口腔頜面纖維肉瘤

背景纖維肉瘤被定義為由成纖維細胞組成的惡性腫瘤，其可能具有不同數(shù)量的膠原蛋白生成和“人字形”結(jié)構(gòu)。在過去的幾十年里，隨著纖維肉瘤的分類不斷縮小，成人纖維肉瘤的發(fā)病率呈下降趨勢，并且其他類似纖維肉瘤的間充質(zhì)和非間充質(zhì)腫瘤得到更準(zhǔn)確的診斷。纖維肉瘤可細分為兩種類型：嬰兒或先天性纖維肉瘤，或成人型纖維肉瘤。嬰兒型纖維肉瘤很少轉(zhuǎn)移，而成人型纖維肉瘤惡性程度高。病因?qū)W纖維肉瘤通常起源于軟組織的筋膜和肌腱，但也可發(fā)生在骨骼中，作為髓管或骨膜內(nèi)的原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤。先前的骨損傷，無論是外傷還是放療，都可能導(dǎo)致骨纖維肉瘤。流行病學(xué)成人纖維肉瘤最常見于中老年人，很少發(fā)生于兒童。男性患者略占優(yōu)勢，最常累及四肢、軀干、頭部和頸部的深部軟組織。在對成人纖維肉瘤的一項調(diào)查中，80%被歸類為“高級”（2級或3級），其余25%的低級病變隨著時間的推移進展為局部高級肉瘤。病理生理學(xué)纖維肉瘤起源于間充質(zhì)細胞，由增殖不受控制的梭形細胞成纖維細胞組成。最常見的是，纖維肉瘤起源于深層組織的肌腱和筋膜，但也可能發(fā)生在髓管或骨骼的骨膜內(nèi)。預(yù)先存在的骨損傷或受輻射的組織也可能引起繼發(fā)性骨纖維肉瘤。組織病理學(xué)纖維肉瘤是一種梭形細胞類型的軟組織肉瘤，其特征在于其梭形橢圓形細胞核、矛狀錐形細胞和單極或雙極細胞質(zhì)。成人纖維肉瘤表現(xiàn)出輕度至中度的多形性。腫瘤細胞排列成長而寬的分束，形成經(jīng)典的“人字形”圖案。請注意，高度的多形性應(yīng)將任何腫瘤歸類為未分化的多形性肉瘤。纖維肉瘤表現(xiàn)出不同程度的有絲分裂活性，細胞核染色深，核仁明顯，細胞質(zhì)稀少。纖維肉瘤內(nèi)存在數(shù)量不定的基質(zhì)膠原蛋白，可能與某些腫瘤中的纖維瘤病相似。雖然組織病理學(xué)不足以將纖維肉瘤與其他梭形細胞肉瘤區(qū)分開來，但適當(dāng)?shù)拿庖呓M織化學(xué)可以通過識別特征性腫瘤標(biāo)志物極大地幫助診斷。此外，測量細胞表面或腫瘤環(huán)境內(nèi)的這些標(biāo)記物對于監(jiān)測治療效果和腫瘤復(fù)發(fā)通常至關(guān)重要。?波形蛋白是指示間充質(zhì)細胞起源的標(biāo)志物，通常是診斷纖維肉瘤的唯一陽性染色標(biāo)志物。人們可能還會發(fā)現(xiàn)α平滑肌肌動蛋白、肌肉特異性肌動蛋白和結(jié)蛋白是常見的生肌標(biāo)志物，通常用于代表肌纖維母細胞分化。?相比之下，陽性S-100蛋白標(biāo)記物表明存在神經(jīng)鞘瘤，而CD31、CD34和因子VIII非血管性血友病因子則表明存在血管瘤而非真正的纖維肉瘤。病史與體格檢查醫(yī)生應(yīng)詢問任何軟組織腫塊的位置、大小、形狀和一致性。此外，提供者應(yīng)詢問任何局部疤痕組織，尤其是先前燒傷的結(jié)果。同樣，應(yīng)注意是否存在先前的血管移植物、關(guān)節(jié)假體或其他手術(shù)植入的異物。先前受過輻射的組織可能是發(fā)展為纖維肉瘤的危險因素，與先前存在的皮膚纖維肉瘤或分化良好的脂肪肉瘤一樣。