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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 纖維肌痛綜合征是一種中樞神經(jīng)感覺(jué)傳入處理功能失調(diào)引起的慢性彌漫性疼痛綜合征，其主要癥狀包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障礙、認(rèn)知障礙以及心理問(wèn)題。常與其他系統(tǒng)性疾病合并存在，對(duì)病人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。發(fā)病的主要機(jī)制1中樞敏化：中樞敏化是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)刺激的反應(yīng)性過(guò)度，包括對(duì)正常致痛刺激和非傷害性刺激引起的疼痛感增強(qiáng)。中樞敏化可能是其最重要的病理生理變化，包括脊髓水平之上的感覺(jué)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)機(jī)制，以及脊髓下行抑制疼痛通路受損。在脊髓水平之上，中樞敏化包括感覺(jué)刺激的主動(dòng)放大（對(duì)有害刺激的疼痛反應(yīng)增強(qiáng)）和募集正常閾下低閾值感覺(jué)輸入，激活疼痛回路。另一個(gè)密切相關(guān)的機(jī)制包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)下行調(diào)節(jié)功能的下降，在許多纖維肌痛綜合征病人中，這種作用（稱為條件性疼痛調(diào)節(jié)）減弱。2神經(jīng)遞質(zhì)失衡：疼痛相關(guān)的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)失衡在其發(fā)病中發(fā)揮作用。促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的神經(jīng)遞質(zhì)如P物質(zhì)、谷氨酸、神經(jīng)生長(zhǎng)因子增加，而抑制疼痛傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺等減少。3神經(jīng)功能異常：該類病人處理疼痛和情緒的大腦區(qū)域如杏仁核、丘腦和島頂信號(hào)異常。較低的刺激即可在該類病人大腦中產(chǎn)生與健康對(duì)照組相同水平的軀體感覺(jué)皮層興奮，共病心理疾病（如抑郁）會(huì)加劇這些異常。默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)和腦島之間的連接增強(qiáng)與自發(fā)性疼痛強(qiáng)度以及疼痛抑制區(qū)域之間的連接下降有關(guān)。疼痛特征：疼痛是該類病人的核心癥狀，表現(xiàn)為全身多部位疼痛和壓痛、疼痛異常、痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏。疼痛性質(zhì)多樣，常見(jiàn)為酸痛、冷痛、痙攣牽扯痛等，肩胛帶、頸、背、髖等部位為常見(jiàn)。疼痛可以發(fā)生在軀干、肢體，也可以在關(guān)節(jié)部位，但不會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和功能受限。疼痛程度時(shí)輕時(shí)重，休息常不能緩解，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和鍛煉可使癥狀加重。勞累、應(yīng)激、精神壓力以及寒冷、陰雨天氣候等均可加重癥狀。壓痛點(diǎn)通常位于皮下，病人對(duì)在壓痛點(diǎn)部位“按壓”異常敏感。伴隨癥狀1）多數(shù)病人有怕涼怕風(fēng)的癥狀，在環(huán)境溫度低或吹到?jīng)鲲L(fēng)時(shí)常病人感到不適和疼痛感，并因此而加重2）眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、酸脹、刺痛、蟻行感也是常見(jiàn)的伴隨癥狀。3）口干、眼干、視物不清、耳鳴、咽部異物感、胸悶、氣短、食欲減退、惡心、嘔吐、性能力下降、直立耐受性差、低熱、盜汗等4）腸易激綜合征、膀胱刺激癥狀、不寧腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)①多部位疼痛：定義為9個(gè)部位中（頭部、左/右上肢、胸部、腹部、背部、腰部左/右下肢）≥6個(gè)疼痛部位；②中重度睡眠問(wèn)題或疲勞；③多部位疼痛加上疲勞或睡眠問(wèn)題必須存在至少3個(gè)月；④另一種疼痛障礙或相關(guān)癥狀的存在并不排除對(duì)纖維肌痛綜合征的診斷。藥物治療藥物選擇應(yīng)針對(duì)最困擾病人的癥狀，同時(shí)考慮任何可能發(fā)生的不良反應(yīng)。從低劑量開(kāi)始并逐漸向上增加藥量，以提高耐受性。當(dāng)需要同時(shí)解決多個(gè)癥狀時(shí)，需聯(lián)合用藥，這種情況下，必須注意藥物相互作用。定期評(píng)估藥物的療效和不良反應(yīng)，同時(shí)要了解藥物的不良反應(yīng)可能與其癥狀相似。1）普瑞巴林普瑞巴林在體內(nèi)與電壓門控鈣通道的α2-δ亞基相結(jié)合，減少鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸和P物質(zhì)）釋放，從而起到鎮(zhèn)痛作用。普瑞巴林在減輕疼痛、改善睡眠和生活質(zhì)量方面均有較好的療效。其不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡、水腫和體重增加等。2）SNRIs包括度洛西汀和米那普侖。度洛西汀可顯著改善纖維肌痛綜合征病人的疼痛程度和抑郁癥狀，并且效果可長(zhǎng)期維持，但對(duì)疲勞無(wú)明顯改善，對(duì)睡眠障礙的影響也不確定。其不良反應(yīng)包括失眠、惡心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗、食欲降低等。米那普侖可有效改善病人的疼痛、疲勞及認(rèn)知能力，對(duì)睡眠無(wú)改善，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心、頭痛和便秘。3）阿米替林（低劑量）阿米替林作為三環(huán)類抗抑郁藥，其代謝產(chǎn)物去甲替林可有效增強(qiáng)去甲腎上腺素活性，這使得低劑量阿米替林具有良好的鎮(zhèn)痛效果。其抗膽堿能作用明顯，常伴有抗組胺、抗腎上腺素能等不良反應(yīng)。4）曲馬多曲馬多是一種弱的μ阿片類受體激動(dòng)劑，同時(shí)可以增強(qiáng)5-羥色胺和去甲腎上腺素的活性，對(duì)疼痛具有中度改善作用，但對(duì)健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQOL)并無(wú)改善，具有與其他阿片類藥物相似的不良反應(yīng)，需要注意藥物耐受或依賴，和其他提高5-羥色胺濃度的抗抑郁藥物聯(lián)用有導(dǎo)致5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，建議謹(jǐn)慎聯(lián)用。