纖維肌痛綜合征

說說腸道菌群腸道內(nèi)存在多種細菌，主要包括擬桿菌、厚壁菌門、變形菌、放線菌、梭桿菌門等，約1000?～1150種，數(shù)量可達1014?左右。腸道菌群對于維持腸道的正常生理功能、腸道微生態(tài)系統(tǒng)的多樣性、穩(wěn)定性和機體免疫功能發(fā)揮非常重要的作用。正常情況下腸道菌群組成能維持長期相對穩(wěn)定性，然而，人類腸道菌群易受到多種因素的影響，如遺傳、生活環(huán)境、飲食習慣和抗生素使用情況等，當腸道菌群的多樣性受到破壞時，易導致腸道菌群紊亂，誘發(fā)相關(guān)性疾病的發(fā)生。?纖維肌痛癥主要表現(xiàn)為患者疲勞、睡眠障礙、焦慮和認知功能下降等，最顯著的特征是全身廣泛的持續(xù)性疼痛。纖維肌痛是一種已被證明很難診斷的疾病，患者要忍耐長達4到5年才能得到最終診斷。纖維肌痛患者不但要承受病癥帶來的痛苦，還面臨著來自家庭、朋友和醫(yī)護人員的精神壓力。通過大量數(shù)據(jù)進行排序，確定了19種在纖維肌痛患者中增加或減少的菌種?；谖⑸锝M的組成能診斷出纖維肌痛，準確度達到87%。絕大多數(shù)纖維肌痛患者也有消化問題，他們中的許多人有腸道感染、失調(diào)、小腸細菌過度生長和腸道滲漏。30-70%的纖維肌痛患者有腸易激綜合征。對小腸細菌過度生長與肌纖維痛的關(guān)系為治療纖維肌痛開辟了的新途徑。機制雙向大腦－腸道－微生物軸直接或間接調(diào)節(jié)腸道菌群，對疾病的發(fā)生、發(fā)展發(fā)揮重要作用。當腸軸破壞時，微生物菌群出現(xiàn)紊亂，將會導致行為改變和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生。腸道菌群可通過神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫途徑與中樞神經(jīng)系統(tǒng)交流，影響大腦的功能和行為，且個體的微生物群組成可影響他們對焦慮和抑郁癥的易感性。無菌動物與正常有菌動物相比，海馬中5-HT及其主要代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸濃度升高，血漿中色氨酸(5-HT的前體)濃度增加，表明微生物群可以通過體液途徑影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT傳遞。用檸檬酸桿菌感染小鼠發(fā)現(xiàn)，血清皮質(zhì)酮水平降低，小鼠焦慮樣行為增加，認知功能障礙。人類抑郁和動物模型腦功能成像研究發(fā)現(xiàn)，前扣帶回及前庭和下丘腦皮層對內(nèi)臟疼痛和壓力刺激的反應增強。中樞神經(jīng)敏感化是引起纖維肌痛綜合征的最主要原因之一。長期的慢性疼痛會導致“中樞致敏”，表現(xiàn)在患者的腦脊液中血清素（5-HT）和P物質(zhì)是升高的，另外，功能核磁共振成像技術(shù)還顯示纖維肌痛患者大腦中與疼痛相關(guān)的區(qū)域功能活動是增強的。處理措施腸道環(huán)境管理是治療纖維肌痛的關(guān)鍵所在。1飲食管理1）避免食用刺激腸道的食物、藥物（如抗生素）和化學品（如雙酚A）。2）多吃可發(fā)酵食品（甘薯、山藥、絲蘭等淀粉），酸奶，泡菜，金枝等等3）食用骨湯和富含甘氨酸的食物（如牛腿、牛尾肉、胸肉和烤肉），益生菌。4）治療可能存在的任何腸道病原體（如寄生蟲）。2壓力調(diào)整（通過調(diào)解、正念練習、生物反饋等）。充足的睡睡。