小兒結(jié)締組織病

兒童也會得關(guān)節(jié)炎？什么是幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎？有什么方法可以預(yù)防嗎？目前有哪些治療方式呢？許多人一聽到關(guān)節(jié)炎就覺得是老年人才會得的，但其實(shí)并不是。兒童也會得關(guān)節(jié)炎。2018年兒童風(fēng)濕病國際試驗(yàn)組織（PRINTO）基于循證方法對JIA進(jìn)行了全新定義及分類：是指18歲以前起病，持續(xù)6周及以上病程，并除外其他疾病所致的一組炎癥性疾病。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是兒童慢性風(fēng)濕性疾病，本病較為罕見，可伴有全身多系統(tǒng)損害。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎如果沒有得到及時(shí)有效的治療，會使關(guān)節(jié)受損，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至殘疾。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率雖然不高，但致殘率卻很高，未經(jīng)治療者，2年致殘率為50%，3年致殘率高達(dá)70%。2018年兒童風(fēng)濕病國際試驗(yàn)組織（PRINTO）基于循證方法對JIA進(jìn)行了分類：（1）全身型JIA：持續(xù)至少2周的不明原因發(fā)熱（除外感染、腫瘤、自身免疫或單基因自身炎癥性疾病），每日發(fā)作至少連續(xù)3天，同時(shí)伴有以下2項(xiàng)主要指標(biāo)或1項(xiàng)主要指標(biāo)及2項(xiàng)次要指標(biāo)。主要指標(biāo)：（1）短暫、非固定紅斑樣皮疹；（2）關(guān)節(jié)炎。次要指標(biāo)：（1）全身淋巴結(jié)腫大和（或）肝臟腫大和（或）脾臟腫大；（2）漿膜炎；（3）持續(xù)2周及以上關(guān)節(jié)痛（非關(guān)節(jié)炎）；（4）白細(xì)胞增多（≥15×109/L）伴中性粒細(xì)胞增多。（2）RF陽性JIA：持續(xù)6周及以上的關(guān)節(jié)炎，同時(shí)2次至少間隔3個(gè)月RF陽性或至少1次環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性。（3）與附著點(diǎn)炎癥、脊柱炎相關(guān)的JIA：外周關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎癥，或關(guān)節(jié)炎（或附著點(diǎn)炎癥）加上3個(gè)月及以上的炎癥性背痛和影像學(xué)顯示的骶髂關(guān)節(jié)炎，或關(guān)節(jié)炎（或附著點(diǎn)炎癥）加上以下任意2項(xiàng)：（1）骶髂關(guān)節(jié)壓痛；（2）炎癥性背痛；（3）HLA-B27檢測陽性；（4）急性（癥狀性）前葡萄膜炎；（5）一級親屬中有脊柱關(guān)節(jié)炎病史。其中，若外周關(guān)節(jié)炎存在，則需持續(xù)至少6周以上。（4）早發(fā)ANA陽性JIA：6歲以前起病，持續(xù)6周及以上的關(guān)節(jié)炎，同時(shí)2次至少間隔3個(gè)月免疫熒光檢測抗核抗體（ANA）陽性且滴度≥1∶160。除外標(biāo)準(zhǔn)：排除全身型JIA、RF陽性JIA及與附著點(diǎn)炎癥、脊柱炎相關(guān)的JIA。（5）其他類型JIA：持續(xù)6周及以上的關(guān)節(jié)炎，不符合上述任何分類標(biāo)準(zhǔn)。（6）未分類的JIA：持續(xù)6周及以上的關(guān)節(jié)炎，同時(shí)符合上述1種以上分類標(biāo)準(zhǔn)。有什么可以預(yù)防？目前沒有有效的預(yù)防方法。只能是早發(fā)現(xiàn)早治療。如何治療？目前并沒有有效的藥物能夠治愈JIA。治療的主要目的是能夠讓患兒過正常的生活，保護(hù)關(guān)節(jié)和臟器免于損傷，防止發(fā)生關(guān)節(jié)畸形。（1）非甾體抗炎藥(NSAIDs)：這是對癥性抗炎藥，同時(shí)也是解熱藥，對癥的意思是，它們不能使疾病緩解，但可以控制由炎癥所引起的癥狀。（2）改變病情抗風(fēng)濕藥物DMARDs：甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、來氟米特（LEF）、羥氯喹（HCQ）等。