小兒肺炎支原體肺炎

今冬肺炎支原體感染流行，導(dǎo)致許多支原體肺炎發(fā)生，尤其兒童。大家對于阿奇霉素治療肺炎支原體感染形成共識，但是阿奇霉素并不是肺炎支原體感染的唯一選擇，也不是最佳選擇。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可以治療支原體感染，這類藥物包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。由于藥物副反應(yīng)，紅霉素和羅紅霉素這兩種老藥目前臨床使用在減少，由于胃腸道反應(yīng)重，克拉霉素的使用也受到一定限制，所以阿奇霉素成為大環(huán)內(nèi)酯類藥物使用中的主角。由于阿奇霉素的長期反復(fù)使用，尤其在兒科病人（其它類型藥物在兒科使用受到限制，見下文），肺炎支原體對于其耐藥率逐年升高，文獻(xiàn)報道我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率近90%（美國10%），其中對阿奇霉素耐藥率更高。所以阿奇霉素并不是肺炎支原體感染治療的最佳選擇。除了大環(huán)內(nèi)酯類藥物，還有兩類藥物能夠很好治療支原體感染。一類是喹諾酮類藥物，包括左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星等。按照說明書，這類藥物最大缺憾是不適合18歲以下兒童，因為藥理上它們可能影響軟骨發(fā)育（影響孩子長個）。還有一類藥物是四環(huán)素類藥物，包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素，奧馬環(huán)素等。按照說明書，這類藥物最大缺憾是不適合8歲以下兒童，因為藥理上它們可能影響牙齒發(fā)育（四環(huán)素牙）。因此適合已經(jīng)換牙的小朋友。對于18歲以上成人肺炎支原體感染，首選左氧氟沙星或莫西沙星，其次米諾環(huán)素或多西環(huán)素。對于8-18歲兒童肺炎支原體感染首選米諾環(huán)素或多西環(huán)素。對于8歲以下兒童（以是否完全換牙為界），考慮到耐藥率高的原因，可以考慮克拉霉素或羅紅霉素，或靜脈紅霉素，其次阿奇霉素。療效不好的重癥患兒，醫(yī)生評估是否使用其它藥物。

肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問題。為此，國家衛(wèi)生健康委員會委托國家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP診療指南。國家兒童醫(yī)學(xué)中心組織了國家呼吸病臨床研究中心、全國兒科呼吸、重癥、血液、影像、檢驗、藥學(xué)等多學(xué)科專家，參照現(xiàn)有國內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級醫(yī)院在臨床實踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運用。一、定義肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時識別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情嚴(yán)重，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn)，詳見臨床分型。危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、發(fā)病機制發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要機制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP侵入呼吸道，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，通過釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造成MPP臨床和影像學(xué)的多樣性。三、病理表現(xiàn)輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機化組織?？砂l(fā)生肺泡出血。支氣管、細(xì)支氣管受累表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞浸潤，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒細(xì)胞浸潤，管腔內(nèi)浸潤細(xì)胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì)，上皮細(xì)胞破壞后被增殖的成纖維細(xì)胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。四、臨床表現(xiàn)MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重。咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。個別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。五、影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評估預(yù)后的主要依據(jù)之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現(xiàn)中-高密度陰影，實變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度?。部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線條征、細(xì)支氣管擴張以及馬賽克征象，可同時伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時，如PE、壞死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見并發(fā)癥)。六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡（簡稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞。七、實驗室檢查（一）病原學(xué)和血清學(xué)檢查1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。2.MP核酸檢測：包括MP-DNA或MP-RNA檢測，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。3.MP抗體測定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法）是實驗室測定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。測定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對診斷MP感染也有價值，但陽性折點國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。免疫膠體金法可定性檢測MP-IgM抗體，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽性，因此判定抗體檢測結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。（二）一般檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占比、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是過強免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細(xì)胞占比和CRP明顯升高也可能與細(xì)菌混合感染有關(guān)。