5.環(huán)苯扎林環(huán)苯扎林在結(jié)構(gòu)上類似于三環(huán)類抗抑郁藥，常被用作肌肉松弛劑，但無(wú)明顯抗抑郁作用，可改善病人的疼痛、睡眠。其不良反應(yīng)包括嗜睡、口干、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、惡心、消化不良、乏力等，發(fā)生率超過(guò)85%。6）SSRIsSSRIs治療效果不一致，氟西汀尤其是高劑量（最高80mg）可改善疼痛、疲勞和抑郁癥，但西酞普蘭、舍曲林和帕羅西汀治療效果不明顯。7）大多數(shù)非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用，但對(duì)纖維肌痛綜合征的作用較弱。對(duì)一些炎性疼痛疾病共病時(shí)加用NSAIDs有利于控制炎性疼痛而有助于總體疾病的緩解。8）阿片類藥物：可不同程度緩解疼痛，但不能有效治療纖維肌痛綜合征，不鼓勵(lì)在纖維肌痛綜合征中使用強(qiáng)阿片類藥物。在某些特定病人中，應(yīng)考慮使用弱阿片類激動(dòng)劑，之后再考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。有證據(jù)表明，阿片類藥物可能會(huì)加重纖維肌痛綜合征相關(guān)的痛覺(jué)過(guò)敏和其他中樞敏化狀態(tài)。非藥物治療1.神經(jīng)調(diào)控治療目前經(jīng)顱磁刺激(rTMS)和經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)已被用于治療認(rèn)知障礙和情感障礙，也被用于各種慢性疼痛。rTMS通過(guò)放置在病人頭皮上的電磁線圈，產(chǎn)生影響神經(jīng)活動(dòng)的區(qū)域磁場(chǎng)。每月接受rTMS可以改善FM病人疼痛以及生活質(zhì)量（如疲勞、晨起疲倦、總體活力、行走和睡眠等），療效至少可以維持6個(gè)月。2.運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉包括有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練，是其的治療基礎(chǔ)。適度的運(yùn)動(dòng)在減輕疼痛和癥狀方面有顯著效果。一般建議從低強(qiáng)度開(kāi)始，便于病人接受，隨后逐漸增大強(qiáng)度，選擇應(yīng)以病人的喜好為主。3認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法是伴有認(rèn)知、執(zhí)行功能障礙的纖維肌痛綜合征病人首選。重點(diǎn)是改變思維導(dǎo)致的負(fù)面情緒，有助于提升病人中遠(yuǎn)期療效，且治療頻次越大預(yù)后越好。4激痛點(diǎn)注射利多卡因可作為FM治療的一種選擇，可以降低脊髓敏化，減輕自發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)異常，缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生不良反應(yīng)（如低血壓、頭暈、頭痛、嗜睡、嘴唇麻木等）。2022年09月09日1311
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 轉(zhuǎn)：纖維肌痛病友會(huì)?2022-06-2420:26?發(fā)表于四川以下文章來(lái)源于纖維肌痛醫(yī)聲?，作者纖維肌痛醫(yī)聲纖維肌痛醫(yī)聲.為醫(yī)生提供纖維肌痛研究交流平臺(tái)。序言：英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院(RoyalCollegeofPhysicians)于近日發(fā)布了《纖維肌痛綜合征臨床診斷指南》，旨在支持臨床醫(yī)生考慮纖維肌痛綜合征（FMS）的診斷，其中也不乏一些同時(shí)也需要患者了解的內(nèi)容，病友會(huì)在翻譯版本原文的基礎(chǔ)上對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行了再次整理，希望對(duì)病友們有所幫助。也歡迎大家轉(zhuǎn)發(fā)，可能隨手的一次轉(zhuǎn)發(fā)就能為輾轉(zhuǎn)求醫(yī)的疼痛患者們帶來(lái)新的方向。?FMS的診斷具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槟壳斑€沒(méi)有已知的臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)來(lái)證實(shí)或反駁其存在。故，該指南旨在支持臨床醫(yī)生診斷FMS，并非總結(jié)FMS的治療管理。但其實(shí)，正確的診斷已經(jīng)可以產(chǎn)生治療和安慰效果，不應(yīng)被低估。本指南旨在為患者、親屬、護(hù)理人員和臨床醫(yī)生提供關(guān)于FMS的簡(jiǎn)明信息。希望通過(guò)更好的理解，提高對(duì)FMS的認(rèn)識(shí)，以便及時(shí)診斷和管理。纖維肌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)1.使用診斷標(biāo)準(zhǔn):美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）2016診斷標(biāo)準(zhǔn)可以幫助臨床醫(yī)生診斷FMS。（詳情點(diǎn)擊）注意：FMS不是排除性診斷。其他情況可能出現(xiàn)與FMS類似的癥狀，F(xiàn)MS也可以與其他既定的疾病共存（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、抑郁癥等）。纖維肌痛綜合征1.什么是纖維肌痛綜合征？纖維肌痛綜合征(FMS)是一種以持續(xù)和廣泛的疼痛為特征的疾病，與侵入性疲勞、睡眠障礙、認(rèn)知和身體功能受損以及心理障礙有關(guān)。它在最新國(guó)際疾病分類（ICD-11）中被列為慢性原發(fā)性疼痛。FMS以前被稱為纖維炎，或纖維肌炎。但這些名字是不準(zhǔn)確的，因?yàn)樗鼈円馕吨鴮?dǎo)致疼痛的主要原因是肌肉內(nèi)的炎癥活動(dòng)，而研究進(jìn)展表明，F(xiàn)MS疼痛的主要機(jī)制是在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的疼痛處理的變化。2.總是被誤解的FMS：FMS不是軀體化癥狀；FMS不是由肌肉或關(guān)節(jié)的炎癥導(dǎo)致；FMS不是應(yīng)對(duì)不力的反應(yīng)；FMS不是對(duì)創(chuàng)傷或痛苦的不適應(yīng)反應(yīng)；FMS不是臆想的。3.目前FMS的病因證據(jù)：中樞系統(tǒng)敏化：雖然FMS的確切原因尚不清楚，但主要是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的異常疼痛處理。神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界刺激的超敏性（稱為“中樞和外周敏感”）可以解釋許多與FMS相關(guān)的癥狀。