小兒急性白血病

兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防與治療1例（男/15歲）中樞復(fù)發(fā)性T系白血病（SIL-TAL1陽性）-全中樞軸放療-TOMO來自-監(jiān)利1例（女/3歲）B系高危急淋中樞復(fù)發(fā)/CNS3級-全中樞/HP-CSI+卵巢保護(hù)-TOMO放療由于CNSL發(fā)生后的治療效果遠(yuǎn)不如預(yù)防治療，所以應(yīng)把兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的CNSL的預(yù)防治療作為兒童ALL常規(guī)誘導(dǎo)緩解治療的一部分。兒童ALL是兒童惡性腫瘤中最常見的疾病，占兒童惡性腫瘤的50％左右，占全部兒童白血病的75％左右，2003年全球發(fā)生病例大約為11萬，我國約1.5萬左右。約70％的兒童ALL采用以常規(guī)方案為基礎(chǔ)的治療，包括系統(tǒng)治療（即聯(lián)合化療）和特異的中樞神經(jīng)系統(tǒng)防治［即鞘內(nèi)治療和（或）顱腦照射］，可以使95％以上的患兒獲得完全緩解（CR）。但CR的持續(xù)時(shí)間和治愈的可能性與許多影響預(yù)后的因素有關(guān)，如就診時(shí)年齡、末梢血白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、免疫分型、染色體及臨床表現(xiàn)等。美國第46屆血液病年會（2004年12月）指出：由于兒童和青春期急性淋巴細(xì)胞白血病的治愈率達(dá)到80%，嚴(yán)格的危險(xiǎn)度評估已成為選擇治療方法的先決條件！但至今尚未制定出認(rèn)可的危險(xiǎn)度判斷標(biāo)準(zhǔn)或術(shù)語。能夠形成共識判斷預(yù)后的條件為：臨床特征、白血病的遺傳學(xué)異常、藥效學(xué)、藥物遺傳學(xué)和早期治療反應(yīng)等。對所有危險(xiǎn)組誘導(dǎo)緩解治療可能都一樣，但緩解后的治療非常不一樣。通常高危組、高高危組CR后給予強(qiáng)的化療或（和）異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-BMT），低危組給予減低強(qiáng)度的化療。我國根據(jù)以上的實(shí)驗(yàn)室和臨床特點(diǎn)將兒童ALL劃分為危險(xiǎn)程度不同的幾個(gè)組，主要為低危、標(biāo)危和高危三種。美國兒童腫瘤協(xié)作組曾制定統(tǒng)一的危險(xiǎn)程度分類法和統(tǒng)一的治療措施。影響預(yù)后的因素見影響兒童ALL的預(yù)后因素（一）兒童ALL危險(xiǎn)度分組1．我國兒童ALL根據(jù)以下危險(xiǎn)因素分組（1）高危（HR-ALL）：具備下述危險(xiǎn)因素之一者為高危ALL。①年齡＜12個(gè)月的嬰兒白血?。虎谌旧w核型為t（4：11）或t（9：22）異常，少于45條染色體的低（亞）二倍體；③診斷時(shí)外周血WBC≥50x10/L；④激素誘導(dǎo)試驗(yàn)陽性［潑尼松60mg/（㎡．d）用7天，第8天白血病細(xì)胞≥1x109/L，定為潑尼松不良反應(yīng)］；⑤診斷時(shí)有CNSL或睪丸白血?。═L）者；⑥T細(xì)胞ALL。（2）標(biāo)危（SR-ALL）：B細(xì)胞ALL；年齡1～9歲；WBC＜50x109/L。（3）低危（LR-ALL）：不存在HR-ALL中任何一項(xiàng)者為低危ALL。2．美國兒童腫瘤協(xié)作組制定的統(tǒng)一危險(xiǎn)程度分類法（1）標(biāo)危：年齡1～9歲的前體急性淋巴細(xì)胞白血?。╬ro-B，即非T非B），診斷時(shí)白細(xì)胞＜50x109/L。（2）高危：除標(biāo)危條件外，其余均為高危組。如出現(xiàn)亞二倍體，t（4；11）和t（9；22），而且累及MLL基因的為T-ALL，WBC＞100x109/L需要更強(qiáng)的CNSL治療。（二）初治兒童ALLCNSL的預(yù)防治療初治兒童ALL在進(jìn)行誘導(dǎo)緩解化療同時(shí)開始預(yù)防CNSL的治療。1．多藥聯(lián)合化療是治療兒童ALL的基礎(chǔ)，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。單一藥物誘導(dǎo)治療雖然可使15%～60%的兒童ALL達(dá)到完全緩解，但絕大多數(shù)CR期短，很快復(fù)發(fā)。多藥聯(lián)合誘導(dǎo)化療不但CR率高，CR期長，而且取得CR迅速，減少多藥耐藥（MDR）的發(fā)生。同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療是做到有的放矢。