（三）MP的耐藥性檢測確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，這在臨床實踐中很難開展。MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機制主要為23SrRNA基因2063、2064或2617位點等堿基突變，其中2063或2064位點突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617位點的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。目前在臨床上，通過測定上述位點突變判斷耐藥與否，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。八、診斷符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項或兩項，即可診斷為MPP：（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA陽性。九、鑒別診斷（一）與病毒性肺炎鑒別1.腺病毒（ADV）肺炎多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。2.流感病毒肺炎以流感流行季節(jié)多見，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學(xué)與MPP有時類似。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。3.新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史突出，胸部CT最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，主要依據(jù)流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別。（二）與細(xì)菌性肺炎鑒別肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細(xì)菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、CRP、PCT明顯升高。細(xì)菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查。MP可與細(xì)菌混合感染。（三）與肺結(jié)核鑒別肺結(jié)核病史相對較長，咳嗽相對不重。影像學(xué)表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時即有空洞形成；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時，常不伴肺實變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別，必要時進(jìn)行PPD試驗和γ干擾素釋放試驗鑒別。十、常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識別和診斷（一）肺內(nèi)并發(fā)癥1.PB?PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，嚴(yán)重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生命，是FMPP機械通氣效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB更多見于有個人/家族過敏體質(zhì)者。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣促或呼吸困難，查體存在三凹征，皮下氣腫，肺部呼吸音減弱或消失，胸部影像學(xué)顯示整葉高密度肺實變以及肺不張時，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診。2.PE?可獨立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NP的原因之一，也是遺留肺不張和機化性肺炎的重要原因，可伴有支氣管腔內(nèi)血栓。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、胸部影像學(xué)提示大葉均勻一致高密度實變或胸膜下楔形實變時，需警惕本病的可能；發(fā)生胸痛和/或咯血，D-二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0-0.55mg/L）有助于診斷，CT肺動脈造影（CTPA）顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損，遠(yuǎn)端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。3.胸腔積液?積液量多少不等，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時，需考慮本病，進(jìn)行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。出現(xiàn)血性胸腔積液時，應(yīng)警惕PE。4.NP?主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴(yán)重時出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難。MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、整葉均勻一致高密度肺實變，CRP明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能，需動態(tài)觀察影像學(xué)變化，當(dāng)胸部X線或肺CT在肺實變區(qū)域出現(xiàn)無液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。強化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域。空洞多發(fā)生于病程2周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見。5.支氣管哮喘急性發(fā)作?MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，尤其是有個人或家族過敏史的患兒。如MP感染過程中出現(xiàn)明顯喘息、氣促、呼吸困難時，應(yīng)考慮本病，可根據(jù)對支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張試驗等依據(jù)確診。6.混合感染?混合感染多見于SMPP、RMPP和病程后期，有報道病程10d內(nèi)細(xì)菌檢出率約在10%左右。MP可以與ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細(xì)菌以SP、流感嗜血桿菌、SA為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報道不多。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團菌混合感染，合并真菌、結(jié)核桿菌感染較少見。（二）肺外并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)受累?包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見，當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)抽搐、意識改變等癥狀時，應(yīng)考慮這些疾病。