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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 摘要新生兒肺炎支原體肺炎起病不典型、病情進展快，容易漏診或誤診，需要新生兒專家依據(jù)最新的科學研究成果和臨床實踐經(jīng)驗形成共識，以指導(dǎo)實際診療工作，降低疾病危害，改善患兒預(yù)后。本文針對新生兒肺炎支原體感染的重點關(guān)注人群、臨床診斷評估、病原學檢測方法、治療方案等進行綜合分析，提出共識方案，以期規(guī)范新生兒肺炎支原體肺炎的臨床診治。肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）是一種介于細菌和病毒之間能獨立存活的最小原核微生物。與典型細菌不同，MP沒有細胞壁，對某些針對細菌細胞壁的抗菌藥物（如β-內(nèi)酰胺類）不敏感。MP也不像大多數(shù)病毒那樣必須寄生于宿主細胞才能復(fù)制，患兒感染后的臨床表現(xiàn)具有一定的復(fù)雜性和不確定性，特別是免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟的新生兒。肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國5歲以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎［1］，MP作為一種重要的非典型呼吸道病原體，近年來在全球范圍內(nèi)引起了兒科醫(yī)學界的廣泛關(guān)注。MP感染具有周期性的流行特點，每隔3~7年會發(fā)生一次大規(guī)模流行［2］，每次流行持續(xù)1~2年。新生兒MPP占新生兒下呼吸道感染的6.7%~10%［3,4］，盡管新生兒MPP發(fā)生率相對較低，但其臨床癥狀往往不典型且進展較快，易被誤診或漏診，尤其對于早產(chǎn)兒和存在免疫功能缺陷的新生兒，其病情可能更為嚴重，并伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風險，及時選擇合適的抗菌藥物進行針對性治療尤為重要。因此，需要新生兒專家依據(jù)最新的科學研究成果和臨床實踐經(jīng)驗形成共識，以指導(dǎo)實際診療工作，降低疾病危害，改善患兒預(yù)后。鑒于以上背景，本專家共識旨在結(jié)合國內(nèi)外最新研究進展，就新生兒MPP的早期識別、實驗室檢測方法的選擇與應(yīng)用、新生兒MPP的治療、重癥病例的處理原則等多個關(guān)鍵議題展開深入討論，并提出實用且權(quán)威的建議，為臨床實踐提供科學有效的指導(dǎo)方案。本共識起草過程中參考了“研究對象、干預(yù)措施、對照、結(jié)局（participant、intervention、comparisonandoutcome，PICO）”原則，以及國內(nèi)共識制訂經(jīng)驗、國際通用的共識制訂流程與等級標準。檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、TheCochraneLibrary、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。指南相關(guān)資源包括中華醫(yī)學知識庫、加拿大醫(yī)學臨床實踐指南信息庫等。文獻檢索截止時間為2024年1月1日，最終入選文獻38篇，包括指南3篇，專家共識4篇，綜述6篇，隨機對照試驗3篇，隊列研究5篇，病例對照研究3篇，病例報告9篇，其他文獻5篇。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（http：//guidelinesregistry.cn/）注冊（注冊號：PREPARE-2024CN210）。一、新生兒MPP的特點新生兒作為一個特殊群體，可由孕產(chǎn)婦感染支原體后經(jīng)宮內(nèi)、產(chǎn)道和哺乳期密切接觸而發(fā)病。新生兒MPP通過垂直傳播并不多見，妊娠期間若母親有MP感染，病原體可能通過胎盤屏障侵犯胎兒，從而誘發(fā)一系列潛在的不良后果，如胎兒發(fā)育異常、早產(chǎn)、低出生體重、先天性肺炎以及其他相關(guān)并發(fā)癥。分娩過程中，新生兒在通過產(chǎn)道時也可能通過接觸母體生殖道內(nèi)攜帶的MP導(dǎo)致感染［5］。新生兒MPP多見于生后2周以上的晚期新生兒，主要通過水平傳播，即新生兒與感染者直接接觸感染，尤其在MP流行季節(jié)，多孩家庭的居住環(huán)境往往是重要的傳播場所，被污染的床單、衣物或其他物體表面若未充分清潔消毒處理，可能成為潛在的感染源，當新生兒直接或間接接觸這些被污染的物品時，有發(fā)生感染的風險，尤其是在衛(wèi)生條件欠佳或防護措施不足的情況下。新生兒MPP的臨床表現(xiàn)較為隱匿且多樣化，應(yīng)特別注意以下情況：（1）發(fā)熱不規(guī)則或持續(xù)時間較長，常規(guī)抗菌藥物治療后發(fā)熱無明顯好轉(zhuǎn)或反復(fù)；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀復(fù)雜多樣，包括間歇性咳嗽（尤其為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽或無痰干咳），呼吸頻率增快，喘息，甚至出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動、吸氣性三凹征等，查體可聞及肺部啰音或胸部X線片異常，如單側(cè)或雙側(cè)斑片狀陰影、間質(zhì)性改變或肺實變。此外還需警惕肺外表現(xiàn)：（1）消化系統(tǒng)癥狀，如奶量減少、喂養(yǎng)困難、嘔吐和腹瀉等，在MPP肺外表現(xiàn)中最為多見［6］；（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、煩躁不安、驚厥；（3）心血管系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如心律失常、心肌損害、心包炎等；（4）血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如溶血、血栓、彌散性血管內(nèi)凝血等；（5）皮膚黏膜損害及其他表現(xiàn)。MPP肺外表現(xiàn)可能與毒素作用及免疫損傷有關(guān)，MP胞質(zhì)內(nèi)有多種免疫物質(zhì)，與人體心、肺、肝、腦等臟器存在部分共同抗原，感染后可誘導(dǎo)自身抗體產(chǎn)生，形成多種免疫復(fù)合物，造成多臟器損傷［7］。推薦意見一：重視新生兒MPP的早期識別和評估，有下列指征者建議進行MP檢測。1.母親孕期有呼吸道感染病史，胎盤病理學檢查提示絨毛膜羊膜炎或血管炎，新生兒生后2周內(nèi)出現(xiàn)多灶性肺部浸潤和實變的影像學表現(xiàn)。2.新生兒生后接觸呼吸道感染患者后出現(xiàn)呼吸道癥狀，如咳嗽（尤其為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽或無痰干咳）、呼吸頻率增快、喘息，甚至出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動、吸氣性三凹征，胸部影像學證實肺炎，伴不規(guī)則發(fā)熱或發(fā)熱持續(xù)時間較長，常規(guī)抗菌藥物治療后臨床癥狀及影像學無改善。推薦意見二：新生兒MPP臨床表現(xiàn)多樣，肺外伴隨癥狀較多，應(yīng)及時識別并判斷是否進行MP相關(guān)檢測。二、新生兒MPP的實驗室檢測新生兒MPP臨床癥狀不典型，實驗室檢測對于新生兒MPP的診治具有十分重要的意義。MP病原體培養(yǎng)仍是診斷新生兒MP感染的“金標準”［8］，檢測標本包括咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液等，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且培養(yǎng)時間長、結(jié)果滯后，不作為新生兒MP感染的首選檢測方法。傳統(tǒng)方法還包括血清抗體檢測，如MP-IgM、IgG、IgA抗體。IgM抗體一般在感染后4~5d出現(xiàn)，3~4周后達到高峰，結(jié)果陽性提示近期感染。MP-IgM抗體檢測所需血量少、可快速出具結(jié)果，但檢測結(jié)果陰性不能除外MP感染。此外，MP抗原直接檢測也是一種檢測MP感染的重要手段，其特異度高，但敏感度較低，易出現(xiàn)假陰性。對于病程小于7d且有MP感染者接觸史的門診患兒，推薦末梢血MP-IgM檢測或咽拭子MP抗原檢測作為首選［9］。此外，現(xiàn)代分子生物學技術(shù)的應(yīng)用極大地改善了診斷效率：（1）MP核酸檢測：包括DNA或者RNA，具有高敏感度和高特異度的特點，住院患兒懷疑MPP時，推薦咽拭子或痰液MP核酸檢測作為首選［9,10］。（2）宏基因組二代測序技術(shù)（metagenomicsnext-generationsequencing，mNGS）：通過微生物宏基因組學分析，可以從混合病原體樣本中鑒定出MP的存在，適用于常規(guī)微生物檢查（培養(yǎng)或核酸檢測）陰性且經(jīng)驗性治療3d無效的患兒，樣本類型優(yōu)先選擇支氣管肺泡灌洗液，其次考慮氣管插管下獲得痰液或鼻咽拭子樣本［11］。推薦意見三：應(yīng)正確選擇針對新生兒MPP的實驗室病原檢測方法。1.對于住院患兒，臨床懷疑MP感染時，推薦咽拭子或痰液MP-DNA檢測或MP培養(yǎng)用于新生兒MPP的診斷。2.對于有MP感染者接觸史的門診患兒，推薦末梢血MP-IgM抗體或咽拭子MP抗原作為首選檢測手段，結(jié)果陽性可提示MP近期感染，結(jié)果陰性不能完全排除MP感染，判定檢測結(jié)果需結(jié)合臨床和影像學特征進行綜合分析，必要時可進一步完善咽拭子MP-DNA檢測。三、新生兒MPP的診斷符合新生兒肺炎臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項即可診斷新生兒MPP：（1）末梢血MP-IgM抗體陽性；（2）咽拭子或痰液MP-DNA或RNA陽性；（3）咽拭子或痰液MP抗原陽性；（4）MP培養(yǎng)陽性。