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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.咳嗽變異性哮喘（CoughVariantAsthma，CVA）是一種以咳嗽為唯一或主要癥狀的特殊類型哮喘，也是導(dǎo)致慢性咳嗽的常見原因，患者多表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳。2.咳嗽變異性哮喘可全年發(fā)病，多發(fā)于春冬季?；颊吣挲g相對較輕，一般都在40歲以下，女性患者較多。病毒感染、吸煙、粉塵、冷空氣等刺激，均可誘發(fā)咳嗽變異性哮喘。3.咳嗽變異性哮喘的臨床表現(xiàn)相對單一，主要表現(xiàn)為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過8周，運動后咳嗽癥狀可加重。4.治療原則為早診斷、早治療，首選藥物為吸入激素與長效β2受體激動劑，如布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松，治療時間不少于8周。咳嗽變異性哮喘患者，應(yīng)避免接觸過敏原。5.部分未接受治療的患者將發(fā)展為典型哮喘，通過正規(guī)治療咳嗽變異性哮喘可被逆轉(zhuǎn)，及早干預(yù)有助于避免發(fā)展為支氣管哮喘。6.改善生活方式是治療咳嗽變異性哮喘的重要基礎(chǔ)。如避免劇烈運動誘發(fā)或加重咳嗽變異性哮喘、根據(jù)食物過敏原檢測結(jié)果來避免食用過敏食物、盡量避免吸入刺激性氣體、冷空氣、粉塵、毛發(fā)及花粉等。避免接觸過敏原、戒煙、遠離二手煙、積極治療過敏性疾病等方式，可預(yù)防或降低咳嗽變異性哮喘發(fā)作次數(shù)，降低發(fā)展為典型哮喘的風(fēng)險。7.中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療方法主要是辨證論治。常用方藥有：麻黃湯，桂枝湯，麻杏石甘湯，止嗽散，疏風(fēng)開肺方等。2024年06月21日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸科 最近多種病原體流行，有不少人一次感冒之后很快又感冒，有人甚至持續(xù)低熱一個月，先是咽喉疼痛，接下來就是持續(xù)不斷地咳嗽，早上咳，晚上咳，吃什么藥效果都不好，很多人就納悶了，為什么一個小小的咳嗽就這么難治療呢？有可能你的氣管過敏了。晚上干咳有可能是咳嗽變異性哮喘直接揭曉答案，在門診慢性咳嗽的疾病當(dāng)中，咳嗽變異性哮喘占三分之一，什么叫慢性咳嗽呢？就是咳嗽超過8周還沒有痊愈這就叫慢性咳嗽，如果肺部CT沒查出什么問題，那就得考慮氣管和上呼吸道的問題，其中氣管過敏，也就是咳嗽變異性哮喘最為常見。什么叫咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘顧名思義就是變異了的哮喘，我們知道普通的哮喘以咳嗽、咳痰、氣喘為主要癥狀，變異的哮喘就沒有典型的氣喘癥狀，這其中包括胸悶變異性哮喘，無癥狀性變異性哮喘還有咳嗽變異性哮喘，咳嗽變異性哮喘特點就是只咳嗽不氣喘。晚間干咳多數(shù)是咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘和其他慢性咳嗽有明顯的區(qū)別，它的咳嗽以晚間干咳為主，白天咳嗽比較少，或者烈度沒有晚間嚴重，少數(shù)患者早上起床后也會咳嗽，如果合并有感染時，這種規(guī)律會變得不太明顯，有的會出現(xiàn)咳痰癥狀。咳嗽變異性哮喘如何診斷咳嗽變異性哮喘說到底是一種哮喘，哮喘是一種過敏性疾病，是過敏體質(zhì)在氣管支氣管發(fā)病而產(chǎn)生的癥狀，咳嗽變異性哮喘的診斷首先要有明顯的癥狀，以晚間干咳為主，這個是最典型的癥狀，其次要做肺功能檢測，包括普通肺功能，呼出氣一氧化氮檢測，支氣管舒張試驗或者激發(fā)試驗，另外還可以做過敏原篩查，當(dāng)然了肺CT最好做一個，排除一下肺部疾病導(dǎo)致咳嗽的可能性?？