3糞菌菌群移植糞菌菌群移植（ＦＭＴ），是從健康人的糞便樣本導出共生的細菌，經(jīng)鼻胃管或鼻十二指腸管、胃鏡或結(jié)腸鏡、直腸導管灌腸等方式移植到患者胃腸道內(nèi)，重建具有正常功能的腸道菌群，實現(xiàn)腸道及腸道外疾病的診療過程。通過修復、調(diào)節(jié)缺失、紊亂的腸道菌群，長期重建受損的腸道菌群，進而改善、恢復正常的腸道菌群功能。隨著微生物菌群與疾病關(guān)系研究的日益深入，通過研究發(fā)現(xiàn)許多胃腸外疾病如帕金森病、纖維肌痛、慢性疲勞綜合征、多發(fā)性硬化癥、肌陣攣、肥胖、代謝綜合征等與腸道菌群的失衡有著密切關(guān)系，糞菌菌群移植作為一種新興的治療手段，有助于緩解其癥狀，對胃腸道外疾病的治療極具潛力。糞菌菌群移植機制糞菌菌群移植將健康人腸道菌群通過某種合適的途徑移植至病人的腸道內(nèi)，改善病人腸道菌群紊亂，從而調(diào)節(jié)腸道黏膜免疫和腸屏障功能。當供者菌群定植后，通過定植抵抗及生成免疫調(diào)節(jié)分子和細菌素來抑制腸道內(nèi)致病菌對腸上皮細胞的黏附，減少腸上皮細胞的損傷。其中，腸道內(nèi)調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)的作用至關(guān)重要，機體可通過調(diào)節(jié)Treg與Thl7之間的平衡來限制過強的免疫反應。腸道內(nèi)一些菌群可調(diào)控Tregs，如脆弱類桿菌和梭狀芽孢桿菌可誘導Treg反應。：①促進病人腸道內(nèi)原始菌群重新擴增，恢復原先菌群豐富度和多樣性；②正常菌群通過與難辨梭菌競爭棲息空間，使難辨梭菌無生存空間，并且還可競爭營養(yǎng)物質(zhì)，從而抑制難辨梭菌生長；③通過膽汁酸鹽代謝調(diào)節(jié)菌群平衡，初級膽汁酸鹽可誘導難辨梭菌生長，而次級膽汁酸鹽則可抑制難辨梭菌，健康菌群促進初級膽汁酸鹽轉(zhuǎn)化為次級膽汁酸鹽。

筋膜炎疼痛癥狀與纖維肌痛癥非常相似，但有一定的差異，從病因上看，纖維肌痛綜合征的病因目前尚不清楚；筋膜炎發(fā)病存在不同程度急性肌肉損傷史，或長期工作姿勢不良、持續(xù)性負重，以及長期處在潮濕陰冷的環(huán)境中，與感冒、創(chuàng)傷、免疫因素和血管炎等有關(guān)。發(fā)病部位有所差異，纖維肌痛綜合征患者可在身體多個部位疼痛，通常為肌肉疼痛?？砂l(fā)生于全身各個部位，與纖維肌痛癥不同的是，筋膜炎多見于腰部、髂骨后嵴及肩胛區(qū)域。引起機體肌肉筋膜的各種不適癥狀，如疼痛、肌肉緊張或無力、肌肉痙攣、皮膚麻木和運動障礙等。早晨起床時、氣溫降低時或疲勞時疼痛加重，活動開后癥狀減輕。使用非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑，以及配合促進肌肉血流和促使局部無菌性炎癥滲出物蓄積濃度降低的治療(如局部按摩理療或讓相關(guān)肌肉活動收縮幾次)，疼痛癥狀可明顯緩解。纖維肌痛癥表現(xiàn)為全身多部位疼痛和壓痛、疼痛異常、痛覺過敏和痛覺超敏。二者都沒有實驗室和影像學檢查明顯陽性特征。筋膜炎的組織病理學活檢顯示炎性水腫和結(jié)締組織增生，如皮下脂肪、肌筋膜或骨膜等。治療方面，輕癥纖維肌痛可隨著緊張的解除而自行消退,但常可能出現(xiàn)反復或轉(zhuǎn)為慢性.使病人放心和說明本病為良性疾病,伸展練習,有氧健身,改善睡眠,局部熱敷,輕柔按摩均能使病情減輕.睡前服用小劑量三環(huán)類抗抑郁藥(如阿米替林10mg或最小有效耐受劑量)能加深睡眠并對疼痛有調(diào)節(jié)作用。肌筋膜綜合征通過肌筋膜松解術(shù)有明顯的治療效果。

