川崎病

1.持續(xù)發(fā)熱超過5天；2.雙眼球結(jié)膜充血，且沒有感染性分泌物；3.口唇潮紅、干裂，草莓舌；4.急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大；5.多形性紅斑或猩紅熱樣皮疹；6.急性期掌心和腳心出現(xiàn)紅斑、硬腫，發(fā)病10~15天指趾末端開始出現(xiàn)膜樣脫皮，此癥狀為川崎病的特征性臨床表現(xiàn)。在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，上述6個癥狀出現(xiàn)5個即可診斷為川崎病。如果出現(xiàn)4個主要癥狀，加上超聲心動圖檢查或心血管造影顯示冠狀動脈擴張，也可診斷為川崎病。多數(shù)病人治療效果好。早期及時診斷并使用足量的人免疫球蛋白是治療的關(guān)鍵，對于阻止川崎病導致的冠脈病變有重要作用。但是如果沒有及時診斷，則容易損害患兒冠狀動脈，是成年后發(fā)生冠心病的潛在危險因素。為了防止冠狀動脈血栓及抗炎，通常會使用阿司匹林等抗血小板藥物，是川崎病治療的重要環(huán)節(jié)。川崎病如果能早期及時綜合治療，多數(shù)是可以完全治愈的，而且?guī)缀醪粫桶l(fā)。

川崎病和感冒，一年四季均可發(fā)生，早期可能表現(xiàn)都很相似，會出現(xiàn)發(fā)熱。但不同的是：?感冒，通常有咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，且發(fā)熱時間通常小于5天。而川崎病，可能沒有感冒癥狀（也可能恰好有），重要的特征是發(fā)熱時間通常超過5天，且多數(shù)都表現(xiàn)高熱，很難退熱，血象高且抗生素使用無效，這種情況應該警惕川崎病可能。此外，川崎病的典型表現(xiàn)還包括出皮疹（多形性皮疹）、嘴唇干裂、結(jié)膜充血、草莓舌（舌頭長出紅色小疙瘩，像草莓一樣，故名為草莓舌）、頸部淋巴結(jié)腫大、手腳腫脹發(fā)紅甚至脫皮。

川崎病，是1967年日本科學家川崎首先描述報道的，為紀念其對川崎病的認識，故以他的名字命名疾病。川崎病好發(fā)于6個月~5歲的兒童，但近年來小于6個月和大于5歲的兒童發(fā)生率有增加的趨勢。本病在亞籍兒童發(fā)生率高，目前并不清楚發(fā)病原因是什么。有許多研究認為可能和病毒感染有關(guān)，但并沒有確切的依據(jù)。另外一些研究認為，可能與自身免疫系統(tǒng)功能的狀態(tài)有關(guān)。盡管目前對于川崎病為何發(fā)病并不清楚，但是目前得到業(yè)內(nèi)認可的發(fā)病機理是：在感染等環(huán)境因素作用下，機體免疫系統(tǒng)發(fā)生反應，從而導致的全身急性自限性血管炎。

川崎病，之所以引起兒科醫(yī)生的重視，源于其對心臟可能造成永久性的傷害——冠脈損害。川崎病引起的心血管損害，是影響預后最重要的因素，也是兒童時期缺血性心臟病的主要病因。而如果能夠及時診斷、早期使用人免疫球蛋白和阿司匹林，就可以大大減少川崎病發(fā)生心臟損害的風險。川崎病合并心血管損害可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，多數(shù)心血管損害以冠狀動脈損害為主。在未經(jīng)治療的川崎病病例中，冠狀動脈擴張發(fā)生率高達18.6%~26%，多數(shù)可在病程的3~5周內(nèi)恢復；冠狀動脈瘤的發(fā)生率為3.1%~5.2%，約在1~2年內(nèi)消退，少數(shù)可發(fā)生瘤體破裂；5%~10%冠狀動脈病變可發(fā)展為缺血性心臟病。近年來，由于大劑量免疫球蛋白靜脈滴注的普及以及綜合治療水平的提高，冠狀動脈病變的發(fā)生率和病死率已經(jīng)明顯下降。日本川崎病的病死率已經(jīng)下降至0.03%，我國大陸不同地區(qū)則存在較大差異，川崎病的病死率在0.2%~1%之間。