（3）糖皮質(zhì)激素：這類藥是最有效的抗炎藥，但它們的應(yīng)用是受限制的，這是由于長期應(yīng)用可以引起一些重要的副作用，包括骨質(zhì)疏松癥和生長受抑制。糖皮質(zhì)激素通常僅用于JIA的全身型，而多關(guān)節(jié)型、少關(guān)節(jié)型基本不使用全身糖皮質(zhì)激素，或者僅在慎重考慮之下短時(shí)間應(yīng)用。（4）生物制劑：腫瘤壞死因子-α抑制劑（依那西普，阿達(dá)木單抗，英夫利西單抗，戈利木單抗，賽妥珠單抗），IL-6拮抗劑（托珠單抗），IL-1拮抗劑（阿那白滯素，卡那單抗，利納西普），T淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)劑（阿巴西普），抗B淋巴細(xì)胞單克隆抗體（利妥昔單抗）。

兒童 風(fēng)濕病 關(guān)節(jié)炎什么？兒童也有風(fēng)濕病？ 是的，風(fēng)濕病從來不是中老年人的專利，兒童風(fēng)濕病或起病隱匿，或風(fēng)云驟變，并且兒童患者病情善變及治療難度，較成人有過之而無不及，更需要引起醫(yī)務(wù)人員和家長們的重視，仔細(xì)觀察，盡早就醫(yī)，盡早診治。 快來了解一下兒童風(fēng)濕病的“四大家族”吧！ NO.1 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是兒童最常見的以慢性關(guān)節(jié)炎為主要特征的一組疾病，可伴有全身多系統(tǒng)受累，也是造成小兒致殘和失明的首要原因。1-3歲幼兒高發(fā)，女童多見，男童發(fā)病高峰在8-10歲。國際風(fēng)濕病聯(lián)盟分類標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的研究表明，每年每10萬兒童中有15人患病。 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)多樣，分為全身型、少關(guān)節(jié)型、多關(guān)節(jié)型（RF陰性）、多關(guān)節(jié)型（RF陽性）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、與附著點(diǎn)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、未分化關(guān)節(jié)炎。其中以全身型病情最為嚴(yán)重，易并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）。表現(xiàn)為難以緩解的高熱，肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大，伴隨典型的熱出疹出現(xiàn)象。因其能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、肝、肺、心等多臟器功能受損，導(dǎo)致死亡，應(yīng)引起大家重視。 16歲以下兒童，出現(xiàn)持續(xù)6周或6周以上的單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)腫痛，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。如果伴有發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、眼紅等癥狀，提示病情復(fù)雜，更需要醫(yī)生仔細(xì)辨別。 NO.2 彌漫性結(jié)締組織病 經(jīng)典之最～系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫介導(dǎo)的侵犯多系統(tǒng)和多臟器的彌漫性結(jié)締組織病，表現(xiàn)多樣，常以發(fā)熱、面部紅斑、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍等為主要表現(xiàn)，可累及腎、神經(jīng)、血液、心血管、呼吸等多個(gè)系統(tǒng)。如不積極治療，可危及生命，兒童患者的病情往往比成人要嚴(yán)重。國外資料15歲以前本病發(fā)病率為0.53-0.6/10萬人，亞洲人發(fā)病率較高，我國僅次于幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。本病可見于各個(gè)年齡時(shí)期，青春期少女多見，但男童發(fā)病常較女童嚴(yán)重，5歲以下發(fā)病少見。 另外，需注意新生兒紅斑狼瘡綜合征，患先天性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯的嬰兒中，70-80%為此病。