人宰儺愋韵绾沃委熯@個疾病歸根結(jié)底是哮喘，所以治療上按照哮喘治療，哮喘的治療主要是吸入激素和支氣管舒張藥物，比如布地奈德福莫特羅或者氟替卡松沙美特羅，一般要么不吸，吸了有效的話就要吸滿三個月，如果效果不好還可以口服復(fù)方甲氧那明和孟魯司特治療，兒童不能使用復(fù)方甲氧那明膠囊，吃了心跳會很快，多數(shù)在治療有效后最好把口服藥物停掉，僅用吸入藥物治療?？人宰儺愋韵瓡兂上瓎幔看_實有三分之一的咳嗽變異性哮喘患者在持續(xù)接觸過敏原后進展成哮喘，但也有一部分患者不變化或者逐漸緩解，但即使緩解的患者也有復(fù)發(fā)的可能性，多種因素可能誘發(fā)咳嗽變異性哮喘復(fù)發(fā)，其中感染是比較常見的原因，所以要想控制該病，要盡量避免感染?？人宰儺愋韵且粋€比較容易辨識的疾病，但診斷需要做哮喘相關(guān)檢查，誤診可能帶來藥物副反應(yīng)和耽誤治療的后果，所以要盡量診斷后再進行相應(yīng)的治療。2024年01月08日284
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張齊武主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 呼吸科 哮喘的少見臨床表現(xiàn)，包括咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘和隱匿性哮喘。1.咳嗽變異性哮喘：這種哮喘通常以慢性咳嗽為主要癥狀，無明顯的喘息和呼吸困難表現(xiàn)，其咳嗽多為刺激性干咳，程度較為劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。2.胸悶變異性哮喘：這種哮喘以胸悶為唯一癥狀，無明顯的喘息和呼吸困難表現(xiàn)，其胸悶呈發(fā)作性，程度較重，持續(xù)時間較長，一般在30分鐘以上，胸悶可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)反復(fù)發(fā)作，多在夜間或凌晨發(fā)作或加重。3.隱匿性哮喘：這種哮喘無明顯的喘息和呼吸困難表現(xiàn)，但其肺功能存在異常，部分患者可表現(xiàn)為持續(xù)性的氣流受限，甚至出現(xiàn)不可逆的氣流受限。以上是哮喘的少見臨床表現(xiàn)，需要注意識別和診斷，以避免漏診和誤診。2023年09月03日484
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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 1.認識支氣管哮喘支氣管哮喘簡稱哮喘，它是一種慢性氣道非特異性炎性疾病，以氣流受阻和氣道高反應(yīng)性為特征。通俗地說，就是反復(fù)地、發(fā)作性地咳嗽、喘憋。醫(yī)生通?？筛鶕?jù)典型的癥狀、體征或肺功能檢查得以確診。2、誘發(fā)哮喘的因素有哪些？哮喘大多數(shù)和過敏有關(guān)，常見過敏原包括塵螨、霉菌、花粉、動物皮毛等。哮喘也和感染、肥胖、胃食管反流、吸煙、空氣污染等因素有關(guān)。3.哮喘的臨床表型與分期（1）哮喘是異質(zhì)性疾病，具有不同的臨床表型：①典型的支氣管哮喘發(fā)作前常有鼻塞、打噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，如不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶，發(fā)作嚴重者可在短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥。但一般可自行緩解或經(jīng)平喘藥物治療后緩解。②咳嗽變異性哮喘以頑固性咳嗽為唯一癥狀，是哮喘的一種特殊類型，主要表現(xiàn)為刺激性干咳，咳嗽較劇烈，夜間及凌晨咳嗽尤其明顯，無明顯喘息、胸悶、氣急等癥狀，如未經(jīng)治療，約30-40%會發(fā)展為典型哮喘。③胸悶變異性哮喘以胸悶為唯一癥狀，沒有喘息和呼吸困難的癥狀，也沒有反復(fù)發(fā)作的咳嗽，在肺部聽診時也聽不到哮鳴音，但存在氣道高反應(yīng)性以及可逆性氣流受限的典型特征，因此也屬于哮喘。（2）哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。