2.循環(huán)系統(tǒng)受累?包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動脈栓塞和靜脈血栓形成等，對于SMPP和FMPP患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。3.血液系統(tǒng)受累?包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當(dāng)外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。4.皮膚黏膜損害?包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形紅斑、史蒂文斯－約翰遜綜合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表現(xiàn)?包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。十一、臨床分型MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個體化治療。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰）、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。（一）輕癥不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。（二）重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項：1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢；2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93。5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大?。砂橛兄械酱罅啃厍环e液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進(jìn)展超過50%；7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。影像學(xué)表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對于CRP、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細(xì)支氣管炎者，可同時遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。影像學(xué)表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對MP細(xì)支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強認(rèn)識。（三）危重癥指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機械通氣等生命支持者。十二、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險：（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；（2）存在感染中毒癥狀；（3）病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤；（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時間越早，病情越重；（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾??；（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。十三、治療原則重點是早期識別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識別和治療過強炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機率。（一）一般和對癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機械排痰、叩擊排痰等物理療法。（二）抗MP治療1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物?為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點，療程3d，必要時可延長至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點，10mg/(kg.d)，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效?？死顾赜梅ǎ?0-15mg/(kg.d)，療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d)，療程10-14d。羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d)，療程10-14d。2.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。米諾環(huán)素的作用相對較強，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg.次），q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），最大量不超過200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超過100mg。一般療程為10d。3.喹諾酮類抗菌藥物?是治療MPP的替代藥物，對耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。左氧氟沙星：6個月-5歲：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16歲：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7-14d。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，靜脈注射，療程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大劑量180mg/次，360mg/d，療程7-14d。（三）糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg.d），部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4-6mg/（kg.d）；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。需每日評估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14d。甲潑尼龍減量過程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。（四）支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生?；純翰∏槲Ｖ?、一般情況差、預(yù)計黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)生NP時，除非懷疑有PB，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/（kg.