纖維肌痛綜合征是一種中樞神經(jīng)感覺傳入處理功能失調(diào)引起的慢性彌漫性疼痛綜合征，其主要癥狀包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障礙、認知障礙以及心理問題。常與其他系統(tǒng)性疾病合并存在，對病人生活質(zhì)量造成嚴重影響。發(fā)病的主要機制1中樞敏化：中樞敏化是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對刺激的反應性過度，包括對正常致痛刺激和非傷害性刺激引起的疼痛感增強。中樞敏化可能是其最重要的病理生理變化，包括脊髓水平之上的感覺傳導調(diào)節(jié)機制，以及脊髓下行抑制疼痛通路受損。在脊髓水平之上，中樞敏化包括感覺刺激的主動放大（對有害刺激的疼痛反應增強）和募集正常閾下低閾值感覺輸入，激活疼痛回路。另一個密切相關(guān)的機制包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)下行調(diào)節(jié)功能的下降，在許多纖維肌痛綜合征病人中，這種作用（稱為條件性疼痛調(diào)節(jié)）減弱。2神經(jīng)遞質(zhì)失衡：疼痛相關(guān)的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)失衡在其發(fā)病中發(fā)揮作用。促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號傳導的神經(jīng)遞質(zhì)如P物質(zhì)、谷氨酸、神經(jīng)生長因子增加，而抑制疼痛傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺等減少。3神經(jīng)功能異常：該類病人處理疼痛和情緒的大腦區(qū)域如杏仁核、丘腦和島頂信號異常。較低的刺激即可在該類病人大腦中產(chǎn)生與健康對照組相同水平的軀體感覺皮層興奮，共病心理疾?。ㄈ缫钟簦觿∵@些異常。默認網(wǎng)絡(luò)和腦島之間的連接增強與自發(fā)性疼痛強度以及疼痛抑制區(qū)域之間的連接下降有關(guān)。疼痛特征：疼痛是該類病人的核心癥狀，表現(xiàn)為全身多部位疼痛和壓痛、疼痛異常、痛覺過敏和痛覺超敏。疼痛性質(zhì)多樣，常見為酸痛、冷痛、痙攣牽扯痛等，肩胛帶、頸、背、髖等部位為常見。疼痛可以發(fā)生在軀干、肢體，也可以在關(guān)節(jié)部位，但不會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和功能受限。疼痛程度時輕時重，休息常不能緩解，不適當?shù)幕顒雍湾憻捒墒拱Y狀加重。勞累、應激、精神壓力以及寒冷、陰雨天氣候等均可加重癥狀。壓痛點通常位于皮下，病人對在壓痛點部位“按壓”異常敏感。伴隨癥狀1）多數(shù)病人有怕涼怕風的癥狀，在環(huán)境溫度低或吹到?jīng)鲲L時常病人感到不適和疼痛感，并因此而加重2）眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、酸脹、刺痛、蟻行感也是常見的伴隨癥狀。3）口干、眼干、視物不清、耳鳴、咽部異物感、胸悶、氣短、食欲減退、惡心、嘔吐、性能力下降、直立耐受性差、低熱、盜汗等4）腸易激綜合征、膀胱刺激癥狀、不寧腿綜合征診斷標準①多部位疼痛：定義為9個部位中（頭部、左/右上肢、胸部、腹部、背部、腰部左/右下肢）≥6個疼痛部位；②中重度睡眠問題或疲勞；③多部位疼痛加上疲勞或睡眠問題必須存在至少3個月；④另一種疼痛障礙或相關(guān)癥狀的存在并不排除對纖維肌痛綜合征的診斷。