①急性發(fā)作期：喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)；②慢性持續(xù)期：每周均不同頻度或不同程度地出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀；③臨床控制期：患者無喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀4周以上，1年內(nèi)無急性發(fā)作，肺功能正常。4.哮喘的一般治療（1）控制藥物：需要每天使用并長時間維持的藥物,這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制,其中包括吸入性糖皮質(zhì)激素、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動劑、緩釋茶堿、甲磺司特、色甘酸鈉等。?（2）緩解藥物：又稱急救藥物，這些藥物在有癥狀時按需使用，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿和全身性激素等。5.注意事項（1）病情穩(wěn)定，定期復(fù)診；病情變化隨時聯(lián)系或復(fù)診。（2）請遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，忌減藥停藥。6.個人護理（1）避免接觸空氣中的過敏原螨蟲是引起部分哮喘的元兇。日?？赏ㄟ^勤曬被子、勤洗枕套、使用除螨儀、用通氣床罩包裹床墊等措施除螨。（2）避免進食致敏食物蝦、蟹本身屬于一種常見的過敏性食物，如果本身患過敏性哮喘病，則進食蝦、蟹之后更容易產(chǎn)生過敏反應(yīng)。（3）避免接觸來自寵物的過敏原貓狗的皮屑、毛發(fā)、塵螨和分泌物等會增加空氣中相應(yīng)過敏原的含量，進而誘發(fā)哮喘等過敏性呼吸疾病的發(fā)生。（4）室內(nèi)常通風(fēng)，保持清新的空氣減少引起哮喘的危險因素，如減少空氣中的浮粉、塵螨和刺激性氣體，此外，尚可通過加濕措施使空氣保持在適當(dāng)?shù)臐穸?。?）以清淡飲食為主，避免冷飲冷飲不作為一種變應(yīng)原起作用，但可增強呼吸道高反應(yīng)，從而引發(fā)或加重哮喘。（6）加強體育運動，增強體質(zhì)適當(dāng)做一些簡單的運動，比如打太極、八段錦，注意不要劇烈運動。7.哮喘的急救●急救口訣：哮喘發(fā)作不能躺，如有條件快吸氧。家中常備噴霧劑，去除刺激開門窗?！窦本纫I(lǐng)：①讓患者面朝椅背坐下，置雙臂于椅背上。②打開門窗，解開患者領(lǐng)口，放寬緊身衣服，但要注意保暖。③協(xié)助患者取坐位或半臥位休息;或讓患者抱著枕頭跪坐在床上，腰向前傾，此體位有利病人呼吸。④家中若備有氧氣袋(瓶)，以每分鐘1-2升的流量通過鼻導(dǎo)管或者面罩給患者吸氧。⑤協(xié)助患者吸入常備的噴霧劑，如舒喘靈等。每次按壓1-2噴，每天不宜超過6-8噴。⑥未能緩解癥狀或病情加重者，應(yīng)盡快撥打120急救。2023年07月01日1072
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張齊武主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 呼吸科 同感冒、肺炎等呼吸道疾病幾乎家喻戶曉不同，很多患者對咳嗽變異性哮喘這一診斷比較陌生。醫(yī)生解釋起來比較費勁，患者也往往聽得云里霧里。今天，我們就這一問題做一解釋，希望對大家理解這一疾病有幫助?？人宰儺愋韵@一診斷名詞是從英文直接翻譯過來的，夾雜了"咳嗽"、“變異”和"哮喘"等多個名詞，對不熟悉的人來說，確實有點難懂。根據(jù)漢語特點，可能稱為變異性哮喘或特殊類型哮喘大家能更好理解。簡單地說，咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊類型，其臨床表現(xiàn)與后者有區(qū)別，以咳嗽為主要表現(xiàn)，往往缺乏明顯的喘息、胸悶和呼吸困難等典型哮喘的臨床癥狀。兩者癥狀上的區(qū)別讓部份咳嗽變異性哮喘患者難以相信，自己不過就是有點咳嗽，怎么就成了醫(yī)生說的支氣管哮喘。