次），qd，療程1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。（七）預(yù)防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/(kg.次),qd，皮下注射，一般1-2周。（八）混合感染治療1.抗細(xì)菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對混合感染的細(xì)菌也敏感時，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。2.抗病毒治療混合腺病毒感染時，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞蚏SV等感染，可對癥治療。3.抗真菌治療原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。（九）中藥根據(jù)辨證施治原則，MPP可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。（十）其他并發(fā)癥治療1.PE確診肺栓塞及高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無論是否合并其他部位栓塞，血流動力學(xué)穩(wěn)定時，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：100u/(kg.次),q12h，不需要特殊實驗室監(jiān)測。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)用普通肝素抗凝，負(fù)荷量75u/kg，靜點（大于10分鐘）。初始維持量：>1歲，20u/（kg.h）,泵維。溶栓時，普通肝素保持在10u/(kg.h)，溶栓后30分鐘增至20u/(kg.h)，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整普通肝素用藥，目標(biāo)為正常值1.5-2倍。對于全身或局部溶栓治療，建議多學(xué)科協(xié)作。少數(shù)患兒需要介入或手術(shù)取栓治療。病情平穩(wěn)后可以選擇口服抗凝制劑（華法林和利伐沙班）或低分子肝素，療程3個月左右，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整療程。2.NP關(guān)鍵是治療關(guān)口前移，對具有NP高風(fēng)險患兒，應(yīng)積極治療MPP，降低發(fā)生風(fēng)險。大部分NP轉(zhuǎn)歸良好，不需要手術(shù)切除肺葉。3.支氣管哮喘急性發(fā)作急性期抗MP治療的同時，使用糖皮質(zhì)激素，支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類型給予抗MP、全身使用糖皮質(zhì)激素或IVIG治療等。其中，阿奇霉素療程一般不少于2-3周。病情重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG。常規(guī)劑量甲潑尼龍劑量1-2mg/(kg.d)，療程3-7天。大劑量激素沖擊治療僅限于個別危重或常規(guī)劑量無效的患兒，2周內(nèi)減停。5.皮膚黏膜損害Stevens-Johnson綜合征內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素（劑量、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）、IVIG等。皮膚處理、防治眼部并發(fā)癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑；可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛。（十一）危重MPP的治療原則MPP診治中面臨的最大問題是其重癥和危重癥病例以及所遺留的后遺癥、可發(fā)展為兒童和成人期慢性肺疾病，個別危重癥患兒甚至導(dǎo)致死亡。1.呼吸支持呼吸衰竭是FMPP最常見的器官功能障礙，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治療。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。無創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保護性通氣策略。呼吸機參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)每個患兒發(fā)生呼吸衰竭的具體機制和原因決定，常規(guī)機械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用ECMO治療。2.其他生命支持治療根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療；急性腎損傷II期以上、液體超負(fù)荷＞10%且利尿劑治療無效、危及生命的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）；支氣管鏡清除塑形物；大量心包積液應(yīng)立刻進(jìn)行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時給予抗凝和/或溶栓治療等。3.其他治療抗MP、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用等同前。（十二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)判斷為重癥或危重癥MPP患兒，缺乏生命支持技術(shù)及支氣管鏡或介入技術(shù)不熟練或其他治療經(jīng)驗不足，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級有條件醫(yī)院。（十三）呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療MPP的后遺癥有閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎（包括透明肺）、支氣管擴張、肺不張、機化性肺炎等。1.閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans，BO）對于容易發(fā)生BO的高危人群，當(dāng)MPP急性炎癥控制后，應(yīng)密切關(guān)注本病的發(fā)生，并間隔2-4周隨診。一旦出現(xiàn)下列三項之一，應(yīng)考慮本病，并進(jìn)行胸部CT檢查確診：（1）運動耐力下降，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費力；（2）肺部固定濕性啰音，胸骨上窩凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞。除對癥和康復(fù)治療外，糖皮質(zhì)激素及時早期治療是關(guān)鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍10-30mg/(kg.d)，連用3d，每月1次，持續(xù)3-6個月以上；也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量），病情穩(wěn)定后口服序貫治療。中度患兒可口服潑尼松治療。輕度僅需糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。若激素療效不佳，應(yīng)及時停用。2.閉塞性支氣管炎對于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群,當(dāng)MPP急性炎癥控制后，無論有無持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時，可診斷本?。