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費(fèi)雪梅主治醫(yī)師 青島市市北區(qū)婦幼保健院 兒童保健科 進(jìn)入10月份以來，多地醫(yī)院的兒科門診、急診量持續(xù)攀升，多家醫(yī)院兒科門診顯示來就診的患兒中，支原體肺炎感染明顯增多。而且，不少家長發(fā)現(xiàn)，孩子吃了阿奇霉素，病情也無好轉(zhuǎn)，除外合并其他病原感染外，很可能是小兒對阿奇霉素耐藥，那出現(xiàn)阿奇霉素耐藥怎么辦？尤其是小于8歲的小兒。今天就分享3例支原體肺炎病例，大多是阿奇霉素耐藥，治療無效，換用新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。病例1.小麗，女，5歲3個(gè)月，發(fā)熱、咳嗽一周余，一周前發(fā)熱，體溫在38~39℃，伴干咳，在家給予阿奇霉素口服3天無效，仍低熱、咳嗽增多，來醫(yī)院就診，做血常規(guī)基本正常，肺炎支原體IgM陽性，胸片肺部斑片狀陰性，考慮支原體肺炎，換用米諾環(huán)素治療5天，孩子體溫降至正常，咳嗽明顯減輕，繼續(xù)霧化治療一周左右。病例2.小龍，男，7歲，因?yàn)榘l(fā)熱、咳嗽5天，門診給予阿奇霉素治療5天，孩子仍高熱伴劇烈咳嗽，拍胸片示左下肺炎，呼吸道靶向測序示支原體感染，建議住院治療，住院后給予多西環(huán)素、甲強(qiáng)龍治療5天，孩子體溫正常，咳嗽明顯減輕，出院后繼續(xù)口服多西環(huán)素及霧化治療。病例3明明，男，6歲，咳嗽一周，無發(fā)熱，門診給予阿奇霉素治療3天，咳嗽加重，夜間咳嗽較多，血常規(guī)基本正常，支原體抗體陽性，胸片兩肺紋理粗，換用克拉霉素4天，咳嗽明顯減輕。今天給大家分享3例支原體感染耐藥病例，旨在提醒家長，面對來勢洶洶的支原體肺炎，如果使用阿奇霉素治療3天，咳嗽無減輕、體溫?zé)o下降，大概率考慮耐藥，建議盡早換用新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物。但在治療過程中，要注意：1.藥物的副作用，比如多西環(huán)素對牙齒的影響，針對光敏皮炎，要注意防曬避光等，還要注意胃腸道不適等等。2.對于8歲以下小兒，使用多西環(huán)素、米諾環(huán)素屬于超說明用藥，要家長簽字同意，告知可能出現(xiàn)的副作用。3.療程要用夠，比如多西環(huán)素療程7~10天，不能體溫一降，擔(dān)心副作用就停藥。4.針對支原體暴發(fā)，建議家長做好預(yù)防工作，盡量少去人多密集場所，注意咳嗽禮儀和手衛(wèi)生。好了，今天就說到這里2024年11月05日
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邵魏副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 近年來，國內(nèi)流行的肺炎支原體多為耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素支原體，阿奇霉素/紅霉素/克拉霉素對該支原體的殺滅效果差。阿奇霉素/紅霉素/克拉霉素治療肺炎支原體無效的原因，主要是因?yàn)楦腥镜姆窝字гw產(chǎn)生了不能被耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素殺滅的遺傳突變，即便換用進(jìn)口原研阿奇霉素或靜脈給藥，也無法有效消滅耐藥支原體。由于目前的阿奇霉素/紅霉素已無法殺滅耐藥支原體，因此即便以往從未應(yīng)用過阿奇霉素/紅霉素，同樣無法有效治療耐藥支原體感染。根據(jù)目前流行病學(xué)特點(diǎn)，國內(nèi)流行的肺炎支原體多已發(fā)生耐藥突變。醫(yī)院可進(jìn)行肺炎支原體核酸測試及肺炎支原體耐藥基因檢測。肺炎支原體感染患兒常規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物3日仍無法有效控制感染癥狀時(shí)，可判斷感染了耐藥肺炎支原體。多西環(huán)素/米諾環(huán)素對耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素支原體敏感有效，可快速控制肺炎支原體感染。口服和靜脈給藥多西環(huán)素/米諾環(huán)素治療肺炎支原體感染的效力一致。