我國兒童ALL誘導(dǎo)緩解方案以標(biāo)危和高危治療方案為主，主要是VDLP（長春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶、潑尼松）和VILP方案（長春新堿、去甲氧柔紅霉素、門冬酰胺酶、潑尼松），CR后以HD-MTX，HD-Ara-C、HD-CTX等為主的聯(lián)合化療進(jìn)行序貫治療和口服藥物（巰嘌呤、甲氨蝶嶺）維持治療。2.預(yù)防急性多藥耐藥克隆的產(chǎn)生雖然從殺傷白血病細(xì)胞的角度看化療藥物是細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)劑，耐藥本身作為細(xì)胞調(diào)亡的抑制因素，強(qiáng)調(diào)誘導(dǎo)緩解方案使用強(qiáng)度較大的多藥聯(lián)合化療可以提高無病生存期（events-freesurvival，EFS），防止急性多藥耐藥(multidrugresistance,MDR)克隆的產(chǎn)生，但多藥耐藥機(jī)制較復(fù)雜。建議對ALL高危的患兒臨床可酌情使用抗MDR藥物，如鈣離子拮抗劑維拉帕米，免疫抑制劑環(huán)孢素A，抗瘧藥奎寧，細(xì)胞因子白介素-2、α-干擾素等。3.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等髓外白血病“庇護(hù)所”的預(yù)防性治療（1）早期對中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）進(jìn)行預(yù)防治療可控制白血病“庇護(hù)所”，多主張?jiān)谶M(jìn)行化療同時(shí)鞘內(nèi)注藥，為三聯(lián)用藥，即甲氨蝶呤15mg/(m2.次)，阿糖胞苷30mg/(m2.次)，地塞米松5mg/（m2.次），第1周3次，第2、3周每周各2次，第4周1次，共8次治療初治兒童ALL一般不主張顱腦放療，但對高白細(xì)胞T-ALL或Burkit淋巴瘤樣主張鞘內(nèi)注藥加顱腦放療。口服抗CNSL藥物不作為首選。（2）睪丸白血?。簝H次于CNSL，預(yù)防治療主張局部放療，化療藥物很難通過睪丸組織。（3）卵巢白血?。簝和穆殉舶籽〔欢嘁姡A(yù)防治療主張放化療結(jié)合。4．預(yù)后因素兒童ALL的預(yù)后指標(biāo)包括年齡、性別、白細(xì)胞、免疫表型、遺傳學(xué)、早期治療評估、體內(nèi)對治療耐藥等。（1）年齡：初治年齡＞10歲預(yù)后不佳。（2）性別：EFS男性＜女性。（3）白細(xì)胞數(shù)：初診時(shí)末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)是強(qiáng)有力的預(yù)后指標(biāo)。（4）免疫表型：B-ALL療效最好的年齡是1～5歲，長期EFS達(dá)到80％，但各年齡段的T-ALL療效無差別。（5）遺傳學(xué)：影響預(yù)后的遺傳學(xué)變異會隨著年齡不同而不同，亞二倍體比多倍體預(yù)后更差。（6）早期治療反應(yīng)評價(jià)：經(jīng)過第1個(gè)7天或14天的治療，外周血或骨髓中原始細(xì)胞的持續(xù)存在甚至增高導(dǎo)致患者不能緩解，高度預(yù)示疾病以后復(fù)發(fā)。（7）體內(nèi)對治療耐藥：在兒童ALL早期體內(nèi)治療耐藥可能是最重要的預(yù)后因素，反映藥物耐受是白血病細(xì)胞的遺傳學(xué)特征。（8）兒童ALL治療4周未達(dá)CR者預(yù)后不良。（9）經(jīng)過1周的強(qiáng)誘導(dǎo)緩解治療，骨髓內(nèi)幼稚細(xì)胞仍高于25％，預(yù)后不良。（二）CR后兒童ALLCNSL的預(yù)防治療兒童ALLCR后立即進(jìn)行強(qiáng)化治療（第1年每月1次，第2年每2個(gè)月1次，第3年每3個(gè)月1次）和3～5年的維持治療。1．強(qiáng)化治療過程中預(yù)防治療措施（1）單用大劑量原方案或無交叉耐藥的新方案阻斷耐藥克隆出現(xiàn)。（2）對標(biāo)?；颊弑M量限制使用晚期毒性較大的藥物如蒽環(huán)類和烷化劑。（3）鞏固強(qiáng)化治療中CNSL的防治：常用甲氨蝶呤（MTX）8～12mg/㎡，阿糖胞苷（Ara-C）30mg/㎡，地塞米松（DXM）2～5mg/次三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射，第1年每月1次，以后每6～8周1次，連用3年左右?；騇TX＋DXM每6周1次，或MTX＋DXM＋放射治療每周2次，共5次。顱腦照射，2歲以上，3周內(nèi)照射完畢，共18～24Gy；2歲以下，劑量為15～20Gy。