海?）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠(yuǎn)端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴張；（2）超過6個月以上病程，胸部影像學(xué)顯示肺不張未完全吸收，近3個月內(nèi)病變變化不明顯。對于發(fā)生時間短、氣管走行無迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴張等介入方法實現(xiàn)氣道再通。對于鏡下診斷＞3個月、閉塞遠(yuǎn)端小氣道走行不清、閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制纖維組織增生，促進(jìn)其吸收的作用，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應(yīng)用可能有效。3.其他部分MPP引起的支氣管擴張可恢復(fù)，超過6個月未恢復(fù)者考慮后遺癥，支氣管擴張常與閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎并存。機化性肺炎也常與閉塞性支氣管炎以及支氣管擴張并存。目前均無確切治療方法。MPP診療流程圖組???織：倪?鑫學(xué)術(shù)指導(dǎo)：陸?權(quán)、陳慧中、洪建國、劉璽誠、胡儀吉主要執(zhí)筆：趙順英、錢素云、陳志敏、高恒妙、劉瀚旻、張海鄰、劉金榮主要審閱:?趙德育、遲?磊、陳?星、鄒映雪、張建華、郝創(chuàng)利、鐘禮立、殷?勇參與制定：劉?鋼、彭?蕓、吳潤暉、趙德育、鄒映雪、鄧?力、張曉波、殷?勇、郝創(chuàng)利、尚云曉、張建華、王穎碩、劉恩梅、陳?星、韓志英、劉建華、湯?昱、鐘禮立、陳艷萍、陸小霞、成煥吉、孟繁崢、曹?玲、張?泓、宋文琪、楊海明、董曉艷、王秀芳、趙?飛、徐子剛、馬麗娟（排名不分先后）參與審閱：倪?鑫、趙成松、劉春峰、許?峰、陸國平、舒賽男、鄭躍杰、朱春梅、陳?強、付紅敏、楊?梅、張?波、王?瑩、任曉旭、王?荃、符?州、李智平、李?明、曲書強、孫欣榮、徐英春、楊啟文、林麗開（排名不分先后）國家兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸?？坡?lián)盟以及福棠兒童醫(yī)學(xué)發(fā)展中心呼吸專委會全體成員、部分北京兒童醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師參與意見征集和審閱來源：國家衛(wèi)健委供稿：傳防所（應(yīng)急辦）審核：張少白編輯：劉??青

當(dāng)大規(guī)模的新冠病毒感染落幕時，不管是醫(yī)務(wù)人員，還是每個普通老百姓，都期待著2023年冬季是一個健康、開心的冬季。但隨著氣溫的波瀾起伏，支原體肺炎、流感接踵而來，出現(xiàn)不斷變異的新冠病毒、流感、肺炎支原體感染等多種呼吸道疾病疊加流行的局面。冬季是傳染性疾病的高發(fā)季節(jié)，從上海市肺科醫(yī)院的門診情況來看，既往就診的多數(shù)屬于老年患者，特別是有基礎(chǔ)疾病的老年人，但今年的患者群體出現(xiàn)顯著的變化，20歲左右的青年人占了很大的比例（近30%）。結(jié)合滬上多家人滿為患的兒科門診，今冬滬上肺部傳染性疾病的流行病學(xué)出現(xiàn)了很大的變化。兩周前，一個朋友打電話給我說：他家女兒，14歲，已經(jīng)發(fā)燒3天了，體溫最高39℃，在家中服用美林退熱治療，但體溫反反復(fù)復(fù)，要求到我院就診。門診拍攝胸片沒有發(fā)現(xiàn)異常，做了血常規(guī)檢查沒有發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比率升高，考慮病毒導(dǎo)致的上呼吸道感染，囑患兒回家多喝水，多休息，繼續(xù)居家對癥處理，感冒的恢復(fù)也是需要一段時間的。一周后打電話回訪了一下，小朋友已經(jīng)痊愈了。如何自我觀察、要不要輸液、要不要用上抗生素……對普通人可能都是比較難懂的問題。傳染性疾病是一類可防可治的疾病，在沒有被傳染之前要“嚴(yán)防死守”，被傳染后要“積極就醫(yī)”。俗話說：“無病一身輕，有病事難行?！彼裕胺馈痹凇爸巍鼻懊?，預(yù)防大于治療。呼吸道傳染病的個人防護措施主要有兩大方面：一為物理防護，減少與病原微生物的接觸；二為提高自身免疫力，增強對疾病的抵抗力。主要的物理防護方法勤洗手：呼吸道傳染病患者的鼻涕、痰液等呼吸道分泌物中可能含有病毒，通過手接觸這些分泌物后，再觸摸口、鼻、眼等部位，可能會將病毒傳播給健康人。最新研究顯示手部衛(wèi)生可以使呼吸系統(tǒng)疾病減少11%。保持身體距離：來自16個國家的172項研究，經(jīng)薈萃分析顯示發(fā)現(xiàn)暴露個體的接近程度與感染風(fēng)險有很強的相關(guān)性，距離越遠(yuǎn)，感染的風(fēng)險越低。身體物理距離大于或等于1米時，病毒傳播率降低。保持不同個體之間的距離，有利于減少病原微生物的傳播，減少傳染性疾病的發(fā)生。戴口罩：呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，主要通過呼吸道傳播與接觸傳播進(jìn)行傳染，戴口罩可以切斷呼吸道傳播途徑，有效預(yù)防傳染。防止傳染性疾病的口罩主要有醫(yī)用外科口罩和N95口罩。研究顯示，使用N95口罩、一次性外科口罩或類似的可重復(fù)使用的12-16層棉口罩，與感染風(fēng)險的大幅降低相關(guān)，佩戴口罩的感染風(fēng)險為3.1%，未佩戴口罩的風(fēng)險為17.4%。老年人、兒童、孕婦、慢性病患者這些高風(fēng)險人群要盡量少去人群密集的公共場所，尤其是空氣流動不暢的這種密閉場所，減少可能與患病人群的接觸機會，前往環(huán)境密閉、人群密集場所或乘坐公共交通工具時，建議要佩戴口罩，并注意及時更換。居家需經(jīng)常開窗通風(fēng)，確保室內(nèi)空氣新鮮和流通，可以有效減少病毒在空氣中傳播的機會。提高免疫力的手段堅持鍛煉：健康的生活方式是增強身體素質(zhì)、提高身體抵抗力的重要保證。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以增強身體的免疫力和心肺功能。研究顯示定期適度運動可降低感染發(fā)生率。然而，長時間的劇烈運動會導(dǎo)致免疫功能各個方面的暫時抑制。還有就是鍛煉了，因為身上熱，不能這時候來一杯涼水或者冰水喝一喝，也不能因為天氣熱，就在風(fēng)口那兒吹吹風(fēng)，這些都會導(dǎo)致整體正氣的下降而出現(xiàn)呼吸道感染。此外，不同人群的鍛煉方法也大不相同，比如老年人，尤其是一些有基礎(chǔ)疾病的患者，可以散步、打太極拳、八段錦，更進(jìn)一步可以慢跑，一切以個人能夠耐受為原則；身體基本健康的成年人，可以做一些適當(dāng)?shù)牧α垮憻?、長跑等等；對于兒童，則推薦跳繩、廣播體操等活動。補充營養(yǎng)和維生素：飲食是最主要的獲取維生素和微量元素的途徑，確保飲食均衡多樣，包括各類食物，如蔬菜、水果、全谷物、魚、肉類、豆類等。不同食物中含有不同種類的維生素和微量元素，多樣化的飲食有助于滿足身體對這些營養(yǎng)元素的需求。此外適當(dāng)增加水分和維生素（如善存片）的攝入，有助于增強身體的免疫力，預(yù)防呼吸道傳染病。接種疫苗：接種疫苗可以有效減少感染，即使感染了，也可以減少發(fā)病，即使發(fā)病也可以減輕疾病的嚴(yán)重程度。國家免疫咨詢委員會流感疫苗接種技術(shù)工作組建議在流感季節(jié)優(yōu)先為以下高危人群接種疫苗：（1）醫(yī)護人員，包括臨床醫(yī)生和護士、公共衛(wèi)生專業(yè)人員和檢疫專業(yè)人員；（2）為大型活動提供服務(wù)和支持的志愿者和工作人員；（3）居住在療養(yǎng)院或福利院的人以及照顧弱勢、高危人群的工作人員；（4）在人口密度高的環(huán)境中工作的人員，包括幼兒園和中小學(xué)的教師和學(xué)生，以及囚犯和監(jiān)獄工作人員；（5）流感高危人群，包括≥60歲的成人、6-59個月大的兒童、患有合并癥或基礎(chǔ)疾病的人、6個月以下嬰兒的家庭成員和照顧者以及孕婦。