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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減是怎么回事？有什么癥狀？各類型的甲減怎么診斷？甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，個頭小，但作用大，它所分泌的甲狀腺激素對全身各個系統(tǒng)均有重要的調(diào)節(jié)作用，如新陳代謝、體溫維持、心跳快慢、腸胃蠕動、骨髓造血、繁衍生殖、情緒變化、體格生長、智力發(fā)育等等。當因一些原因?qū)е录谞钕偌に夭蛔銜r，就會引起甲狀腺功能減退，即甲減。甲減是由多種原因引起的甲狀腺激素（指標包括TT3、FT3、TT4、FT4）合成、分泌不足或生物效應降低所致的一種全身低代謝綜合征，是臨床非常常見的甲狀腺疾病。01、甲減重女輕男，各個年齡段均可發(fā)生病因甲減的病因主要有：自身免疫性損傷（如橋本氏甲狀腺炎）甲狀腺破壞（如甲狀腺切除手術、放射性?131I?治療等）過量服用抗甲狀腺藥物（ATD）等其它少見的原因有垂體病變引起的中樞性甲減，以及由于缺碘導致的兒童先天性甲減（又稱「呆小癥」）。分類根據(jù)發(fā)病部位不同，分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減（包括垂體性甲減和下丘腦性甲減）和周圍性甲減（又稱甲狀腺激素抵抗綜合征）；根據(jù)甲減嚴重程度不同，分為臨床甲減和亞臨床甲減；根據(jù)發(fā)病年齡不同，分為呆小癥（發(fā)生于胎兒期和新生兒期）、幼年型甲減（發(fā)生于兒童期）和成人型甲減（發(fā)生于成人期）。在各類甲減中，最常見的是橋本氏甲狀腺炎引起的原發(fā)性甲減，約占全部甲減的85%。02、甲減有什么癥狀？甲減臨床表現(xiàn)多樣，總體以低代謝率、低興奮性為主?；颊叱霈F(xiàn)：畏寒怕冷、心跳減慢、納差乏力、腹脹便秘、粘液性水腫、聲音嘶啞、體重增加、記憶力下降、反應遲鈍、嗜睡、表情淡漠、萎靡不振、抑郁等等。女性甲減還可能引起月經(jīng)過多、經(jīng)期延長，男性可出現(xiàn)陽痿。甲減自測?經(jīng)常感到疲乏、犯困，體力和精力不足；?大腦思維遲鈍，注意力不集中，記憶力下降；?體重增加了；?皮膚變得干燥，指甲變脆、灰白易折斷；?比常人更感覺怕冷?情緒低落、抑郁；?代謝慢，有時還會便秘；?肌肉和骨骼僵硬疼痛，手感到麻木；?血壓增高或心跳變慢；?膽固醇水平增高如果有以上幾項同時出現(xiàn)，可能得了甲減，建議盡早就醫(yī)！03、各類型甲減的診斷甲減的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)只能作為診斷線索，而不能作為診斷依據(jù)，確診需要進行甲狀腺功能檢查。①血清TSH增高，TT4、FT4減低，診斷原發(fā)性甲減；②若只有TSH升高，TT4、FT4正常，診斷亞臨床甲減；③血清TSH減低或者正常，TT4、FT4減低，考慮中樞性甲減。04、甲減對各個年齡段人群分別有什么影響？發(fā)生于不同年齡段的甲減，其危害有一定不同：成年人甲減臨床最為常見，約占95%左右，主要表現(xiàn)為「低代謝癥候群」，如乏力、怕冷、心跳慢、便秘、浮腫、體重增加、貧血、皮膚干燥、記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡、情緒低落等等。嚴重者可引起黏液性水腫甚至黏液性水腫昏迷。老年人甲減乏力、納差、畏寒怕冷等低代謝癥狀比較明顯；此外，健忘、嗜睡、淡漠、抑郁等精神癥狀突出。患者的生活自理能力明顯下降。孕婦甲減可導致胎兒智力和生長發(fā)育異常，增加孩子出生缺陷的發(fā)生機會，還會顯著增加孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、圍產(chǎn)期胎兒死亡等不良事件的發(fā)生率。胎兒及新生兒甲減主要影響孩子的智力及生長發(fā)育，導致患兒身材矮小、智力低下，俗稱呆小癥。兒童期甲減主要影響孩子的體格發(fā)育，此類患兒的出牙、學步、學說話以及生長速度均比同齡兒童要晚。青春期甲減會導致青春期發(fā)育延遲，生長停滯，導致身高偏矮、性發(fā)育障礙，嚴重者由于發(fā)育不成熟而導致不孕不育。提示臨床上大多數(shù)甲減（如橋本氏甲狀腺炎、手術、放射性131I治療等引起的甲減）都是永久性的，必須終身服藥。少部分甲減（如亞急性甲狀腺炎以及某些藥物導致的甲減）可以治愈，不必終身服藥。來源醫(yī)偉達內(nèi)分泌在線2024年11月10日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 先天性甲狀腺功能減低癥(congenitalhypothyroidism，CH)是兒科領域最常見的內(nèi)分泌疾病，是由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸出現(xiàn)發(fā)育或功能異常，導致甲狀腺激素(thyroidhormone,TH)產(chǎn)生不足，無法維持機體組織和功能正常發(fā)育的疾病[1-2]。本病通過新生兒篩查(newbornscreening,NBS)可以早期診斷和治療。研究表明，大部分患兒成年后的神經(jīng)認知水平基本正常[1,3]。2023年美國兒科學會發(fā)表的《先天性甲狀腺功能減低癥：篩查與管理指南》(以下簡稱《指南》)，對新生兒篩查時血樣本采集時間、篩查方案與流程、診治、隨訪評估等方面進行了詳細闡述，并強調(diào)當出現(xiàn)臨床癥狀時，即使NBS結(jié)果正常，也需要考慮是否重新進行血清促甲狀腺激素(TSH)和游離甲狀腺素(FT4)濃度的檢測[3-4]?，F(xiàn)對《指南》重點內(nèi)容進行解讀，以期為臨床工作者提供參考。1先天性甲狀腺功能減低癥的病理生理《指南》在闡述CH病理生理學時，著重介紹了碘的重要性，并說明美國超過一半的孕婦可能患有輕度碘缺乏癥。碘缺乏可導致TH合成不足，而TH對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育起著重要作用。胎兒所需的甲狀腺素(T4)來源于孕母，這種保護持續(xù)到妊娠晚期直至出生。當孕母存在碘缺乏或患有甲狀腺疾病，不能產(chǎn)生足夠的T4時，即使CH患兒早期診斷并給予治療，其神經(jīng)認知發(fā)育仍可出現(xiàn)顯著缺陷[5]。因此，充足的碘以及甲狀腺疾病的早期診治與管理[6]，對于備孕期、妊娠期、哺乳期婦女極其重要。我國研究顯示，約48%孕早期婦女碘缺乏[7]。