小兒感染性心內(nèi)膜炎

小兒感染性心內(nèi)膜炎是指微生物感染心內(nèi)膜或鄰近的大動(dòng)脈內(nèi)膜，伴有心內(nèi)膜贅生物（心內(nèi)膜上的突出物）形成。

主要表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)等，贅生物脫落可累及多個(gè)系統(tǒng)，引起栓塞。

基本病因

小兒感染性心內(nèi)膜炎是由微生物感染心內(nèi)膜或鄰近的大動(dòng)脈內(nèi)膜引起，伴有贅生物形成，其病原體主要包括細(xì)菌（金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌）、病毒、真菌、立克次體和衣原體等。

• 金黃色葡萄球菌感染：在小兒感染性心內(nèi)膜炎中占主導(dǎo)地位，主要引起急性感染性心內(nèi)膜炎。
• 草綠色（α 溶血性）鏈球菌：隨著心內(nèi)植入材料的增多，草綠色（α 溶血性）鏈球菌感染有增多的趨勢(shì)，主要引起亞急性感染性心內(nèi)膜炎。
• HACEK 菌組（嗜血桿菌、放線桿菌、人心桿菌、埃肯桿菌及 Kingella 桿菌）、真菌感染近年來(lái)報(bào)道增加。
• 此外，病毒、立克次體和衣原體，也可引起感染性心內(nèi)膜炎。

高危人群

下述人群更容易患小兒感染性心內(nèi)膜炎，需加以注意：

• 先天性心臟病的患兒：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣病變、發(fā)紺型先天性心臟病、心內(nèi)膜墊缺損等，是本病的主要易感因素。
• 心臟外科手術(shù)后的兒童：外科手術(shù)應(yīng)用修補(bǔ)材料、人工瓣膜及術(shù)后殘余分流等。
• 牙科操作及口腔感染的患兒：拔牙、口腔衛(wèi)生、口腔疾病與手術(shù)等和常見(jiàn)菌血癥的發(fā)生率存在關(guān)聯(lián)。
• 靜脈置管、植入式設(shè)備電極植入右心的兒童：可致右心感染性心內(nèi)膜炎。

小兒感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，發(fā)熱是其最常見(jiàn)的癥狀，亞急性者初期沒(méi)有明顯癥狀。

典型癥狀

全身性感染癥狀

• 發(fā)熱是本病最常見(jiàn)的癥狀，這種疾病引起發(fā)熱沒(méi)有什么特殊表現(xiàn)，多為低熱，一般＜39℃，急性者多為高熱，少數(shù)患者體溫可正常。
• 可伴有其他癥狀，如乏力、食欲不振、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、進(jìn)行性貧血、肺炎、膿胸等。

皮膚黏膜損害

• 瘀點(diǎn)：眼球結(jié)膜、口腔黏膜、軀干和四肢皮膚等瘀斑，可出現(xiàn)在身體任何部位。
• Janeway 結(jié)：手掌和足底出現(xiàn)無(wú)痛性紅藍(lán)色出血性損害，直徑數(shù)毫米。
• Roth 斑：醫(yī)生通過(guò)眼底檢查，可發(fā)現(xiàn)眼底橢圓形出血斑，中央蒼白。
• Osler 結(jié)：手指或足趾末端的掌面較大的皮內(nèi)或皮下栓塞損害，約如青豆大小，略微隆起，多呈紫紅色，有明顯壓痛。

心臟雜音

• 患者自身無(wú)法感知癥狀，一般是醫(yī)生通過(guò)查體發(fā)現(xiàn)異常。
• 心臟有自己規(guī)律舒張收縮引起的聲音，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“心音”。當(dāng)通過(guò)聽(tīng)診器聽(tīng)到在心臟收縮舒張的時(shí)候，血液在心臟或者是血管里面產(chǎn)生的一種異常聲音，就稱(chēng)為“心臟雜音”。

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有：

• 充血性心力衰竭
• 心肌膿腫
• 化膿性心包炎
• 心肌炎
• 贅生物脫落致重要臟器栓塞，以腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢部位多見(jiàn)