不僅患者難以理解，有的醫(yī)生對本病認識也不深?？人宰儺愋韵颊呓?jīng)常被誤診為慢性咽炎、慢性支氣管炎。有時，醫(yī)生按咽炎、支氣管炎治療也能收到一定的效果，讓患者和接診醫(yī)生感到診斷正確。但咳嗽變異性哮喘畢竟是哮喘，它也有哮喘的一些共性，比如，可能與過敏有關(guān)（有的患者養(yǎng)貓、狗等），聞異味后出現(xiàn)或加重，夜間和臨晨癥狀明顯，容易反復(fù)，有的患者發(fā)病還有季節(jié)性。有的可能合并過敏性鼻炎或濕疹。有的存在遺傳因素。按咽炎、氣管炎治療療效不理想，反復(fù)就醫(yī)，但按哮喘治療多能收到較好的療效?？人宰儺愋韵颊咝夭緾T或胸片檢查往往沒有異常發(fā)現(xiàn)，這也讓部份患者誤以為自己沒有氣道疾病。肺功能檢查對本病有幫助。激發(fā)試驗陽性是診斷本病的重要指標(biāo)。舒張試驗或峰流速變異率陽性也支持本病診斷。血常規(guī)嗜酸細胞增加、FeNO水平升高提示體內(nèi)存在嗜酸性粒細胞炎癥，對本病診斷有幫助。很多咳嗽變異性哮喘患者存在小氣道功能異常。過敏原檢測對咳嗽變異性哮喘的診斷、治療和預(yù)防都有作用。當(dāng)然，不是所有的過敏原檢測都有陽性結(jié)果，也不能以過敏原檢測陰性否定咳嗽變異性哮喘的診斷。但過敏原檢測出陽性結(jié)果，對診斷咳嗽變異性哮喘有幫助。有的過敏原可以回避，比如食物過敏原，像蝦、蟹等。如果我們不吃這類食物，就可減少或防止疾病發(fā)生。對貓或狗過敏的患者，棄養(yǎng)寵物后往往癥狀好轉(zhuǎn)。有的過敏原可以脫敏治療，如粉塵螨、屋塵螨等。對于過敏較重，普通方法療效欠佳的患者，如果總IgE水平升高，可以采用抗IgE單抗（奧馬珠單抗）進行治療，約80%的患者能夠收到比較好的療效。咳嗽變異性哮喘患者如果診斷明確了，治療上參照哮喘就行。采用表面吸入激素（ICS）聯(lián)合長效β-受體阻滯劑的規(guī)律吸入的給藥方案療效好、副作用少，是咳嗽變異性哮喘的主要治療手段。當(dāng)然，我們也可以參照過敏原檢測結(jié)果，結(jié)合患者疾病特點，提出個體化的治療和預(yù)防方案。2023年03月02日1465
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李一鳴主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 先從我的故事講起。1我的哮喘故事我小時候長期咳嗽，而且痰還比較多，父親為此帶我到處看病，診斷無非是“支氣管炎”、“支氣管擴張”，但無論中藥西藥都沒效，好在這病也不重，我后來基本放棄治療，與病共存。高考時，家里特地買了點西洋參給我作為補品，有臨時抱佛腳補身體的意味，當(dāng)時這很常見，不是因為我咳嗽，而是因為高考。彼時我還經(jīng)?？人钥忍?，心中想要是到了大學(xué)，我還咳嗽不已，如何是好？到大學(xué)，神奇得很，我的咳嗽消失了，在解剖課上，濃烈刺鼻的福爾馬林把老師熏得不停流涕，我卻沒有咳嗽咳痰。大學(xué)3年級病理生理教研室招錄健康志愿者做課題，我報名參加。這個課題涉及吸煙和肺功能關(guān)系，這是我第一次測量肺功能，沒想到我的基礎(chǔ)肺功能不太好，有輕度氣流限制，加之我吸煙后出現(xiàn)黑曚，差點摔倒，被剔除課題。直到我成了呼吸?？漆t(yī)師，回想我兒時的咳嗽，這才發(fā)現(xiàn)，我是一個比較典型的支氣管哮喘（以后簡稱哮喘），只不過很多線索被人忽視了，以至于沒有診斷清楚。比如我小學(xué)有一次打羽毛球回家后，突然喘起來，最終還是靜滴氨茶堿好轉(zhuǎn)，以后也再未喘過。還有我劇烈運動后胸前常有一種說不出的不舒服感，因為休息一會就好了，我也就從未深究。我是一個哮喘患者不假，依據(jù)是我曾經(jīng)有典型的發(fā)作性喘息、平喘治療后好轉(zhuǎn)?？墒俏议L期的咳嗽、咳痰是哮喘導(dǎo)致的嗎？很多人難以想象哮喘居然可以只表現(xiàn)為咳嗽。以咳嗽為主、沒有喘息的哮喘叫做咳嗽變異性哮喘（以后根據(jù)英文單詞簡稱CVA），不過各個指南上都指出CVA導(dǎo)致的咳嗽是干咳為主，好在2020年美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）提出有些哮喘以咳嗽為主要表現(xiàn)，稱為“咳嗽優(yōu)勢型哮喘”，同年歐洲提出了“咳嗽型哮喘”的概念。