我國對于備孕期婦女已開展碘補充的宣教，以及甲狀腺疾病的篩查、診治[8]，并將血清TSH檢測納入國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目[9]。對于備孕期、孕產(chǎn)期、哺乳期婦女碘缺乏預防，以及甲狀腺疾病的評估、診治、管理、隨訪[8]等措施的施行，在很大程度上減少了甲狀腺疾病對母兒造成的危害。2新生兒篩查2.1樣本采集《指南》指出收集NBS樣本時間首選為48~72小時，因足月新生兒在生后數(shù)小時內(nèi)TSH濃度升高，在24~48小時內(nèi)收集可導致假陽性率升高[10]。但考慮到產(chǎn)婦住院時間縮短，為了避免漏篩CH，在24小時后(最好48~72小時)、出院前或出生1周內(nèi)進行采集，且以較早時間者為準，如新生兒24小時內(nèi)隨產(chǎn)婦出院，需在出院前采集。對于患有重癥(經(jīng)NICU收治)、早產(chǎn)(<妊娠32周)、極低出生體重(<1500g)、在采集NBS前接受輸血、同卵雙胞胎、卵型不明的同性雙胞胎、多胞胎、21三體綜合征的新生兒，均需在2~4周齡時進行第二次NBS檢測（因NBS較血清TSH和FT4檢測成本較低）。如果在校正胎齡36周前已進行第二次NBS檢測，即使結(jié)果正常，也建議在4周后（6~8周齡）或校正胎齡36周時（以較早者為準）重復NBS檢測[11]。并提示NBS檢測需根據(jù)特定年齡的參考范圍來解釋結(jié)果。我國2023年對于采血時間也進行更新[12]，提倡正常采血時間為生后48小時~7天，對于未能及時采血者，采血時間一般不超過生后20天。對于輸血患兒，輸血前以及輸血后120天均需進行樣本采集。對于危重兒、低出生體重兒等特殊患兒應重復采血[13]。歐洲指南[1]指出，最佳采血時間為生后48小時，印度、西班牙[14-15]等國家,均建議采血時間最好為48~72小時。雖然早采血可增加采血的覆蓋率，但可能導致召回人數(shù)增多，臨床工作中應根據(jù)各個國家的實際情況擇優(yōu)選擇。2.2NBS篩查方案《指南》提出3種不同的篩查方案（先篩TSH，后篩T4；先篩T4，后篩TSH；T4和TSH同時篩查），3種方案對中重度原發(fā)性CH患兒的檢出率相似，對輕度原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患兒、遲發(fā)型原發(fā)性甲狀腺功能減退癥("遲發(fā)型TSH升高”)、中樞性CH患兒的檢出率有所差異。先篩TSH，后篩T4首先進行TSH檢測，當TSH升高時，再檢測T4。該方案更能檢出輕度原發(fā)性CH患兒，但無法檢測出遲發(fā)型TSH升高和中樞性CH的患兒。先篩T4，后篩TSH首先進行T4檢測，當T4降低，再檢測TSH。該方案更能檢出部分中樞性CH[16]以及遲發(fā)型TSH升高（對初始T4低而TSH正常進行重復篩查）患兒，因早產(chǎn)、低出生體重或患有急性疾病的新生兒更可能出現(xiàn)TSH延遲升高，該類患兒早期可出現(xiàn)T4降低。T4和TSH同時篩查同時進行T4和TSH篩查，該方案可檢出包括輕度原發(fā)性CH以及大部分中樞性CH患兒[17-18]。對于早產(chǎn)兒、低出生體重兒等特殊疾病情況需重復采集血樣的患兒(詳見2.1樣本采集要求)，可檢測出部分遲發(fā)型TSH升高患兒。2.3NBS結(jié)果解讀《指南》指出，當TSH>40mIU/L時，應在采集靜脈血后立即給予左旋甲狀腺素片(L-T4)治療，無需等待結(jié)果；當TSH升高但≤40mIU/L時，建議等待靜脈血結(jié)果(最好是24小時內(nèi))，確診后開始L-T4治療。另有文獻報道[13]，若TSH>40mIU/L，可同時結(jié)合甲狀腺B超結(jié)果，若B超提示甲狀腺缺如或發(fā)育不良，應立即給予治療。3先天性甲狀腺功能減低癥的確診3.1血清學檢測對于NBS結(jié)果異常患兒，應進行體格檢查，并盡快（盡可能在24小時內(nèi)）進行血清學檢測以明確診斷，《指南》中提到的血清學檢測包括TSH濃度、FT4（或T4）濃度、FT3（或T3）濃度，但FT3（或T3）濃度對于CH臨床診斷意義不大。并特別強調(diào)需評估患兒是否為TSH受體抗體（TRBAb）導致的甲狀腺功能減退。如果嬰兒母親有自身免疫性甲狀腺疾病史或既往母親生育受TRBAb影響的嬰兒，除了治療CH，無需對TRBAb濃度升高進行額外治療，該嬰兒可能為暫時性CH。對于血清學檢測TSH濃度升高FT4濃度降低的患兒，診斷為CH，并立即治療。對于血清學檢測TSH濃度升高FT4濃度正常的患兒，代表輕度原發(fā)性甲狀腺異常，診斷為高TSH血癥或亞臨床甲狀腺功能減退癥。TSH濃度升高表明下丘腦-垂體-甲狀腺軸分泌的甲狀腺激素未滿足機體需求，所以該類患兒若TSH>20mIU/L應給予治療；若TSH濃度升高但≤20mIU/L，可以治療，也可以每1~2周監(jiān)測TSH和FT4濃度，若FT4濃度逐漸降低或TSH10mIU/L持續(xù)超過4周齡，則應給予治療；若TSH5mIU/L但≤10mIU/L持續(xù)超過4周齡的嬰兒，沒有足夠的證據(jù)證明是否治療，建議觀察。如果血清檢測TSH濃度正?；蚪档?，F(xiàn)T4濃度降低，可能為中樞性甲狀腺功能減退癥。當T4濃度較低但FT4濃度正常時，測定甲狀腺素結(jié)合球蛋白濃度有助于區(qū)分中樞性CH和甲狀腺素結(jié)合球蛋白缺乏癥[13,16-20]。同時指出患有中樞性CH患兒在開始治療前應評估其是否有其他下丘腦-垂體功能障礙，因為治療后可能會降低皮質(zhì)醇水平。3.2影像學檢查《指南》中提到的影像學檢查包括甲狀腺超聲及甲狀腺核素顯像是可以選擇的，但并不是必需的。因影像學檢查不會改變大部分患兒3歲前的臨床治療與管理。但又因部分甲狀腺超聲或核素顯像檢查可能有助于確定CH的病因[21]，所以可以進行甲狀腺影像學檢查，但不能因為影像學檢查延誤治療。歐洲指南[1]強烈建議，確診的CH患兒在開始治療前進行甲狀腺核素顯像（結(jié)合或不結(jié)合高氯酸鹽排除實驗），或甲狀腺超聲影像學檢查，同樣不能因為影像學檢查而延誤治療?！吨改稀分赋觯谞钕俪暀z查可以在無輻射的情況下確定甲狀腺組織的存在和位置[22-23]，但對于異位甲狀腺組織敏感性較低[24-25]。無論是否檢出異位腺體，在正常位置上未發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織均可診斷為永久性CH。當甲狀腺超聲提示腫大，同時血清甲狀腺球蛋白升高，表明TH合成缺陷[25]。所以進行血清甲狀腺球蛋白測定將區(qū)分甲狀腺球蛋白合成缺陷與其他遺傳因素所致的甲狀腺素生成障礙，或暴露于除碘以外的外源性甲狀腺腫(如抗甲狀腺藥物)[26]。而核素顯像可以定位功能性甲狀腺組織，但只能在TSH升高（開始治療前或在最初治療的2~3天）時進行，若TSH<30mIU/L或在開始治療20天以上將無法定位[27]。