外周神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性：最近的研究表明，F(xiàn)MS患者的外周神經(jīng)系統(tǒng)可能受到影響，包括免疫影響，但迄今為止對(duì)這一問(wèn)題的研究相對(duì)較少。不良性應(yīng)激：有充分的證據(jù)表明，經(jīng)歷壓力性事件，如重大的身體或心理創(chuàng)傷，會(huì)增加患FMS的風(fēng)險(xiǎn)。然而，雖然這對(duì)部分患者很重要，但也有許多患者沒(méi)有經(jīng)歷這樣的觸發(fā)因素。遺傳學(xué)：FMS的家庭中遺傳的可行性較高，基因信息的變異很可能會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)。診斷纖維肌痛的因素1.哪些因素應(yīng)注意FMS的存在？廣泛存在的疼痛：在身體的多個(gè)部位出現(xiàn)的疼痛。使用身體部位圖表都有助于進(jìn)一步了解疼痛的分布。疲勞：包括身體、認(rèn)知和情緒上的疲勞?；颊呖赡芡瑫r(shí)經(jīng)歷。超敏反應(yīng)：對(duì)聲音、光或環(huán)境溫度波動(dòng)的敏感性增加可能說(shuō)明外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)處理發(fā)生變化。疼痛時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3個(gè)月：出現(xiàn)或復(fù)發(fā)超過(guò)3個(gè)月的疼痛被認(rèn)為是“慢性”或“持續(xù)性”。長(zhǎng)期的無(wú)效治療：在實(shí)驗(yàn)或者FMS患者的生活中，對(duì)慢性原發(fā)性疼痛的藥物治療往往是無(wú)效的。僅關(guān)注手動(dòng)治療的康復(fù)，包括活動(dòng)或軟組織技術(shù)（例如不正確的按摩）或劇烈運(yùn)動(dòng)可能無(wú)效，甚至可能增加疼痛。另外，止痛藥和標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方法的效果不佳可能表明：神經(jīng)系統(tǒng)的異常疼痛處理占主導(dǎo)地位，而不是結(jié)構(gòu)、炎癥或心理機(jī)制。一些止痛藥可以在耐受性發(fā)展前幾周有效，然后變得無(wú)效。按摩有時(shí)可以在短時(shí)間有效。患者不知所措：多種癥狀可能導(dǎo)致患者感到不知所措，通常會(huì)描述很多癥狀。臨床醫(yī)生應(yīng)該注意，這種復(fù)雜的表現(xiàn)可能代表FMS。在FMS中，可同時(shí)出現(xiàn)以下癥狀：上腹部疼痛、便秘、抑郁、失眠、頭暈、麻木/刺痛、腹部疼痛/痙攣、頭痛、肌肉無(wú)力、思考或記憶問(wèn)題、疲勞/疲勞、肌肉疼痛、惡心、緊張、胸痛、視力模糊、發(fā)燒、腹瀉、口干、瘙癢、喘息、蕁麻疹/傷痕、耳鳴、嘔吐、胃灼熱、口腔潰瘍、味覺(jué)喪失、癲癇、眼睛干燥、呼吸短促、食欲不振、皮疹、光敏感、聽(tīng)力困難、易瘀傷、脫發(fā)、尿頻、排尿疼痛、膀胱痙攣。醫(yī)生也感到不知所措：醫(yī)生經(jīng)常反思他們和病人之間的互動(dòng)。即使最有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在與纖維肌痛病人交流的過(guò)程中也可能會(huì)感到迷茫，這本身也是有用的信息，并指向FMS。3.正確的診斷診斷FMS不應(yīng)該成為一個(gè)勾框練習(xí)，評(píng)分工具應(yīng)該用來(lái)確保FMS診斷的有效性，作為支持臨床醫(yī)生診斷的輔助手段。并且，F(xiàn)MS的正式診斷不應(yīng)該在沒(méi)有臨床醫(yī)生在場(chǎng)（面對(duì)面或遠(yuǎn)程）的情況下進(jìn)行。值得注意的是，如果最近的評(píng)估記錄了符合FMS的癥狀，則評(píng)估分?jǐn)?shù)略低于該診斷標(biāo)準(zhǔn)閾值的患者也可能被診斷為FMS。相應(yīng)的，如果患者評(píng)分符合纖維肌痛的既定診斷，臨床診斷醫(yī)生的作用是確保診斷的可靠性。如果不確定，建議轉(zhuǎn)診到有診斷纖維肌痛的經(jīng)驗(yàn)的專家來(lái)進(jìn)行。4.考慮多種健康狀況為了幫助識(shí)別其他可能的診斷，醫(yī)生應(yīng)安排以下篩選項(xiàng)目：·?血液檢查·?紅細(xì)胞沉降率(ESR)·?c反應(yīng)蛋白(CRP)·?肌酸激酶(CK)·?肝功能試驗(yàn)(LFT)·?促甲狀腺激素(TSH)·?血糖·?U&Es附：維生素B12缺乏應(yīng)該是與FMS相關(guān)的疲勞和疼痛的鑒別診斷，但還需要更多的證據(jù)。維生素D缺乏癥在FMS患者中比在一般人群中更常見(jiàn)，但替代治療后關(guān)于癥狀控制的結(jié)果相互矛盾，不建議進(jìn)行維生素D篩查試驗(yàn)。5.纖維肌痛的管理FMS的管理不在該指南范圍內(nèi)。但已經(jīng)發(fā)表的一些基于證據(jù)的方法可以提供：圍繞患者教育、自我管理和與支持小組（如患者社群）的干預(yù)是很重要的。治療方法可以包括：·?溫和康復(fù)（有氧運(yùn)動(dòng)）·?在社區(qū)中的群體性治療（如普拉提，正念等）·?一對(duì)一的專業(yè)治療，如專業(yè)疼痛康復(fù)、心理治療等·?疼痛管理計(jì)劃·?藥物附：·?疼痛的管理，包括信息管理，康復(fù)方法，以及與支持小組（如患者社群）的聯(lián)系，可以減少痛苦；·?一般止痛藥或正常的肌肉骨骼物理治療往往無(wú)效，甚至可能造成傷害；·?FMS是一種慢性疾病，需要在初級(jí)（康復(fù)）保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行有計(jì)劃的復(fù)查。因此，初級(jí)（康復(fù)）保健團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)支持和促進(jìn)治療的發(fā)展?？祻?fù)保健機(jī)構(gòu)如果能夠在過(guò)程中有效利用臨床醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和患者的信息分享，那將再好不過(guò)了。6.FMS癥狀的多樣性對(duì)醫(yī)生的要求：·?詢問(wèn)患者疼痛的情緒感受，如Ta對(duì)疼痛的感受；·?詢問(wèn)患者關(guān)于疼痛發(fā)作的看法；·?詢問(wèn)患者對(duì)醫(yī)生的期望；·?培養(yǎng)一些對(duì)患者背景的文化認(rèn)知；·?注意不要對(duì)患者有刻板印象；·?可讓家庭成員一同進(jìn)行咨詢和評(píng)估。纖維肌痛的診療是一個(gè)快速發(fā)展的領(lǐng)域，本出版物隨著科學(xué)證據(jù)的發(fā)展，還需要進(jìn)一步的迭代更新。病友會(huì)的話：該指南雖然主要是針對(duì)臨床醫(yī)生的指導(dǎo)，但其中部分內(nèi)容也是患者需要了解的。就醫(yī)治療是患者與醫(yī)生雙方之間的配合，絕非其中一方的單打獨(dú)斗，患者對(duì)疾病有足夠的認(rèn)知也是高效治療的重要組成部分。