門診治療的支原體肺炎患兒可遵照醫(yī)生建議，選擇口服米諾環(huán)素/多西環(huán)素。可以降低不必要的靜脈用藥，減少家屬和孩子的就醫(yī)壓力。我國兒童支原體肺炎診治指南推薦多西環(huán)素/米諾環(huán)素的用藥療程為10天，以保證肺炎治愈率和降低耐藥發(fā)生率。建議多西環(huán)素間隔12小時(shí)一次給藥，每次給藥2.2mg/kg，體重大于45Kg患兒，口服0.1g/kg.次，每12小時(shí)1次；服用四環(huán)素類藥物患兒存在發(fā)生光照皮炎的可能，建議用藥期間避免直接暴露于陽光或紫外線下，一旦皮膚出現(xiàn)紅斑應(yīng)停藥并就診；多西環(huán)素/四環(huán)素可沉積在牙齒和骨骼中，長期用藥可致牙齒產(chǎn)生不同程度的變色黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不良及齲齒，致骨發(fā)育不良。目前無大樣本應(yīng)用多西環(huán)素等藥物治療支原體感染患兒的長期隨訪數(shù)據(jù)，沒有多西環(huán)素發(fā)生不良反應(yīng)的劑量閾值。在患兒尤其是幼兒用藥前，應(yīng)盡可能通過“肺炎支原體核酸及耐藥基因測定/抗原”的檢測確認(rèn)肺炎支原體感染/耐藥支原體感染，避免不必要的用藥。鑒于目前絕大多數(shù)支原體肺炎患兒均為“耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物支原體”感染。因此，即便無條件測定肺炎支原體耐藥基因，對于8歲以上肺炎支原體感染患兒、嘗試大環(huán)內(nèi)酯類藥物效果不佳的支原體肺炎患兒，也可以考慮應(yīng)用多西環(huán)素/米諾環(huán)素治療。我國兒童支原體肺炎診治指南也推薦喹諾酮類抗生素（如氧氟沙星、莫西沙星）用于耐藥肺炎支原體感染的治療，其療效確切但由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童使用仍應(yīng)監(jiān)護(hù)人知情同意并由醫(yī)生充分評估治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益?？梢赃x擇霧化吸入治療的方式用于輔助治療支原體肺炎，協(xié)助控制氣道炎癥，緩解咳嗽、痰液粘稠等癥狀。可選擇的藥物包括吸入激素布地奈德，促進(jìn)痰液排出的藥物如氨溴索或乙酰半胱氨酸。通常每日給藥兩次。建議居家完成霧化治療，可自行選購霧化機(jī)，藥物可于附近醫(yī)院處方，避免門診霧化治療發(fā)生新的院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。重癥支原體肺炎可以選擇糖皮質(zhì)激素控制肺部及全身炎癥反應(yīng)，增加抗感染治療效力，并且有效控制體溫和患兒狀態(tài)。初治患兒推薦靜脈給藥，患兒炎癥反應(yīng)控制病情穩(wěn)定后醫(yī)生會(huì)逐漸減量激素用藥至減停。短期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于重癥支原體肺炎的患兒非常重要，不良反應(yīng)較少，監(jiān)護(hù)人不應(yīng)過度擔(dān)心潛在激素不良反應(yīng)而延誤診治時(shí)機(jī)。2024年10月22日405
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吳珺主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 當(dāng)支原體肺炎患兒準(zhǔn)備服用多西環(huán)素/米諾環(huán)素前，我們會(huì)和家長交代一些服藥注意事項(xiàng)，主要包括兩個(gè)方面：1、避免食道損傷：不要躺著服藥；服藥后適當(dāng)飲水，服藥后不要急著躺下（比如坐立或站立15-30分鐘左右），避免藥物成分長時(shí)間附著在食道表面導(dǎo)致食道粘膜損傷。2、避免光毒性反應(yīng)：服藥期間（包括停藥后24小時(shí)左右）要避免陽光暴露。出門前采取嚴(yán)格防曬措施：身體暴露部位盡量衣物遮蔽、戴寬沿帽子，皮膚暴露部位涂抹高防曬指數(shù)的防曬霜。??