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李曉南主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒童保健科 【摘要】?jī)和诜逝忠殉蔀槎皇兰o(jì)全球性的兒童健康問題，環(huán)境因素的改變特別是生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變?cè)趦和逝职l(fā)生發(fā)展中起到重要作用。如何改變肥胖兒童的認(rèn)知與行為，建立健康的生活方式已成為國(guó)內(nèi)外兒科醫(yī)生密切關(guān)注和研究的課題。本文從兒童生長(zhǎng)環(huán)境出發(fā)，綜述了家庭、學(xué)校及社會(huì)環(huán)境的干預(yù)，對(duì)提高肥胖兒童的認(rèn)知能力，改變兒童不良生活方式的作用和臨床意義。兒童期肥胖已成為二十一世紀(jì)全球性重要的兒童健康問題。在全球，至少有1.55億學(xué)齡期兒童是超重或肥胖[1]。中國(guó)自20世紀(jì)80年代中后期開始，兒童超重和肥胖檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，肥胖在極低的基數(shù)上成倍增長(zhǎng)。2006年進(jìn)行的第3次全國(guó)兒童肥胖流行病學(xué)調(diào)查顯示，10年來中國(guó)0～6歲兒童肥胖和超重總檢出率分別為7.2%和19.8%，接近歐美發(fā)達(dá)國(guó)家水平[2]。兒童時(shí)期超重或肥胖與成人胰島素抵抗，血脂代謝異常及高血壓呈顯著相關(guān)，并隨年齡增長(zhǎng)相關(guān)性越來越高[1，3]。肥胖日益擴(kuò)大的流行不僅對(duì)健康產(chǎn)生近期或遠(yuǎn)期的影響，而且對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也有較大的阻礙作用[4]。 研究表明，單純性肥胖的發(fā)生和發(fā)展取決于遺傳因素和環(huán)境因素如生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和文化背景的綜合作用。近年來肥胖發(fā)生率的迅速上升，遺傳因素雖然可以解釋部分原因，但是環(huán)境因素的改變對(duì)這種升高趨勢(shì)有著更顯著的影響。鑒于此，從發(fā)達(dá)國(guó)家到發(fā)展中國(guó)家都投入大量的人力、物力對(duì)肥胖病進(jìn)行研究，以期制訂出控制肥胖病的對(duì)策，而且把肥胖的一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)放在兒童期，作為保護(hù)社會(huì)生產(chǎn)力的戰(zhàn)略措施。進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)控制，結(jié)合行為矯正的干預(yù)已成為近十年來國(guó)內(nèi)外兒科醫(yī)生密切關(guān)注和研究的課題。本文從兒童生長(zhǎng)的環(huán)境入手，從家庭、學(xué)校及社會(huì)三個(gè)角度綜述改變肥胖兒童的認(rèn)知與行為，對(duì)建立兒童健康生活方式的的重要作用和意義。 1.家庭 家庭是兒童生長(zhǎng)最密切的環(huán)境，而家庭環(huán)境的主要?jiǎng)?chuàng)造者為家長(zhǎng)，家長(zhǎng)的認(rèn)知、行為習(xí)慣、喂養(yǎng)方式無一不影響著兒童生活方式的養(yǎng)成，家庭成員參與、肥胖認(rèn)知的改變、正面的引導(dǎo)以及長(zhǎng)期隨訪，有利于改變家庭環(huán)境，建立健康的生活方式。1.1 父母參與 家庭環(huán)境中父母的行為對(duì)兒童飲食[5]和運(yùn)動(dòng)[6,7]以及行為習(xí)慣的養(yǎng)成具有有很強(qiáng)的影響力，尤其是年幼的兒童。因此，父母共同參與的減肥治療較兒童個(gè)體參加效果更明顯。Kamath[8]等的研究表明家長(zhǎng)參與青少年和兒童肥胖的治療有一定效果，尤其是在8歲或8歲以下的兒童中。家長(zhǎng)引導(dǎo)的高蔬菜水果的飲食模式能降低兒童肥胖發(fā)病的危險(xiǎn)性[9]。Haire-Joshu[10]等將當(dāng)?shù)貐^(qū)域1658個(gè)兒童年齡在2-5歲的家庭隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組，兩組家長(zhǎng)都完成了“國(guó)家級(jí)家長(zhǎng)教育項(xiàng)目”的課程，干預(yù)組家庭給予4次登門家庭隨訪，每次隨訪給予一本宣傳冊(cè)，同時(shí)就營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、喂養(yǎng)方式及家庭飲食模式對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教。7個(gè)月后，干預(yù)組家庭在營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和蔬菜水果攝入份額上明顯高于對(duì)照組，提示家長(zhǎng)飲食行為的改變對(duì)兒童早期良好飲食習(xí)慣的形成具有積極作用。