另外，希望指南中提到的“可讓家庭成員一同進(jìn)行咨詢和評(píng)估”能對(duì)病友們有一些啟發(fā)，有家庭成員參與的看診可以讓身邊人對(duì)纖維肌痛有正確的認(rèn)識(shí)，更加理解我們的境況，對(duì)我們來(lái)說(shuō)是溫暖的慰藉，也更有利于康復(fù)。近來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)許多病友苦于無(wú)法就近解決就醫(yī)問(wèn)題，長(zhǎng)期為就診而奔波，給經(jīng)濟(jì)和身體帶來(lái)雙重壓力。所以，希望有豐富就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的病友們可以提供一些擅長(zhǎng)診療纖維肌痛的醫(yī)生信息，病友會(huì)會(huì)將反饋信息進(jìn)行整理并公布，為病友們提供一些方便。同時(shí)也歡迎對(duì)纖維肌痛有診療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生聯(lián)系我們，一起助力纖維肌痛診療發(fā)展。2022年06月26日779
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肖萍主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 疼痛門診 肌纖維疼痛綜合征(fibromyagiasyndrome，F(xiàn)M)是一種全身廣泛的疼痛，且時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，壓痛點(diǎn)超過(guò)11/18處（拇指按壓，4kg按壓力，18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少有11個(gè)疼痛）的慢性疼痛綜合征。纖維肌痛是一種非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病，為肌肉功能異常，其特點(diǎn)是慢性過(guò)程，女性多見(jiàn)，女:男=10:1肌纖維觸痛點(diǎn)沒(méi)有自發(fā)的和牽扯性疼痛，但有明顯的觸痛感，肌纖維觸痛點(diǎn)高發(fā)于頸肩部，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌，岡上肌和岡下肌，臀肌等，肌肉疼痛游走不定，嚴(yán)重影響患者工作和生活。FM分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性纖維肌痛，沒(méi)有明確的神經(jīng)病理性或創(chuàng)傷性/炎癥性損傷，患者伴焦慮、抑郁等心理疾病比例較高，對(duì)其他感官刺激也高度敏感，又稱為“自上而下”型。繼發(fā)性肌纖維肌痛，是由于持續(xù)的外周刺激導(dǎo)致中樞敏化，從而引起疼痛放大。這類患者伴隨焦慮抑郁等心理疾病比例稍低、不存在其他感官刺激敏感性增強(qiáng)，又稱為“自下而上”型。臨床表現(xiàn)1.壓痛點(diǎn)纖維肌痛患者常有一些輕微按壓即感疼痛的壓痛點(diǎn)，多位于肘關(guān)節(jié)、頸肩關(guān)節(jié)、臀髖和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織。2.廣泛疼痛這些疼痛并非由于組織炎癥所致，而呈現(xiàn)出一種痛閾降低高度敏感狀態(tài)，對(duì)正常刺激表現(xiàn)出疼痛，常分布于身體雙側(cè)，影響頸部、肩部、上下肢等，可因噪音、天氣變化、情緒不佳而惡化。3.疲勞90%的纖維肌痛患者會(huì)表現(xiàn)為疲勞?？赡芘c睡眠質(zhì)量差有關(guān)，睡眠有不同的深度，足夠的深度睡眠比睡眠時(shí)間更重要。纖維肌痛患者缺乏深度睡眠（非快速動(dòng)眼期），清晨醒來(lái)感覺(jué)沒(méi)有休息好，雖然睡眠時(shí)間很充足，有些患者醒來(lái)會(huì)伴有肌肉酸痛和疲勞感，仿佛夜里一直在干活。4.情緒失調(diào)超過(guò)半數(shù)的患者表現(xiàn)為情緒失調(diào)，表現(xiàn)為注意力不集中、健忘、記憶障礙等，還有易怒、抑郁和氣憤等。所以有部分纖維肌痛患者被誤診為抑郁癥。5.其他癥狀如偏頭痛、緊張性頭痛、身體不同部位的麻木和顫抖等。腸易激惹綜合征、膀胱易激惹表現(xiàn)為腹痛、尿頻等。診斷目前沒(méi)有特定的血液檢查或影像資料結(jié)果支持，診斷主要基于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和體格檢查。治療首先纖維肌痛綜合征不會(huì)危及生命，也不會(huì)致殘。纖維肌痛無(wú)法完全痊愈，但可采取一定治療手段緩解癥狀，由于癥狀個(gè)體差異較大，治療策略因人而異，醫(yī)患必須相互配合共同努力才能取得滿意療效。1.患者教育患者教育是非常重要的一步，幫助患者了解自己的疾病狀況。2.釋放壓力，良好的睡眠非常必要。3.運(yùn)動(dòng)緩解肌肉疼痛的最有效方法是規(guī)律的低水平的有氧運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)3次，建議游泳、騎自行車、散步、八段錦等。4.藥物有三環(huán)類（如阿米替林）和特異性5-羥色胺再攝取抑制劑（氟西汀、舍曲林等）、凱萊通可緩解疲勞感、肌肉酸痛，僵硬及睡眠質(zhì)量。5.中西醫(yī)結(jié)合：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、壓痛點(diǎn)局麻藥注射、觸發(fā)點(diǎn)滅活、頰針、火龍罐等可改善局部微循環(huán)，緩解疼痛，打破疼痛-肌肉痙攣的惡性循環(huán)。2022年04月24日1654
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王玉明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)濕科 原發(fā)性纖維肌痛屬于中樞性疼痛沒(méi)有組織損傷，只有中樞對(duì)傳入處理調(diào)節(jié)器異常，自上而下的疼痛。繼發(fā)纖維肌痛有氣質(zhì)性損傷，又因傳入處理異常中樞敏化，自下而上疼痛，又有自上而下的擴(kuò)大化，導(dǎo)致疼痛敏感?？梢?jiàn)纖維肌痛的病理基礎(chǔ):在中樞結(jié)構(gòu)異常?，F(xiàn)在中樞性疼痛的大腦異常已經(jīng)可以通過(guò)磁共振成像顯示出來(lái)，可能將成為今后纖維肌痛診斷評(píng)估的依據(jù)，但目前還沒(méi)有在臨床普遍應(yīng)用。另外纖維肌痛中樞神經(jīng)遞質(zhì)也有異常表現(xiàn)，包括 五羥色胺和去甲腎上腺素濃度降低，但是目前還沒(méi)有理想的檢測(cè)方法。2020年03月14日1281