符合MPP診斷標準，出現(xiàn)以下情況之一考慮為新生兒重癥MPP：（1）呼吸頻率≥70次/min或出現(xiàn)呼吸暫停；（2）肺部聞及濕啰音和（或）有實變體征；（3）肺部影像學顯示肺部受累≥50%，或伴胸腔積液；（4）血氣分析提示呼吸衰竭；（5）出現(xiàn)危及生命的嚴重肺外并發(fā)癥。根據(jù)2023年兒童MPP診療指南［1］，大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性MPP指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療72h仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學無改善或進一步加重。難治性MPP指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療7d以上仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。推薦意見四：在MP流行期間需高度重視新生兒MPP，密切關(guān)注符合MPP診斷標準新生兒的病情變化，及時識別重癥MPP。當新生兒確診MPP且經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療72h仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學無改善或進一步加重時，除需警惕大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性MPP和難治性MPP外，還需考慮合并其他細菌、病毒及真菌感染，建議及時完善相關(guān)檢測，給予相應(yīng)治療。四、新生兒MPP的治療雖然新生兒MPP發(fā)生率相對較低，但仍可能發(fā)生持續(xù)發(fā)熱和臨床癥狀惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥［12,13,14］，早期治療能夠降低MP感染出現(xiàn)后遺癥的概率及嚴重程度［15,16］。MP由于缺乏細胞壁，幾乎對所有β-內(nèi)酰胺類、磺胺類、甲氧芐氨嘧啶、利福平和其他作用于細菌細胞壁的藥物具有耐藥性，目前關(guān)于新生兒MPP抗菌藥物種類的選擇、劑量和療程，國內(nèi)外還沒有達成共識，大環(huán)內(nèi)酯類藥物可能是目前公認的首選治療藥物。阿奇霉素應(yīng)用方法：新生兒首選口服，病情嚴重或胃腸吸收障礙時可謹慎采用靜脈滴注，劑量10mg/（kg·d），每天一次，連用3~4d，重癥可連用5~7d，間隔3~4d后開始第2個療程，總療程2~4周不等［6，17,18］。輸注濃度不超過1~2mg/ml，滴注時間不少于1h。部分患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物會出現(xiàn)嘔吐、腹痛等胃腸道反應(yīng)，可在患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時由靜脈滴注改為口服。注射用阿奇霉素在說明書中尚未被批準用于新生兒，但有多項研究推薦［19,20,21］?？死顾貞?yīng)用方法：10~15mg/（kg·d），分2次口服，療程一般10d左右。紅霉素應(yīng)用方法：20~40mg/（kg·d），分2~3次靜脈滴注或口服，療程10~14d。但近年來兒童大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率逐年上升［22］，國外報道小于2歲兒童發(fā)生難治性MPP的概率為2%［23］，當出現(xiàn)難治性MPP、大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性MPP以及重癥MPP時，需做出相應(yīng)抗菌藥物的調(diào)整，并根據(jù)情況使用全身性糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白治療。新四環(huán)素類藥物可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童，8歲以下兒童使用屬于超說明書用藥。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風險，18歲以下兒童使用氟喹諾酮類藥物也屬于超說明書用藥［24］。這兩類藥物在新生兒中的使用均受到限制。既往有多西環(huán)素、莫西沙星等治療新生兒人型支原體及解脲支原體的報道，認為該類藥物對新生兒影響較小［25,26,27］，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。目前有研究報道氟喹諾酮類藥物并未增加兒童軟骨損傷［28］，與血腦屏障穿透性較差的紅霉素相比，在治療新生兒人型支原體及解脲支原體引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染方面有更大的優(yōu)勢，但在新生兒人群中尚缺乏可參考的藥代動力學數(shù)據(jù)，需要監(jiān)測藥物濃度，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)抗生素的選擇［29］。當出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性MPP時，充分評估利弊并取得監(jiān)護人知情同意后可考慮使用二線藥物，包括新四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）和氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星等）藥物［30］。多西環(huán)素推薦劑量為每次2mg/kg，12h一次，口服或者靜脈滴注。米諾環(huán)素首劑4mg/kg，間隔12h后應(yīng)用維持量，每次2mg/kg，12h一次，口服，一般療程10d。左氧氟沙星每次8~10mg/kg，12h一次，口服或靜脈滴注，療程7~14d。莫西沙星每次10mg/kg，每天一次，靜脈滴注，療程7~14d。糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)，已被證實可用于重癥和難治性MPP，一般應(yīng)用甲潑尼龍1~2mg/（kg·d），必要時可增加至4~6mg/（kg·d），療程3~7d。有研究表明，使用≥2mg/（kg·d）甲潑尼龍治療的難治性MPP患兒可以更早地退熱、縮短住院時間、降低住院費用［31,32］。丙種球蛋白1g/（kg·d）連續(xù)應(yīng)用1~2d也是有益的，特別是考慮到皮質(zhì)類固醇的安全性時［33］。目前支氣管鏡已被推薦使用于懷疑有黏液栓堵塞和塑形支氣管炎者，但新生兒暫無相關(guān)報道。推薦意見五：對于診斷明確的MPP新生兒應(yīng)盡早接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，首選紅霉素20~40mg/（kg·d），分2~3次，療程10~14d，或阿奇霉素10mg/（kg·d），每天一次，療程3~4d，必要時可延長至5~7d，間隔3~4d后開始第2個療程，總療程2~4周，病情嚴重者的初始治療或不能經(jīng)口喂養(yǎng)或胃腸吸收障礙的患兒選擇靜脈制劑，病情穩(wěn)定后改為口服藥物序貫治療。推薦意見六：當出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性MPP或難治性MPP時需根據(jù)病情調(diào)整治療方案，在取得監(jiān)護人知情同意的情況下，必要時可選用新四環(huán)素類藥物或氟喹諾酮類藥物，同時積極完善藥敏試驗，完善心電圖、肝腎功能和免疫功能檢測；出現(xiàn)難治性MPP及重癥MPP時可酌情使用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）或丙種球蛋白。需根據(jù)患兒臨床嚴重程度采取不同的診治流程，見圖1。五、新生兒先天性MPP的預(yù)防孕婦感染MP可表現(xiàn)為上呼吸道感染或無癥狀感染，有基礎(chǔ)疾病者更易患肺炎。一項回顧性研究表明，若孕婦在妊娠期患有肺炎，出現(xiàn)子癇及先兆子癇、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒低出生體重、低Apgar評分的風險更高［34］。MP可以通過母嬰傳播，目前報道的5例先天性MPP患兒的母親孕期（其中1例孕早期，2例孕中期，2例孕晚期）均確診MP感染（4例上呼吸道感染，1例生殖道感染），新生兒均出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸窘迫，其中僅1例為足月兒，轉(zhuǎn)歸正常，4例早產(chǎn)兒中3例為極早產(chǎn)兒，1例最終死亡，其余轉(zhuǎn)歸為支氣管肺發(fā)育不良［5，12，17，35,36］。近年MP母嬰傳播的報道提示，若母親孕期出現(xiàn)呼吸道MP感染相關(guān)癥狀，可考慮行MP檢測，確診MP感染后，因為大環(huán)內(nèi)酯類藥物難以通過胎盤屏障，不易對胎兒產(chǎn)生致畸作用，首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療；不推薦在妊娠期使用四環(huán)素類藥物，以免孕婦有肝毒性風險［37］，且對胎兒有不良影響［38］；避免在妊娠期使用氟喹諾酮類藥物。新生兒先天性MPP報道極少，目前尚無研究支持MP感染母親的新生兒需常規(guī)進行MP檢測及接受預(yù)防性治療。推薦意見七：鑒于MP感染后的不良母嬰結(jié)局，應(yīng)加強對MP感染母親所生新生兒的重視，及時識別并判斷是否進行MP相關(guān)檢測，依據(jù)檢測結(jié)果和臨床判斷，及時啟動針對性的干預(yù)措施。六、結(jié)語新生兒MPP臨床表現(xiàn)多樣，易被漏診、誤診，輕癥MPP大多預(yù)后良好，若發(fā)展為重癥則有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風險，對于疑似MPP的新生兒應(yīng)盡早給予合理的檢查手段，而對于確診MPP的患兒，需根據(jù)病情嚴重程度選擇合適的治療方案，做到早識別、早診斷、早治療。來源：中華新生兒科雜志2024,39(7):385-390.2024年07月21日