因此，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的孕媽媽從備孕開始，妊娠期到產(chǎn)后均應(yīng)在產(chǎn)科和風(fēng)濕科共同監(jiān)控下生產(chǎn)，同時(shí)也要留意觀察寶寶，如果出現(xiàn)皮膚紅斑、血細(xì)胞異常、心電圖異常等情況，應(yīng)及時(shí)咨詢風(fēng)濕科醫(yī)生。 懶羊羊癥～幼年皮肌炎 幼年皮肌炎是以橫紋肌和皮膚急慢性非化膿性炎癥為特征的多系統(tǒng)受累的疾病，患兒常表現(xiàn)出喜抱、活動(dòng)耐力下降，甚至翻身、蹲下、起立等活動(dòng)也不能完成，伴有典型皮疹、肌痛、關(guān)節(jié)痛、易嗆等癥狀。皮肌炎病人中有16-20%在兒童期起病，國外報(bào)道發(fā)病率為0.2-0.4/10萬兒童，我國缺乏相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料。各年齡均可發(fā)病，兒童好發(fā)于5-14歲，平均發(fā)病年齡為7歲，2歲以前少見，女孩較男孩多。 如果平日的“小魔王”突然變成了“懶羊羊”，那家長一定要注意觀察孩子的活動(dòng)能力是否下降了，身上是否有皮疹，喝水是否容易嗆咳，等等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)就醫(yī)。 NO. 系統(tǒng)性血管炎 系統(tǒng)性血管炎是眾多風(fēng)濕病中最復(fù)雜的一組疾病，起病隱匿，表現(xiàn)多樣，診斷疑難。 根據(jù)受累血管的“大、中、小”的原則進(jìn)行分類。其中，常見于兒童起病的血管炎，如累及大血管的“多發(fā)性大動(dòng)脈炎”，累及中血管的“川崎病”，累及小血管的“過敏性紫癜”、“ANCA相關(guān)血管炎”，累及多血管的“白塞病”，等等。 大血管～多發(fā)性大動(dòng)脈炎是一個(gè)較少見的非特異性血管炎，主要侵犯主動(dòng)脈及其主要分支，如頭臂干、鎖骨下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及腎動(dòng)脈等。兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)除了主動(dòng)脈或其主要分支血管造影異常，還應(yīng)有以下臨床表現(xiàn)：外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，伴或不伴肢體間歇性跛行；雙上肢收縮壓差大于10mmHg；大動(dòng)脈及其主要分支聽診可聞及血管雜音；以兒童正常參考范圍為依據(jù)的高血壓。亞洲多見，好發(fā)于青少年女性，故又有“東方美女病”之稱。嬰幼兒少見，但也有出生數(shù)月即發(fā)生的病例。因此，不明原因發(fā)熱，伴炎性指標(biāo)持續(xù)升高，應(yīng)常規(guī)行心臟彩超及大血管彩超檢查。 中血管～川崎病，又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病，目前已是5歲以下幼兒常見的發(fā)熱性疾病之一，逐漸取代風(fēng)濕熱成為兒童獲得性心臟病中最常見的疾病。川崎病好發(fā)于3月至5歲的嬰幼兒，男童多于女童，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱，一般持續(xù)5天或更久；發(fā)熱的同時(shí)，約86-90%患兒出現(xiàn)雙眼球結(jié)膜充血；87-95%手指、腳趾硬性水腫，手掌、足底潮紅，10天后出現(xiàn)特征性手指、腳趾大片脫皮；90%患兒出現(xiàn)口唇潮紅、皸裂或出血，稱為“楊梅舌”；70-75%伴有一過性淋巴結(jié)腫大，以頸部最顯著。重癥病例可持續(xù)發(fā)熱，并出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞。 小血管～過敏性紫癜是兒童期最常見的血管炎之一，皮疹是本病最重要的表現(xiàn)，多出現(xiàn)在四肢、臀部，對稱性分布，為高出皮面、壓之不褪色的紫紅色斑丘疹，稱為“紫癜”，部分融合成片，大小不一，可分批出現(xiàn)。并且可以伴隨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎等臟器損害。多發(fā)于學(xué)齡期兒童，90%患者年齡在10歲以下，平均發(fā)病年齡為6歲，小于14歲兒童發(fā)病率為13.5/10萬，男童略多。秋冬季多發(fā)，與感染、過敏有一定關(guān)系，是一種特征性自限性疾病，大多在1-2周內(nèi)可消退。 NO.4 自身炎癥性疾病 自身炎癥性疾病是一組由于涉及固有免疫應(yīng)答過程的基因突變所致的遺傳性疾病。