川崎病的早期臨床表現(xiàn)，可能只有發(fā)熱，跟普通感冒的表現(xiàn)沒有太大差異。因此川崎病早期不只是家長沒辦法辨認出，連醫(yī)生也無法僅根據(jù)發(fā)熱癥狀就診斷是川崎病。發(fā)病早期到醫(yī)院就診，醫(yī)生可能會給孩子扎手指（末梢采血）查血常規(guī)+CRP；然后會發(fā)現(xiàn)WBC明顯升高，而且以中性粒細胞升高為主，伴CRP升高；這時候醫(yī)生可能會判定為細菌感染，可能會開處方用抗生素。這種做法在臨床上很普遍，而且本質(zhì)上也沒有原則性錯誤。川崎病表現(xiàn)：超過5天的持續(xù)發(fā)熱、結(jié)膜充血、唇紅干裂、草莓舌、多形性皮疹或紅斑、頸部淋巴結(jié)腫大及冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤等。川崎病在早期經(jīng)常被誤診為感冒、支氣管炎等常見病，這并不是醫(yī)生的錯，而是疾病還沒發(fā)展到能夠引起醫(yī)生對川崎病的警惕。也正因如此，在兒科，醫(yī)生經(jīng)常說“吃了藥如果沒有好轉(zhuǎn)，還要回來給醫(yī)生再評估一下?！睋Q句話說，“觀察和隨訪”是兒科醫(yī)生避免漏診和誤診嚴重疾病的武林秘籍。再高明的醫(yī)生，在疾病尚未完全呈現(xiàn)出來的時候，都有可能誤診。只是高明的醫(yī)生常常會動態(tài)觀察病情變化。治療-評估-再治療-再評估，如此循環(huán)，是兒科臨床診治的精髓。對于兒童來說，多數(shù)發(fā)熱見于急性感染性疾病，但是有些危險信號應該引起重視；對于兒童健康危害比較大的一些疾病要引起足夠的重視，保持警惕心理，而川崎病屬于對兒童健康危害甚大的疾病之一。

川崎病（KawasakiDisease，KD）是一種以全身非特異性中小血管炎為主要病理特征的疾病，好發(fā)于5歲以下兒童，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。其中冠狀動脈病變（Coronaryarterylesion,CAL）為川崎病最重要的并發(fā)癥，發(fā)生率約為20~25%，可導致冠狀動脈瘤、閉塞、心肌缺血、心肌梗死和死亡，病死率0.03%-1%，是兒童時期最常見的后天性心臟病，是影響預后最主要的因素，而評估冠狀動脈病變最常用的檢查就是心臟彩超。采用心臟彩超評估冠狀動脈病變的檢測時間點：治療前、病程2周（±2天）、1個月（±5天）、3個月（±5天）、6個月（±5天）及12個月（±5天）共6個時間點。主要觀察部位：左冠狀動脈總干（LMCA）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）近段和中段。

兒童發(fā)熱原因以感染性疾病為主，但有些病毒感染也可能會引起白細胞、中性粒細胞計數(shù)增高或C反應蛋白的增高。如：單純皰疹病毒、水痘可以引起白細胞和中性粒細胞計數(shù)的增高，而腺病毒、流感、麻疹、腮腺炎和水痘甚至可以使C反應蛋白超過100mg/L，腸道病毒感染引起的皰疹性咽峽炎和手足口病，也可以出現(xiàn)C反應蛋白的增高。此外，非感染性疾病引起的發(fā)熱，如：川崎病也可能會出現(xiàn)白細胞和C反應蛋白增高。所以不能只通過化驗血常規(guī)和C反應蛋白來判斷發(fā)熱原因；一看到白細胞、中性粒細胞計數(shù)增高或C反應蛋白高就認為是細菌感染，開具抗生素治療，更是會造成抗生素的濫用。