如果核素顯像提示異位甲狀腺，則診斷為永久性CH。出生時核素顯像正常的患兒可能為暫時性甲狀腺功能減退。3.3基因?qū)W檢查《指南》對基因?qū)W檢查進行了較為詳細的介紹。對于單純原發(fā)性CH患兒，當基因檢測改變臨床管理時可選擇進行。對于可識別的綜合征、中樞性CH或有遺傳性疾病的患兒，基因檢測有助于評估患兒本身及其家庭成員的復發(fā)率。且指出CH可能與幾種單基因突變或某些綜合征（如CHARGE綜合征、Williams綜合征）相關[28]，并分類列舉出與CH相關的基因或轉(zhuǎn)錄因子，如可引起甲狀腺發(fā)育不全的相關基因（NKX2-1、FOXE1、PAX8、TSHR、NKX2-5、GLIS3、JAG1、TBX1、NTN1、CDCA8、TUBB1[29-30]）、甲狀腺素生成障礙的相關基因（TSHR、GNAS、SLC5A5、SLC26A4、DUOX2、DUOXA2、TPO、TG、IYDE[29-30]），以及與中樞性CH相關的轉(zhuǎn)錄因子(包括HESX1、LHX3、LHX4、SOX3、OTX2、PROP1或POU1F1[18,31])?！吨改稀吠瑫r說明，甲狀腺發(fā)育不全與甲狀腺素生成障礙有關的基因之間存在一些表型的重疊，且相當大比例的CH患兒可能是由兩個或多個基因的突變相互作用引起的[31-32]。另外，即使CH沒有明顯的綜合征，其先天性異常的風險也升高，約75%的中樞性CH患兒存在其他垂體激素缺乏，單純中樞性CH罕見,其中IGSF1突變是常見引起單純中樞性CH原因，罕見基因突變包括促甲狀腺素釋放激素受體、TSH的β亞基(TSHB)、TBL1X或IRS4的突變[20,33]。4先天性甲狀腺功能減低癥的治療《指南》提出口服左旋甲狀腺素(L-T4)片是首選治療方法，部分L-T4混懸液所含劑量可能不穩(wěn)定,進而影響治療效果。當靜脈給藥時劑量應為口服劑量的75%[34-35]。母乳喂養(yǎng)對患兒無影響。常規(guī)L-T4起始劑量(每日10~15mcg/kg)常導致FT4水平升高，需在治療開始后的2周復查，以便確定是否需減少劑量[36]。對于甲狀腺激素持續(xù)重度抵抗（盡管FT4濃度正常或升高，但TSH濃度仍持續(xù)升高）的患兒，在治療中未明確是優(yōu)先使TSH濃度恢復正常，還是使FT4濃度恢復正常。雖然單獨使用L-T4無法使甲狀腺功能充分改善，也尚未證明使用碘甲狀腺原氨酸可改善結(jié)局[37-38]。5先天性甲狀腺功能減低癥的監(jiān)測、隨訪與評估5.1監(jiān)測《指南》對于6月齡內(nèi)患兒的檢測頻率更高，治療開始后每2周檢測1次直至血清TSH水平正常，6月齡內(nèi)1~2個月檢測1次，而嚴重CH患兒（初始血清TSH>100mIU/L或FT4<0.4ng/dL）每月1次。為了避免FT4水平的假性升高，抽血時間需在給予L-T4至少4h后采集。6月齡后每2~3個月檢測一次直至1歲；1~3歲之間每3至4個月檢測一次。5.2隨訪《指南》提出在患兒3歲后可僅檢測TSH濃度，如果服藥依從性差或控制不佳時同時測定FT4濃度，應每6~12個月進行一次臨床和生長發(fā)育評估。在隨訪過程中需特別關注行為和認知發(fā)育，CH患兒發(fā)生神經(jīng)認知和社會情緒功能障礙的風險高于未患病的同齡人[39-40]。盡管超過80%的患兒在3月齡前接受L-T4治療的智商大于85，其中77%的患兒在以后的生活中存在算術能力、言語或精細運動協(xié)調(diào)方面的認知障礙。并指出CH患兒出現(xiàn)聽力缺陷的風險較高，當出現(xiàn)語言發(fā)育異常時，應進行聽力評估[41-42]。5.3評估《指南》提出對于所有CH患兒均應在3歲時進行停止治療試驗[1,4,43]，特別是患兒治療所需LT4劑量較低時[<2ug/(kg?d)]。在甲狀腺發(fā)育不全或在治療的情況下，患兒1歲后TSH濃度>10mIU/L，可被確診為永久性。并對L-T4的停止治療試驗方法詳細描述如下:1)L-T4停止治療4周后檢測血清TSH和FT4濃度。2)如果TSH和FT4濃度在特定年齡的參考范圍，則確診為暫時性CH。3)如果TSH>10mIU/L和/或FT4濃度較低,則確診為永久性CH，并重新開始LT-4治療。4)如果TSH濃度輕度升高(大于特定年齡的參考范圍,但≤10mIU/L)而FT4濃度正常，則在4~8周內(nèi)再次檢測血清TSH和FT4濃度，以確定是否存在①甲狀腺功能正常(表明暫時性CH)；②永久性CH(TSH>10mIU/L或低FT4)；或③持續(xù)性高TSH血癥(TSH濃度持續(xù)升高，但≤10mIU/L，F(xiàn)T4濃度正常)。對于持續(xù)性高TSH血癥是否需治療未明確，但許多醫(yī)師會選擇治療。5)在進行停止治療的試驗時，患兒一定要做到按時隨訪。見圖1。來源：中國兒童保健雜志，2024,32(6):637-642.2024年07月21日415
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吳娜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 2019年，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會等發(fā)布了《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)》；2020年，《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表了《先天性甲狀腺功能減退癥的篩查與診治進展》?，F(xiàn)針對患者們經(jīng)常關心的問題，匯總?cè)缦拢?、先天性甲減/先天性甲狀腺功能減退癥，以TSH作為篩查指標。國際上通用的，對先天性甲減的篩查指標是：檢測足跟血TSH(濾紙干血斑標本）。2、新生兒甲減/新生兒甲狀腺功能減退的原因是什么？為什么孩子會出現(xiàn)新生兒甲減/新生兒甲狀腺功能減退？1）新生兒佳佳的患病率為3-4千分之一。也就是3千-4千個孩子中，就有1個先天性甲減。2）先天性甲減中，75%是甲狀腺發(fā)育不全。10%是甲狀腺激素合成障礙，10%是新生兒一過性甲減。3、什么時間篩查先天性甲減/先天性甲狀腺功能減退癥？1）足月新生兒出生72h-7天內(nèi)采取標本。2）早產(chǎn)兒可以延緩至出生后7天采取標本。3）TSH的陽性切點值，根據(jù)實驗室和試劑盒而定，一般＞10-20MU/L為篩查陽性。4）早產(chǎn)兒、低出生體重兒、極低出生體重兒、危重新生兒、多胞胎特別是同卵多胎，建議2周后重新采血復查。4、先天性甲減的診斷標準是什么？1）診斷標準要由各地實驗室根據(jù)本實驗室的參考范圍確定。