(chǎn)生更多雄激素，疾病的嚴(yán)重程度與基因突變對酶活性損害的程度有關(guān)。男女均可發(fā)病。 臨床表現(xiàn)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，可將不同基因突變對應(yīng)的表型分為3大類：經(jīng)典失鹽型高鉀低鈉酸中毒、經(jīng)典單純男性化型和非經(jīng)典型（晚發(fā)型），分別對應(yīng)21OHD活性完全喪失、21OHD體外活性保留1-2%（已可產(chǎn)生足夠的醛固酮，從而臨床上并不會出現(xiàn)失鹽表現(xiàn)）、和21OHD體外活性保留20-50%。 這三種表型均有雄激素產(chǎn)生過多的臨床表現(xiàn)，包括假兩性畸形，陰蒂肥大，陰毛早發(fā)育、月經(jīng)不規(guī)律、多囊卵巢綜合征等等。三種類型在臨床上表現(xiàn)為連續(xù)的表型譜，并沒有絕對的界限，因此，患者治療需要個體化，而不能簡單地進(jìn)行分類統(tǒng)一治療。 經(jīng)典型CAH男性患者生育能力是降低的，通常有精液異常、抑制素B和促性腺激素水平下降。最常見的影響生殖功能的原因是睪丸腎上腺殘基瘤（TART）的存在以及促性腺激素水平的降低，但關(guān)于CAH患者中TART出現(xiàn)的原因目前尚未明了。據(jù)報道，和正常女性相比，CAH女性性生活不活躍且較少生育后代。生育力下降的原因可能包括：雄激素和孕酮產(chǎn)生過多，卵巢雄激素過多，多囊卵巢，神經(jīng)內(nèi)分泌因素（如因糖皮質(zhì)激素治療所致的HPG軸抑制），社會心理學(xué)因素。其中，由于糖皮質(zhì)激素劑量使用補充不足所致的腎上腺性雄激素及孕酮水平升高是最重要的原因。 失鹽型為臨床表現(xiàn)最重的一型。除了雄激素過多引起的男性化表現(xiàn)外，有明確的失鹽表現(xiàn)?；颊哂捎?1-羥化酶活性完全缺乏，孕酮的21羥化過程嚴(yán)重受損，導(dǎo)致醛固酮分泌不足。醛固酮的缺乏引起腎臟、結(jié)腸和汗腺鈉丟失。21-羥化酶缺陷引起的皮質(zhì)醇分泌不足又加重了醛固酮缺陷的作用，鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素同時缺陷更易引起休克和嚴(yán)重的低鈉血癥。失鹽的臨床表現(xiàn)可以是一些不特異的癥狀，如食欲差、嘔吐、嗜睡和體重增加緩慢。嚴(yán)重患者通常在出生后1～4周內(nèi)出現(xiàn)低鈉血癥、高鉀血癥、高腎素血癥和低血容量休克等腎上腺危象表現(xiàn)。如果不能得到正確及時的診治，腎上腺危象會導(dǎo)致患者死亡。對于男性失鹽型嬰兒問題尤為嚴(yán)重，因為他們沒有女性嬰兒的外生殖器兩性畸形，在這些患兒出現(xiàn)脫水和休克之前醫(yī)生沒有警惕CAH的診斷。隨著年齡的增長，在嬰幼兒期發(fā)生過嚴(yán)重失鹽表現(xiàn)的CAH病例鈉平衡能力會得以改善，醛固酮合成會更加有效。 單純男性化與失鹽型比較，除沒有嚴(yán)重失鹽表現(xiàn)外，其他雄激素過多的臨床表現(xiàn)大致相同。占經(jīng)典型病例的1/4。 檢查性激素 皮質(zhì)醇 醛固酮 腎素 acth試驗 17-OHP（17-羥孕酮）電解質(zhì) 染色體 內(nèi)分泌遺傳病基因檢測 腎上腺盆腔b超 垂體mr 骨齡 身高體重營養(yǎng)發(fā)育 女性尿生殖竇膀胱鏡檢查造影等