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在2009年、2015年、2021年發(fā)布三版《慢性咳嗽診斷和治療指南》，這是我國最權(quán)威的指南。在2021版指南中，提及了“咳嗽型哮喘”這個概念，我由于出現(xiàn)過喘息，我小時候的咳嗽應(yīng)該符合“咳嗽型哮喘”。那么，我咳痰是怎么回事？是不是我還有別的疾?。靠忍底钪档脩岩傻氖欠尾扛腥?。由于年代久遠、缺乏資料，我小時候是否患過慢性肺部感染性疾病，既不能證實、也不能證偽。但小時候也吃過消炎藥沒有效，只能說咳嗽、咳痰很可能不是感染造成的。N年前我有一次感冒，我感冒時很少吃藥，基本靠硬挺，果然生病超過兩周，流涕、咽痛等癥狀均痊愈，但遺留咳嗽、咳痰，痰液呈黃膿性狀，一般認為這時候黃痰，細菌感染可能性大，但我服用家里的抗菌藥物效果并不好。這些癥狀和小時候一樣，我知道這可能是哮喘的表現(xiàn)。雖然我就在醫(yī)院工作，但病房工作太忙，竟然沒有空去醫(yī)務(wù)室，加上沒把病放在心上，這樣病就拖著十天半個月。直到有天晚上，我找了瓶“惠菲寧”喝了10ml，我的癥狀好了大半，注意是咳嗽和咳痰都好了?；莘茖幨且环N鎮(zhèn)咳藥，不治療咳痰，藥理作用持續(xù)時間不長，一天要每6-8小時一次用藥?？墒莾H僅這10ml藥物，我咳嗽、咳痰持續(xù)減輕一天，特別是痰液明顯減少。我可以肯定地說，惠菲寧中的抗過敏成分撲爾敏治好了我的咳嗽、咳痰。我的咳痰無疑與過敏相關(guān)，哮喘與過敏密切相關(guān)，如同手心手背。目前我平時幾乎沒有咳嗽、咳痰，肺功能大致正常，有點輕度氣流限制的趨勢。偶爾呼吸道感染可誘發(fā)咳嗽、咳痰，不用藥基本1月自愈，偶爾遷延不愈，要用抗過敏藥物或吸入激素解決。但我有間歇出現(xiàn)的胸悶，這種感覺時隱時現(xiàn)，部位從喉嚨到胸骨的上半段（如圖所示）。由于我是呼吸?？漆t(yī)師，我知道這是一種特殊類型的哮喘----胸悶變異性哮喘。我的胸悶是一種異物感，仔細體會后，我發(fā)現(xiàn)這種感覺和劇烈運動時胸悶感很類似，但這點對于我成立，不一定適用于其他人。綜合我的病史，我小時候間斷咳嗽、咳痰，遷延不愈，實則是一個典型的“咳嗽型哮喘”，可惜沒有正確診斷和用藥，好在病情不重。大學(xué)我的病情好轉(zhuǎn)，很可能不是西洋參所致，而是疾病的自身規(guī)律（見后面的解釋），雖然沒有癥狀，但是肺功能卻能發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。我目前仍然有哮喘，只是更多表現(xiàn)為胸悶變異性哮喘。感冒誘發(fā)咳嗽、咳痰，經(jīng)過激發(fā)試驗證實為哮喘，但抗過敏藥也能有效控制癥狀。我是一個普通的、輕癥哮喘患者，我的病史告訴您，哮喘完全可以沒有呼吸困難，而只是輕微的咳嗽、胸悶。我的病史還說明其實哮喘很復(fù)雜，我病史的某些細節(jié)和指南還有不符之處，但我知道醫(yī)學(xué)從來都是這樣，共性之余允許有個體化差異。由我的病史，帶來本文的話題：咳嗽變異性哮喘（CVA）和胸悶變異性哮喘（TVA）2CVA表現(xiàn)CVA以咳嗽為主要表現(xiàn)，且絕大多數(shù)是干咳，在《咳嗽咳痰都分不清楚，別笑，很多人這樣》一文中我已經(jīng)詳細講解了干咳的含義。CVA的表現(xiàn)主要是干咳，我個人認為偶爾咳痰，尤其痰液少而稠，更容易說明是CVA?！綜VA咳嗽的特點】時長：成人干咳一般可以持續(xù)8周以上，兒童可以持續(xù)4周以上。晝夜規(guī)律：常常在夜間或清晨加重，但晝夜規(guī)律不是診斷的決定因素。誘因：誘因五花八門，有些誘因和過敏有關(guān)。＞＞呼吸道感染誘發(fā)：所以總覺得“感冒”沒有好，要注意CVA可能。不過患者眼中的感冒，在醫(yī)生眼中也許是過敏性鼻炎。感冒和過敏性鼻炎都可出現(xiàn)流涕、打噴嚏，并且都和CVA密切相關(guān)。＞＞刺激性氣味誘發(fā)：84消毒液、香水、殺蟲劑、油煙等等都可以誘發(fā)咳嗽。疫情乍起的時候，我們小區(qū)到處噴84消毒水，我在那時候有點輕微發(fā)作。