2）可以參考血清TSH＞9mlU/L，F(xiàn)T4＜7.74pmol/L(0.6ng/dl)作為先天性甲減的診斷標準。5、先天性甲減/先天性甲狀腺功能減退癥，如何治療？1）治療時間：無論是原發(fā)性或者中樞性先天性甲減，一旦確定應該立即治療。2）治療時間：新生兒先天性甲減的治療應該在生后2個月之內(nèi)開始。3）治療用藥：左甲狀腺素鈉，初始推薦治療劑量魏10-15ug/kg/d。（通常，甲狀腺發(fā)育缺陷15，異位甲狀腺12，甲狀腺激素合成障礙10）4）治療目標：盡早使FT4、TSH恢復正常，治療目標是TSH＜5，F(xiàn)T4在參考范圍上1/2水平。在1-2周使FT4恢復正常水平，2-4周TSH恢復至正常水平。FT4、TSH在2周內(nèi)達到正常能夠改善患兒認知。5）多久復查：治療前6個月時：每2-4周1次6個月-1歲時：每1-2個月1次1-3歲時：每3-4個月1次3歲至生長期結(jié)束：每6個月1次。5、優(yōu)甲樂用藥，注意事項有哪些？1）按醫(yī)囑要求的時間復查2）切勿自行停藥，一定要按醫(yī)生指導調(diào)藥；美國一項研究發(fā)現(xiàn)，服用左甲狀腺素治療3年后，約1/3的先天性甲減自行停藥，導致甲減沒有得到控制。需強調(diào)關注患兒服藥的依從性，患方一定不能自行停藥。3）對小嬰兒，優(yōu)甲樂片劑應壓碎后在勺內(nèi)加少許水或奶服用，不宜置于奶瓶內(nèi)喂藥。4）大豆蛋白、鈣、鐵補充劑會影響優(yōu)甲樂吸收，應與優(yōu)甲樂間隔4小時以上5）如果有乳糜瀉會影響藥物吸收，如有乳糜瀉請告知醫(yī)生6）抽血復查當天不吃優(yōu)甲樂。因為服用優(yōu)甲樂4h之內(nèi)采血會引起FT4偏高，可能會引起TSH高伴FT4增高。7）即使依從性較好，甲狀腺功能檢測方法準確，一些先天性甲減患兒仍需要較高的LT4劑量和血清FT4濃度才能使其TSH水平維持正常。這可能與下丘腦或垂體存在了T4抵抗有關，高達40%的先天性甲減患兒可能出現(xiàn)該現(xiàn)象,但通常會隨著時間的推移而有所改善。6、先天性甲減的孩子，需要一輩子吃優(yōu)甲樂嗎？1）如果甲狀腺位置正常且無陽性家族史的先天性甲減患兒，在6月齡時如果優(yōu)甲樂劑量小于3.2ug/kg.d,可能預示該患兒為暫時性甲減。2)如果甲狀腺初始掃描提示甲狀腺異位或者缺如，則診斷永久性甲減。3）如果初始TSH＜50,且新生兒期后TSH沒有升高，可在3歲時試驗性停止治療。4）如果停止治療后TSH升高，則考慮永久性甲減。2024年07月17日281
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張凱主治醫(yī)師 安丘市人民醫(yī)院 新生兒科 先天性甲狀腺功能減退（Congenitalhypothyroidism,CH）是由于出生時下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能障礙，導致甲狀腺激素分泌不足，繼而出現(xiàn)輕-重度的甲狀腺激素不足。新生兒多無明顯異常表現(xiàn)，只有＜10%的患兒可通過臨床表現(xiàn)考慮該診斷。本指南通過Grade等級表達每個推薦意見的證據(jù)支持力度，將推薦強度分為強推薦（1）、弱推薦（2）；質(zhì)量等級分為高質(zhì)量（+++）、中等質(zhì)量（++）、低質(zhì)量（+）。01篩查益處①通過新生兒篩查可早期確診和治療CH，避免造成不可逆的神經(jīng)發(fā)育遲緩并改善遠期發(fā)育（1/+++）。②應全球推廣CH的篩查（1/+++）。02CH篩選的方法和效價分析①CH的發(fā)病率與篩查政策相關，有些篩查區(qū)域數(shù)據(jù)提示原發(fā)性CH發(fā)病率在1/3000-1/2000之間，中樞性CH的發(fā)病率最高為1/16000（1/+++）。②新生兒CH篩查的首要任務應該是發(fā)現(xiàn)所有形式的原發(fā)性CH（輕度、中度和重度）;檢測原發(fā)性CH最敏感的試驗是促甲狀腺激素（TSH）的測定（1/+++）。③當經(jīng)濟條件允許時，指南建議在TSH中加入總甲狀腺素或游離甲狀腺素（FT4）的測定，以篩查中樞性CH（2/++）。半數(shù)以上的中樞性CH新生兒為中-重度CH（FT4<5-10pmol/L）。03特殊類別有CH風險新生兒的篩查后策略①某些兒童群體新生兒篩查可能有假陰性結(jié)果，或有輕度CH的高風險但新生兒篩查未檢測到的，例如早產(chǎn)、低出生體重和生病嬰兒；對于這些群體，可考慮采用篩選后策略，包括收集第二次標本（1/+）。②對于唐氏綜合征患者，指南建議在新生兒期結(jié)束時測量TSH（1/++）。③患病雙胞胎的初步篩查可能是正常的；應考慮對同性雙胞胎進行第二次篩查。雙胞胎中未受影響的兄弟姐妹應在以后的生活中隨訪可能會出現(xiàn)TSH升高（2/+）。④臨床懷疑甲狀腺功能減退，盡管在基于TSH的篩查項目中TSH正常，但應提示進一步評估原發(fā)性（新生兒篩查結(jié)果假陰性的罕見病例）和中樞性CH，特別是有中樞性CH家族史的兒童（2/+）。01CH的生化標準①新生兒篩查結(jié)果異常的新生兒應轉(zhuǎn)診到專家中心（1/++）。②異常篩查結(jié)果后應進行確認性檢測，包括血清FT4和TSH的測定（1/++）。包括血清FT4和TSH（1/++）。根據(jù)FT4濃度可分為重度CH（<5pmol/L）、中度CH（5-10pmol/L）和輕度CH（10-15pmol/L）。③如果血清FT4濃度低于年齡特異性參考區(qū)間且TSH明顯高于年齡特異性參考區(qū)間，則應立即開始左旋甲狀腺素（LT4）治療（1/+++）。④如果在確認試驗中（大約在出生后第二周）血清TSH濃度為＞20mU/L，即使FT4正常，也應開始治療（2/+）。⑤如果血清FT4低，TSH低、正?；蚵愿?，應考慮診斷中樞性CH（1/++）。⑥對于中樞性CH的新生兒，指南建議只有在有證據(jù)表明腎上腺功能正常后才開始LT4治療;如果不能排除同時存在的中樞性腎上腺功能不全，在LT4治療之前必須先進行糖皮質(zhì)激素治療，以防止可能誘發(fā)腎上腺危象（2/+）。02異常篩選和確認結(jié)果的溝通異常新生兒篩查結(jié)果應由經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員（如兒科內(nèi)分泌團隊成員、兒科醫(yī)生或普通醫(yī)生）通過電話或面對面溝通，并補充書面信息給家庭（2/+）。03CH患者涉及的影像學檢查①對于新診斷為CH的患者，本指南強烈建議在進行甲狀腺影像學檢查之前開始LT4治療（1/++）。