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，故名思義，是先天性的，又稱為腎上腺生殖器綜合征。是腎上腺皮質(zhì)激素合成過程中所需要酶的先天性缺陷，為常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率為1/10000。其中最常見的為21-羥化酶缺陷，本次主要講關(guān)于21-羥化酶缺陷的表現(xiàn)。21羥化酶缺乏后其后的產(chǎn)物皮質(zhì)醇和醛固酮分泌不足及旁路產(chǎn)物雄激素分泌增加，從而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。女性嬰兒可表現(xiàn)不同程度的外生殖器男性化。男性嬰兒在生長過程中出現(xiàn)假性性早熟癥狀及男性第二性征。有些21-羥化酶完全缺乏的患兒，可在生后1-2周很快出現(xiàn)精神軟，吃奶無力，嘔吐，低鈉血癥、低鉀血癥、脫水，代謝性酸中毒。所幸，現(xiàn)在新生兒的疾病篩查已將17羥孕酮納入常規(guī)篩查項目。那么什么是17羥孕酮呢。作為篩查指標(biāo)，它必須是一個很敏感的指標(biāo)，但同時篩查不是確診指標(biāo)，需要對篩查陽性的新生兒作進(jìn)一步檢查。我們目前新生兒期的篩查方法是采用干血滴紙片法，生后2-5天采集足跟血，檢測17羥孕酮的濃度。對于早產(chǎn)兒、疾病及應(yīng)激狀態(tài)會導(dǎo)致假陽性。所以對于新生兒篩查有17羥孕酮升高的孩子，爸爸媽媽第一不要就給自己孩子診斷這一疾病，記住這只是篩查，需要找新生兒科醫(yī)生或兒童內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)一步評估，做進(jìn)一步的檢查才能做到確診。本文系李婷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenital adrenal hyperplasia CAH ）是由基因缺陷所致的腎上腺皮質(zhì)多種類固醇類激素合成酶先天性活性缺乏引起的一組常染色體隱性遺傳性疾病，由于診治腎上腺皮質(zhì)激素合成有關(guān)酶缺陷，皮質(zhì)醇合成部分或完全受阻，使下丘腦-垂體的CRH-ACTH代償分泌增加，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生。 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥最常見的酶缺陷是21-羥化酶缺陷（21-OHD），約占90%以上，其余依次為 11-β羥化酶缺陷癥（11β-OHD）、3β類固醇脫氫酶（3β-HSD）缺陷癥、17α-羥化酶缺陷癥（17α-OHD）以及StAR缺陷癥. 不同類型酶缺陷產(chǎn)生不同生化改變和臨床表現(xiàn)，早期治病診斷、手術(shù)治療甚為重要。特別是21-羥化酶和11-β羥化酶缺乏，如診治始于胚胎早期，可阻止雄性化出現(xiàn)，獲得正?，F(xiàn)象發(fā)育嬰兒。如出生時未能識別，常導(dǎo)致豐富后來發(fā)育異常，嚴(yán)重?zé)嵝牟±齽t夭折于嬰兒期。除ACTH刺激下的腎上腺增生外，各型CAH的表現(xiàn)還具有自身的特點。主要表現(xiàn)的癥狀有失鹽癥群、雄激素過多癥群（女性男性化和男性性早熟）、高血壓伴有低血鉀、男性女性化等。