光毒性反應(yīng)患者使用部分藥物，如四環(huán)素類（如多西環(huán)素/米諾環(huán)素）、喹諾酮類、非甾體類抗炎藥（NSAIDs，以萘普生最常見）、胺碘酮和吩噻嗪類，如果再接受一定量的陽光照射，可出現(xiàn)曬傷樣皮損，常伴燒灼感、疼痛或瘙癢，稱之藥物誘發(fā)的光毒性反應(yīng)。我們把上述藥物稱為光毒性藥。服用這類藥物期間要注意避光，否則可能可出現(xiàn)：1、皮損??光毒性反應(yīng)常在日光暴露后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并進(jìn)展。典型表現(xiàn)為：陽光暴露區(qū)域（如眼瞼、鼻、上臉頰、嘴唇和頸背部、前臂、手）出現(xiàn)紅斑，小丘疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水皰或大皰。伴隨局部燒灼感和疼痛。2、疼痛和瘙癢光毒性皮損伴隨的疼痛程度往往偏高，呈現(xiàn)中至重度疼痛。部分兒童也會(huì)感到刺癢。有時(shí)皮膚疼痛和刺癢難以分辨，總之十分不適。?預(yù)防方法盡管我們平時(shí)也應(yīng)注意防曬，但使用光毒性藥物時(shí)，更要強(qiáng)調(diào)防曬，否則不但容易發(fā)生曬傷，而且程度往往更重。防曬方法包括：1、陽光強(qiáng)烈時(shí)避免戶外活動(dòng)。如果不得不戶外活動(dòng)，需要采取以下避光措施。2、遮蔽防曬：戴寬沿帽子，穿具有防曬功能的衣服。3、涂抹防曬霜：選擇覆蓋整個(gè)UVA光譜（340-400nm）的廣譜防曬霜，防曬指數(shù)50+。需要提醒的是，穿過玻璃、進(jìn)入室內(nèi)的陽光仍需避免（因?yàn)椴ＡР荒苡行ё韪鬠VA）。而室內(nèi)燈光無需擔(dān)心，因?yàn)椴粫?huì)產(chǎn)生足以損傷皮膚的UVA。使用光毒性藥物后，嚴(yán)格防曬要持續(xù)多久？這需要根據(jù)藥物的半衰期來判斷，如：多西環(huán)素的半衰期：12-22小時(shí)；米諾環(huán)素的半衰期：11.1~22.1小時(shí)。兩種藥物半衰期接近。謹(jǐn)慎的話，距離最后一次服藥24小時(shí)后，可以放寬防曬標(biāo)準(zhǔn)；36-48小時(shí)后，藥物基本代謝，不再誘導(dǎo)光毒性反應(yīng)。?需要強(qiáng)調(diào)的是：防曬是日常皮膚管理的一個(gè)部分，即使不使用光毒性藥物，也要注意防曬，尤其是陽光強(qiáng)烈時(shí)。否則同樣可以出現(xiàn)曬傷。?治療方法藥物引起的光毒性反應(yīng)常按日曬傷管理。1、冷敷/濕敷早期出現(xiàn)紅斑時(shí)，可采取冷敷/濕敷來緩解燒灼感。2、緩解疼痛/炎癥反應(yīng)兒童首選口服布洛芬。不但可以緩解疼痛，而且可以減輕局部炎癥損傷。3、緩解瘙癢如果皮損處瘙癢不適，可嘗試口服抗組胺藥，如西替利嗪或氯雷他定。4、是否停用光毒性藥物？雖然停止服用光毒性藥物后再接觸陽光，可以減少皮膚吸收紫外線，從而減少紫外線損傷。但考慮到這類藥物具有不可替代性，所以通常無需停藥，采取上述冷敷、藥物治療以及繼續(xù)嚴(yán)格避光措施就行。另外，目前缺乏足夠證據(jù)顯示外涂/口服激素可有效減輕曬傷的癥狀和縮短皮損的愈合時(shí)間，所以皮損部位是否外涂激素？癥狀嚴(yán)重者是否口服激素？尚有爭議，可請皮膚?？漆t(yī)生評估。?（本文節(jié)選自兒科嚴(yán)虎醫(yī)生的公眾號“兒科嚴(yán)醫(yī)生”——支原體肺炎患兒使用多西環(huán)素/米諾環(huán)素期間不避光，會(huì)怎樣？）2024年06月11日1873
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張子琪醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-四川 內(nèi)科 2016年版《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中指出，成人肺炎支原體肺炎的治療藥物：首選：多西環(huán)素：首劑200mg口服后100mg服2次/d；米諾環(huán)素：100mg服2次/d；氧氟沙星：500mg靜脈滴注/口服1次/d；莫西沙星：400mg靜脈滴注/口服1次/d。次選：阿奇霉素、克拉霉素、吉米沙星。然而，多西環(huán)素等新型四環(huán)素類抗菌藥并不適用于8歲以下的兒童患者，左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物用于18歲以下兒童也屬超說明書用藥?？梢姡瑑和窝字гw肺炎的用藥與成人顯著不同。另外，對于阿奇霉素的用法，「吃三停四」的觀點(diǎn)廣泛流傳，其實(shí)大部分主流指南并沒有這種推薦。2024年01月08日783