＞＞花粉過敏：在北京每年2-5月、8-10月春季花粉或秋季花粉盛行時，就是咳嗽的高峰季節(jié)。＞＞真菌過敏：陰暗潮濕的地下室、下雨前、養(yǎng)花的肥料都容易出現(xiàn)真菌＞＞冷空氣：冬季空氣干冷，如上下班騎自行車吸入冷空氣可以誘發(fā)，夏天空調(diào)的冷空氣。＞＞其他：劇烈運動可以誘發(fā)哮喘、一些常見的高血壓藥物、退熱藥物等等?！綜VA大多數(shù)有過敏表現(xiàn)】很多CVA患者可以找到過敏性疾病的證據(jù)或者家族史，比如濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎，表現(xiàn)為皮膚癢、眼睛癢、打噴嚏、流鼻涕。另外，有血緣關(guān)系的家人或親戚也常常伴隨有過敏性疾病。但是也經(jīng)常有人找不到過敏的證據(jù)，的確不是所有的CVA都有過敏，下圖是一種汗皰疹，不疼不癢，手指皮膚起泡、龜裂。一般人很難想到這是過敏性疾病。嘿嘿，也許過敏無處不在，只是缺乏發(fā)現(xiàn)過敏疾病的“慧眼”。過敏還有一個規(guī)律，我稱為“蜜月期”，一般兒時較重，青春發(fā)育期間緩解或消失，但一部分人成年后再次出現(xiàn)。因為兒時記憶模糊，很多人不清楚自己小時候是否有過敏性疾病，另外，受到兒時醫(yī)療水平影響，哮喘患者的父母也不一定知道孩子有過敏性疾病。3胸悶變異性哮喘胸悶變異性哮喘（以下簡稱TVA）是我國學(xué)者提出來的特殊哮喘，TVA既可以合并CVA，也可以單獨出現(xiàn)。2016年我國《支氣管哮喘防治指南》給出其診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）胸悶作為唯一或主要癥狀。無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征；2）同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條；3）除外其他疾病所引起的胸悶。這些灰體字是專業(yè)內(nèi)容，留個特別愿意自己鉆研的人，一般人看著專業(yè)術(shù)語都有些懵，完全可以跳過，不影響理解本文，下同。和咳嗽不同，胸悶很難描述得清楚，讓別人感同身受，我聽到最常見的說法有：----喉嚨有異常感覺，但沒有咽痛，常被誤為咽炎----總覺胸悶，需要深吸氣----吸氣總是吸不到底有的人因為誤以為咽炎，仔細詢問，發(fā)現(xiàn)患者沒有咽干、咽痛，只是咽部不適，因為缺乏相應(yīng)的術(shù)語描述，錯誤描述為咽痛。有人描述為憋氣，但患者活動能力并不受限制，上樓、體育運動基本無礙。4CVA和TVA的診斷現(xiàn)實挑戰(zhàn)中國幾個版本CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)細微處略有修改，但大體一致。2021年版成人CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1)慢性咳嗽,常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;2)支氣管激發(fā)試驗陽性,或PEF平均晝夜變異率＞10%,或支氣管舒張試驗陽性;3)抗哮喘治療有效。CVA在兒童慢性咳嗽中約占42%，由于讀者中可能也有患兒的家長，我查詢文獻發(fā)現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會兒科病分會2008、2013、2021年也發(fā)布了3個版本的《中國兒童咳嗽診斷與治療指南》。但2021版和2013年版并沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)，不過指南中“常見臨床特征和診斷線索”類似兒童CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：1)持續(xù)咳嗽＞4周，通常為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。其實無論CVA，還是TVA，要想確診，其診斷標(biāo)準(zhǔn)第二條是關(guān)鍵。TVA中“可變氣流受限客觀檢查”，與CVA中“支氣管激發(fā)試驗陽性,或PEF平均晝夜變異率＞10%,或支氣管舒張試驗陽性”，含義一致。