不管是打肺炎疫苗也好，還是打流感疫苗也好，還是新冠疫苗也好，最好不建議同時來打，至少是打了一種疫苗以后，隔兩三周以后，因為打完疫苗還需要觀察是否有過敏反應(yīng)，是否有其他一些不良反應(yīng)，沒有問題的話再打下一支疫苗。藥物使用：需要說明的是機體抵抗力通過飲食、運動、睡眠都不能進(jìn)行調(diào)整的患者，才應(yīng)該給予藥物增加機體抵抗力，通常來說健康人并不需要提高免疫力。提高免疫力的藥有很多，常用的包括：①玉屏風(fēng)顆粒：玉屏風(fēng)顆粒的主要成分是黃芪以及白術(shù)、防風(fēng)等成分，是可以幫助有效提高人體免疫力，主要針對有效改善體虛易感風(fēng)邪的人群；②匹多莫德顆粒：匹多莫德顆?？梢詭椭行ьA(yù)防感冒，還可以幫助有效提高人體免疫力，還可以幫助增強體質(zhì)，效果是非常不錯的；③脾氨肽顆粒：脾氨肽顆粒是可以幫助有效增強人體體質(zhì)，還可以幫助有效提高人體免疫力，用來對抗流感。其他的一些被傳的神乎其神的藥物，如胸腺肽、丙種球蛋白等，但是一般人群不建議使用這些藥物，這些藥物是給予久病、抵抗力嚴(yán)重下降或者發(fā)生惡液質(zhì)的病人。呼吸系統(tǒng)傳染性疾病的治療建議當(dāng)然，預(yù)防不等于不生病，在傳染性疾病流行的大背景下，特別是老年人、兒童、孕婦、慢性病患者這些高風(fēng)險人群還是有感染的可能性。一旦出現(xiàn)呼吸道癥狀，比如說咳嗽、咳痰、流鼻涕、喉嚨痛，發(fā)熱、乏力等不適，就提示我們可能感染了某些傳染性疾病。針對當(dāng)下呼吸系統(tǒng)傳染性疾病的治療提幾點建議：①先觀察：如果除了呼吸道癥狀，一般身體情況比較好。這種情況多數(shù)為急性上呼吸道感染，且以病毒感染為主，沒有特效藥，可以在家里對癥治療，一旦出現(xiàn)精神不好、喘息、咳較多黃痰、呼吸增快等，建議及時到醫(yī)院就診。②就近就醫(yī)：絕大部分患者、患兒到家里附近的醫(yī)院就診就可以，因為呼吸道感染是最常見的疾病，所有的醫(yī)療機構(gòu)都有診療能力。③輸液不是必須的：絕大部分呼吸道感染不需要輸液，口服藥就完全可以了。④抗生素的使用慎之又慎：當(dāng)下呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，病毒性感染占很大比例，而抗生素對病毒感染是無效的。支原體引起的上呼吸道感染大多數(shù)是自限的，不需要治療，自己就能好，這個時候不需要用任何抗生素。對于支原體感染引起的下呼吸道感染，就是支原體肺炎，還是需要用抗生素的。針對當(dāng)下呼吸系統(tǒng)傳染性疾病的發(fā)生，預(yù)防在先，戴口罩，勤洗手，提高自身免疫力，減少病原微生物感染的機會。當(dāng)然一旦出現(xiàn)呼吸道癥狀，還需要積極對癥處理，需要強調(diào)的是，自行用藥一定要嚴(yán)格遵照藥物說明書，如果還是無法確定，可以網(wǎng)上求助醫(yī)生。如果經(jīng)過對癥治療效果不佳，或者病情有加重的趨勢，特別是有基礎(chǔ)疾病的患者，需要去醫(yī)院就診，進(jìn)行胸片或者胸部CT檢查，排查有無肺部感染的情況，通過病原微生物的檢測，確定感染源，可以有效地指導(dǎo)醫(yī)生下一步的治療措施。

支原體是一種類似于細(xì)菌的病原微生物，可以引起支原體肺炎和盆腔炎等婦科感染。病毒則是比細(xì)菌更小的病原微生物，一般在普通顯微鏡下看不見，只有通過電子顯微鏡才能發(fā)現(xiàn)。由于支原體具有像細(xì)菌一樣的結(jié)構(gòu)，所以抗生素對支原體效，但是，抗生素對病毒無效。普通感冒大約70%是由病毒引起的，所以，一般情況下，治療感冒不需要使用抗生素，使用了也不會有效。相比較而言，支原體比病毒要脆弱的多，通過高壓消毒、紫外線照射、75%的酒精和84消毒液都可以殺死支原體，而殺滅病毒需要使用高溫加熱、脂溶劑和擦拭等手段。

那什么是支原體肺炎？支原體肺炎是怎么傳播的？哪些抗感染藥能治療支原體肺炎呢？近期，支原體肺炎高發(fā)，想必您一定有很多方面的困惑，別著急，今天內(nèi)科呂從改副主任醫(yī)師就來為您一文詳解——1.什么是支原體肺炎（MPP）？支原體肺炎是一種由介于細(xì)菌和病毒之間的微生物一一肺炎支原體引起的，感染全年可發(fā)生，秋冬季節(jié)發(fā)病率較高，好發(fā)于5歲及以上兒童和青少年。近期接診發(fā)現(xiàn)，一些青中年也頻頻中招，但多有家庭聚集性發(fā)病(家中幼兒發(fā)病，家長陪護不注意防護引起)2.MPP怎么傳播？支原體肺炎以飛沫、接觸傳播為主，潛伏期1~3周，MP僅寄生于人類，傳染源是感染患者、無癥狀感染者及攜帶者，在潛伏期內(nèi)至癥狀緩解的數(shù)周，都具有傳染性，特別是病初4-6天傳染性最強，所以家庭成員感染機會多。3.感染后有什么樣的臨床表現(xiàn)？???肺內(nèi)表現(xiàn)：急性期呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀有咽痛、聲嘶、發(fā)熱、咳嗽（初期干咳，數(shù)天后可出現(xiàn)少到中等量痰，但一般無血痰）、頭痛、卡它癥狀等，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)氣短、呼吸困難。兒童病例有時可見頸部腺病、結(jié)膜炎和鼓膜炎。一般5歲以下兒童以上呼吸道癥狀為主，肺炎不常見，5歲以上易發(fā)展為肺炎，成人大多數(shù)癥狀輕微或無癥狀，3%-10%發(fā)展成支氣管肺炎，3%-4%的感染患者可危及生命。輕度MP感染引發(fā)的發(fā)熱一般在一周以內(nèi)，咳嗽癥狀可持續(xù)2周，部分持續(xù)2-4周。慢性期可引起咳嗽變異性哮喘等表現(xiàn)。肺外表現(xiàn)：25%的MP感染患者會出現(xiàn)肺外的一些表現(xiàn)，發(fā)生時間可于呼吸道癥狀出現(xiàn)前或后，甚至無呼吸系統(tǒng)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是最常見也是最嚴(yán)重的伴發(fā)癥狀之一，如腦炎、多神經(jīng)根炎、顱神經(jīng)麻痹、腦脊髓炎、格林巴列綜合征等。皮膚損害是MP感染肺外表現(xiàn)的另一大常見癥狀，如硬皮病、潰瘍性口炎等。心血管并發(fā)癥雖不常見，但1-8.5%的MP感染患者會并發(fā)心包炎、心肌炎等心臟疾患。MP感染還可以引起關(guān)節(jié)炎、溶血性貧血、蛋白尿和肝功能損害等。4.肺炎支原體感染怎么治療？MP對青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、磺胺類藥物無效。目前治療MP感染的主要有大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和四環(huán)素類三大類抗生素。但如高度懷疑或已明確MPP合并細(xì)菌感染(SP、SA感染)，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等大環(huán)內(nèi)酯類包括阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素等。這一類抗生素是目前8歲以下兒童唯一可選擇抗MP感染的抗生素。但我國大環(huán)內(nèi)酯類對MP耐藥性較高，兒童高達(dá)90%以上，成年人高達(dá)69%以上，耐藥MP如果使用大環(huán)內(nèi)酯類常導(dǎo)致退熱和呼吸道癥狀緩解時間延長。所以目前MP引起的8歲以下兒童的重癥感染，選藥棘手。喹諾酮類抗生素常選用的有莫西沙星、左氧氟沙星，其中莫西沙星抗MP的MIC（最低抑菌濃度）低于左氧氟沙星。目前這一類抗生素對MP的耐藥性已有報道。這一類抗生素適用于18歲以上人群。