此外，區(qū)域淋巴結(jié)檢查應(yīng)伴隨完整的神經(jīng)血管檢查。纖維肉瘤通常發(fā)生在富含膠原蛋白的深層結(jié)締組織中，因此在腹膜后、縱隔、頭部和頸部不太常見。纖維肉瘤通常是球形的，與周圍組織有明顯的界限，并且在觸診時具有牢固的一致性。纖維肉瘤腫瘤的大小通常在3-8厘米之間。纖維性腫瘤通常診斷很晚，因為它們起源于深部組織并引起無痛性軟組織腫脹。通常要等到深部腫瘤的局部占位效應(yīng)出現(xiàn)癥狀時，才能發(fā)現(xiàn)和診斷病變。診斷纖維肉瘤時，通常會出現(xiàn)血液循環(huán)受阻、神經(jīng)受壓或運動受限。纖維肉瘤的晚期表現(xiàn)可能伴有體重減輕和厭食。此外，與大于5cm的深部軟組織腫塊相關(guān)的疼痛會增加對惡性腫瘤的懷疑，并需要轉(zhuǎn)診進行進一步的專科評估。評估當(dāng)病史和體格檢查提示診斷為惡性軟組織腫瘤時，影像學(xué)檢查是第一個診斷步驟。對比增強MRI是評估四肢或骨盆腫瘤的首選程序，可提供有關(guān)腫瘤大小、邊緣、信號密度、壞死程度和血管形成的信息。CT掃描也可用于評估腹膜后腫瘤或識別任何可能的骨受累。纖維肉瘤表現(xiàn)為局部的、非特異性的卵圓形病變，邊緣略微不規(guī)則。人們會看到周圍組織的位移。如果成像表明存在軟組織惡性腫瘤，則需要進行空芯針活檢形式的活檢，因為細針穿刺(FNA)被批評為不適合提供準(zhǔn)確的初步診斷。然而，如果先前的細胞學(xué)研究可用于比較，F(xiàn)NA確實可用于監(jiān)測進展，以及識別腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。最后，在微創(chuàng)活檢技術(shù)失敗或無法維持的腫瘤中，可能需要進行更多的侵入性手術(shù)活檢。當(dāng)您懷疑大小為3至5厘米的軟組織肉瘤時，通常建議進行切除活檢，而當(dāng)腫瘤大小超過5厘米時，部分切開活檢是合適的。治療/管理手術(shù)切除是局部軟組織肉瘤的主要治療方法。肌內(nèi)腫瘤應(yīng)該進行室間整塊切除，在這種情況下，不需要額外的放射治療。如果存在隔間外生長，或者如果腫瘤沒有到達肌肉的起源或止點，則應(yīng)該進行廣泛的手術(shù)切除，以達到無腫瘤邊緣的目的。一般建議留出兩厘米的邊距；然而，缺乏關(guān)于最佳安全裕度的明確證據(jù)。必須始終考慮周圍結(jié)構(gòu)，例如神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。對于高級別且大于5厘米的腫瘤，強烈建議進行輔助放射治療。如果沒有獲得明確的邊緣，再次手術(shù)是最合適的下一步管理。化療在軟組織肉瘤治療中的作用尚不清楚，因此通常不推薦用于標(biāo)準(zhǔn)治療。此外，纖維肉瘤在使用一線藥物多柔比星后，往往對長春新堿、長春花堿和依托泊苷等藥物形成共同耐藥。因此，只有需要化療的晚期纖維肉瘤患者才應(yīng)將蒽環(huán)類藥物作為一線治療。添加放線菌素D和異環(huán)磷酰胺可能會增加對治療的反應(yīng)。也就是說，只有4-11%的接受標(biāo)準(zhǔn)化療的肉瘤患者的生存率得到改善。最后，基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（如TIMP-1-GPI融合蛋白）的腫瘤內(nèi)注射已顯示可導(dǎo)致腫瘤質(zhì)量和生長減少。