常在嬰幼兒期或兒童期起病，多為單基因突變所致，因此基因檢測是主要診斷手段，識別基因缺陷有利于發(fā)現(xiàn)更多的自身炎癥性疾病的致病機(jī)制。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的無誘因的炎癥反應(yīng)，伴特定器官受累，常見反復(fù)發(fā)熱、皮疹、骨骼或關(guān)節(jié)炎癥、眼耳鼻五官受累、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等多臟器受累。 主要疾病包括冷卟啉相關(guān)的周期性發(fā)熱綜合征（CAPS）、家族性地中海熱（FMF）、兒童肉芽腫性關(guān)節(jié)炎（BLAU綜合征）、TNF受體1相關(guān)性周期性發(fā)熱綜合征（TRAPS）、PAPA綜合征等。 此外，兒童風(fēng)濕病還包括硬皮病、混合性結(jié)締組織病、骨化性肌炎、筋膜炎等多種疾病，多為臨床較少見的疑難雜癥。 當(dāng)患兒出現(xiàn)不易解釋的反復(fù)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，排除了感染、腫瘤（尤其是血液系統(tǒng)疾病）時(shí)，應(yīng)考慮風(fēng)濕病可能，盡早找專業(yè)的兒童方向的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生就診。

一. 概述：Ehler-Danlos綜合征又稱皮膚彈性過度綜合征，系一種由于先天性的缺陷使結(jié)締組織中某種成分(如膠原、彈性蛋白或糖胺聚糖)的生物合成或降解發(fā)生異常而引起的結(jié)締組織缺陷病。臨床上主要表現(xiàn)為皮膚彈性過度、皮膚和血管脆弱和關(guān)節(jié)活動(dòng)度大三個(gè)特點(diǎn)。本病罕見，男多于女，常有家族史，屬常染色體顯性遺傳，也有隱性遺傳為特征。二. 診斷和鑒別診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)可以診斷。臨床表現(xiàn)為皮膚彈性過度，提拉皮膚時(shí)好像橡皮帶向外伸展，可拉至15cm或更遠(yuǎn)，放手后又復(fù)原。皮膚血管脆弱，皮膚輕微創(chuàng)傷即可產(chǎn)生魚嘴樣裂隙，引起血腫或皮下出血，少數(shù)病人可伴有胃腸道血管壁病變，自發(fā)性破裂后引起反復(fù)的消化道出血或穿孔，也可發(fā)生食管疝，消化道出血嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。三. 診斷要點(diǎn)：1. 本病可分為常染色體隱性、顯性或性聯(lián)遺傳方式，家族中有同樣病人。2. 癥狀最早發(fā)生于幼兒，常常于學(xué)走路時(shí)開始被發(fā)現(xiàn)。3. 皮膚外傷后可以形成較大的傷口，愈合過程緩慢，愈后留下萎縮性疤痕。傷口縫合后容易反復(fù)裂開。4. 皮膚彈力過度，皮膚捏起后可拉得很長。皮膚柔軟，摸起來有絨樣感。5. 關(guān)節(jié)伸展過度，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸展過度，患者走路困難，易摔倒。6. 組織病理示真皮內(nèi)彈力纖維增加，而膠原纖維減少。四. 鑒別診斷：1. 皮膚松弛癥；皮膚松馳呈皺褶懸掛，無皮膚和關(guān)節(jié)的過度伸展。2. Tuner綜合征：表現(xiàn)皮膚關(guān)節(jié)松弛，但有頸蹼、侏儒性幼稚和性發(fā)育不良等。3. Marfan綜合征：可有大關(guān)節(jié)過度伸展和脫位，眼和心血管異常，可見特征性蜘蛛指。五. 治療：本病無特效治療。但是明確診斷非常重要，否則到處就診，實(shí)施大型檢查，給患兒和家屬帶來很大痛苦。應(yīng)用大量維生素C、硫酸軟骨素等可有一定的作用。六. 預(yù)后與預(yù)防預(yù)防以避免創(chuàng)傷為主，一般無不良后果，極少數(shù)病人可有消化道大出血，甚至因出血而死亡。大多數(shù)病人預(yù)后良好。神經(jīng)科醫(yī)生和康復(fù)科醫(yī)生，應(yīng)該盡早認(rèn)識本病，以免進(jìn)行過度檢查或過度醫(yī)療，給患者造成經(jīng)濟(jì)上和精神上的損失。我更希望相關(guān)患者或患者家屬認(rèn)識這個(gè)病。因?yàn)楹芏嗌窠?jīng)?？漆t(yī)生也不認(rèn)識這個(gè)病。也許少數(shù)皮膚科醫(yī)生會認(rèn)識這個(gè)病。遺憾的是很少患者到皮膚科就診?；颊呓?jīng)常瀏覽我的“神經(jīng)肌肉病論壇”，會得到很多收益，包括經(jīng)濟(jì)上或精神上。