四環(huán)素類抗生素包括口服的米諾環(huán)素、多西環(huán)素，靜脈的奧馬環(huán)素和替加環(huán)素(對其他四環(huán)素類藥物耐藥的病原菌仍對替加環(huán)素敏感，需靜脈給藥，口服吸收效果較差)等，都有較好的抗MP作用，目前尚無耐藥報道，且耐大環(huán)內(nèi)酯類MP使用四環(huán)素類可得到較好的感染控制。這一類抗生素適用于8歲以上人群。重癥MP感染在有效抗感染基礎(chǔ)上，如病情仍得不到有效控制，可考慮加用適量激素及免疫球蛋白以抑制過強的炎癥反應(yīng)。5.支原體感染預(yù)后如何呢？????MP感染一般預(yù)后良好，亦有一定的自限性。但部分MP感染如不能及時控制，急性期可引起呼吸衰竭，慢性期可引起長時間咳嗽，且由于MP可釋放CARDS毒素等機制，可導(dǎo)致氣道慢性炎癥，從而引起咳嗽變異性哮喘等，特別在兒童和青壯年中常見。溫馨提示，目前還沒有預(yù)防肺炎支原體感染的疫苗，以預(yù)防為主，需要保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，勤洗手，多通風(fēng)，減少到人員密集的場所，注意佩戴口罩，平時注意均衡營養(yǎng)，適量運動，充足休息，避免過度疲勞，提高機體免疫力。再次提醒，以上為科普知識，僅供參考，如出現(xiàn)可疑癥狀，請及時就診，勿在家中擅自用藥，以免延誤病情。(關(guān)注健康，關(guān)注呂醫(yī)生)

近期，兒童呼吸系統(tǒng)感染性疾病流行，家長特別著急，尤其是混合感染的患兒比較多，支原體感染合并甲流乙流合胞病毒腺病毒感染的比例不少，發(fā)熱咳嗽持續(xù)時間長，咳嗽很嚴(yán)重，如果，有過敏體質(zhì)咳嗽時間持續(xù)更長，甚至超過一個月，診斷治療不能簡單化，今天就看了幾個混合感染的“三陽開泰，五陽開泰”的患兒，所以，家長一定要帶孩子就診，讓醫(yī)生好好診斷檢查，不能大意，很多孩子大片肺炎“白肺”，不是吃點藥就能好的，也不是網(wǎng)上微信電話咨詢就能判斷準(zhǔn)確，治療正確的，一定不能嫌麻煩，必要時，要就診要做必要的檢查（包括CT）！

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，秋冬季發(fā)病較多。一、發(fā)生率兒童肺炎支原體肺炎的發(fā)生率較高，在流行期間病原體載量大，感染也比較嚴(yán)重，嬰幼兒感染也有所增加。二、年齡和季節(jié)兒童期肺部免疫防御處于建設(shè)階段，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，呼吸道非特異性和特異性免疫較差。因此，兒童尤其是幼兒園、學(xué)校等人群聚集程度高的場所容易感染肺炎支原體。三、癥狀和體征乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等都是兒童肺炎支原體肺炎的常見癥狀。咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。四、涉及的檢查胸部X線片為淡薄云霧狀改變，可以居家口服藥物治療。如果患兒出現(xiàn)高熱不退、咳嗽劇烈、精神狀態(tài)差，需要住院治療。五、重癥的識別如果患兒出現(xiàn)高熱不退、咳嗽劇烈、精神狀態(tài)差，說明病情嚴(yán)重，或已經(jīng)出現(xiàn)大葉性肺炎，需要住院治療。六、治療方案的制定輕癥表現(xiàn)為中度發(fā)熱、刺激性干咳，肺部體征不明顯的患兒，可以居家口服藥物治療。如果病情加重或者持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，需及時帶其到醫(yī)院復(fù)診。由于支原體感染為支氣管黏膜下炎癥，病原菌不容易消除，藥物治療需要2-3個療程或更長時間。七、預(yù)后肺炎治愈后，短期內(nèi)不能讓孩子著涼感冒，否則還是有較高的復(fù)發(fā)率。以上是關(guān)于兒童肺炎支原體肺炎的科普文章，如果孩子出現(xiàn)相關(guān)癥狀，建議及時就醫(yī)，以便盡早進(jìn)行治療。

兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版）一、概況感染患者多數(shù)為輕癥病例，少數(shù)為重癥病例，輕癥和大多數(shù)重癥病例病情可完全控制，預(yù)后良好。個別重癥病例(1-10%)可能遺留后遺癥，如支氣管擴張、肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎／閉塞性支氣管炎等。二、診治要點強調(diào)”兩早":1）早期診斷和治療，避免發(fā)展為重癥；2)早期識別和早期有效治療重癥病例，避免病情遷延和遺留后遺癥。強調(diào)合理治療：(1)對大環(huán)內(nèi)酷類藥物敏感或者治療反應(yīng)良好者，應(yīng)首先選擇大環(huán)內(nèi)酷類藥物；(2)對大環(huán)內(nèi)酷類藥物治療無反應(yīng)、明確存在耐藥以及病情重者，應(yīng)及早選用其他種類抗肺炎支原體的抗菌藥物；(3)合理使用糖皮質(zhì)激素，不應(yīng)過度、過早、過晚應(yīng)用，初始劑量應(yīng)恰當(dāng)；(4)合理應(yīng)用支氣管鏡治療。強調(diào)分層精準(zhǔn)治療：輕癥者無需住院治療，能口服者，盡可能居家口服，避免過度門診靜脈治療；隨時觀察病情變化，及早識別重癥病例，并收住院，應(yīng)采取聯(lián)合治療方案，不強調(diào)單一治療的重要性；對于重癥中有后遺癥發(fā)生風(fēng)險者，應(yīng)優(yōu)先安排住院，需每日評價治療的有效性，防止后遺癥發(fā)生。三、早期診斷推薦咽拭子核酸檢測：對于可疑肺炎支原體感染者，應(yīng)及早進(jìn)行咽拭子（規(guī)范取樣）DNA或RNA檢測，以指導(dǎo)早期診斷和治療。血清抗體IgM檢測：可作為診斷依據(jù)，不適用于早期病例（病程5-7天內(nèi)）的診斷。膠體金法檢測：可作為門診早期篩查依據(jù)，但敏感性不足。四、抗肺炎支原體藥物的應(yīng)用對于明確肺炎支原體感染或高度疑似病例（結(jié)合流行病學(xué)史、發(fā)病年齡、咳嗽性質(zhì)、血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白等經(jīng)驗判斷），應(yīng)及時進(jìn)行抗肺炎支原體治療。（一）大環(huán)內(nèi)酣類藥物大環(huán)內(nèi)酷類抗菌藥物為肺炎支原體肺炎的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素，使用時注意不良反應(yīng)監(jiān)測，建議高風(fēng)險和心臟疾病監(jiān)測心電圖。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d),qd,口服或靜脈滴注，療程3天，必要時可延長至5天；輕癥也可第一日10mg/(kg.d),qd,之后5mg/(kg.d),連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點，10mg/(kg.d).qd,一般連用7d左右，重中之重的病例可延長至10d,間隔3-4d后開始第2個療程，總程依據(jù)病情而定，多為2-3個療程。由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重?？死顾赜梅ǎ?0-15mg/(kg.d),療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d),療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d),療程10-14d。羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d),療程10-14d。大環(huán)內(nèi)酷類抗菌藥物治療后72h,根據(jù)體溫、咳嗽，必要時影像學(xué)等評價藥物療效。（二）新型四環(huán)素類藥物1.大環(huán)內(nèi)酷類抗菌素治療72小時無效者；2.8歲以上患兒；3.明確對大環(huán)內(nèi)酣類抗菌藥物耐藥者。