川崎病多發(fā)生在1-2歲寶寶，但大孩子也會得川崎病，且多數(shù)表現(xiàn)不典型，易被漏診，因而更需要注意。前幾天門診看了個9歲大男孩，高燒6天了，看我門診前在北京2家大醫(yī)院因為高燒連續(xù)看了4天門診了，除發(fā)熱，孩子左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，化驗血白細胞計數(shù)和C反應蛋白（CRP）都很高，CRP>160mg/L，之前在一家三甲醫(yī)院兒科診斷急性淋巴結(jié)炎，輸了2天三代頭孢抗生素無效，轉(zhuǎn)到北京兒童醫(yī)院先是看了2天內(nèi)科專家，診斷急性淋巴結(jié)炎改更強的抗生素輸液，孩子還是燒，精神逐漸減弱，出現(xiàn)腹瀉，家長掛了消化專家門診，懷疑急性闌尾炎或其它腹腔炎癥？做腹部超聲只有少量腹腔積液，繼續(xù)開了抗生素輸液，在等待輸液前，家長自己上網(wǎng)搜到了我過去寫的一篇科普文章“孩子高燒不退想到川崎病”，正巧趕上我在門診，就急著找我加了個號?？戳撕⒆樱窈苋?，仔細檢查發(fā)現(xiàn)孩子眼結(jié)膜淡淡充血，我下意識想到應該就是川崎病，緊急做了個心臟超聲，雙側(cè)冠狀動脈都已經(jīng)形成了冠狀動脈瘤！即可收住院輸丙球治療，當天晚上孩子就退燒了。慶幸診斷及時，但還是稍微晚了點，已經(jīng)形成了冠狀動脈瘤，好在只是中型瘤，應該將來會有恢復的可能，但也要至少治療3-5年?。∵@幾天大男孩的情況反復浮現(xiàn)在我眼前，又想起了18年前剛回國時看過的一個8歲大女孩，當時也是因為高燒、淋巴結(jié)腫大和腹瀉收住在醫(yī)院的消化內(nèi)科，抗生素治療1周還是發(fā)燒，正當全力搜查何種難治的細菌感染時，孩子晚上出現(xiàn)后背劇疼，心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)了心肌梗塞樣心電圖，第二天緊急找我們會診，超聲發(fā)現(xiàn)冠狀動脈巨大瘤，冠狀動脈血栓形成，已經(jīng)發(fā)生了心肌梗塞，那時才想到川崎病，盡快按照川崎病治療，但冠脈血栓溶栓效果不好，冠狀動脈造影提示左冠狀動脈主干完全閉塞，緊急作了冠狀動脈搭橋手術(shù)，算是挽救了孩子的生命。想起來多可怕??！川崎病真的很狡猾，有時實在太不典型，沒有及時診斷或漏診的川崎病還真是有，不只在基層醫(yī)院，三甲醫(yī)院都會發(fā)生。美國的一篇研究證實，在中青年心肌梗塞的急診病人中，不少比例的冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)了冠狀動脈瘤和狹窄，提示這些心肌梗塞病人年幼時可能患過川崎病，但因為不典型被漏診了。國內(nèi)雖然沒有這方面的統(tǒng)計資料，但在這么多年的臨床工作中，我還真接診過不少漏診的孩子。思考了幾天，我覺得有必要寫點東西提醒基層兒科醫(yī)生及家長們，還是那句話“孩子高燒不退，如果消炎藥治療無效，要想到川崎病”！什么是川崎病我想大家都比較清楚了，網(wǎng)上隨便一搜，遍地都是川崎病科普！自從我們2008年寫的第一本《川崎病》專著后，川崎病逐漸被醫(yī)學界和家長們熟悉，一是這個病發(fā)病率逐年升高，我們從1995年開始監(jiān)測北京的川崎病發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)患川崎病的孩子數(shù)每5年增加一倍，另外川崎病有個非常不好的并發(fā)癥，就是冠狀動脈損傷，如果嚴重的達到了冠狀動脈巨大瘤，孩子預后非常不好。