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楊燕主管檢驗師 北京中醫(yī)藥大學孫思邈醫(yī)院 檢驗科 肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問題。為此，國家衛(wèi)生健康委員會委托國家兒童醫(yī)學中心（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP診療指南。國家兒童醫(yī)學中心組織了國家呼吸病臨床研究中心、全國兒科呼吸、重癥、血液、影像、檢驗、藥學等多學科專家，參照現(xiàn)有國內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負擔等。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級醫(yī)院在臨床實踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運用。一、定義肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學無改善或呈進一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時識別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情嚴重，符合重癥CAP判定標準，詳見臨床分型。危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、發(fā)病機制發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為主要機制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP侵入呼吸道，利用黏附細胞器附著于細胞表面，通過釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造成MPP臨床和影像學的多樣性。三、病理表現(xiàn)輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞浸潤，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞浸潤，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機化組織?？砂l(fā)生肺泡出血。支氣管、細支氣管受累表現(xiàn)為上皮細胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細胞和/或巨噬細胞浸潤，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒細胞浸潤，管腔內(nèi)浸潤細胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì)，上皮細胞破壞后被增殖的成纖維細胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。四、臨床表現(xiàn)MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴重PE等有關(guān)。個別病例以嚴重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。五、影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴重程度和評估預(yù)后的主要依據(jù)之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現(xiàn)中-高密度陰影，實變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度?。部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線條征、細支氣管擴張以及馬賽克征象，可同時伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時，如PE、壞死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學改變(見并發(fā)癥)。六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡（簡稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞。七、實驗室檢查（一）病原學和血清學檢查1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標準”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。2.MP核酸檢測：包括MP-DNA或MP-RNA檢測，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。3.MP抗體測定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法）是實驗室測定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標準。測定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學發(fā)光法對診斷MP感染也有價值，但陽性折點國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準。免疫膠體金法可定性檢測MP-IgM抗體，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽性，因此判定抗體檢測結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學特征作綜合分析。（二）一般檢查外周血白細胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細胞占比、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細胞因子不同程度升高，與病情嚴重程度有關(guān)，是過強免疫炎癥反應(yīng)的標志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細胞占比和CRP明顯升高也可能與細菌混合感染有關(guān)。（三）MP的耐藥性檢測確定MP耐藥的金標準方法是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，這在臨床實踐中很難開展。MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機制主要為23SrRNA基因2063、2064或2617位點等堿基突變，其中2063或2064位點突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617位點的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。目前在臨床上，通過測定上述位點突變判斷耐藥與否，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。八、診斷符合以上臨床和影像學表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項或兩項，即可診斷為MPP：（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA陽性。九、鑒別診斷（一）與病毒性肺炎鑒別1.腺病毒（ADV）肺炎多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學史和病原學檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。2.流感病毒肺炎以流感流行季節(jié)多見，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學與MPP有時類似。呼吸道標本病原學檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。3.新型冠狀病毒肺炎流行病學史突出，胸部CT最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，主要依據(jù)流行病學和病原學檢查鑒別。（二）與細菌性肺炎鑒別肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細胞總數(shù)、中性粒細胞占比、CRP、PCT明顯升高。細菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鑒別主要依據(jù)病原學檢查。MP可與細菌混合感染。（三）與肺結(jié)核鑒別肺結(jié)核病史相對較長，咳嗽相對不重。影像學表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時即有空洞形成；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時，常不伴肺實變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)不難鑒別，必要時進行PPD試驗和γ干擾素釋放試驗鑒別。十、常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識別和診斷（一）肺內(nèi)并發(fā)癥1.PB?PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，嚴重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生命，是FMPP機械通氣效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB更多見于有個人/家族過敏體質(zhì)者。當MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣促或呼吸困難，查體存在三凹征，皮下氣腫，肺部呼吸音減弱或消失，胸部影像學顯示整葉高密度肺實變以及肺不張時，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診。