②建議使用放射性同位素掃描（閃爍成像）結(jié)合或不結(jié)合高氯酸鹽放電試驗，或超聲檢查（US），或兩者兼用（1/++）。③膝關節(jié)X線檢查可評估宮內(nèi)甲狀腺功能減退的嚴重程度（2/+）。多數(shù)重度CH患者出生時骨成熟延遲，是評價疾病嚴重程度的參數(shù)，建議通過膝關節(jié)X線檢查（股骨和脛骨骨骺的存在與否）進行評估。所有TSH濃度高的新生兒都應仔細檢查是否有提示綜合征性CH的畸形特征和先天性畸形（特別是心臟畸形）（1/+++）。04相關的畸形和綜合征所有TSH濃度高的新生兒都應仔細檢查是否有提示綜合征性CH的畸形特征和先天性畸形（特別是心臟畸形）（1/+++）。01原發(fā)性的CH的初始治療①推薦單獨使用LT4作為治療CH的首選藥物（1/++）。②對第2次常規(guī)篩查檢查出CH的患兒，在確認性（血清）甲狀腺功能試驗后立即開始LT4治療，不能晚于生后2周（1/++）。③考慮從輕度到重度的CH，LT4的起始劑量應高達15μg/kg/天（1/++）。④血清FT4（<5pmol/L）或T4總濃度極低，并伴有TSH升高（高于基于出生時間和胎齡（GA）的正常范圍）為重度CH患兒，應采用最高起始劑量（10-15μg/kg/d）（1/++）。⑤輕度CH患兒（FT4＞10pmol/L合并TSH升高）應采用最低初始劑量（10μg/kg/d）治療;對于治療前fT4濃度在特定年齡參考區(qū)間內(nèi)的嬰兒，可以考慮更低的起始劑量（從5-10μg/kg）（1/++）。⑥LT4應口服，每天1次（1/++）。⑦支持品牌LT4優(yōu)于仿制LT4的證據(jù)不一，但基于個人經(jīng)驗/專家意見，指南建議使用品牌LT4，而非仿制LT4（2/++）。02原發(fā)性CH的治療與監(jiān)測①建議在LT4給藥前或最后一次給藥后至少4小時監(jiān)測血清fT4和TSH（1/++）。②建議根據(jù)特定年齡的參考區(qū)間評估FT4和TSH（1/++）。③原發(fā)性CH新生兒的首要治療目標是迅速使血清TSH恢復正常；此后，TSH應保持在正常間隔內(nèi)。④如果TSH處于正常范圍，則可以接受FT4濃度高于正常范圍的1/2，并建議維持相同的LT4劑量（1/++）。⑤單純FT4升高時不必下調(diào)LT4劑量，在合并TSH低于正常范圍下限或存在抖動、心動過速等癥狀時建議減量（1/++）。⑥首次臨床和生化隨訪評估應在LT4治療開始后1-2周進行［若開始劑量為15μg/kg/d）或更高，則最遲為1周］（1/+）。后續(xù)臨床和生化評估應每2周一次，直至血清TSH正常；此后，每1-3個月評估一次至12月齡。12月齡后，每2-4個月評估一次至3歲；3歲后，每3-6個月評估一次至發(fā)育完成（1/+）。⑦如果FT4或TSH水平異常，或患兒依從性差，應增加評估頻率（2/+）。⑧更改LT4劑量或產(chǎn)品后，應在4-6周后進行額外評估（2/+）。⑨應避免患兒長期治療不足或過度治療，即TSH濃度高于或低于正常范圍（1/++）。03中樞性CH的治療與監(jiān)測①對于重度中樞性CH（FT4<5pmol/L），建議生后盡快開始LT4治療，劑量同原發(fā)性CH（10-15μg/kg/d），使FT4迅速恢復到正常范圍（1/++）。②對于輕度中樞性CH，建議LT4起始劑量為5-10μg/kg/d，避免過度治療（1/++）。③新生兒中樞性CH對FT4和TSH的監(jiān)測頻率與原發(fā)性CH相同；血清FT4應維持在相應年齡平均值/中位數(shù)以上；如果治療前TSH較低，其后可不監(jiān)測TSH（1/+）。④當懷疑中樞性CH患兒治療不足或過度時，可檢測TSH或FT3或T3（1/+）。⑤當FT4在相應年齡正常范圍下限附近時，應考慮治療不足，特別是當TSH>1.0mU/L時（1/+）。⑥血清FT4（抽血前未給LT4）在正常范圍上限附近或以上時，應考慮過度治療可能，特別是合并甲狀腺功能亢進癥臨床癥狀，或fT3過高（1/+）。04對生后6月齡以上患兒甲功的診斷性再評估①如患兒生后幾周或幾個月內(nèi)未明確診斷永久性CH，特別是有原位腺體及考慮孤立性中樞性CH者，需在2-3歲后重新評估下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能（1/++）。②建議在4-6周內(nèi)逐步減?；蛑苯油Ｖ筁T4治療，并在4周后進行全面重新評估，至少包括FT4和TSH測定，以做出準確判斷。③確診為原發(fā)性CH（TSH≥10mU/L），需行甲狀腺影像學檢查，建議進一步行基因檢測；若懷疑中樞性CH，建議評估垂體前葉其他功能并行基因檢測。④若TSH高于相應年齡正常范圍上限，但<10mU/L（原發(fā)性CH）或fT4略高于正常范圍下限（中樞性CH），則繼續(xù)停藥，并在3～4周后重新檢測（1/++）。⑤對于非永久性CH、甲狀腺超聲正?；純?，若6月齡時LT4劑量低于3μg/kg/d，可以重新評估下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能(1/++)。⑥由于碘可能導致暫時性CH，應避免將碘作為圍產(chǎn)期和新生兒期的消毒劑（1/++）。01神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局①應定期評估所有CH患兒的精神運動發(fā)育和學習能力，若有言語延遲、注意力和記憶問題以及行為問題是需要額外評估的原因(1/++)。②少數(shù)患有CH的兒童確實表現(xiàn)出明顯的精神運動性發(fā)育遲緩和綜合征性CH伴腦異常，排除除CH以外的其他原因是重要的(1/+)。③新生兒、學齡前進行重復聽力測試，如有必要，還應在進一步隨訪期間進行(2/++)。02甲狀腺組織的形態(tài)學隨訪①原發(fā)性CH的兒童和青少年可能會發(fā)展為甲狀腺腫和結(jié)節(jié);在這種情況下，應謹慎地將血清TSH定位在正常范圍的下半部分，并建議定期超聲檢查甲狀腺體積(2/++)。②由于有少數(shù)甲狀腺癌病例報道，超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)時應行細針穿刺活檢細胞學檢查(1/+)。03生長發(fā)育方面經(jīng)過充分治療的非綜合征型CH患兒生長發(fā)育正常，其生育能力、骨骼、代謝和心血管情況同正常兒童（1/+++）。2023年06月16日293