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 一、病史摘要主訴：女性，39歲，腰背痛8月余，治療后癥狀反復(fù)?，F(xiàn)病史：患者于8月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰背部疼痛，疼痛為酸脹痛，呈持續(xù)性加重，疼痛影響睡眠，無(wú)明顯節(jié)律性，無(wú)明顯加重及緩解因素，無(wú)放射痛。外院就診，血常規(guī)示白細(xì)胞升高，尿常規(guī)白細(xì)胞升高，考慮為泌尿系統(tǒng)感染可能，抗生素治療后（具體情況不詳）腰痛癥狀緩解不明顯?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，擬“腰痛待查”收入我科。既往史：患者三年前有尿路感染史，表現(xiàn)為尿頻尿急尿痛尿路刺激癥狀，伴有反復(fù)血尿；近2年內(nèi)有夜尿增多病史，每日1-2次?；颊唛g斷腰痛6年余，2月前疼痛復(fù)發(fā)，疼痛強(qiáng)度大于既往。體格檢查：一般情況可。雙側(cè)肋脊角扣痛（+），右側(cè)為甚；雙側(cè)L1-L5棘突上及椎旁壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)（-）；四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，病理反射未引出。外院輔助檢查：特殊檢查：B超：肝囊腫、左腎結(jié)石婦科B超：盆腔積液、子宮肌瘤。全腹CT平掃+增強(qiáng)：左腎小結(jié)石，雙能量分析提示以尿酸鹽成分為主；肝臟多發(fā)小囊腫；子宮肌瘤？左側(cè)附件區(qū)改變，請(qǐng)結(jié)合臨床。腰椎CT平掃：腰2/3、3/4、4/5椎間盤未見(jiàn)突出；腰椎退變；胸11、12椎體下緣許莫氏結(jié)節(jié)可能。腹主動(dòng)脈B超：（-）、腎主動(dòng)脈（-）頭顱和胸部CT：未見(jiàn)明顯異常。肺通氣功能：正常。心電圖檢查結(jié)論1、竇性心律2、電軸左偏3、順鐘向轉(zhuǎn)位。冠脈造影CTA：未見(jiàn)明顯冠脈狹窄征象，右冠脈優(yōu)勢(shì)型?；?yàn)：血常規(guī)：WBC13.36尿常規(guī)（-）中段尿培養(yǎng)：無(wú)菌生長(zhǎng)淀粉酶：血70.6尿146.3HIV抗體、梅毒抗體（-）胸苷激酶1（-）免疫球蛋白G、M、A，Kappa、lambda輕鏈，白蛋白、a1、a2、β、γ球蛋白（-）抗核抗體、核小體抗體、dsDNA抗體、組蛋白抗體、抗SmD1抗體、U1-nRNP抗體、抗SS-A（Ro）60KD、抗SS-A（Ro）52KD、SS-B（La）抗體、Sc1-70抗體、著絲點(diǎn)抗體、Jo-1抗體、PO抗體（-）PT、APTT、FDP、TT、FIB、D-二聚體（-）AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA19-9、鐵蛋白、B2微球蛋白、腫瘤相關(guān)抗原72-4、NSE烯醇酶、細(xì)胞角蛋白19片斷、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原、人絨毛膜促性腺激素（-）乙肝表面抗體62.83、乙肝e抗體1.22、乙肝核心抗體35.246、丙肝（-）T3、T4、TSH、FT3、FT4、ATG、ATA、甲狀旁腺激素片斷（-）二：治療經(jīng)過(guò)1.第一次入院（2014年12月）入院后完善輔助檢查：化驗(yàn)：CRP、ESR、TB抗體、降鈣素原、尿RT、補(bǔ)體C3、C4（-）電解質(zhì)K、Na、Cl、Ca（-）Mg1.31血糖8.1血RT：初查WBC9.87、N%76.4；復(fù)查（-）輔檢：腹部超聲檢查：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟目前未見(jiàn)明顯異常。婦產(chǎn)科B超檢查：檢查所見(jiàn)子宮前位，厚度：39，長(zhǎng)度：52，寬度：42。子宮形態(tài)尚規(guī)則內(nèi)膜厚度：7.1內(nèi)膜回聲欠均勻子宮肌層回聲欠均勻左卵巢大?。?3×24×24右卵巢大?。?1×23×17子宮直腸窩未見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)。請(qǐng)結(jié)合臨床。入院第三天：腰痛癥狀仍然持續(xù)，行走時(shí)出現(xiàn)右下肢體顫抖伴行走不穩(wěn)，右下肢體淺感覺(jué)減退。查體：右下肢肌力IV級(jí)，左下肢肌力V級(jí)，右下肢淺感覺(jué)減退。指鼻試驗(yàn)陰性，直線行走不能；雙上肢腱反射正常，左側(cè)膝反射亢進(jìn)；左側(cè)chaddock陽(yáng)性，巴氏征可疑陽(yáng)性，Gordan、Oppenham陰性；右側(cè)病理征陰性；腦膜刺激征陰性。精細(xì)活動(dòng)（輪替動(dòng)作，書(shū)寫(xiě)）遲緩。對(duì)答、精神及思維無(wú)明顯障礙。處理:考慮患者是否存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，予完善頭顱CT以及胸椎和頸椎磁共振檢查。頭顱CT：頭顱CT平掃顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常頸椎MR檢查頸椎生理弧度稍變直伴輕度骨質(zhì)增生。C3/4、C4/5、C5/6和C6/7椎間盤突出；頸椎間盤變性。胸椎MR檢查：胸椎骨質(zhì)增生。部分胸椎間盤變性。TT11、T12下終板“許莫氏”結(jié)節(jié)形成。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診結(jié)果，考慮運(yùn)動(dòng)障礙，給與怡諾思、阿普唑侖后，下肢顫動(dòng)和行走不穩(wěn)明顯好轉(zhuǎn)。入院第7天：患者述腰腹痛較前加重，中上腹為重，胃納差。查體：雙側(cè)腎區(qū)叩痛（+）；雙側(cè)L1-L5棘突上及椎旁壓痛（+），臀中肌壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)（+/-）；右下肢L1以下淺感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性。中上腹偏左處有壓痛，無(wú)反跳痛。處理：考慮患者胃納差，中上腹壓痛，結(jié)合患者胃潰瘍病史，今起給予奧克。并完善腰椎MRI平掃加增強(qiáng)檢查。腰椎MR平掃增強(qiáng)檢查：腰椎輕度骨質(zhì)增生。根據(jù)患者有明顯腰椎和腰腹部肌肉筋膜壓痛，考慮診斷肌筋膜炎，給予靜脈用藥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血止痛治療，并給予超聲引導(dǎo)下雙側(cè)L1-L5椎旁肌肉筋膜松解+右側(cè)腹橫平面阻滯后，疼痛好轉(zhuǎn)，予以出院。2.第二次入院（2015年2月）現(xiàn)病史：患者于3天前再次出現(xiàn)腰背部疼痛，伴輕微腹痛。查體：雙側(cè)T7-8、L3-S1椎旁壓痛（＋），右側(cè)較重，輔助檢查：肝功能、腎功能、血糖、血粘度（-）乙肝二對(duì)半（-）ESR、CRP（-）、降鈣素原（-）WBC10.06N%：72.52015-2-4：N%:70.3%上腹部平掃增強(qiáng)：肝臟多發(fā)小囊腫。治療：B超引導(dǎo)下T7-8，L2-5雙側(cè)椎旁肌肉筋膜減壓術(shù)，配合靜脈藥物消炎鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀，以及干針、物理治療。3.第三次入院（2015年3月）現(xiàn)病史：術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)但仍有反復(fù)。