目前，家長(zhǎng)參與的方法主要有“間接參與”和“直接參與”兩種。間接參與的方法有：a.僅向家長(zhǎng)提供信息，但不要求家長(zhǎng)必須回應(yīng)；b.邀請(qǐng)家長(zhǎng)和兒童一起參與研究活動(dòng)；c.直接和家長(zhǎng)或兒童和家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，要求有回應(yīng)。直接參與的方法有：a.家長(zhǎng)被要求參加培訓(xùn)課程；b.家長(zhǎng)被要求參加培訓(xùn)課程并定期參與家庭行為討論。間接參與是目前使用的最普遍的方法。但比起間接參與，家長(zhǎng)直接參與的研究，更能產(chǎn)生積極的效果。 1.2提高家長(zhǎng)認(rèn)知 父母對(duì)兒童肥胖認(rèn)知的誤區(qū)，是導(dǎo)致兒童肥胖發(fā)生和干預(yù)困難的主要因素之一。一些家長(zhǎng)疏忽了超重和輕度肥胖對(duì)兒童的影響，除非兒童體重達(dá)到重度肥胖[11-16]。比起肥胖，他們更關(guān)心兒童體重是否偏瘦[12,15]。當(dāng)兒童因肥胖被嘲笑或因肥胖而無法勝任某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，母親們才會(huì)意識(shí)到肥胖的嚴(yán)重性[12]。對(duì)兒童肥胖的忽略，導(dǎo)致體重持續(xù)增加，肥胖不能及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)[17]。另一方面，父母對(duì)肥胖的誤判也影響了兒童的認(rèn)知和生活方式的選擇。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行宣教或推薦飲食和運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)該首先處理好家長(zhǎng)的認(rèn)知和擔(dān)憂等問題[18]。健康教育是提高認(rèn)知的重要手段。通過健康教育，可以糾正家長(zhǎng)對(duì)肥胖的錯(cuò)誤觀念，樹立健康意識(shí)、促使家長(zhǎng)改變不健康的生活方式，進(jìn)而影響兒童的認(rèn)知與行為。Munsch[19]等的研究也表明，對(duì)家長(zhǎng)或家長(zhǎng)和兒童同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，能有效減輕兒童體重，并且在干預(yù)后兒童行為問題和肥胖心理壓力都有相應(yīng)的緩解。 1.3 鼓勵(lì)為主的行為干預(yù) 不良的生活行為是引起兒童肥胖最本質(zhì)的原因，家長(zhǎng)除參與肥胖干預(yù)，為兒童做好榜樣外，還應(yīng)通過控制兒童進(jìn)食行為如進(jìn)餐速度，食物的選擇，增加戶外活動(dòng)，減少看電視，玩游戲等靜坐活動(dòng)，建立良好的生活習(xí)慣。實(shí)驗(yàn)證明，鼓勵(lì)的糾正方式比限制更有效。Epstein[20]等以家庭為背景，家長(zhǎng)參與，用“鼓勵(lì)健康飲食”和“限制高能量飲食”兩種方法對(duì)41名肥胖兒童進(jìn)行了為期6月的強(qiáng)化干預(yù)。經(jīng)過兩年的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種干預(yù)方法對(duì)體重減輕均有效，但是在12月的隨訪后，“鼓勵(lì)健康飲食”組比“限制高能量飲食”組體重下降更明顯，并且該組在2年內(nèi)體重沒有反彈，說明“鼓勵(lì)健康飲食”能使健康飲食習(xí)慣建立得更持久。Stein[21]等也研究發(fā)現(xiàn)，在以家庭為背景的行為干預(yù)中，干預(yù)后兒童體重下降的幅度與父親對(duì)兒童的承認(rèn)和鼓勵(lì)成正比，鼓勵(lì)的方法有助于兒童良好行為習(xí)慣的養(yǎng)成。 1.4干預(yù)的持續(xù)性 建立并持續(xù)一種良好的生活方式是減肥成功的標(biāo)志。但僅成人肥胖干預(yù)，失訪率就達(dá)20-80%，兒童肥胖干預(yù)中，兒童體力活動(dòng)和行為干預(yù)的順應(yīng)性要比飲食干預(yù)差 [22,23–26]，并且干預(yù)期間兒童的營(yíng)養(yǎng)攝入是否均衡，生長(zhǎng)發(fā)育狀況如何、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有否達(dá)到，體重下降是否穩(wěn)定，均需要時(shí)常監(jiān)控，需要家長(zhǎng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)工作者定期聯(lián)系，調(diào)整治療方案。近幾年已有報(bào)道表明短期“動(dòng)力訪談”（ motivational interview，MI）的方法，可減少隨訪中的失訪率[27-29]。