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 先天性甲狀腺功能減退癥(CH)是由多種原因引起的甲狀腺激素（TSH）合成、分泌或生物效應不足，導致的一組全身性內(nèi)分泌疾病，簡稱甲減。主要原因是甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全，可能與體內(nèi)有抑制甲狀腺細胞生長的免疫球蛋白有關；其次為甲狀腺素合成途徑中酶缺陷，為常染色體隱性遺傳病；少見的是促甲狀腺激素缺陷與甲狀腺或靶器官反應低下所致。該病是兒童時期常見的智殘性疾病，一旦出現(xiàn)癥狀，是不可逆的，故稱呆小病。臨床型甲減分重型和輕型，前者癥狀明顯，累及的器官、系統(tǒng)廣泛，常有黏液性水腫表現(xiàn)；后者癥狀較輕或不典型。先天性甲減發(fā)病率大約是1/5000。二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為智力遲鈍、生長發(fā)育遲緩，基礎代謝低下，可導致身材矮小、智力低下。早期無明顯表現(xiàn)，如不能及早及時治療，對兒童智力發(fā)育影響很大。（一）新生兒期的癥狀多數(shù)先天性甲狀腺功能減退癥患兒在出生時并無癥狀，因母體的甲狀腺素(T4)可通過胎盤，維持胎兒出生時正常T4濃度的25%~75%。新生兒期該癥狀出現(xiàn)的早晚及輕重，與甲減的強度和持續(xù)時間有關。主要有下面10項表現(xiàn)。1.過期產(chǎn)，孕期超過42周，孕期胎動少;先天性甲狀腺功能低下。2.出生時體重較重，身長與頭圍正常，前后囟門大。3.胎糞排除延遲，生后常有腹脹，便秘。4.多睡少動。5.黃疸消退延遲。6.吃得少，喂養(yǎng)困難。7.四肢涼、體溫低(常<35℃)。8.有臍疝。9.呼吸困難，舌大而厚，呼吸道有黏液水腫，氣道不通暢。10.特殊面容，鼻梁低平、眼距寬、舌大，顏面黏液性水腫。上述10項不是每個新生兒期甲減患兒都能表現(xiàn)出來，有的只有其中幾種，有的在新生兒期無異常，到嬰兒期才出現(xiàn)上述表現(xiàn)。如果幼兒有其中的幾點表現(xiàn)，需到醫(yī)院檢查血中T3、T4、TSH，便于盡早確診，以免造成患兒不可逆智力損害。（二）兒童其典型表現(xiàn)1.特殊面容?塌鼻、眼距寬、舌厚而大常伸出口外，表情呆滯、面容浮腫、皮膚粗糙、干燥、貧血貌。面色蒼黃、鼻唇增厚、頭發(fā)稀疏、干脆及眉毛脫落。2.智力發(fā)育遲緩?神經(jīng)反射遲鈍，言語緩慢，發(fā)音不清，聲音低啞，多睡多動。表情呆滯，視力、聽力、嗅覺及味覺遲鈍。有幻覺、妄想，抑郁、木僵，昏睡，嚴重者可精神失常。3.生長發(fā)育落后?骨齡落后，身材矮小，四肢短促，身體上部量大于下部量，行動遲緩，行走姿態(tài)如鴨步；牙齒發(fā)育不全；性發(fā)育遲緩，青春期延遲。4.運動系統(tǒng)癥狀?可有骨痛和肌酸痛，肌張力低。5.其他癥狀?便秘或全身黏液性水腫、心臟擴大及心包積液。三、致病基因先天性甲狀腺功能減退癥與多種基因突變有關。已知致病基因分為兩大類：①與甲狀腺發(fā)育有關的基因；②與甲狀腺激素合成有關的基因。(一)?????甲狀腺發(fā)育異常相關基因?大約85％的新生兒先天性甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺發(fā)育不良或發(fā)育異常導致。患兒可能為甲狀腺完全缺如或異位甲狀腺。有多個基因突變可導致甲狀腺發(fā)育異常，如TSHR、TTFI、TTF2、PAX8等基因突變，導致甲狀腺組織發(fā)育不良。1.促甲狀腺激素受體基因（TSHR)?人類TSHR基因位于染色體14q31.1區(qū)域，常染色體隱性遺傳。促甲狀腺激素受體與促甲狀腺激素結(jié)合后，能活化腺苷酸環(huán)化酶，介導甲狀腺激素的分泌和甲狀腺細胞的生長。當TSHR突變時，導致多種甲狀腺疾?。换颊叱閺秃想s合突變或純合突變。TSHR突變導致的先天性甲狀腺功能減退癥罕見，臨床表現(xiàn)有明顯的異質(zhì)性，難以與先天性甲狀腺缺如相鑒別。2.TTF1、TTF2、PAX8等轉(zhuǎn)錄因子編碼基因（1）甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1基因(TTF1)?位于TSHR啟動子上游和內(nèi)部，對于調(diào)節(jié)TSHR表達起重要作用。TTF1還參與甲狀腺濾泡細胞的甲狀腺球蛋白基因（TG）、甲狀腺過氧化物酶（基因TPO）和鈉碘轉(zhuǎn)運體基因（NIS）的轉(zhuǎn)錄調(diào)控。TTF1又稱NKX2-1，定位于14q13.3區(qū)域，主要在甲狀腺中表達，還表達于肺、前腦和垂體。TTF1通過調(diào)節(jié)甲狀腺特異基因的轉(zhuǎn)錄，對甲狀腺移位、增殖和分化起重要作用。（2）甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子2基因(TTF2)?又稱FOXE1，定位于9q22區(qū)域，主要表達于甲狀腺原基等處。TTF2參與甲狀腺特異基因TG、TPO和NIS的轉(zhuǎn)錄調(diào)控。TTF2能夠抑制甲狀腺特異轉(zhuǎn)錄因子TTF1和PAX8的活性。（3）PAX8基因?位于染色體2q14.1區(qū)域。PAX8的表達與甲狀腺濾泡細胞分化發(fā)育和甲狀腺特異基因表達有關。（二）與甲狀腺激素合成障礙有關的基因先天性甲狀腺激素合成障礙的患兒癥狀出現(xiàn)較早，特點為智力發(fā)育遲滯、身體發(fā)育遲緩、生理功能低下。甲狀腺激素合成過程缺陷者占先天性甲狀腺功能減退癥的10%~15%。與甲狀腺激素合成相關的基因有NIS、SLC26A4、TPO、DUOX2、TC等，分別導致甲狀腺激素合成障礙，有5個類型：①碘化物運輸障礙；②碘化酪氨酸合成障礙；③碘酪氨酸耦合障礙；④無機碘再利用障礙；⑤碘化蛋白無活性。1.NIS基因?又稱SLC5A5，位于19p13.11區(qū)域，主要功能是從血漿中攝取無機碘，為甲狀腺激素的合成提供原料。NIS突變可引起甲狀腺功能喪失，不能轉(zhuǎn)運碘（甲狀腺碘轉(zhuǎn)運缺陷?。谞钕偌に睾铣上陆?，導致先天性甲減。2.SLC26A4基因?位于7q22.3區(qū)域。SLC26A4的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物有高度組織特異性，主要在人甲狀腺中表達，腎和內(nèi)耳中也有少量表達。SLC26A4突變使蛋白產(chǎn)物功能受損，碘轉(zhuǎn)運過程受到影響，使部分碘有機化障礙，導致疾病。3.TP0基因?位于2p25.3區(qū)域。TPO為一種合成碘化甲狀腺激素所必需的白質(zhì)。大多數(shù)患者為TPO的純合或復合雜合突變。4.DUOX2基因?位于15q21.1區(qū)域，其編碼的蛋白甲狀腺氧化物酶，是催化甲狀腺激素正常合成所需的蛋白復合物之一。DUOX2的復合雜合突變，可引起輕微的暫時性先天性甲狀腺功能減退癥和碘活化障礙；純合子突變則導致嚴重的永久性甲狀腺功能減退。5.TG基因?