治療:B超引導(dǎo)下L3-S1椎旁肌肉松解筋膜減壓治療。4.第四次入院（2015年5月）化驗(yàn)：肝功能、腎功能、ESR、CRP（-）血糖7.98；血脂：總膽固醇5.73；血RT：WBC10.54，N%88.7治療：B超引導(dǎo)行L3-S1右側(cè)椎旁、L4-5棘上棘間韌帶和右側(cè)臀中肌行肌肉筋膜減壓松解加三氧治療。5.第五次入院（2015年7月）主訴：腰背痛8月余，治療后癥狀反復(fù)查體：雙側(cè)T4-8,L1-l5椎旁壓痛（＋），雙側(cè)臀肌壓痛（+）、雙側(cè)髂腰肌止點(diǎn)壓痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)（-），4字(-)，雙下肢肌力正常，感覺(jué)正常。中軸脊柱兩側(cè)均有一定程度按壓痛。診斷：纖維肌痛、肌筋膜炎治療：1.B超引導(dǎo)下T4-8和L1-L5雙側(cè)椎旁、雙側(cè)臀中肌、右側(cè)腰方肌、腰大肌和髂腰肌止點(diǎn)處行肌肉筋膜減壓松解治療。2.藥物：疏肝解郁、普瑞巴林、西樂(lè)葆。三、討論1.纖維肌痛（FMS）的診斷、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷診斷：（1）典型病史：主要特征：全身廣泛性疼痛；附屬特征：疲勞、睡眠障礙和晨僵（75%）;腸激惹綜合征、雷諾現(xiàn)象、頭痛、主觀性腫脹、非節(jié)段性感覺(jué)異常、心理壓抑和明顯的臟器功能障礙（25%）;（2）壓痛點(diǎn)檢查：大多數(shù)為對(duì)稱性；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：排查意義，無(wú)客觀異常發(fā)現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛，包括身體的左右側(cè)，腰的上下部及中軸同時(shí)疼痛；（2）壓痛點(diǎn)：>11/18。滿足上述2個(gè)條件者可診斷為FMS。鑒別診斷：（1）風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎；（2）慢性感染/慢性炎癥：結(jié)核、慢性梅毒、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、萊姆病、艾滋病；（3）內(nèi)分泌疾病：甲狀腺功能低下、垂體功能低下。2.目前的肌肉筋膜松解介入治療結(jié)合藥物治療方案僅能部分控制患者的疼痛，腰背疼痛仍時(shí)有加重，患者比較焦慮擔(dān)心無(wú)法治愈。血常規(guī)檢查，仍時(shí)有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。為更有效控制患者的疼痛，進(jìn)一步的診治方案如何？2016年06月14日3957
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朱桂華主治醫(yī)師 玉溪市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 纖維肌痛綜合征診斷和治療指南摘自《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》2011年l概述纖維肌痛綜合征(fibromyalgiasyndrome，F(xiàn)MS)是一種病因不明的以全身廣泛性疼痛以及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀。FMS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者為特發(fā)性，不合并任何器質(zhì)性疾病；而后者繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等各種風(fēng)濕性疾病，也可繼發(fā)于甲狀腺功能低下、惡性腫瘤等非風(fēng)濕性疾病。FMS在臨床上比較常見(jiàn)，好發(fā)于女性，多見(jiàn)于20-70歲人群。在美國(guó)，人群中FMS患病率為2％，其中男女患病率分別為O．5％和3．4％，患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高；風(fēng)濕科門診中該病所占比率高達(dá)15．17％，僅次于骨關(guān)節(jié)炎。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)確切的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。FMS病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。2臨床表現(xiàn)2．1癥狀和體征2．1．1疼痛：全身廣泛存在的疼痛是FMS的主要特征。一般起病隱匿，大部分患者就診時(shí)不能準(zhǔn)確回憶起疼痛開(kāi)始的時(shí)間。也有部分患者疼痛出現(xiàn)于外傷之后，并由局部逐漸擴(kuò)展到其他部位。FMS的疼痛呈彌散性，一般很難準(zhǔn)確定位，常遍布全身各處，以頸部、肩部、脊柱和髖部最常見(jiàn)。疼痛性質(zhì)多樣，疼痛程度時(shí)輕時(shí)重，休息常不能緩解，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和鍛煉可使癥狀加重。勞累、應(yīng)激、精神壓力以及寒冷、陰雨氣候等均可加重病情。2．1．2壓痛：FMS唯一可靠的體征即全身對(duì)稱分布的壓痛點(diǎn)。在壓痛點(diǎn)部位，患者對(duì)“按壓”反應(yīng)異常敏感，出現(xiàn)痛苦的表情或拒壓、后退等防衛(wèi)性反應(yīng)。這些壓痛點(diǎn)彌散分布于全身。常位于骨突起部位或肌腱、韌帶附著點(diǎn)等處，仔細(xì)檢查這些部位均無(wú)局部紅腫、皮溫升高等客觀改變。大多數(shù)FMS患者壓痛點(diǎn)的分布具有一致性，已確定的9對(duì)(18個(gè))解剖位點(diǎn)為：枕骨下肌肉附著點(diǎn)兩側(cè)、第5、7頸椎橫突間隙前面的兩側(cè)、兩側(cè)斜方肌上緣中點(diǎn)、兩側(cè)肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣的起始部、兩側(cè)第2肋骨與軟骨交界處的外上緣、兩側(cè)肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處、兩側(cè)臀部外上象限的臀肌前皺襞處、兩側(cè)大轉(zhuǎn)子的后方、兩側(cè)膝脂肪墊關(guān)節(jié)褶皺線內(nèi)側(cè)。2．1．3疲勞及睡眠障礙：約90％以上的患者主訴易疲勞，約15％可出現(xiàn)不同程度的勞動(dòng)能力下降，甚至無(wú)法從事普通家務(wù)勞動(dòng)?；颊叱ＴV即使在清晨醒后也有明顯疲倦感。90％-98％的患者伴有睡眠障礙，表現(xiàn)為多夢(mèng)、易醒、甚至失眠等。精神緊張、過(guò)度勞累及氣候變化等均可加重上述癥狀。2．1．4神經(jīng)、精神癥狀：情感障礙是FMS常見(jiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為情緒低落，對(duì)自己病情的過(guò)度關(guān)注，甚至呈嚴(yán)重的焦慮、抑郁狀態(tài)。