2.PE?可獨立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NP的原因之一，也是遺留肺不張和機化性肺炎的重要原因，可伴有支氣管腔內(nèi)血栓。當MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、胸部影像學提示大葉均勻一致高密度實變或胸膜下楔形實變時，需警惕本病的可能；發(fā)生胸痛和/或咯血，D-二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0-0.55mg/L）有助于診斷，CT肺動脈造影（CTPA）顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損，遠端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。3.胸腔積液?積液量多少不等，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液。當出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時，需考慮本病，進行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細胞總數(shù)輕度升高，以中性粒細胞或淋巴細胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。出現(xiàn)血性胸腔積液時，應(yīng)警惕PE。4.NP?主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴重時出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難。MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、整葉均勻一致高密度肺實變，CRP明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能，需動態(tài)觀察影像學變化，當胸部X線或肺CT在肺實變區(qū)域出現(xiàn)無液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。強化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域?？斩炊喟l(fā)生于病程2周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見。5.支氣管哮喘急性發(fā)作?MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，尤其是有個人或家族過敏史的患兒。如MP感染過程中出現(xiàn)明顯喘息、氣促、呼吸困難時，應(yīng)考慮本病，可根據(jù)對支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張試驗等依據(jù)確診。6.混合感染?混合感染多見于SMPP、RMPP和病程后期，有報道病程10d內(nèi)細菌檢出率約在10%左右。MP可以與ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細菌以SP、流感嗜血桿菌、SA為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報道不多。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團菌混合感染，合并真菌、結(jié)核桿菌感染較少見。（二）肺外并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)受累?包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見，當MPP患兒出現(xiàn)抽搐、意識改變等癥狀時，應(yīng)考慮這些疾病。2.循環(huán)系統(tǒng)受累?包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動脈栓塞和靜脈血栓形成等，對于SMPP和FMPP患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。3.血液系統(tǒng)受累?包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。4.皮膚黏膜損害?包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形紅斑、史蒂文斯－約翰遜綜合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表現(xiàn)?包括腎小球腎炎合并嚴重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。十一、臨床分型MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個體化治療。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達高峰）、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進行判斷為宜。（一）輕癥不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。（二）重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項：1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢；2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達到危重癥標準；4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93。5.影像學表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大小），可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。6.臨床癥狀進行性加重，影像學顯示病變范圍在24-48h進展超過50%；7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。影像學表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對于CRP、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細支氣管炎者，可同時遺留閉塞性細支氣管炎。影像學表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對MP細支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強認識。（三）危重癥指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴重肺外并發(fā)癥，需行機械通氣等生命支持者。十二、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標以下指標提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風險：（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；（2）存在感染中毒癥狀；（3）病情和影像學進展迅速，多肺葉浸潤；（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時間越早，病情越重；（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進展；（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾??；（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。十三、治療原則重點是早期識別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準確識別和治療過強炎癥反應(yīng)及細胞因子風暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機率。（一）一般和對癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標等，注意重癥和危重癥識別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當氧療。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機械排痰、叩擊排痰等物理療法。（二）抗MP治療1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物?為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點，療程3d，必要時可延長至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點，10mg/(kg.d)，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效?？死顾赜梅ǎ?0-15mg/(kg.d)，療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d)，療程10-14d。羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d)，療程10-14d。2.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。米諾環(huán)素的作用相對較強，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg.次），q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），最大量不超過200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超過100mg。一般療程為10d。3.喹諾酮類抗菌藥物?是治療MPP的替代藥物，對耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。左氧氟沙星：6個月-5歲：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16歲：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7-14d。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，靜脈注射，療程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大劑量180mg/次，360mg/d，療程7-14d。（三）糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg.d），部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量，可達4-6mg/（kg.d）；少數(shù)患兒病情嚴重，存在過強免疫炎癥反應(yīng)甚至細胞因子風暴，可能需要更大劑量。需每日評估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當?shù)纫蛩亍Ｒ坏w溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14d。甲潑尼龍減量過程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。（四）支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應(yīng)盡早進行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生?；純翰∏槲Ｖ?、一般情況差、預(yù)計黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時，需全身麻醉，可采用負壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因PB造成的嚴重呼吸衰竭，若常規(guī)機械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)生NP時，除非懷疑有PB，一般不建議進行。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴重等推薦使用。建議1g/（kg.次），qd，療程1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。（七）預(yù)防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/(kg.次),qd，皮下注射，一般1-2周。（八）混合感染治療1.抗細菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期?？辜毦委煼桨笐?yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當所使用的抗MP藥物對混合感染的細菌也敏感時，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。2.抗病毒治療混合腺病毒感染時，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞蚏SV等感染，可對癥治療。3.抗真菌治療原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。（九）中藥根據(jù)辨證施治原則，MPP可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。（十）其他并發(fā)癥治療1.PE確診肺栓塞及高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無論是否合并其他部位栓塞，血流動力學穩(wěn)定時，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：100u/(kg.次),q12h，不需要特殊實驗室監(jiān)測。血流動力學不穩(wěn)定時，應(yīng)用普通肝素抗凝，負荷量75u/kg，靜點（大于10分鐘）。初始維持量：>1歲，20u/（kg.h）,泵維。溶栓時，普通肝素保持在10u/(kg.h)，溶栓后30分鐘增至20u/(kg.h)，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整普通肝素用藥，目標為正常值1.5-2倍。對于全身或局部溶栓治療，建議多學科協(xié)作。少數(shù)患兒需要介入或手術(shù)取栓治療。病情平穩(wěn)后可以選擇口服抗凝制劑（華法林和利伐沙班）或低分子肝素，療程3個月左右，應(yīng)根據(jù)病情適當調(diào)整療程。2.NP關(guān)鍵是治療關(guān)口前移，對具有NP高風險患兒，應(yīng)積極治療MPP，降低發(fā)生風險。大部分NP轉(zhuǎn)歸良好，不需要手術(shù)切除肺葉。3.支氣管哮喘急性發(fā)作急性期抗MP治療的同時，使用糖皮質(zhì)激素，支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類型給予抗MP、全身使用糖皮質(zhì)激素或IVIG治療等。其中，阿奇霉素療程一般不少于2-3周。病情重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG。常規(guī)劑量甲潑尼龍劑量1-2mg/(kg.d)，療程3-7天。大劑量激素沖擊治療僅限于個別危重或常規(guī)劑量無效的患兒，2周內(nèi)減停。5.皮膚黏膜損害Stevens-Johnson綜合征內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素（劑量、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）、IVIG等。皮膚處理、防治眼部并發(fā)癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑；可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛。（十一）危重MPP的治療原則MPP診治中面臨的最大問題是其重癥和危重癥病例以及所遺留的后遺癥、可發(fā)展為兒童和成人期慢性肺疾病，個別危重癥患兒甚至導(dǎo)致死亡。1.呼吸支持呼吸衰竭是FMPP最常見的器官功能障礙，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治療。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。無創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保護性通氣策略。呼吸機參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)每個患兒發(fā)生呼吸衰竭的具體機制和原因決定，常規(guī)機械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用ECMO治療。2.其他生命支持治療根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療；急性腎損傷II期以上、液體超負荷＞10%且利尿劑治療無效、危及生命的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）；支氣管鏡清除塑形物；大量心包積液應(yīng)立刻進行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時給予抗凝和/或溶栓治療等。3.其他治療抗MP、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用等同前。（十二）轉(zhuǎn)診標準判斷為重癥或危重癥MPP患兒，缺乏生命支持技術(shù)及支氣管鏡或介入技術(shù)不熟練或其他治療經(jīng)驗不足，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級有條件醫(yī)院。（十三）呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療MPP的后遺癥有閉塞性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎（包括透明肺）、支氣管擴張、肺不張、機化性肺炎等。1.閉塞性細支氣管炎（bronchiolitisobliterans，BO）對于容易發(fā)生BO的高危人群，當MPP急性炎癥控制后，應(yīng)密切關(guān)注本病的發(fā)生，并間隔2-4周隨診。一旦出現(xiàn)下列三項之一，應(yīng)考慮本病，并進行胸部CT檢查確診：（1）運動耐力下降，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費力；（2）肺部固定濕性啰音，胸骨上窩凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞。除對癥和康復(fù)治療外，糖皮質(zhì)激素及時早期治療是關(guān)鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍10-30mg/(kg.d)，連用3d，每月1次，持續(xù)3-6個月以上；也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量），病情穩(wěn)定后口服序貫治療。中度患兒可口服潑尼松治療。輕度僅需糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。若激素療效不佳，應(yīng)及時停用。2.