位于8q24.22區(qū)域，編碼甲狀腺球蛋白，主要參與甲狀腺激素的合成與儲存，對甲狀腺的功能起調(diào)節(jié)作用。TG突變可導致甲狀腺激素合成障礙，引起甲狀腺腫和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)儲存病。四、治療與預后新生兒要及早治療。在出生后1個月內(nèi)開始替代治療，每天口服左旋甲狀腺素。治療開始越早，遠期預后越好，及時給予有效治療，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是可逆的。出生后2個月內(nèi)確診并接受治療者，80%患者智商可在90以上。隨著患兒的生長，應常規(guī)監(jiān)測以長期維持合理劑量。五、遺傳咨詢1.確定患者確定咨詢者家系中有該病的臨床診斷，建立遺傳咨詢檔案。2.繪制家系圖是否符合常染色體隱性遺傳方式。3.致病性基因突變明確家系中該病先證者突變的致病性，進行遺傳咨詢。4.患者父母表型正?？赡転樵撊毕莼驍y帶者，其再次生育子女，每一胎有25%的概率受累，50％的概率類似父母為表型正?；蚺R床癥狀較輕的攜帶者，25％的概率為基因型正常兒。5.先證者基因檢查對先證者做該病相關基因的檢測，明確變異的致病性和來源。6.先證者父母分別攜帶者父母各攜帶1個與先證者相同的基因變異，說明其父母為該基因變異攜帶者，通常不發(fā)病或癥狀較輕。六、產(chǎn)前診斷1.確認先證者?有臨床表型和基因變異位點。2.夫妻雙方若均為基因致病性突變攜帶者時，建議在妊娠期對胎兒進行此基因檢測。當確認胎兒獲得與先證者相同的2個基因突變時，胎兒為該病受累兒，向其父母告知相關病情，由孕婦及其家屬決定是否繼續(xù)妊娠。3.患者與父母基因不同對于有典型的臨床表型和明確的基因突變，但其親生父母與患者的突變不同時，仍需注意父母生殖細胞嵌合的可能性，建議在下次妊娠時，對胎兒體細胞做該基因的檢測。2023年03月22日516
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陳瑤主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 內(nèi)分泌遺傳代謝科 孩子得了先天性甲狀性功能減退這樣一個疾病之后，是不是一定需要終身服藥呢？這也是非常多家長的一個顧慮，以及甚至有時候會帶來家長嚴重的心理壓力。那么事實上先天性假性功能減退它分兩大類，一種是永久性的，一種是暫時性的，那么永久性的甲狀腺功能減退呀，主要鑒于那些本身甲狀腺發(fā)育不好的那些孩子，他可能先天甲狀腺就是屈乳的，那么這種后期很可能就是需要終身體的。那么還有一部分是暫時性的甲狀腺功能減退，他可能主要建立一些早產(chǎn)兒，或者低出生體重兒，或者常見于一些雙胎兒，可能出生體重比較低的，這種可能會有一個暫時性的甲性功能減退，那么這些暫時性的孩子經(jīng)過后期的一個生長發(fā)育，自己的甲狀腺功能逐漸完善起來之后，可以嘗試在兩到三周歲左右進行一個藥物。 劑量的逐漸的減停，并且在減停之后，如果說甲狀腺功能可以自己維持到正常范圍，那么就提示它是一個暫時性的甲狀腺功能減退，后期就不需要終身服藥。關注陳媽媽，了解更多兒童內(nèi)分泌科普知識。2022年10月08日217
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陳瑤主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 內(nèi)分泌遺傳代謝科 事實上，在早期新生兒篩查還未能普及的時候，有一部分先天性甲狀性功能減退的孩子未能被及時發(fā)現(xiàn)以及治療，后期確實會進展為叫做呆小癥，就是孩子的智力也影響了，身高也長不高了。但是現(xiàn)在新生兒篩查在全國已基本普及，新生兒的甲狀性功能減退在早期可以盡早被發(fā)現(xiàn)，那么在生后三到四周之內(nèi)及時的進行治療，孩子的發(fā)育不會受到任何影響。在三個月內(nèi)開始治療的，一般智力發(fā)育水平也是可以達到正常狀態(tài)的。只有那些延遲的治療，在甚至六個月之后才開始治療的，可能會對孩子的智體發(fā)育產(chǎn)生一定的影響。因此，家長一定要嚴密關注孩子的新生兒篩查的結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)異常，及時就診，千萬不要諱疾忌醫(yī)，錯過孩子的最佳治療時機，造成不可挽回的后果。關注陳媽媽了解更多。 兒童內(nèi)分泌科普知識。2022年09月23日202
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陳瑤主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 內(nèi)分泌遺傳代謝科 甲狀腺作為“人體的發(fā)動機”，在人體內(nèi)分泌代謝過程中起著不可替代的作用，其分泌的甲狀腺激素對兒童的智能發(fā)育和體格發(fā)育至關重要。因此，一旦甲狀腺出現(xiàn)功能異?；蛘甙l(fā)生疾病，勢必會對孩子的身心健康造成巨大影響。今天這篇科普文，我們就來和大家談一談兒童最常見的一種甲狀腺疾病——“先天性甲狀腺功能減退癥”。一、什么是“先天性甲狀腺功能減退癥”？先天性甲狀腺功能減退癥，簡稱“先天性甲減”，是指在某些病因作用下，胚胎期下丘腦－垂體－甲狀腺軸的發(fā)生、發(fā)育和功能代謝出現(xiàn)異常，導致患兒血循環(huán)中甲狀腺激素水平下降，是引起兒童生長和神經(jīng)發(fā)育障礙最常見的內(nèi)分泌疾病之一。最新的流行病學數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，該病目前在國內(nèi)的發(fā)病率約為1/2050。那么，引起寶寶先天性甲減的病因具體都有哪些呢？陳醫(yī)生總結(jié)了一下，家長朋友們一起來看看吧～① 甲狀腺發(fā)育障礙：主要包括甲狀腺發(fā)育不良、異位、缺如等，這些因素都會造成甲狀腺激素分泌異常，是導致先天性甲減的最常見病因。② 甲狀腺激素合成障礙：甲狀腺激素的合成需要多種基因、合成酶和碘元素的參與，這些成分一旦發(fā)生功能異常或缺失，都會導致甲狀腺激素合成障礙，進而引起先天性甲減。③ 甲狀腺激素受體異常：甲狀腺激素受體一旦發(fā)生異常，就會導致甲狀腺或甲狀腺激素作用的靶器官對甲狀腺激素不反應，造成甲減的臨床表現(xiàn)，這種情況較為罕見。④ 中樞性病變：甲狀腺之所以能夠發(fā)揮各項生理功能，還受到下丘腦、垂體的調(diào)節(jié)，因此，如果下丘腦、垂體發(fā)育異?；蛘叱霈F(xiàn)病變，也會導致先天性甲狀腺功能減退癥。