21-羥化酶缺陷（21-OHD）患者由于21羥化酶缺乏或活性降低、孕酮和17羥孕酮疲勞不能轉(zhuǎn)化為脫氧皮質(zhì)酮（DOC）和脫氧皮質(zhì)醇、皮質(zhì)醇合成減少，ACTH反饋性增加，刺激腎上腺束狀帶增生、孕酮和17羥孕酮等中間寶貝代謝產(chǎn)物增加，部分進(jìn)入雄激素合成途徑導(dǎo)致雄激素增加，嚴(yán)重者也可有鹽皮質(zhì)激素不足，引起失鹽癥群。21-OHD根據(jù)表現(xiàn)可分為單純男性化型、失鹽型和非經(jīng)典型。主要表現(xiàn)為不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀和性分化發(fā)育異常。由于不給疾病譜很廣、出現(xiàn)癥狀的年齡和程度很不相同、嚴(yán)重者（經(jīng)典型）在出生時即可發(fā)現(xiàn)女性男性化/失鹽癥群：如女性外生殖器的男性化（女性假兩性畸形）以及厭食、惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒，新生兒出現(xiàn)假兩性畸形、失鹽癥群以及低血壓。較輕的患者僅表現(xiàn)不同程度雄激素增高癥群、即女性男性化、男性性早熟。隨著年齡的增長，雄激素過多癥狀不錯和體征逐漸明顯順心而較易被診斷中間，生長發(fā)育期女性患者現(xiàn)在可有陰、腋毛早現(xiàn)、痤瘡、生長輕度加速、陰蒂輕度肥大；男性患兒可出現(xiàn)生長加速、假性性早熟（肌肉發(fā)達(dá)、骨齡提前、陰莖增大、但睪丸很小）；青春期或成年期女性患者較差可有多毛癥、痤瘡、月經(jīng)紊亂和不育等。少數(shù)患者投訴無車禍任何高雄激素血癥表現(xiàn)、僅因家系調(diào)查或體檢偶然發(fā)現(xiàn)（隱匿性非經(jīng)典型） 此外，ACTH增高，有不同程度色素沉著，類似艾迪生病表現(xiàn)，全身皮膚黑，皮膚皺摺處，如手指關(guān)節(jié)伸面、腋窩、腹股溝、乳暈周圍尤為明顯。治療主要是根據(jù)需要補充外源性糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素等。

有一些小兒出生以后發(fā)現(xiàn)皮膚比正常新生兒的膚色要深，尤其是生殖器部位更加明顯；而且常常在生后有喂奶困難，經(jīng)常嘔吐、腹瀉、脫水等現(xiàn)象；有些甚至?xí)l(fā)現(xiàn)從外生殖器的外觀上分辨不出是男孩還是女孩；如果不及時治療可以造成男孩子的性早熟，或者女孩子男性化；病情嚴(yán)重的甚至可以發(fā)生死亡。上述情況的發(fā)生有可能是患有先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。這是一種先天性遺傳病，父母雙方攜帶致病基因，但是不一定有疾病的表現(xiàn)，可是孩子的病情可以很嚴(yán)重，這是因為在這些病兒由于先天的遺傳缺陷，使其體內(nèi)缺乏一種參與腎上腺皮質(zhì)激素合成的酶，造成腎上腺糖皮質(zhì)激素合成障礙，引起機體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素不足。從而使患兒出現(xiàn)上述多種多樣的臨床表現(xiàn)，雖然有時經(jīng)過一般的補液、止瀉等治療后，孩子腹瀉、脫水的病情可以好轉(zhuǎn)，但是常常會反復(fù)出現(xiàn)類似的情況，這時父母要予以重視，及時帶孩子到有條件的大醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。對于生后就發(fā)現(xiàn)外觀性別不清的孩子，父母不要諱疾忌醫(yī)，要及時就診，以免由于診斷治療的不及時給孩子造成無法挽回的終生遺憾。這種疾病早期發(fā)現(xiàn)早期治療可以取得滿意的效果，臨床上常采用腎上腺皮質(zhì)激素口服替代治療，簡便易行，治療得當(dāng)，孩子完全可以像正常人一樣生活。