以下方式有助于小兒感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防：

• 先天性心臟病患者應(yīng)進(jìn)行早期診斷、早期治療。
• 有基礎(chǔ)心臟疾病患者，在進(jìn)行涉及牙齦組織、牙周疾病等牙科操作或手術(shù)時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。
• 有靜脈置管及心內(nèi)植入材料等要注意避免感染，發(fā)生感染后，及時(shí)就醫(yī)，遵醫(yī)囑服用藥物，積極治療。

當(dāng)醫(yī)生懷疑是小兒感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，主要依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、特殊體征、心臟雜音及輔助檢查結(jié)果予以確診，常用輔助檢查包括：血常規(guī)、血培養(yǎng)、血清免疫學(xué)檢查及超聲心動(dòng)圖等。具體檢查方法如下：

• 血常規(guī)：目的是觀察與本病相關(guān)的一些指標(biāo)是否異常，如血紅細(xì)胞和血紅蛋白進(jìn)行性降低、血白細(xì)胞總數(shù)升高、血沉加快、血清 C 反應(yīng)蛋白升高等，對(duì)診治疾病具有一定參考價(jià)值。
• 血培養(yǎng)：在未使用抗生素之前 1~2 小時(shí)內(nèi)采血 3 次做血培養(yǎng)，每次在不同部位采血，如果已經(jīng)短期使用抗生素，一般需要停藥至少 3 天后采血送培養(yǎng)。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性有助于診斷。
• 血清免疫學(xué)檢查：檢查具體是何種細(xì)菌或病原體感染。
• 超聲心動(dòng)圖：在小兒感染性心內(nèi)膜炎的患者中，約 85% 可檢出心內(nèi)膜受損征象，以贅生物最常見(jiàn)。此外，超聲心動(dòng)圖還可評(píng)估瓣膜及心功能，對(duì)診斷及病情觀察均有重要意義。
• 心電圖：檢查心臟節(jié)律及傳導(dǎo)是否受到影響。

治療總的原則是積極抗感染、加強(qiáng)支持療法，但在應(yīng)用抗生素之前必須先做幾次血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以期對(duì)選用抗生素及劑量提供指導(dǎo)。

藥物治療

抗生素：原則是早期、聯(lián)合應(yīng)用、劑量足、選用敏感的殺菌藥，療程要長(zhǎng)。在具體應(yīng)用時(shí)對(duì)不同的病原菌感染選用不同的抗生素。

手術(shù)治療

近年來(lái)早期外科治療小兒感染性心內(nèi)膜炎取得了良好效果。手術(shù)治療作用主要為徹底清除贅生物和膿腫，修復(fù)或置換病變的心臟瓣膜。

手術(shù)指征包括：

• 瓣膜功能不全引起的中、重度心力衰竭。
• 贅生物阻塞瓣膜口。
• 反復(fù)發(fā)生栓塞。
• 真菌感染。
• 經(jīng)最佳抗生素治療無(wú)效。
• 新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯。

• 用藥注意事項(xiàng)：要配合醫(yī)生治療，保證足夠療程的抗生素治療。
• 術(shù)后注意事項(xiàng)：如置換人工瓣膜的患者術(shù)后需要抗凝治療，定期復(fù)查調(diào)整藥物用量。
• 飲食：術(shù)后 1-3 天需流質(zhì)飲食，而后逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食，若患者無(wú)不適，大約 2 周后可正常飲食。
• 運(yùn)動(dòng)：術(shù)后早期應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，待復(fù)查恢復(fù)好后可正常運(yùn)動(dòng)。
• 其他：要注意口腔衛(wèi)生，定期做口腔檢查。

經(jīng)過(guò)抗生素的合理應(yīng)用和外科手術(shù)，大多數(shù)患者情況有明顯的改善，多能夠恢復(fù)正常生活。

如果不及時(shí)治療，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括充血性心力衰竭、心肌膿腫、化膿性心包炎、心律失常、敗血癥及贅生物栓塞等，影響生活質(zhì)量甚至威脅生命。