（4）全身用藥：使用能通過血-腦屏障的藥物。采用HD-MTX＋亞葉酸鈣（CF）解救或HD-Ara-C?；蚴褂媚軌蛲ㄟ^血腦屏障的替尼泊苷（VM-26）。2．維持治療預(yù)防措施多數(shù)學(xué)者主張維持治療應(yīng)口服藥物6-MP、MTX、PED等，并強(qiáng)調(diào)維持時(shí)間和維持治療的強(qiáng)度關(guān)系不大。3．維持治療CNSL、睪丸等髓外白血病防治CR后的兒童ALL在維持治療期間仍主張每6～8周鞘內(nèi)注藥1次，常用MTX8～12mg/㎡，Ara-C30mg/㎡，DXM2～5mg/次三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射，也可以用洛莫司?。–CNU）50～100mg每6～8周口服1次預(yù)防治療。睪丸白血病的預(yù)防仍主張采用放療。4．高危組兒童ALLCR1后主張進(jìn)行骨髓移植（BMT），包括Ph＋的兒童ALL。5．免疫治療。（四）難治和復(fù)發(fā)兒童ALLCNSL的預(yù)防治療難治和復(fù)發(fā)的兒童ALL在兒童ALL中占20％左右，主要原因是耐藥和白血病庇護(hù)所治療不當(dāng)。治療原則：1．使用初次誘導(dǎo)緩解方案的藥物或采用其他無交叉耐藥的藥物聯(lián)合。2．強(qiáng)烈化療或選用新的抗白血病藥物。3．條件允許可在CR后進(jìn)行BMT。4．CNSL的防治難治和復(fù)發(fā)的兒童ALL未發(fā)生CNSL主張全顱＋全脊髓放療＋鞘內(nèi)給藥（三聯(lián)用藥）。鞘內(nèi)注藥的方法：應(yīng)在誘導(dǎo)緩解期每周鞘內(nèi)注藥1次，連用4次，以后每4～6周1次，直到全身化療結(jié)束。已發(fā)生CNSL的治療包括誘導(dǎo)緩解治療和鞏固維持治療。1．CNSL誘導(dǎo)緩解治療一旦確診CNSL即可開始治療，治療方案類似于CNSL預(yù)防治療，但應(yīng)縮短用藥間隔。臨床上盡管采取了有力的預(yù)防CNSL治療，但約12％的ALL患兒［201仍可能出現(xiàn)孤立的CNSL或與骨髓、睪丸白血病同時(shí)復(fù)發(fā)的情況。一般而言，通過復(fù)治約90％的CNSL可獲CR，但通常1～2年后又會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或骨髓、睪丸的復(fù)發(fā)，認(rèn)為可能是來自CNSL的白血病細(xì)胞的再種植，如果預(yù)防CNSL措施中已進(jìn)行了顱腦放療，復(fù)發(fā)CNSIL的治療將很困難。如未進(jìn)行過放療，則復(fù)發(fā)的CNSL先用鞘內(nèi)注藥誘導(dǎo)CR后，再進(jìn)行脊髓的放療。目前對單獨(dú)CNSL復(fù)發(fā)常用三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射+顱腦放療+全身化療，鞘內(nèi)注射用法為三聯(lián)藥物，先隔日給藥，然后隔2日給藥，直至CNSL癥狀消失，CSF恢復(fù)正常（腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)轉(zhuǎn)陰）。2.CNSL鞏固維持治療CSF恢復(fù)正常后的第1，2，3，6周，每周鞘內(nèi)給藥1次進(jìn)行鞏固治療，維持治療為每月全身化療的同時(shí)鞘內(nèi)給藥，以后逐漸增至每6-8周1次，維持3年。顧腦和脊髓放療在三聯(lián)鞘內(nèi)給藥的期間進(jìn)行，通常5歲以上兒童顱腦放療量24Gy，分12～15次在2.5～3周內(nèi)完成，脊髓放療10～14Gy，放療期間進(jìn)行每周2次鞘內(nèi)注射給藥。應(yīng)注意放療后合并顱高壓，及時(shí)應(yīng)用脫水藥，避免加重腦水腫。同時(shí)應(yīng)注意甘露醇的用量，每次125ml，大劑量使用時(shí)注意急性腎功能不全。附：美國POG(PrediatricOncologyGroup)協(xié)作組使用的治療方案1.全身誘導(dǎo)1~4周VCR1.5mg/m2,每周1次共4次；多柔比星（ADM）40mg/m2，第1、15天；潑尼松40mg/m2，第1～28天。2.CNSL治療鞘內(nèi)給藥共26次,MTX15mg/m2，Ara-C30mg/m2，DXM進(jìn)行2～5mg/m2。加全腦放療，總劑量24Gy分12次進(jìn)行，42天后開始繼續(xù)治療。