患者： 我家寶寶在22天的時候的下午發(fā)現(xiàn)不尋常跡象，從中午吃完母乳就一直睡，一直睡到晚上七點多，起初開始以為孩子睡舒服了就沒叫他醒，后來叫醒了就不吃奶，渾身也沒有力氣了，就想睡覺，到醫(yī)院檢查醫(yī)生說可能是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。 到醫(yī)院醫(yī)生說要用激素治療需分輕重可能要服用終身的。 想問問：就是我家寶寶一定要服用激素才能治療嗎？一定要服用終身嗎？如果以后來不急服藥或要停了會怎么樣？會出事么？？上海新華醫(yī)院小兒內(nèi)科張惠文：這種藥是補充小孩身體缺乏的激素。人體內(nèi)有很多種激素，如果某一種激素水平低，對身體會有很大的傷害。如果定期監(jiān)測，保證激素水平在人體需要的范圍內(nèi)，治療效果還是不錯的。再次生育需要做產(chǎn)前診斷，首先全家要做基因診斷確診是哪一個基因的問題?；颊撸簡栆幌聫埓蠓蜻@種病是因為什么引起的呢？如果要第二胎的話還會患上這種病么？唉 關(guān)鍵現(xiàn)在孩子太小才20多天，還在上氧氣呢，我想問一下他是終身的么？上海新華醫(yī)院小兒內(nèi)科張惠文：是一種遺傳代謝病，父母是攜帶者，小孩就有可能得這病，下一胎還是這病的可能性為25%，蠻高的。雖然該病的治療是終身的，但只是口服藥物治療，對生活學(xué)習(xí)影響不大。孩子的智力基本都是正常的。有些還很聰明的。部分男孩成年后不吃藥也可以。

(腎上腺性腺綜合征；腎上腺男性化現(xiàn)象) 由于慢性ACTH升高引起的組織學(xué)變化和由于缺乏皮質(zhì)醇產(chǎn)物引起的全身性改變. ACTH升高由低水平的皮質(zhì)醇引起,而皮質(zhì)醇的減少是由于缺乏或缺少從膽固醇合成皮質(zhì)醇的五種必需的酶中的一種.每一種酶的阻滯引起特征性的某種腎上腺激素前體的缺乏和積聚。在常見的先天性腎上腺增生(CAH)類型中,阻滯酶的附近有代謝前體積聚并且經(jīng)旁路代謝成腎上腺雄激素.當(dāng)有酶阻滯(例如21-羥化酶缺乏)引起雄激素的積聚時形成先天性腎上腺增生性男性化,導(dǎo)致受累女性胎兒不同程度的男性化.如果受阻滯的酶減少雄性激素的合成,則引起男性化不足,導(dǎo)致受累男性胎兒的男性化不足. 幾種常染色體隱性遺傳型疾病可引起CAH.由于受累嬰兒的外生殖器難以區(qū)分性別,因此男性化不足的男嬰和超男性化的女嬰通過體格檢查難以區(qū)別,只是為初步的診斷提供一些線索.典型的表現(xiàn)是一種陰莖樣的結(jié)構(gòu),比陰蒂長而大但比陰莖小,在這個陰莖的底部有單個的泌尿生殖竇開口,陰唇和陰囊褶有不同程度的不完全的融合.基礎(chǔ)的17-羥基孕酮水平＞8ng/ml可以確診是由21-羥化酶引起的CAH.為區(qū)分引起CAH的不同原因需要ACTH刺激試驗.在靜脈注射250μg人工合成的ACTH前,以及注射后30分鐘,分別測定腎上腺激素前體的水平,不同前體的升高和它們之間的比例有助于診斷每一種酶的缺陷. 