閉塞性支氣管炎對于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群,當MPP急性炎癥控制后，無論有無持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn)，當出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時，可診斷本病：（1）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴張；（2）超過6個月以上病程，胸部影像學顯示肺不張未完全吸收，近3個月內(nèi)病變變化不明顯。對于發(fā)生時間短、氣管走行無迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴張等介入方法實現(xiàn)氣道再通。對于鏡下診斷＞3個月、閉塞遠端小氣道走行不清、閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制纖維組織增生，促進其吸收的作用，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應(yīng)用可能有效。3.其他部分MPP引起的支氣管擴張可恢復(fù)，超過6個月未恢復(fù)者考慮后遺癥，支氣管擴張常與閉塞性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎并存。機化性肺炎也常與閉塞性支氣管炎以及支氣管擴張并存。目前均無確切治療方法。MPP診療流程圖組???織：倪?鑫學術(shù)指導(dǎo)：陸?權(quán)、陳慧中、洪建國、劉璽誠、胡儀吉主要執(zhí)筆：趙順英、錢素云、陳志敏、高恒妙、劉瀚旻、張海鄰、劉金榮主要審閱:?趙德育、遲?磊、陳?星、鄒映雪、張建華、郝創(chuàng)利、鐘禮立、殷?勇參與制定：劉?鋼、彭?蕓、吳潤暉、趙德育、鄒映雪、鄧?力、張曉波、殷?勇、郝創(chuàng)利、尚云曉、張建華、王穎碩、劉恩梅、陳?星、韓志英、劉建華、湯?昱、鐘禮立、陳艷萍、陸小霞、成煥吉、孟繁崢、曹?玲、張?泓、宋文琪、楊海明、董曉艷、王秀芳、趙?飛、徐子剛、馬麗娟（排名不分先后）參與審閱：倪?鑫、趙成松、劉春峰、許?峰、陸國平、舒賽男、鄭躍杰、朱春梅、陳?強、付紅敏、楊?梅、張?波、王?瑩、任曉旭、王?荃、符?州、李智平、李?明、曲書強、孫欣榮、徐英春、楊啟文、林麗開（排名不分先后）國家兒童醫(yī)學中心呼吸?？坡?lián)盟以及福棠兒童醫(yī)學發(fā)展中心呼吸專委會全體成員、部分北京兒童醫(yī)院進修醫(yī)師參與意見征集和審閱來源：國家衛(wèi)健委供稿：傳防所（應(yīng)急辦）審核：張少白編輯：劉??青2023年12月16日391
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呂從改副主任醫(yī)師 石家莊市婦幼保健院 內(nèi)科 那什么是支原體肺炎？支原體肺炎是怎么傳播的？哪些抗感染藥能治療支原體肺炎呢？近期，支原體肺炎高發(fā)，想必您一定有很多方面的困惑，別著急，今天內(nèi)科呂從改副主任醫(yī)師就來為您一文詳解——1.什么是支原體肺炎（MPP）？支原體肺炎是一種由介于細菌和病毒之間的微生物一一肺炎支原體引起的，感染全年可發(fā)生，秋冬季節(jié)發(fā)病率較高，好發(fā)于5歲及以上兒童和青少年。近期接診發(fā)現(xiàn)，一些青中年也頻頻中招，但多有家庭聚集性發(fā)病(家中幼兒發(fā)病，家長陪護不注意防護引起)2.MPP怎么傳播？支原體肺炎以飛沫、接觸傳播為主，潛伏期1~3周，MP僅寄生于人類，傳染源是感染患者、無癥狀感染者及攜帶者，在潛伏期內(nèi)至癥狀緩解的數(shù)周，都具有傳染性，特別是病初4-6天傳染性最強，所以家庭成員感染機會多。3.感染后有什么樣的臨床表現(xiàn)？???肺內(nèi)表現(xiàn)：急性期呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀有咽痛、聲嘶、發(fā)熱、咳嗽（初期干咳，數(shù)天后可出現(xiàn)少到中等量痰，但一般無血痰）、頭痛、卡它癥狀等，嚴重病例可出現(xiàn)氣短、呼吸困難。兒童病例有時可見頸部腺病、結(jié)膜炎和鼓膜炎。一般5歲以下兒童以上呼吸道癥狀為主，肺炎不常見，5歲以上易發(fā)展為肺炎，成人大多數(shù)癥狀輕微或無癥狀，3%-10%發(fā)展成支氣管肺炎，3%-4%的感染患者可危及生命。輕度MP感染引發(fā)的發(fā)熱一般在一周以內(nèi)，咳嗽癥狀可持續(xù)2周，部分持續(xù)2-4周。慢性期可引起咳嗽變異性哮喘等表現(xiàn)。肺外表現(xiàn)：25%的MP感染患者會出現(xiàn)肺外的一些表現(xiàn)，發(fā)生時間可于呼吸道癥狀出現(xiàn)前或后，甚至無呼吸系統(tǒng)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是最常見也是最嚴重的伴發(fā)癥狀之一，如腦炎、多神經(jīng)根炎、顱神經(jīng)麻痹、腦脊髓炎、格林巴列綜合征等。皮膚損害是MP感染肺外表現(xiàn)的另一大常見癥狀，如硬皮病、潰瘍性口炎等。心血管并發(fā)癥雖不常見，但1-8.5%的MP感染患者會并發(fā)心包炎、心肌炎等心臟疾患。MP感染還可以引起關(guān)節(jié)炎、溶血性貧血、蛋白尿和肝功能損害等。4.肺炎支原體感染怎么治療？MP對青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、磺胺類藥物無效。目前治療MP感染的主要有大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和四環(huán)素類三大類抗生素。但如高度懷疑或已明確MPP合并細菌感染(SP、SA感染)，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等大環(huán)內(nèi)酯類包括阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素等。這一類抗生素是目前8歲以下兒童唯一可選擇抗MP感染的抗生素。但我國大環(huán)內(nèi)酯類對MP耐藥性較高，兒童高達90%以上，成年人高達69%以上，耐藥MP如果使用大環(huán)內(nèi)酯類常導(dǎo)致退熱和呼吸道癥狀緩解時間延長。所以目前MP引起的8歲以下兒童的重癥感染，選藥棘手。喹諾酮類抗生素常選用的有莫西沙星、左氧氟沙星，其中莫西沙星抗MP的MIC（最低抑菌濃度）低于左氧氟沙星。目前這一類抗生素對MP的耐藥性已有報道。這一類抗生素適用于18歲以上人群。四環(huán)素類抗生素包括口服的米諾環(huán)素、多西環(huán)素，靜脈的奧馬環(huán)素和替加環(huán)素(對其他四環(huán)素類藥物耐藥的病原菌仍對替加環(huán)素敏感，需靜脈給藥，口服吸收效果較差)等，都有較好的抗MP作用，目前尚無耐藥報道，且耐大環(huán)內(nèi)酯類MP使用四環(huán)素類可得到較好的感染控制。這一類抗生素適用于8歲以上人群。重癥MP感染在有效抗感染基礎(chǔ)上，如病情仍得不到有效控制，可考慮加用適量激素及免疫球蛋白以抑制過強的炎癥反應(yīng)。5.支原體感染預(yù)后如何呢？????MP感染一般預(yù)后良好，亦有一定的自限性。但部分MP感染如不能及時控制，急性期可引起呼吸衰竭，慢性期可引起長時間咳嗽，且由于MP可釋放CARDS毒素等機制，可導(dǎo)致氣道慢性炎癥，從而引起咳嗽變異性哮喘等，特別在兒童和青壯年中常見。溫馨提示，目前還沒有預(yù)防肺炎支原體感染的疫苗，以預(yù)防為主，需要保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，勤洗手，多通風，減少到人員密集的場所，注意佩戴口罩，平時注意均衡營養(yǎng)，適量運動，充足休息，避免過度疲勞，提高機體免疫力。再次提醒，以上為科普知識，僅供參考，如出現(xiàn)可疑癥狀，請及時就診，勿在家中擅自用藥，以免延誤病情。(關(guān)注健康，關(guān)注呂醫(yī)生)2023年11月26日347
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張偉利主治醫(yī)師 上海浦濱兒童醫(yī)院 呼吸科 肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，秋冬季發(fā)病較多。一、發(fā)生率兒童肺炎支原體肺炎的發(fā)生率較高，在流行期間病原體載量大，感染也比較嚴重，嬰幼兒感染也有所增加。二、年齡和季節(jié)兒童期肺部免疫防御處于建設(shè)階段，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，呼吸道非特異性和特異性免疫較差。因此，兒童尤其是幼兒園、學校等人群聚集程度高的場所容易感染肺炎支原體。三、癥狀和體征乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等都是兒童肺炎支原體肺炎的常見癥狀?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。四、涉及的檢查胸部X線片為淡薄云霧狀改變，可以居家口服藥物治療。如果患兒出現(xiàn)高熱不退、咳嗽劇烈、精神狀態(tài)差，需要住院治療。五、重癥的識別如果患兒出現(xiàn)高熱不退、咳嗽劇烈、精神狀態(tài)差，說明病情嚴重，或已經(jīng)出現(xiàn)大葉性肺炎，需要住院治療。六、治療方案的制定輕癥表現(xiàn)為中度發(fā)熱、刺激性干咳，肺部體征不明顯的患兒，可以居家口服藥物治療。如果病情加重或者持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，需及時帶其到醫(yī)院復(fù)診。由于支原體感染為支氣管黏膜下炎癥，病原菌不容易消除，藥物治療需要2-3個療程或更長時間。七、預(yù)后肺炎治愈后，短期內(nèi)不能讓孩子著涼感冒，否則還是有較高的復(fù)發(fā)率。以上是關(guān)于兒童肺炎支原體肺炎的科普文章，如果孩子出現(xiàn)相關(guān)癥狀，建議及時就醫(yī)，以便盡早進行治療。2023年11月23日645