很多患者出現(xiàn)注意力難以集中、記憶缺失、執(zhí)行功能減退等認(rèn)知障礙。一半以上FMS患者伴有頭痛，以偏頭痛最為多見(jiàn)。眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、刺痛、蟻?zhàn)吒幸彩浅Ｒ?jiàn)癥狀，但無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)異常的客觀證據(jù)。2．1．5關(guān)節(jié)癥狀：患者常訴關(guān)節(jié)疼痛，但無(wú)明顯客觀體征，常伴有晨僵，活動(dòng)后逐漸好轉(zhuǎn)，持續(xù)時(shí)間常>1h。2．1．6其他癥狀：約30％以上患者可出現(xiàn)腸激惹綜合征，部分患者有虛弱、盜汗、體質(zhì)量波動(dòng)以及口干、眼干等表現(xiàn)，也有部分患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、雷諾現(xiàn)象、不寧腿綜合征等。2．2輔助檢查2．2-1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化檢查、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酶、類風(fēng)濕因子等均無(wú)明顯異常。部分患者存在體內(nèi)激素水平紊亂，如血清促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素釋放激素、生長(zhǎng)激素、類胰島素生長(zhǎng)激素-1、甲狀腺素等異常，腦脊液中P物質(zhì)濃度可升高，偶有血清低滴度抗核抗體陽(yáng)性或輕度C3水平減低。2．2．2功能性磁共振成像(fMRI)：FMS患者可能出現(xiàn)額葉皮質(zhì)、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應(yīng)異常，以及相互之間的纖維聯(lián)絡(luò)異常。2．2．3評(píng)估量表：纖維肌痛影響問(wèn)卷(FIQ)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，Beck抑郁量表(BDI)、McGiII疼痛問(wèn)卷調(diào)查、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表等可以出現(xiàn)異常，有助于評(píng)價(jià)病情。3診斷要點(diǎn)3．1診斷不明原因出現(xiàn)全身多部位慢性疼痛。伴軀體不適、疲勞、睡眠障礙、晨僵以及焦慮、抑郁等，經(jīng)體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查無(wú)明確器質(zhì)性疾病的客觀證據(jù)時(shí)，需高度警惕FMS。全身多處壓痛點(diǎn)陽(yáng)性是診斷必不可少的條件。必須強(qiáng)調(diào)的是FMS并非“排除性疾病”，有其自身的臨床特點(diǎn)。目前診斷多參照1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的FMS分類標(biāo)準(zhǔn)。其內(nèi)容如下：①持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛：即分布于軀體兩側(cè)，腰的上、下部以及中軸(頸椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的廣泛性疼痛。②18個(gè)已確定的解剖位點(diǎn)中至少11個(gè)部位存在壓痛。檢查時(shí)醫(yī)生用右手拇指平穩(wěn)按壓壓痛點(diǎn)部位，相當(dāng)于4kg/cm2的壓力，使得檢查者拇指指甲變白，恒定壓力幾秒鐘。各壓痛點(diǎn)檢查方法一致，同時(shí)需使用相同方法按壓前額中部、前臂中部、手指中節(jié)指骨、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)等部位，排除患者“偽痛”。同時(shí)符合上述2個(gè)條件者，診斷即可成立。但該標(biāo)準(zhǔn)所強(qiáng)調(diào)的是FMS與其他類似疾病的區(qū)別，沒(méi)有包括疲勞、睡眠障礙、晨僵等特征性的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)考慮到上述特點(diǎn)，以提高診斷的可靠性。FMS診斷成立后，還必須檢查有無(wú)其他伴隨疾病，以區(qū)分原發(fā)性抑或繼發(fā)性。3．2鑒別診斷3．2．1慢性疲勞綜合征：該病以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性疲勞為主要特征，與FMS的表現(xiàn)極為相似，但前者常突發(fā)起病，伴有上呼吸道感染或流感樣癥狀，可出現(xiàn)反復(fù)低熱、咽喉痛、頸或腋下淋巴結(jié)壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查常有抗EB病毒包膜抗原抗體陽(yáng)性。值得提出的是，慢性疲勞綜合征與FMS有多項(xiàng)重疊癥狀，常同時(shí)存在，甚至有研究者認(rèn)為它們實(shí)質(zhì)上可能是同一疾病的2種不同表現(xiàn)。3．2．2肌筋膜痛綜合征：本病男性多見(jiàn)，系由肌筋膜痛性激發(fā)點(diǎn)受刺激所引起的局限性肌肉疼痛，常伴有遠(yuǎn)距離牽涉痛，肌肉激發(fā)點(diǎn)周圍?？捎|及痛性拉緊的帶狀或條索狀包塊，可伴有受累肌肉的運(yùn)動(dòng)和牽張范圍受限、肌力減弱等。3．2．3風(fēng)濕性多肌痛：本病為急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為頸、肩帶、骨盆帶肌肉對(duì)稱性疼痛，無(wú)肌無(wú)力或肌萎縮?？捎姓卣?xì)胞性貧血，ESR及CRP明顯升高為其特征，對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素敏感。3．2．4神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾?。篎MS患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、四肢麻木、刺痛、蟻?zhàn)吒械劝Y狀時(shí)需與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。出現(xiàn)情感障礙或認(rèn)知障礙時(shí)需注意排除原發(fā)性精神疾病或某些器質(zhì)性疾病所致的精神癥狀。3．2．5其他疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥等都可表現(xiàn)為肌痛、疲勞和全身乏力等，通過(guò)特征性的體征和特異的實(shí)驗(yàn)室異常不難鑒別。4治療方案及原則FMS一經(jīng)診斷，對(duì)患者的宣教極為重要，給患者以安慰和解釋，使其理解該病的確存在，無(wú)任何內(nèi)臟器官受損，可以得到有效的治療，不會(huì)嚴(yán)重惡化或致命。