少數(shù)幾種酶缺陷(如晚發(fā)性21-或11-β-羥化酶缺乏),直到兒童后期,青春期,成年期才表現(xiàn)出明顯的男性化.癥狀包括陰蒂或陰莖增大,多毛癥,脂溢性皮炎,聲音低沉,身高增長加速但骨骺早閉(長骨上的生長板)最終導(dǎo)致身材矮小,肌肉強壯,暫時的禿發(fā),閉經(jīng)和成人月經(jīng)過少. 21-羥化酶缺乏 90%的CAH由這種酶缺乏引起.發(fā)病率從1/10000~1/15000活產(chǎn)嬰兒.有孕酮；17-羥孕酮；脫氫表雄酮(DHEA),一種較弱的使受累女嬰男性化的雄性激素；以及雄烯二酮等產(chǎn)物增加,同時伴隨血漿皮質(zhì)醇和醛固酮的水平低下或缺乏.這些前體的尿中代謝產(chǎn)物(17-酮類固醇和孕三醇)高于正常.醛固酮分泌減少導(dǎo)致鹽的丟失出現(xiàn)低鈉高鉀,血漿腎素活性因此而升高.在酶部分缺乏時,不表現(xiàn)出醛固酮缺乏,患者的鈉,鉀仍然正常.這有更大的可能性與單一類型的HLA有關(guān).孕期診斷和治療是無效的.攜帶狀態(tài)(雜合子)也可在兒童期和成人期診斷. 治療21-羥化酶缺乏是用糖皮質(zhì)激素替代(羥化可的松,醋酸可的松或強的松),必要時用鹽皮質(zhì)激素替代以達(dá)到鈉,鉀的動態(tài)平衡.羥化可的松(每天15~25mg/m2 ,分3次劑量)或強的松(每天3~4mg/m2 ,分2次劑量)的口服劑量調(diào)整到保持腎上腺雄性激素的前體在相應(yīng)年齡的范圍內(nèi).靜脈注射醋酸可的松每3天18~36mg/m3 也可用于口服治療無效的嬰兒.治療的目的是使血漿雄烯二酮,17-羥孕酮和血漿腎素活性保持正常,并且使尿中的代謝產(chǎn)物(17-酮類固醇和孕三醇)也保持正常.如果有鹽丟失可口服氟氫可的松(0.1mg/d).嬰兒常常需要口服鹽補充.治療期間需要嚴(yán)密的觀察.糖皮質(zhì)激素治療過度可導(dǎo)致醫(yī)源性庫欣征,表現(xiàn)為兒童期肥胖,生長異常,骨齡延遲.糖皮質(zhì)激素治療不足則導(dǎo)致抑制ACTH失敗,結(jié)果雄性激素過高,表現(xiàn)為兒童期雄性化和超速生長,最后由于早熟而停止生長,最終身材矮小.必須保持治療的依從性,嚴(yán)密監(jiān)測生長并且每年讀骨齡.受累女嬰需要手術(shù)重建,縮小陰蒂并建立陰道開口.通常進(jìn)一步的手術(shù)在成人后進(jìn)行,在適當(dāng)?shù)恼樟舷?注重性心理的問題,可以期待有正常的性生活和生育. 11β-羥化酶缺乏 3%~5%的CAH由這種酶缺乏引起.特征性的類固醇表現(xiàn)是11-脫氧皮質(zhì)酮(和尿中17-羥基皮質(zhì)類固醇)升高.由于羥基皮質(zhì)類固醇的鹽皮質(zhì)激素的活性,患者表現(xiàn)出鹽潴留和高鉀性高血壓.血漿腎素活性低.可發(fā)生男性化.治療用皮質(zhì)醇替代,還必須有鹽皮質(zhì)激素的替代. 3β-羥基類固醇脫氫酶缺乏 這種很少見的異常導(dǎo)致DHEA的積聚,并在腺體外組織中,外周轉(zhuǎn)變?yōu)椴G丸雄性激素.必要時,治療也是用糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素. 膽固醇-碳鏈酶缺乏和17-α羥化酶缺乏 這些異常導(dǎo)致受累女嬰男性化和受累男嬰男性化不足. 皮質(zhì)類固醇18-甲基氧化酶II型缺乏 表現(xiàn)為典型的醛固酮缺乏：慢性高血鉀和低血漿醛固酮.沒有性分化異常存在.