動(dòng)力訪談（MI）是一種以患者為中心的溝通方法，即由患者傾述，醫(yī)師聆聽并引導(dǎo)患者理解他們目前的行為可能對(duì)他們生活造成的不利影響，進(jìn)而鼓勵(lì)患者自己找出行為改變的意義以及行為改變的方法[30,31]。利用動(dòng)力訪談（MI），和家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，討論他們孩子的體重和健康狀態(tài)，提高家長(zhǎng)主動(dòng)配合的動(dòng)力，增加順應(yīng)性，減少失訪率[32]。也可利用邊隨訪邊干預(yù)的方式來減少失訪率。Hsieh[33]等以家庭為背景，每月電話隨訪同時(shí)進(jìn)行健康教育，對(duì)293名未服藥的高血壓患者（干預(yù)組）進(jìn)行包括血壓控制及調(diào)整卒中危險(xiǎn)因素等內(nèi)容的營(yíng)養(yǎng)健康教育，另97名未服藥高血壓患者作為對(duì)照組進(jìn)行一般健康教育，6個(gè)月后干預(yù)組高血壓前期人群收縮壓顯著下降2.0 mmHg，高血壓患者收縮壓下降5.9 mmHg。這些研究結(jié)果提示，持續(xù)不間斷的隨訪有助肥胖干預(yù)的持久和有效。 2.學(xué)校 在預(yù)防和治療肥胖方面，學(xué)校提供了很好的條件[34-36]。老師比家長(zhǎng)更懂得如何向兒童傳授知識(shí)。更重要的是，學(xué)?？梢灾贫ㄏ鄳?yīng)的健康政策，開展?fàn)I養(yǎng)知識(shí)教育，加強(qiáng)經(jīng)常性體力活動(dòng)，啟發(fā)學(xué)齡兒童的行為自覺性，為兒童從小建立健康行為打下基礎(chǔ)。 2.1 開辟專門課程，傳授營(yíng)養(yǎng)知識(shí)相比家庭，學(xué)校提供了更好的學(xué)習(xí)環(huán)境，老師對(duì)兒童來說更具有權(quán)威性。作為知識(shí)的傳授者，學(xué)校除需給老師進(jìn)行專門的培訓(xùn)外，還需開辟專門的課程，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和生活習(xí)慣等，將健康知識(shí)傳遞到每一個(gè)學(xué)生。國(guó)外已有報(bào)道：健康教育后，肥胖兒童的知識(shí)有明顯的提高，飲食和飲食行為改變[37-38]。Cason等[39]選取了兩所學(xué)校，共130名年齡在9-11歲的兒童分成干預(yù)組（58人）和對(duì)照組（72人）。干預(yù)組每二周1小時(shí)的健康教育課程。內(nèi)容涉及食物金字塔、體力活動(dòng)金字塔、飲食行為、食品安全、正餐食物選擇、健康零食選擇、食品標(biāo)簽解讀等。干預(yù)14周后，問卷評(píng)分顯示干預(yù)組健康行為較干預(yù)前增多；與對(duì)照組相比，差別也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P、心血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，美國(guó)聯(lián)邦政府及大部分州和市，一些國(guó)家如墨西哥等，正在考慮強(qiáng)制征收含糖飲料的稅收，以減少其消費(fèi)[54]，征收稅費(fèi)所得的總收入也將投入到其余促進(jìn)國(guó)民健康的方案中去。美國(guó)新頒布的醫(yī)療法[55]中也明確規(guī)定新的醫(yī)療保險(xiǎn)要覆蓋“美國(guó)預(yù)防保健工作小組”（the U.S. Preventive Services Task Force ，USPSTF）推薦的體檢項(xiàng)目，增加了癌癥和心血管疾病在人群中的檢出率；并授權(quán)基金為小企業(yè)或機(jī)構(gòu)，如學(xué)校，撥款以提供建設(shè)健康工作場(chǎng)所;設(shè)立基金鼓勵(lì)發(fā)展兒童肥胖的干預(yù)模式。預(yù)計(jì)，若2023年肥胖流行率下降到1998年水平，屆時(shí)，美國(guó)將節(jié)約30億美元的醫(yī)療費(fèi)用支出[56]。 4. 前景 日益增加的肥胖已成為全球嚴(yán)重的健康問題，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，中國(guó)青少年肥胖已進(jìn)入快速流行期，如果不及時(shí)預(yù)防控制，發(fā)展到發(fā)達(dá)國(guó)家水平將用不了10年，抵抗肥胖的行動(dòng)刻不容緩。我們應(yīng)以前車之鑒，借助發(fā)達(dá)國(guó)家防治經(jīng)驗(yàn)，讓家庭、學(xué)校、醫(yī)學(xué)專家、政府、企業(yè)和媒體應(yīng)共同協(xié)作投入到兒童青少年肥胖的預(yù)防工作中，從而提高全民族長(zhǎng)期健康水平和社會(huì)生產(chǎn)力。參考文獻(xiàn)[1]Lobstein T, Baur L, Uauy R.IASO International Obesity Task Force.Obesity in children and young people: A crisis in public health. 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