此外，注射顯示抑制細胞遷移以及增加腫瘤細胞凋亡。鑒別診斷根據(jù)定義，纖維肉瘤的診斷是排除性診斷。低級別纖維粘液樣肉瘤、硬化性上皮樣纖維肉瘤、纖維肉瘤樣皮膚纖維肉瘤和滑膜肉瘤都是臨床上不同的診斷，可能被誤認為是真正的成人纖維肉瘤。雖然在組織學(xué)上可能存在與成人纖維肉瘤相關(guān)的席紋狀區(qū)域，但席紋狀生長表明該腫瘤起源于隆突性皮膚纖維肉瘤。此外，CD34陽性腫瘤可能代表由隆突性皮膚纖維肉瘤引起的纖維肉瘤或由單一惡性纖維腫瘤發(fā)展而來的纖維肉瘤。內(nèi)臟器官內(nèi)不太可能發(fā)現(xiàn)纖維肉瘤，這些腫瘤可能代表細胞角蛋白陰性癌。在腹膜后，最初報道的纖維肉瘤樣病變經(jīng)常被證明是去分化脂肪肉瘤。腫瘤內(nèi)科成人纖維肉瘤是一種非常具有侵襲性的軟組織肉瘤亞型，復(fù)發(fā)率約為50%。纖維肉瘤往往對化學(xué)療法反應(yīng)不佳，這可能歸因于對化學(xué)治療劑的內(nèi)在抗性。關(guān)于軟組織肉瘤各種亞型的組織學(xué)驅(qū)動治療的數(shù)據(jù)有限。纖維肉瘤輔助化療的益處值得商榷。MAID方案的新輔助治療已顯示對包括纖維肉瘤在內(nèi)的高級軟組織肉瘤有益，復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率較低，生存率提高。在晚期或無法切除的腫瘤中，多柔比星是最常用的化療藥物，通常被認為是一線藥物，反應(yīng)率在18-25%之間。沒有特定的二線療法，但一些化療藥物已顯示出益處，包括異環(huán)磷酰胺，其對預(yù)處理的軟組織肉瘤（包括脂肪肉瘤）的緩解率約為25%。吉西他濱和多西紫杉醇的組合顯示出16.7%的緩解率，并且具有可接受的毒性特征。HuiwenMa等人報道，與標(biāo)準(zhǔn)二線化療相比，VEGFR2抑制劑阿帕替尼的緩解率為25%，疾病控制率為82%，耐受性更好。?關(guān)于免疫療法對軟組織肉瘤療效的新數(shù)據(jù)不斷涌現(xiàn)。化療與pembrolizumab的組合在?期非隨機試驗中顯示出一些有希望的結(jié)果。需要進一步的研究來探索它對軟組織肉瘤（包括纖維肉瘤）患者的益處。?預(yù)后如上所述，80%的成人纖維肉瘤被確定為高級別（2級或3級）。此外，25%的剩余低級別病變進展為高級別肉瘤的局部復(fù)發(fā)。這些腫瘤具有侵襲性，有許多局部復(fù)發(fā)以及淋巴和實質(zhì)轉(zhuǎn)移。成人纖維肉瘤的存活率在兩年時小于70%，在五年時小于55%。并發(fā)癥由于纖維肉瘤的主要治療方法是手術(shù)，因此并發(fā)癥與任何其他手術(shù)相同，包括感染、出血、周圍組織或結(jié)構(gòu)受損，甚至死亡。輔助放療可進一步增加潛在的并發(fā)癥，例如局部纖維化或增加傷口感染的風(fēng)險。在晚期纖維肉瘤的情況下，可以使用化學(xué)療法。每種化療藥物都有其自身的風(fēng)險特征，但作為主要治療藥物的多柔比星通常會增加擴張型心肌病的風(fēng)險。去：教育纖維肉瘤由于其侵襲性病程而預(yù)后較差。為了最大限度地提高療效，患者必須向訓(xùn)練有素且了解肌肉骨骼腫瘤的專家尋求治療。當(dāng)完全手術(shù)切除腫瘤且組織學(xué)上無腫瘤邊緣時，可以看到最佳結(jié)果，對手術(shù)干預(yù)進行適當(dāng)?shù)妮o助治療以最大限度地提高治療效果，并最大限度地減少復(fù)發(fā)。