目前FMS仍以藥物治療為主，但輔以非藥物治療，如患者宣教以及認(rèn)知行為治療、水浴療法、需氧運(yùn)動(dòng)等，可以明顯提高療效，減少藥物不良反應(yīng)。因此，最佳治療方案應(yīng)由風(fēng)濕科、神經(jīng)科、醫(yī)學(xué)心理科、康復(fù)科及疼痛科等多學(xué)科醫(yī)生共同參與制定，針對(duì)不同個(gè)體采取藥物和非藥物聯(lián)合的協(xié)同治療。4．1藥物治療4．1．1抗抑郁藥為治療FMS的首選藥物，可明顯緩解疼痛，改善睡眠，調(diào)整全身狀態(tài)，但對(duì)壓痛點(diǎn)的改善效果不理想。4．1．1．1三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)：阿米替林(amitriptyline)應(yīng)用最為廣泛，可明顯緩解全身性疼痛，改善睡眠質(zhì)量，提高患者情緒，但抗膽堿能作用明顯，并常伴抗組胺、抗腎上腺素能等其他不良反應(yīng)。初始劑量為睡前12．5mg，可逐步增加至每晚25mg，1-2周起效。4．1．1．25-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)：該類藥物療效不優(yōu)于TCAs，但與TCAs聯(lián)合治療效果優(yōu)于任何一類藥物單用。常用藥物有氟西汀(fluoxetine)，起始劑量20mg，2周后療效不明顯，可增至40mg，晨起1次頓服；舍曲林(sertraline)，每日50mg，晨起頓服；帕羅西(pamxetine)，每日20mg，晨起頓服。4，1．1．35-羥色胺和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(SNRIs)：常用藥物度洛西汀(duloxetine)，對(duì)伴或不伴精神癥狀的FMs患者均可明顯改善疼痛、壓痛、晨僵、疲勞，可提高生活質(zhì)量。用藥劑量為60～120mg，分2次口服，不良反應(yīng)包括失眠、口干、便秘、性功能障礙、惡心及煩躁不安、心率增快、血脂升高等；米拉普倫(milnacipran)，可降低FIQ、VAS評(píng)分，改善FMS的疼痛及全身不適癥狀。用藥劑量為25-100mg／d，分2次口服；文拉法辛(venlakine)也可較好地緩解疼痛，改善抑郁癥狀，起始劑量為37．5mg/d，分3次口服，劑量可根據(jù)療效酌情增加至75mg／d。4．1．1．4高選擇性單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)：MAOIs抗膽堿能不良反應(yīng)或中樞興奮作用較少。對(duì)于FMS患者，嗎氯貝胺(moclobemide)可緩解疼痛，調(diào)節(jié)情緒，治療劑量為300-450mg／d，分2-3次口服。該藥禁止與TCAs、SSRIs、SNRIs以及哌替啶、可待因等聯(lián)合使用。4．1．2肌松類藥物環(huán)苯扎林(cyclobenzaprine)治療劑量為10mg睡前口服，或每次10mg，每日2．3次。不良反應(yīng)常見(jiàn)，發(fā)生率超過(guò)85％，如嗜睡、口干、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、惡心、消化不良、乏力等。4．1．3第2代抗驚厥藥普瑞巴林(pregabalin)是首個(gè)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于FMS治療的藥物，不良反應(yīng)呈輕、中度，與劑量相關(guān)。包括頭暈、嗜睡、體質(zhì)量增加、水腫等。起始劑量150mg，分3次口服，l周內(nèi)如無(wú)不良反應(yīng)，劑量增加至450mg/d，可與TCAs、SSRIs或SNRls等聯(lián)合應(yīng)用。4．1．4鎮(zhèn)痛藥物非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多(tramadol)對(duì)FMS有效，150-300mg/d，分3次口服，需注意藥物耐受或依賴；阿片類藥物可不同程度地緩解疼痛，可能對(duì)FMS有效，但因其明顯不良反應(yīng)，如藥物耐受、成癮、便秘、惡心等，不推薦使用。非甾體抗炎藥(NSAIDs)可能對(duì)FMS有效，常作為臨床輔助用藥，改善FMS疼痛，目前無(wú)NSAIDs單獨(dú)應(yīng)用療效評(píng)價(jià)的循證醫(yī)學(xué)資料。4．1．5非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑普拉克索(pramipexole)對(duì)部分患者疼痛、疲勞、軀體不適有一定緩解作用，對(duì)壓痛點(diǎn)以及精神癥狀的改善也有一定作用。普拉克索耐受性好，不良反應(yīng)輕微，包括惡心、失眠、嗜睡、頭暈、便秘、體位性低血壓等。起始劑量為0．375mg/d，分3次口服，每5-7d增加1次劑量，若患者可耐受，劑量增至最佳療效，每日最大劑量4．5mg。4．1．6鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜催眠類藥物可以縮短入睡時(shí)間。減少夜間蘇醒次數(shù)，提高睡眠質(zhì)量，可有助于FMS患者改善睡眠，但對(duì)疼痛緩解效果不明顯。唑吡坦(zolpidem)lOmg，每晚睡前口服；佐匹克隆3．75～7．5mg，每晚睡前口服。4．1．7激素類藥物目前普遍認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對(duì)FMS無(wú)效，不推薦使用。4．1．8其他最新研究5-羥色胺受體拮抗劑托烷司瓊(tropisetron)每日5mg口服可明顯減輕疼痛，改善FMS癥狀。也有研究提出S-腺苷蛋氨酸、5-羥色胺、L-色氨酸等有一定療效，結(jié)果尚不肯定。4．2非藥物治療4．2．1患者宣教：作為多學(xué)科聯(lián)合治療的首要前提，患者宣教日益受到重視。通過(guò)醫(yī)患溝通、知識(shí)講座、宣傳手冊(cè)、患者問(wèn)交流討論等多種形式引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)FMs，使其認(rèn)識(shí)到緊張、壓力是病情持續(xù)及加重的重要因素。4．2．2認(rèn)知行為療法和操作行為療法：對(duì)伴有認(rèn)知、執(zhí)行功能障礙的FMS患者首選。這種治療方案必須在各相關(guān)學(xué)科醫(yī)生共同參與下針對(duì)不同個(gè)體制定，可減輕患者疼痛、疲勞癥狀，改善不良情緒，調(diào)整機(jī)體功能，并可減少藥物不良反應(yīng)。4．2．3水浴療法：可明顯緩解疼痛、疲勞癥狀，提高生活質(zhì)量。4．2．4功能鍛煉：包括需氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練等。個(gè)體化的鍛煉方案必須根據(jù)患者病情及全身狀況，由風(fēng)濕科和康復(fù)科醫(yī)生共同制定。該治療方法可減輕疼痛、疲勞癥狀，緩解壓痛，改善患者自我評(píng)估，提高生活質(zhì)量。4．2．5其他：針灸、按摩、低中頻電療、局部痛點(diǎn)封閉等治療方法均有報(bào)道，療效尚不肯定。2014年05月03日2855
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