哮喘的本質(zhì)是可逆的氣流受限，氣流限制是由肺功能判定，哮喘的肺功能特點是可逆，也就是說哮喘的肺功能必須變化明顯，怎么證明肺功能變化？有三種方式，激發(fā)試驗、舒張試驗、PEF變異率。打個比方，哮喘就像一個學(xué)習(xí)成績不穩(wěn)定的人，學(xué)習(xí)成績不穩(wěn)定判斷標(biāo)準(zhǔn)是考試成績波動10分以上。如果一個人考試得85分，激發(fā)試驗就是用藥物努力讓他考砸，如果最終成績在75分以下，就是陽性。舒張試驗就是用藥物創(chuàng)造條件讓他考試更努力，考到95分以上，就是陽性。而PEF變異率就是記錄他平時成績，如果成績的波動性超過一定標(biāo)準(zhǔn)就是陽性，在CVA中這個標(biāo)準(zhǔn)是10%。一個考試成績30分的人，這個同學(xué)加把勁，成績很容易上40分，但要這個同學(xué)考20分以下這就很困難，因為閉著眼睛瞎選ABCD，也能得不少分數(shù)。所以，對于肺功能差、氣流限制重的人，選擇舒張試驗而不用激發(fā)試驗。同樣如果這個同學(xué)成績已經(jīng)85分了，這時候應(yīng)該選擇激發(fā)試驗而不是舒張試驗。理論上，首先應(yīng)該先做一個基礎(chǔ)肺功能（平時成績），再根據(jù)這個基礎(chǔ)肺功能結(jié)果，選擇行激發(fā)試驗或者舒張試驗。就像是蓋房子，先蓋一層才能再蓋第二層樓。但是絕大多數(shù)CVA和TVA的基礎(chǔ)肺功能良好，只有極少數(shù)CVA和TVA適合舒張試驗，絕大部分應(yīng)該用激發(fā)試驗?？床∵€受很多現(xiàn)實情況的影響：做一個激發(fā)試驗大概要1小時左右，一天只能做幾個激發(fā)試驗，各大醫(yī)院激發(fā)試驗預(yù)約時間很長，但患者不一定有時間等待，很多人放棄檢查。前幾年北京很多醫(yī)院突然因為某種原因停止做支氣管激發(fā)試驗，這些醫(yī)院要么只能做支氣管舒張試驗，要么只能轉(zhuǎn)診到別的幾家醫(yī)院做激發(fā)試驗。所以，我在門診就看到慢性咳嗽患者拿著舒張試驗陰性的報告單，現(xiàn)實造就了不合理檢查單大量存在。在做激發(fā)試驗之前需要停藥，以免影響結(jié)果。我某次因為感染誘發(fā)了咳嗽，雖然我認同自己是哮喘，但這次我想嚴格地確診。我在生病后一個月內(nèi)沒有服用任何藥物，包括止咳藥物和抗過敏藥物，每天晚上在床上咳嗽半天。如果按照指南，我大可不必停藥如此長時間。我是擔(dān)心支氣管激發(fā)試驗假陽性和假陰性，它們在臨床上并不少見，摘錄指南中關(guān)于假陽性和假陰性的描述如下：支氣管激發(fā)試驗陰性，需考慮以下可能原因：(1)曾使用B2受體激動劑、抗膽堿能藥、抗組織胺藥、抗白三烯藥、茶堿類藥物、糖皮質(zhì)激素等降低氣道反應(yīng)性的藥物且停藥時間不足。(2)霧化裝置的壓力、流量、霧粒的大小及霧化量等指標(biāo)未能達到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。(3)用手捏式霧化吸入法時，操作者未能充分捏滿橡皮球，使受試者吸入霧化液量不足。(4)受試者配合不佳，吸氣與霧化給藥不同步，因而未能完全吸人激發(fā)劑。(5)激發(fā)劑過期或未作低溫避光保存導(dǎo)致有效成分分解。(6)部分運動誘發(fā)哮喘患者可能對組織胺、乙酰甲膽堿等吸人性支氣管激發(fā)試驗不敏感，需通過過度通氣激發(fā)試驗、冷空氣激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗等才能誘導(dǎo)出來。(7)對于當(dāng)前無癥狀的受試者，可能空氣源性過敏原暴露的季節(jié)已過。(8)少數(shù)職業(yè)性哮喘患者僅對單一的抗原或化學(xué)致敏劑有反應(yīng)，可能只能用特定過敏原刺激才能激發(fā)出陽性反應(yīng)。(9)氣道不存在高反應(yīng)性，下此結(jié)論前應(yīng)排除前述8點因素。支氣管激發(fā)試驗陰性者可考慮排除哮喘，但陽性者并不一定就是哮喘。