藥物治療藥物選擇應針對最困擾病人的癥狀，同時考慮任何可能發(fā)生的不良反應。從低劑量開始并逐漸向上增加藥量，以提高耐受性。當需要同時解決多個癥狀時，需聯(lián)合用藥，這種情況下，必須注意藥物相互作用。定期評估藥物的療效和不良反應，同時要了解藥物的不良反應可能與其癥狀相似。1）普瑞巴林普瑞巴林在體內(nèi)與電壓門控鈣通道的α2-δ亞基相結(jié)合，減少鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸和P物質(zhì)）釋放，從而起到鎮(zhèn)痛作用。普瑞巴林在減輕疼痛、改善睡眠和生活質(zhì)量方面均有較好的療效。其不良反應包括頭暈、嗜睡、水腫和體重增加等。2）SNRIs包括度洛西汀和米那普侖。度洛西汀可顯著改善纖維肌痛綜合征病人的疼痛程度和抑郁癥狀，并且效果可長期維持，但對疲勞無明顯改善，對睡眠障礙的影響也不確定。其不良反應包括失眠、惡心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗、食欲降低等。米那普侖可有效改善病人的疼痛、疲勞及認知能力，對睡眠無改善，最常見的不良反應為惡心、頭痛和便秘。3）阿米替林（低劑量）阿米替林作為三環(huán)類抗抑郁藥，其代謝產(chǎn)物去甲替林可有效增強去甲腎上腺素活性，這使得低劑量阿米替林具有良好的鎮(zhèn)痛效果。其抗膽堿能作用明顯，常伴有抗組胺、抗腎上腺素能等不良反應。4）曲馬多曲馬多是一種弱的μ阿片類受體激動劑，同時可以增強5-羥色胺和去甲腎上腺素的活性，對疼痛具有中度改善作用，但對健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQOL)并無改善，具有與其他阿片類藥物相似的不良反應，需要注意藥物耐受或依賴，和其他提高5-羥色胺濃度的抗抑郁藥物聯(lián)用有導致5-羥色胺綜合征的風險，建議謹慎聯(lián)用。5.環(huán)苯扎林環(huán)苯扎林在結(jié)構(gòu)上類似于三環(huán)類抗抑郁藥，常被用作肌肉松弛劑，但無明顯抗抑郁作用，可改善病人的疼痛、睡眠。其不良反應包括嗜睡、口干、頭暈、心動過速、惡心、消化不良、乏力等，發(fā)生率超過85%。6）SSRIsSSRIs治療效果不一致，氟西汀尤其是高劑量（最高80mg）可改善疼痛、疲勞和抑郁癥，但西酞普蘭、舍曲林和帕羅西汀治療效果不明顯。7）大多數(shù)非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕的作用，但對纖維肌痛綜合征的作用較弱。對一些炎性疼痛疾病共病時加用NSAIDs有利于控制炎性疼痛而有助于總體疾病的緩解。8）阿片類藥物：可不同程度緩解疼痛，但不能有效治療纖維肌痛綜合征，不鼓勵在纖維肌痛綜合征中使用強阿片類藥物。在某些特定病人中，應考慮使用弱阿片類激動劑，之后再考慮使用強阿片類藥物。有證據(jù)表明，阿片類藥物可能會加重纖維肌痛綜合征相關(guān)的痛覺過敏和其他中樞敏化狀態(tài)。非藥物治療1.神經(jīng)調(diào)控治療目前經(jīng)顱磁刺激(rTMS)和經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)已被用于治療認知障礙和情感障礙，也被用于各種慢性疼痛。rTMS通過放置在病人頭皮上的電磁線圈，產(chǎn)生影響神經(jīng)活動的區(qū)域磁場。