⑤ 母體因素：母親孕期內(nèi)缺碘或碘過量、抗甲狀腺藥物治療不當，以及母體內(nèi)存在抗甲狀腺抗體，也可引起新生兒先天性甲減，不過這類甲減多是短暫的、一過性的，不需要終身治療。二、寶寶出現(xiàn)以下癥狀，您可得當心先天性甲減！由于母體的甲狀腺激素可以通過胎盤，可以對胎兒起到一定的保護作用，所以多數(shù)先天性甲減寶寶出生時往往癥狀輕微，看不出有明顯異常，但若仔細觀察，也有一些“蛛絲馬跡”，比如母親懷孕時經(jīng)常感到胎動少、過期產(chǎn)、巨大兒，孩子出生后有黃疸重或者消退延遲、嗜睡、少哭、哭聲低啞、吸吮力差、喂奶困難、臍疝等表現(xiàn)。如果未能及時診斷和治療，隨著月齡的增加，患兒還會出現(xiàn)越來越多的異常表現(xiàn)，主要包括：① 代謝水平低下：常見表現(xiàn)有體溫低、四肢涼、畏寒、脈搏慢而弱、呼吸緩慢、精神差、安靜少動、腹脹、便秘、食欲差等。② 生長發(fā)育落后：常見表現(xiàn)有生長速度慢、身材矮小、軀干長而四肢相對短小、手掌寬、手指短、出牙和換牙延遲等。③ 智力發(fā)育遲緩：常見表現(xiàn)有智力發(fā)育低下、認知能力低下、語言發(fā)育遲緩、記憶力及注意力下降等。④ “甲減面容”：頭大、脖子短、面色蒼黃、面部腫脹、皮膚粗糙、毛發(fā)稀疏無光澤、眼距寬、唇厚、舌大且常伸出口外。⑤ 其他癥狀：部分患兒還會出現(xiàn)全身黏液性水腫、神經(jīng)性耳聾、假性肌肥大等表現(xiàn)。三、先天性甲減危害大，早診早治是關鍵！先天性甲減危害大，對患兒神經(jīng)系統(tǒng)和生長發(fā)育等發(fā)面造成的損害都是不可逆的，因此一定要“早診早治”。但先天性甲減患兒出生時大多癥狀輕微，缺乏特異性表現(xiàn)，此時怎樣才能判斷孩子是否患有先天性甲減呢？最好的辦法就是進行新生兒甲減篩查，目前我國90%以上城市地區(qū)均已普及。通常在新生兒出生后3～5天內(nèi)，采取足跟血標本進行促甲狀腺激素（TSH）濃度測定，如果TSH＞10～20mIU/L，即為可疑病例，需進一步抽取靜脈血測定血清甲狀腺激素水平，并完善甲狀腺超聲檢查。一經(jīng)明確診斷，需遵醫(yī)囑及早應用左甲狀腺素鈉片（L-T4）替代治療。相關研究發(fā)現(xiàn)，先天性甲減患兒在1月齡內(nèi)開始治療，其神經(jīng)發(fā)育可接近正常水平，尤其在出生后2周內(nèi)即開始治療的患兒，長期預后效果最佳。很多家長朋友可能會擔心過早用藥會對寶寶產(chǎn)生不良影響，進而對治療產(chǎn)生畏懼和抗拒心理，其實這完全沒有必要，正所謂“缺什么、補什么，缺多少、補多少”，正是因為孩子缺了才給TA補，合理劑量的治療并不會帶來明顯的不良影響，反而可以挽救孩子可能即將受損的智力和體格發(fā)育。除了一過性甲減外，其他原因引起的甲狀腺功能減退癥一般是需要終身用藥治療的，在治療過程中，患兒還應遵醫(yī)囑定期隨訪，定期復查甲狀腺功能并評估孩子的體格發(fā)育及智力發(fā)育水平，以便于及時調(diào)整給藥劑量。寫在最后讀完這篇文章后，相信大家對先天性甲狀腺功能減退癥已不再“一無所知”。不過，孩子患上甲減后，家長們也不要過于慌張，只要做到“早篩查、早診斷、早治療”，先天性甲減其實并不可怕！下一期，我們將介紹另一種兒童甲狀腺疾病——“兒童甲狀腺機能亢進癥”，各位家長朋友不要錯過哦~（本文圖片來源：360圖庫）2022年03月25日1513
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 先天性甲減相關矮小應如何診治？???先天性甲狀腺功能減低癥（簡稱先天性甲減）是指因甲狀腺激素產(chǎn)生不足或其受體缺陷所導致的先天性疾病，可能導致身材矮小、智力低下。本文整理了2021年歐洲內(nèi)分泌參考網(wǎng)發(fā)布的新版先天性甲減篩查、診斷和管理指南和其他相關資料，供臨床參考。先天性甲低致矮小的原因甲狀腺素是維持兒童正常生長發(fā)育必不可少的激素。甲狀腺素的主要作用靶點在骨骺板，能促進細胞組織的生長發(fā)育和成熟，促進鈣、磷在骨質(zhì)中的合成代謝，刺激骨化中心發(fā)育、軟骨骨化。生長激素的合成也需要甲狀腺素的刺激，甲低患兒體內(nèi)生長激素和甲狀腺素的缺乏，都會導致生長速率降低。此外，甲低患兒胰島素樣生長因子1（IGF-1）水平降低，IGF-1是重要的生長調(diào)節(jié)因子，IGF-1水平越低，身材矮小程度越嚴重。對于甲低患兒，早期診斷并足量治療有利于恢復正常生長發(fā)育。研究表明，7個月-1歲才開始治療者，生長發(fā)育明顯落后，身高落后同齡兒童-3SD以上。先天性甲低的篩查及診斷1、新生兒篩查先天性甲低患者可以通過新生兒篩查進行排查。2、確診試驗及影像學檢查新生兒篩查結(jié)果異常者應進行確診試驗，確診試驗應檢測血清FT4和TSH，根據(jù)年齡特異性參考范圍來評估FT4和TSH。①?若血清TSH升高，F(xiàn)T4降低，診斷為原發(fā)性先天性甲減???確診原發(fā)性甲低者應進行甲狀腺影像學檢查，建議使用甲狀腺放射性同位素掃描和/或高氯酸鹽釋放試驗或超聲檢查。②?若血清FT4降低，TSH降低、正?；蜉p微升高，考慮中樞性先天性甲減對于中樞性先天性甲低，建議進一步檢測腎上腺功能及垂體前葉其他功能。對于所有先天性甲低患兒，都應警惕是否存在先天性甲低綜合征的異形特征和先天畸形（尤其是心臟）③?若血清TSH升高，F(xiàn)T4在正常范圍，診斷為高TSH血癥建議有條件的先天性甲低患者進行基因檢測，檢測應選用微陣列比較基因組雜交（CGH）、二代測序或全外顯子測序。先天性甲減的治療管理???先天性甲低患者一經(jīng)確診，應立即予以甲狀腺素足量、足療程替代治療。在TSH和FT4正常后，應予以維持劑量，定期復查甲狀腺功能。在治療過程中，孩子生長發(fā)育迅速，還應及時補充多種維生素及各種營養(yǎng)物質(zhì)。而在一些家族性酶缺陷所致的甲低患者中，由于碘攝取與脫碘酶缺乏，應予以補充碘，促進甲狀腺激素合成。對于確診甲低，并予以足量甲狀腺素治療，甲狀腺功能恢復正常后的患兒，若生長速率較前有改善，但身高仍低于同年齡、同性別正常健康兒童身高的第3百分位或低于-2SD時，應考慮是否有其他病因并存，可進行生長激素激發(fā)試驗，如果兩種不同藥物均提示生長激素缺乏，可予以甲狀腺素和生長激素聯(lián)合治療。??確診甲低的患兒生長激素的最佳治療時間應在青春發(fā)育前期，如果一經(jīng)確診立即開始治療，可以顯著改善患兒的最終身高。總結(jié)先天性甲低患兒大多數(shù)伴隨身材矮小的癥狀，如果盡早開始聯(lián)合生長激素治療，可以顯著改善患兒終身高。2022年02月09日643
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