有預(yù)防腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的作用。所有患者都應(yīng)接受常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查，并應(yīng)向他們的初級醫(yī)生詢問他們在自我檢查時可能注意到的任何軟組織腫塊。提高醫(yī)療保健團隊肉瘤（例如纖維肉瘤）的適當(dāng)管理取決于由初級保健醫(yī)生和專家組成的跨專業(yè)團隊。由于手術(shù)切除是治療纖維肉瘤的主要方法，因此具有肌肉骨骼腫瘤學(xué)經(jīng)驗的手術(shù)團隊對于優(yōu)化患者預(yù)后同時最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥非常重要。病理學(xué)家需要協(xié)助形成任何肉瘤病變的準(zhǔn)確診斷，并幫助指導(dǎo)適當(dāng)?shù)闹委?。但最重要的是，護士和其他醫(yī)務(wù)人員必須與患者一起工作，以確保以患者為中心的護理方法滿足患者的所有身體、心理和情感需求。

● 除了口腔潰 瘍，口腔癌還會有其他表現(xiàn)嗎？北京大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科王佃燦位置固定、經(jīng)久不愈的口腔潰瘍僅僅是口腔癌的典型表現(xiàn)之一，口腔癌還有其它多種多樣的臨床表現(xiàn)。包括患者自己能感受到的感覺異常與功能受限（主觀感受），患 者自己能觀察到的口腔黏膜顏色變化與外形改變（視覺檢查），以及患者自己能觸摸到的口腔組織質(zhì)地變化（觸覺檢查）。（見下表） 口腔癌的臨床表現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑 臨床表現(xiàn) 常見于以下口腔疾病 可能見于以下類型的口腔癌 主觀感受 感覺異常 唇舌麻木 中央性頜骨癌、腺樣囊性癌 口腔疼痛 牙痛：牙髓炎 牙齦痛：智齒冠周炎 牙齦癌、中央性頜骨癌、粘液表皮樣癌 功能受限 伸舌受限 惡性腫瘤侵犯肌肉或神經(jīng) 張口受限 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 惡性腫瘤侵犯咀嚼肌 牙齒松動 牙周病 中央性頜骨癌、牙齦癌 視覺檢查 顏色改變 白色 口腔黏膜白斑 白斑癌變（鱗狀細胞癌） 紅色 口腔黏膜紅斑 紅斑癌變（鱗狀細胞癌） 黑色 黏膜黑斑 惡性黑色素瘤 藍色 粘液囊腫 高分化粘液表皮樣癌 形狀改變 口腔腫物 乳頭狀瘤、腺源性良性腫瘤 鱗狀細胞癌、腺源性惡性腫瘤 黏膜潰瘍 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、結(jié)核性潰瘍 鱗狀細胞癌 舌萎縮 腺樣囊性癌侵犯舌下神經(jīng) 觸覺檢查 質(zhì)地改變 軟組織變硬 白斑、良性腫瘤 口底腺源性惡性腫瘤、浸潤型鱗狀細胞癌 硬組織變軟 頜骨囊腫 骨肉瘤 通過查看這些表格，患者自己能感受到的變化、能觀察到的變化、能觸摸到的變化，大多數(shù)不會是口腔癌，而是各種各樣的常見口腔疾病。但是，我們需要提醒大家，要有口腔癌的意識，要知道口腔會有癌?！?如何及早發(fā)現(xiàn)口腔癌？