好在雖然川崎病病因和發(fā)病機制至今尚不完全明確，但我們知道怎么治療川崎病，一旦診斷及時輸丙球，絕大多數(shù)孩子會痊愈的，但延誤診斷或者漏診了，形成了冠狀動脈瘤，目前還沒有特別理想的治療方法。所以及時診斷和治療是預防川崎病冠狀動脈瘤的唯一方法！目前川崎病的診斷缺乏特異性診斷依據(jù)，一般是按照日本川崎病研究會制定的診斷標準進行診斷，即發(fā)熱5天左右，同時符合下列5項臨床表現(xiàn)中4項以上者，即可診斷:①唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血，呈草莓舌；②雙側(cè)球結(jié)膜非化膿性充血；③多形性皮疹；④四肢變化：發(fā)病急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫，恢復期指/趾端出現(xiàn)膜狀脫皮；⑤頸部淋巴結(jié)腫大，常為單側(cè)。若5項臨床表現(xiàn)中不足4項，但超聲心動圖提示有冠狀動脈損害，排除其它疾病的可能，亦可確診為川崎病。但有的孩子按照以上標準不夠川崎病診斷標準，孩子發(fā)熱時間長，但出現(xiàn)了其他5項主要癥狀中的2-3項，甚至只有1項，如果對抗生素治療無效，也要想到川崎病可能，需要做個心臟彩超。如果心臟超聲發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈已經(jīng)擴張，或者出現(xiàn)心包積液、二尖瓣反流、心功能減低，也可以診斷川崎病進行治療。還有少部分孩子心臟超聲檢查沒有異常，但化驗WBC升高、CRP升高明顯、貧血、發(fā)燒7天后血小板計數(shù)明顯增多、低蛋白血癥、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、尿白細胞增加也要考慮川崎病。這部分孩子稱之為“不完全川崎病”。不完全川崎病發(fā)生率約10％～36％，主要見于年齡不到6月的小嬰兒及超過5歲的大孩子。不完全川崎病并不是輕型川崎病，相反，因為表現(xiàn)不典型，具有一定的隱匿性，且與許多兒科感染性或結(jié)締組織性疾病的臨床癥狀存在交叉重疊，常因誤診或漏診而導致嚴重冠狀動脈瘤，甚至繼發(fā)血栓、急性心肌梗死或猝死等心血管事件。因此對待年齡不到半歲或者超過5歲的孩子，如果發(fā)熱時間長，血WBC和CRP升高，對抗生素治療無效，都要想到川崎病，尤其是孩子精神很弱、出現(xiàn)了川崎病的其它表現(xiàn)，比如皮疹、眼紅、口唇紅、手腳紅或頸部淋巴結(jié)增大任何1-2條以上的。川崎病越來越狡猾，醫(yī)生和家長都有當心，那句話說三遍：“孩子高燒不退，如果消炎藥治療無效，要想到川崎病”！???????????北京兒童醫(yī)院主任醫(yī)師、教授?杜忠東

川崎病是一種少見的病因不明的綜合征，也可表現(xiàn)為發(fā)熱及皮疹，無傳染性。發(fā)熱是川崎病最為重要的癥狀，且常規(guī)退燒藥效果不理想，患兒在病程中體溫長時間大于38.5℃，因此，兒童存在不明原因長時間（≥5日）發(fā)熱時都應警惕川崎病。除了發(fā)熱川崎病的臨床表現(xiàn)還包括：結(jié)膜充血、嘴唇皸裂發(fā)紅（圖1）、與猩紅熱相同的“草莓舌”、手足腫脹（圖2）及皮疹等。川崎病的皮疹不具有特征，可以是全身的紅斑、脫屑等。