每月接受rTMS可以改善FM病人疼痛以及生活質(zhì)量（如疲勞、晨起疲倦、總體活力、行走和睡眠等），療效至少可以維持6個月。2.運動鍛煉運動鍛煉包括有氧運動和力量訓練，是其的治療基礎(chǔ)。適度的運動在減輕疼痛和癥狀方面有顯著效果。一般建議從低強度開始，便于病人接受，隨后逐漸增大強度，選擇應以病人的喜好為主。3認知行為療法認知行為療法是伴有認知、執(zhí)行功能障礙的纖維肌痛綜合征病人首選。重點是改變思維導致的負面情緒，有助于提升病人中遠期療效，且治療頻次越大預后越好。4激痛點注射利多卡因可作為FM治療的一種選擇，可以降低脊髓敏化，減輕自發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺異常，缺點是容易產(chǎn)生不良反應（如低血壓、頭暈、頭痛、嗜睡、嘴唇麻木等）。

纖維肌痛綜合征(fibromyalgiasyndrome，F(xiàn)S)是一種原因不明的慢性疼痛性疾病，以廣泛疼痛和發(fā)僵為特征。主要臨床表現(xiàn)為廣泛對稱的肌肉骨骼疼痛、僵硬，伴有失眠、心理障礙，女性多見，發(fā)病率1％～5％。一般好發(fā)于25～65歲的青壯年及女性患者，其病因機制尚不清楚。一般認為患者具有情緒不穩(wěn)定，有明顯的神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向性性格特征。發(fā)前或病中有不同的應激源，在精神緊張、焦慮、生活無規(guī)律時會加重病情，受到心理社會因素刺激后，會出現(xiàn)負性心理反應，通過神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)中介途徑引起機體生理機能改變。慢性疼痛，長期承受痛苦，多伴有焦慮、抑郁、睡眠障礙等精神癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量，甚至對治療失去信心。認知干預和行為干預是一種有效的治療方法。1認知干預：通過改變思維和行為的方法改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理療法。以個體和集體治療相結(jié)合的方式進行，每周1～2次，每次40min，持續(xù)12周。1）詳細了解病史，鼓勵患者表達自己不愉快的感受和情緒，如“我為什么得這種病”，找出患者不符合邏輯的負性自動化思維。2）向患者講解認知治療的基本觀點，幫助患者分析負性自動化思維中某些錯誤觀念造成的認知歪曲，使患者在更深的層次上領(lǐng)悟到情緒問題是由于不合理思維造成的。3）使患者明確不合理思維對FS的危害，促使患者面對現(xiàn)實，正確對待疾病，積極配合治療及護理。4）布置認知性的家庭作業(yè)，要求患者以報告的形式寫出情緒困擾和行為不適的具體表現(xiàn)、與這些反應相對應的誘發(fā)性事件，幫助患者進一步擺脫原有的不合理思維，使新認知得以強化。2行為干預:呼吸配合、骨胳肌放松.訓練和想象訓練,患者躺在床上，輕閉雙眼，自然地做幾次深呼吸，集中注意力，從頭頂?shù)侥_底或從腳底到頭頂按順序逐一放松各個部分的肌肉，想象全身肌肉放松好象剛剛泡過澡一樣舒服，想象自己的身體正在康復，每次30min，第1周每2d1次，第2周起每周2次。認知治療是通過理論分析患者存在的問題，解決情緒和行為上的問題，讓患者認識自己疾病的表現(xiàn)及特點，了解錯誤認知的原因及危害性，建立理性的認知觀念，學會新的應對方式，其癥狀也就隨之改善，并且增強治療疾病的信心。行為訓練，使患者身體放松，從而達到身心上的松弛，有利于緩解焦慮、抑郁等負性情緒。隨著不良情緒的消退，疼痛也逐漸減輕。