許多其他疾病，如變應(yīng)性鼻炎、慢性支氣管炎、病毒性上呼吸道感染、過敏性肺泡炎、熱帶嗜酸細胞增多癥、肺囊陛纖維化、結(jié)節(jié)病、支氣管擴張癥、急性呼吸窘迫綜合征、心肺移植術(shù)后、心力衰竭，以及長期吸煙、接觸臭氧等也可能出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗陽性，但陽性時吸人激發(fā)劑的劑量或濃度較高，而哮喘患者則較低，且激發(fā)陽性時會出現(xiàn)明顯的喘息、胸悶等癥狀。您看檢查陰性，不能除外哮喘，檢查陽性也不能確定哮喘。這不是確診檢查的風(fēng)格，這好像算命，給出模棱兩可的結(jié)論。更要命的是，激發(fā)試驗的判斷標(biāo)準(zhǔn)至今還有爭議。這就是醫(yī)學(xué)，很多人諷刺醫(yī)師只會開檢查，感嘆以前醫(yī)師把脈觀色即可看病。這是一種沒過腦子的說法，醫(yī)學(xué)越先進、診療越有效，但未知的細節(jié)越多。我不完全認同指南中“支氣管激發(fā)試驗陰性者可考慮排除哮喘”的觀點，一個控制良好的哮喘患者激發(fā)試驗完全可以轉(zhuǎn)陰性。這就像一個孩子，上了一個培優(yōu)班很長時間，現(xiàn)在成績變得很好，而且基礎(chǔ)打得很牢，這時候再怎么讓他考試考砸，他也不一定考得多差。我小時候已經(jīng)喘息了，這是典型哮喘，當(dāng)時舒張試驗肯定陽性，但目前我的肺功能激發(fā)試驗陰性。我停藥的原因，一方面擔(dān)心我一旦用藥，癥狀消失，再去做激發(fā)試驗，假陰性概率可能會變大。另一方面我擔(dān)心假陽性，近期呼吸道感染可以造成假陽性，而且這個影響到底多長時間，目前沒有明確結(jié)論，所以我才采取如此“極端”手段，停藥1月，以求排除假陽性。我們試想一下對于一個普通的患者，他做激發(fā)試驗可能碰到幾個問題：1、自己已經(jīng)用藥了，這可能會影響結(jié)果。2、就診的醫(yī)院不能查激發(fā)試驗，只好做舒張試驗，大概率遇到假陰性。3、激發(fā)試驗預(yù)約時間比較長，患者等不及。所以，我覺得慢性咳嗽患者對待激發(fā)試驗可以采取的態(tài)度是：如果能做就做，如果實在不方便就算了。為什么這樣？除了這個激發(fā)試驗并不完美，還有兩個理由：1、哮喘不是只有確診后才能治療，有一個概念叫“激素敏感性咳嗽”，不管診斷是哮喘和其他幾種疾病，用上吸入激素咳嗽就減輕。不管白貓黑貓，逮住老鼠就是好貓，現(xiàn)有咳嗽指南考慮到國情差異，提倡先診斷后治療，但也允許先經(jīng)驗性治療CVA和TVA，通過治療反證診斷；2、別忘了，還可以用呼氣峰流速（PEF）變異率來診斷哮喘，PEF是個好東西，這個檢查在家就可做，費用低廉，可惜中國哮喘患者用得不多，關(guān)于PEF，什么時候我再寫一篇。寫到這里，本文就此打住。剩下的問題是哮喘或者慢性咳嗽的一些共性問題，這些內(nèi)容散見于其他文章中，歡迎未來的讀者在公眾號內(nèi)尋找相應(yīng)文章。參考文獻：1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組《中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南(2021版)》3.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》4.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能專業(yè)組《肺功能檢查指南(第三部分)—組織胺和乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗》2014年5.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組《中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南(2013修訂)》原文發(fā)布于李一鳴醫(yī)生公眾號“聊呼吸”2023年02月20日535
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2023年02月13日46
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