多西環(huán)素和米諾環(huán)素在推薦療程以及治療劑量下，尚未顯示會引起牙齒永久性染色。8歲以下患兒使用時，需家長知情同意。多西環(huán)素推薦劑量為2mg/(kg.次），每12小時一次，口服或靜脈給藥。米諾環(huán)素推薦劑量為首劑4mg/kg(不超過200mg),間隔12小時后應(yīng)用維持量2mg/(kg.次），每12小時一次（每次不超過100mg),口服給藥。一般療程為10天。不良反應(yīng)為光敏反應(yīng)、胃腸遞不良反應(yīng)等，使用時應(yīng)避免日曬。多西環(huán)素服用時應(yīng)與奶同服等。（三）氟喹諾酮類藥物1.靜脈制劑用于重癥住院病例的治療，尤其是合并塑形性支氣管炎或壞死性肺炎者；2.口服制劑用于明確對大環(huán)內(nèi)酷類抗菌藥物耐藥、骨骼發(fā)育相對成熟的青少年。對于18歲以下兒童，需簽署知情同意書。國內(nèi)外文獻(xiàn)以及臨床使用經(jīng)驗顯示，14天以內(nèi)短期使用尚未顯示對兒童軟骨發(fā)育的影響。左氧氟沙星推薦劑量為8-10mg/(kg.次），每12小時一次(6個月-5歲兒童）；8-10mg/(kg.次），每24小時一次(5歲-16歲兒童），口服或靜脈給藥。莫西沙星推薦劑量為10mg/(kg.次），每24小時一次，靜脈給藥，一般療程為7-14天。五、大環(huán)內(nèi)酷類抗生素治療無反應(yīng)肺炎的處理應(yīng)考慮因素如下：(1)是否為肺炎支原體肺炎；(2)有無混合感染；(3)是否有基礎(chǔ)疾病或合并癥，包括過敏體質(zhì)出現(xiàn)的藥物熱；(4)是否符合重癥標(biāo)準(zhǔn)，若符合，除更換抗生素外，需要加用糖皮質(zhì)激素，符合指征者進(jìn)行支氣管鏡治療。六、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用建議強調(diào)糖皮質(zhì)激素的規(guī)范適度使用：輕癥者不推薦，以避免濫用，介于輕重癥之間可根據(jù)病情酌情使用；同時也應(yīng)避免應(yīng)用過晚或者初始使用劑量不足或減量過快造成臨床恢復(fù)的延遲。使用時機：重癥患兒在疾病達(dá)到高峰時，多在發(fā)熱5天左右應(yīng)用最佳，過早使用不利于肺炎支原體清除，過晚使用可延長病程，增加后遺癥風(fēng)險。初始劑量選擇：一般選擇甲潑尼龍，初始劑量多選擇為2mg/(kg.d),若患兒表現(xiàn)為整葉高密度均勻一致實變或C反應(yīng)蛋白超過100mg/L者（正常范圍0-8mg/L,除外混合細(xì)菌感染），建議初始劑量至少4-6mg/(kg.d)(不推薦從2mg/kg.d)開始根據(jù)體溫逐漸增加劑量的使用方式，以避免錯失最佳治療窗口期，增加后遺癥風(fēng)險。并及時聯(lián)用支氣管鏡介入等其他治療措施。若糖皮質(zhì)激素治療24小時體溫下降不明顯，應(yīng)除外混合感染、合并胸腔積液等并發(fā)癥、診斷有誤等，考慮為肺炎支原體感染引起機體過度炎癥反應(yīng)時，可增加劑量至8-l0mg/(kg.d),甚至更高，個別有嚴(yán)重肺外表現(xiàn)，或白蛋白明顯降低、鐵蛋白明顯升高者，可根據(jù)病情，選擇使用10-20mg/(kg.d)沖擊治療1-3d,用糖皮質(zhì)激素治療時，應(yīng)每日評價病情，根據(jù)病情情況調(diào)整。減量原則和療程：應(yīng)用大劑量激素治療后，體溫正常、炎性指標(biāo)和影像學(xué)好轉(zhuǎn)后，迅速減為加g/(kg.d),并逐漸減量，減量過快或者過早停藥可引起反復(fù)。在激素使用過程中或者減量后反復(fù)發(fā)熱者，要排除混合感染、合并并發(fā)癥等。若起始劑量為2mg/(kg.d)能控制病情者，療程3-7天左右。合并有塑形性支氣管炎或壞死性肺炎者，療程2-3周。七、支氣管鏡治療建議并非所有肺實變都需使用支氣管鏡治療，對于密度不一致肺實變（實變區(qū)域有正常肺組織顯示）或伴明顯的支氣管充氣征者，應(yīng)用抗菌藥物以及糖皮質(zhì)激素常可控制氣道粘液高分泌。對于重癥病例：(1)出現(xiàn)2/3以上肺葉存在高密度均一實變者；(2)影像學(xué)提示支氣管－細(xì)支氣管炎型，臨床有呼吸困難表現(xiàn)者，支氣管鏡介入治療能及時清除阻塞在氣遞的粘液栓，甚至塑形分泌物，控制癥狀，減少后遺癥發(fā)生。支氣管鏡在5-7天內(nèi)進(jìn)行為佳。介于輕重者之間，若臨床出現(xiàn)氣遞阻塞可酌情使用。支氣管鏡術(shù)的次數(shù)應(yīng)根據(jù)綜合治療后氣道堵塞情況決定，重癥可重復(fù)1-3次，間隔至少3天，塑形性支氣管炎或者機體情況不佳，應(yīng)在基礎(chǔ)麻醉或全麻下進(jìn)行。塑形性支氣管炎患者和預(yù)測存在粘膜壞死者，應(yīng)小心操作，術(shù)后避免激烈咳嗽，防止氣胸等并發(fā)癥。八、抗凝藥物治療建議預(yù)防時機：出現(xiàn)2/3以上肺葉實變，D-二聚體明顯升高者，預(yù)測有肺栓塞可能，可應(yīng)用抗凝治療，并積極觀察診斷肺栓塞，若無確切肺栓塞，療程1-2周視病情而定。治療時機：確定肺栓塞和/或肺外栓塞者；高度可疑肺栓塞（臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和D-二聚體檢查，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)栓子或者不能進(jìn)行CTA檢查者），療程至少1個月，總療程根據(jù)病情而定。九、混合感染判斷和治療肺炎支原體可混合病毒、細(xì)菌，個別可混合真菌感染，導(dǎo)致病情加重。治療效果不佳或者加重時應(yīng)考慮混合感染可能，尤其是病程超過10天，應(yīng)及時進(jìn)行病原學(xué)檢查。若C反應(yīng)蛋白升高，病程不超過10天，混合細(xì)菌感染可能性小，主要為過度炎癥反應(yīng)，如高度懷疑或已明確肺炎支原體肺炎合并肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭袍類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物，混合革蘭陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或重癥肺炎支原體肺炎的后期?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗肺炎支原體藥物對混合感染的細(xì)菌也敏感時，不建議額外再加用其他抗菌藥物。合并腺病毒者，可應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白治療，是否應(yīng)用西多福韋，需根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞秃粑篮习《镜雀腥緯r，可對癥治療。十、病程5天內(nèi)對重癥的識別和預(yù)測(1)起病即持續(xù)高熱，對大環(huán)內(nèi)酷類抗生素治療48-72小時無反應(yīng)者；(2)肺部出現(xiàn)高密度實變，出現(xiàn)時間越早病情越重，如3天出現(xiàn)者較5天出現(xiàn)者重；(3)C反應(yīng)蛋白升高超過40mg/L(正常范圍0-8mg/L),出現(xiàn)越早病情越重；乳酸脫氫酶顯著升高的意義同C反應(yīng)蛋白，大于360u/L應(yīng)注意；(4)出現(xiàn)喘息，呼吸增快或呼吸困難者；(5)高熱持續(xù)5天，但肺部未出現(xiàn)實變，高度懷疑或者存在細(xì)支氣管炎征象者；(6)病情在24小時進(jìn)展，表現(xiàn)高熱不退，影像學(xué)加重；(7)嚴(yán)重過敏疾病、具有原發(fā)免疫缺陷病線索、放化療藥物使用、遺傳代謝性疾病等；符合(1)-(6)任何一條，提示病情較重，(7)條可能發(fā)展為重癥。十一、容易發(fā)生后遺癥的高危人群識別同上，整葉肺實變或者超過一個肺葉實變，無論實變大小，若C反應(yīng)蛋白超過100mg/L,或者合并塑型性支氣管炎，壞死性肺炎、肺栓塞者為高危人群。