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 今冬肺炎支原體感染流行，導(dǎo)致許多支原體肺炎發(fā)生，尤其兒童。大家對于阿奇霉素治療肺炎支原體感染形成共識，但是阿奇霉素并不是肺炎支原體感染的唯一選擇，也不是最佳選擇。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可以治療支原體感染，這類藥物包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。由于藥物副反應(yīng)，紅霉素和羅紅霉素這兩種老藥目前臨床使用在減少，由于胃腸道反應(yīng)重，克拉霉素的使用也受到一定限制，所以阿奇霉素成為大環(huán)內(nèi)酯類藥物使用中的主角。由于阿奇霉素的長期反復(fù)使用，尤其在兒科病人（其它類型藥物在兒科使用受到限制，見下文），肺炎支原體對于其耐藥率逐年升高，文獻(xiàn)報(bào)道我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率近90%（美國10%），其中對阿奇霉素耐藥率更高。所以阿奇霉素并不是肺炎支原體感染治療的最佳選擇。除了大環(huán)內(nèi)酯類藥物，還有兩類藥物能夠很好治療支原體感染。一類是喹諾酮類藥物，包括左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星等。按照說明書，這類藥物最大缺憾是不適合18歲以下兒童，因?yàn)樗幚砩纤鼈兛赡苡绊戃浌前l(fā)育（影響孩子長個(gè)）。還有一類藥物是四環(huán)素類藥物，包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素，奧馬環(huán)素等。按照說明書，這類藥物最大缺憾是不適合8歲以下兒童，因?yàn)樗幚砩纤鼈兛赡苡绊懷例X發(fā)育（四環(huán)素牙）。因此適合已經(jīng)換牙的小朋友。對于18歲以上成人肺炎支原體感染，首選左氧氟沙星或莫西沙星，其次米諾環(huán)素或多西環(huán)素。對于8-18歲兒童肺炎支原體感染首選米諾環(huán)素或多西環(huán)素。對于8歲以下兒童（以是否完全換牙為界），考慮到耐藥率高的原因，可以考慮克拉霉素或羅紅霉素，或靜脈紅霉素，其次阿奇霉素。療效不好的重癥患兒，醫(yī)生評估是否使用其它藥物。2024年01月03日884
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 請肺原支原體，肺原衣原體有什么區(qū)別，這藥物有什么不同嗎？這兩種藥物，這兩種感染非常相似，因?yàn)橹гw和衣原體都是沒有細(xì)胞壁的，從這一點(diǎn)上來說，他們在藥物方面幾乎都是一樣的，就是用大環(huán)內(nèi)脂類，喹諾酮類，四環(huán)素類藥物。在這里提醒大家，像四環(huán)素類藥物八歲以下的孩子不能用，喹諾酮類藥物18歲以下的孩子不能用啊，因?yàn)樗麅蓚€(gè)都是些小小的那種。 微生物，但是它也都沒有細(xì)胞壁，所以作用細(xì)胞壁的抗菌素是沒有效果的，作用細(xì)胞壁的抗菌素包括青霉素、頭孢類的這些抗菌素，所以在支原體原體面前，那真是全軍覆沒，沒有用處。 那么如果他們還有不同的支原體，就是衣原體呢，病程會(huì)更長，衣原體肺炎病原病程會(huì)更長，它會(huì)一到兩個(gè)月，真原體呢，一般就是呃，兩到三周的樣子哈，沒有那么長，而且原體呢引起的這個(gè)。 就是并發(fā)癥特別多，就是它可以引起哮喘，可以引起鼻炎，可以引起中耳炎。 等等哈引就是都可以引起來，就他兩個(gè)有相似性，所以我們現(xiàn)在在醫(yī)院查的時(shí)候，有支原體衣原體一起查，有時(shí)候嗯，看到是最近呢，衣原體感染多一些。 病程特別長。 這個(gè)問題是？2023年12月20日59
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