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岳芳主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 胸外科 今年是支原體肺炎流行大年，到現(xiàn)在感染人群仍沒有下降趨勢，但大家也不要恐慌，支原體感染可防可治，我?guī)Т蠹伊私庖幌轮гw感染后可能的發(fā)病癥狀圖。 大致分四個階段，第一階段，潛伏期大致一到三周，大多沒有明顯的癥狀，部分人群會有輕微的咳嗽、發(fā)燒或者輕微的咽喉痛。第二階段，癥狀明顯，氣刺激性的咳嗽一陣一陣的，晚上更重，痰不多，可以有發(fā)燒，中等程度，大多不超過39攝氏度，還可能會有頭痛、咽喉痛、乏力等等，胸片大多沒事。這個階段大家一定要注意了，建議及時的應(yīng)用抗支原體的藥物，如果這個階段大意，往往會進入第三階段。 病情加重期，這個時期咳嗽會加重，往往有持續(xù)的、劇烈的、刺激性的咳嗽，甚至咳濃痰，部分人會有呼吸急促、呼吸困難，甚至胸痛、發(fā)燒可以達到39攝氏度左右，全身肌肉酸痛，頭痛、咽喉痛加重。一些人可能會伴發(fā)皮疹、淋巴結(jié)腫大、貧血、心肌炎等等，胸片或者胸CT可能會出現(xiàn)支氣管炎、肺炎、肺實變、肺不張等等，甚至胸腔積液。這個階段大多需要住院治療，像抗支原體霧化、止咳、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸氧等，甚至纖維支氣管鏡、肺泡關(guān)系都要用上了。 經(jīng)過積極治療，就到了第四階段，病情恢復(fù)期，病情控制，但是孩子可能還會2023年11月22日49
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畢國春副主任醫(yī)師 診所 內(nèi)科 兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問題。為此，國家衛(wèi)生健康委員會委托國家兒童醫(yī)學中心（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP診療指南。國家兒童醫(yī)學中心組織了國家呼吸病臨床研究中心、全國兒科呼吸、重癥、血液、影像、檢驗、藥學等多學科專家，參照現(xiàn)有國內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負擔等。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級醫(yī)院在臨床實踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運用。一、定義肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學無改善或呈進一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時識別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情嚴重，符合重癥CAP判定標準，詳見臨床分型。危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、發(fā)病機制發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為主要機制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP侵入呼吸道，利用黏附細胞器附著于細胞表面，通過釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造成MPP臨床和影像學的多樣性。三、病理表現(xiàn)輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞浸潤，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞浸潤，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機化組織?？砂l(fā)生肺泡出血。支氣管、細支氣管受累表現(xiàn)為上皮細胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細胞和/或巨噬細胞浸潤，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒細胞浸潤，管腔內(nèi)浸潤細胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì)，上皮細胞破壞后被增殖的成纖維細胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。四、臨床表現(xiàn)MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴重PE等有關(guān)。個別病例以嚴重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。五、影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴重程度和評估預(yù)后的主要依據(jù)之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現(xiàn)中-高密度陰影，實變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度?。部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線條征、細支氣管擴張以及馬賽克征象，可同時伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時，如PE、壞死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學改變(見并發(fā)癥)。六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡（簡稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞。七、實驗室檢查（一）病原學和血清學檢查1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標準”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。2.MP核酸檢測：包括MP-DNA或MP-RNA檢測，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。3.MP抗體測定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法）是實驗室測定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標準。測定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學發(fā)光法對診斷MP感染也有價值，但陽性折點國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準。免疫膠體金法可定性檢測MP-IgM抗體，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽性，因此判定抗體檢測結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學特征作綜合分析。（二）一般檢查外周血白細胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細胞占比、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細胞因子不同程度升高，與病情嚴重程度有關(guān)，是過強免疫炎癥反應(yīng)的標志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細胞占比和CRP明顯升高也可能與細菌混合感染有關(guān)。（三）MP的耐藥性檢測確定MP耐藥的金標準方法是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，這在臨床實踐中很難開展。MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機制主要為23SrRNA基因2063、2064或2617位點等堿基突變，其中2063或2064位點突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617位點的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。目前在臨床上，通過測定上述位點突變判斷耐藥與否，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。八、診斷符合以上臨床和影像學表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項或兩項，即可診斷為MPP：（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA陽性。九、鑒別診斷（一）與病毒性肺炎鑒別1.腺病毒（ADV）肺炎多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學史和病原學檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。2.流感病毒肺炎以流感流行季節(jié)多見，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學與MPP有時類似。呼吸道標本病原學檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。3.新型冠狀病毒肺炎流行病學史突出，胸部CT最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，主要依據(jù)流行病學和病原學檢查鑒別。（二）與細菌性肺炎鑒別肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細胞總數(shù)、中性粒細胞占比、CRP、PCT明顯升高。細菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鑒別主要依據(jù)病原學檢查。