在口腔癌發(fā)生發(fā)展的過程中，有一段時間的表現(xiàn)沒有特殊性，可能與各種常見的口腔疾病是一樣的。因此，發(fā)生在口腔中的變化，不能瞎猜為“上火”，要及時找口腔科醫(yī)生看。若未能及時診治常見的口腔疾病，必然伴隨著大量口腔癌的延誤診治，因此，有人將每年的4月份定為“口腔癌意識月”，呼喚人們要重視發(fā)生在口腔中的變化。此外，平時要有定期口腔檢查的習(xí)慣，這樣不僅可以遠離常見的口腔疾病，還能及早發(fā)現(xiàn)威脅生命的口腔癌。定期口腔檢查的習(xí)慣，是2015年9月20日全國愛牙日的主題。許多早期的口腔癌，就是在看牙時發(fā)現(xiàn)的。在口腔檢查的時候，醫(yī)生會幫助發(fā)現(xiàn)口腔中的任何可疑變化，其中包括癌前病變，比如口腔黏膜白斑、紅斑、粘膜下纖維變性等。癌前病變本身不是癌，但其中有部分可能演變成癌。它沒有癥狀或癥狀輕微，長期存在，不容易被發(fā)現(xiàn)。單發(fā)的、局限的癌前病變，可以考慮手術(shù)切除，以絕后患；多發(fā)和/或大面積的癌前病變，就要靠定期檢查進行監(jiān)測，一旦有變化，要及早處理。因此，一定要有口腔癌的意識，發(fā)生在口腔中的變化，要盡早看醫(yī)生，要有定期檢查。★口 腔癌專題1什么樣的口 腔潰瘍可能是口 腔癌？★口 腔癌專題2你的口 腔潰瘍到底是不是口 腔癌？★口 腔癌專題3如何早發(fā)現(xiàn)口 腔癌？★口 腔癌專題4懷疑口 腔癌怎么辦？★口 腔癌專題5口 腔癌能治好嗎？王佃燦醫(yī)生原創(chuàng)，授權(quán)好大夫在線（m.haodf.com/touch）發(fā)布，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)傳閱。未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者：口腔右頰部低度惡性纖維肉瘤 08年11月感覺口腔有點痛 以為是上火 兩月后感覺有蠶豆大小腫塊 09年2月腫塊開始變大 并出現(xiàn)潰爛 易出血 大小3*3*1.5cm 病理診斷：棱形細胞腫瘤 細胞豐富 有一定異性 結(jié)合免疫組化結(jié)果 考慮肉瘤 傾向低度惡性纖維肉瘤 免疫組化：Vim(++) CK-L(-) CK-H(-) S-100(-) SMA(-) p63(-) 請問像這種情況做手術(shù)后臉部會變形嗎？北京301醫(yī)院口腔科席慶：低度惡性纖維肉瘤治療主要以手術(shù)為主，放化療均不敏感，第一次手術(shù)最為關(guān)鍵。從描述的腫物大小來看，至少要在腫物外1cm切除，皮膚保留的可能性較低，建議行游離皮瓣移植，目前雙葉前臂皮瓣折疊修復(fù)比較成熟，是較好的方式。最關(guān)鍵的是術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，您目前比較年輕，千萬不能姑息?；颊撸耗[物外1cm切除，皮膚保留的可能性較低，建議行游離皮瓣移植 這就是說可能會把面部割穿 皮瓣移植是在口腔內(nèi)部還是在臉外部？北京301醫(yī)院口腔科席慶：如果皮膚可以保留，是在口腔內(nèi)。如果切除范圍不夠，保留皮膚意愿較強烈，可以考慮局部植入放射粒子。但我個人認為還是不要姑息，畢竟低度惡性肉瘤，早期淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移幾率較低，有很大根治的希望。