MP可與細菌混合感染。（三）與肺結(jié)核鑒別肺結(jié)核病史相對較長，咳嗽相對不重。影像學表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時即有空洞形成；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時，常不伴肺實變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)不難鑒別，必要時進行PPD試驗和γ干擾素釋放試驗鑒別。十、常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識別和診斷（一）肺內(nèi)并發(fā)癥1.PBPB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，嚴重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生命，是FMPP機械通氣效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB更多見于有個人/家族過敏體質(zhì)者。當MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣促或呼吸困難，查體存在三凹征，皮下氣腫，肺部呼吸音減弱或消失，胸部影像學顯示整葉高密度肺實變以及肺不張時，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診。2.PE可獨立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NP的原因之一，也是遺留肺不張和機化性肺炎的重要原因，可伴有支氣管腔內(nèi)血栓。當MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、胸部影像學提示大葉均勻一致高密度實變或胸膜下楔形實變時，需警惕本病的可能；發(fā)生胸痛和/或咯血，D-二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0-0.55mg/L）有助于診斷，CT肺動脈造影（CTPA）顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損，遠端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。3.胸腔積液積液量多少不等，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液。當出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時，需考慮本病，進行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細胞總數(shù)輕度升高，以中性粒細胞或淋巴細胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。出現(xiàn)血性胸腔積液時，應(yīng)警惕PE。4.NP主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴重時出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難。MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、整葉均勻一致高密度肺實變，CRP明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能，需動態(tài)觀察影像學變化，當胸部X線或肺CT在肺實變區(qū)域出現(xiàn)無液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。強化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域?？斩炊喟l(fā)生于病程2周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見。5.支氣管哮喘急性發(fā)作MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，尤其是有個人或家族過敏史的患兒。如MP感染過程中出現(xiàn)明顯喘息、氣促、呼吸困難時，應(yīng)考慮本病，可根據(jù)對支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張試驗等依據(jù)確診。6.混合感染混合感染多見于SMPP、RMPP和病程后期，有報道病程10d內(nèi)細菌檢出率約在10%左右。MP可以與ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細菌以SP、流感嗜血桿菌、SA為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報道不多。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團菌混合感染，合并真菌、結(jié)核桿菌感染較少見。（二）肺外并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)受累包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見，當MPP患兒出現(xiàn)抽搐、意識改變等癥狀時，應(yīng)考慮這些疾病。2.循環(huán)系統(tǒng)受累包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動脈栓塞和靜脈血栓形成等，對于SMPP和FMPP患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。3.血液系統(tǒng)受累包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。4.皮膚黏膜損害包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形紅斑、史蒂文斯－約翰遜綜合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表現(xiàn)包括腎小球腎炎合并嚴重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。十一、臨床分型MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個體化治療。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達高峰）、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進行判斷為宜。（一）輕癥不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。（二）重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項：1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢；2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達到危重癥標準；4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93。5.影像學表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大?。砂橛兄械酱罅啃厍环e液，也可伴有局限性細支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。6.臨床癥狀進行性加重，影像學顯示病變范圍在24-48h進展超過50%；7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。影像學表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對于CRP、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細支氣管炎者，可同時遺留閉塞性細支氣管炎。影像學表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對MP細支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強認識。（三）危重癥指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴重肺外并發(fā)癥，需行機械通氣等生命支持者。十二、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標以下指標提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風險：（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；（2）存在感染中毒癥狀；（3）病情和影像學進展迅速，多肺葉浸潤；（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時間越早，病情越重；（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進展；（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾??；（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。十三、治療原則重點是早期識別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準確識別和治療過強炎癥反應(yīng)及細胞因子風暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機率。2023年11月21日192
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