作者：楊曉陽 免疫力低下/紊亂、血小板減少、多發(fā)性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介紹，請查看之前科普介紹，此處不重復(fù)。本文重點(diǎn)闡述之前未介紹的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美國滅活疫苗最常見的不良反應(yīng)是注射部位的疼痛（高達(dá)60％），發(fā)燒（高達(dá)50％），頭痛（高達(dá)42％），疲勞（高達(dá)28％），關(guān)節(jié)痛（高達(dá)24％），肌肉疼痛和惡心。 但FDA僅報(bào)導(dǎo)3例重度過敏反應(yīng)。 此外，有些不良反應(yīng)，例如血栓栓塞事件、癲癇發(fā)作和耳鳴，是否與疫苗有關(guān)尚待考證。 疫苗與血液病概括為：不接種活疫苗、滅活疫苗相對安全、可能治療患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有數(shù)據(jù)支持和反對，根據(jù)數(shù)據(jù)指南會不斷調(diào)整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/惡性）患者是否應(yīng)接種新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 對于侵襲性淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全和適當(dāng)?shù)?。尚無有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，建議患有侵襲性淋巴瘤的患者應(yīng)接種新冠疫苗，盡管患者可能不能闡述有效的免疫應(yīng)答。 對于接受含利妥昔單抗治療方案的患者，有關(guān)疫苗接種時(shí)間的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護(hù)者的自我隔離能力，預(yù)期的治療時(shí)間來個(gè)性化，以及疫苗的供應(yīng)情況。利妥昔單抗會鈍化或完全消除對疫苗的體液反應(yīng)，至少停用3-4個(gè)月內(nèi)無效。但是，T細(xì)胞反應(yīng)可提供一定程度的保護(hù)或降低感染的嚴(yán)重程度，從而證明在治療過程中或治療完成后進(jìn)行疫苗接種是合理的。 急性淋巴細(xì)胞白血?。ò姹?.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，被認(rèn)為是安全且適當(dāng)?shù)?。針對新冠，尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。建議所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管化療時(shí)可能未產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，但仍在等待試驗(yàn)結(jié)果。 兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ò姹?.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的減毒疫苗，就被認(rèn)為是安全且適當(dāng)?shù)?。尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。年齡較大的兒童建議接種。 但對培門冬或天冬酰胺酶過敏的患者，不要接種。在完成包含天冬酰胺酶的治療階段和其他強(qiáng)化治療階段之前，不應(yīng)為老年患者接種輝瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治療前，最好不要接種新冠疫苗。 急性髓系白血病（版本1.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，就可接種疫苗。針對新冠，尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。盡管化療時(shí)可能不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，但仍在等待試驗(yàn)結(jié)果 慢性淋巴細(xì)胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 應(yīng)根據(jù)報(bào)告的副作用和患者的合并癥，逐例評估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我們建議將其用于患者。BTKis（依魯替尼等）可能移植新冠病毒，但亦會抑制患者免疫。 慢性髓系白血?。ò姹?.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被認(rèn)為適合接種新冠疫苗。盡管可能存在罕見的特殊情況，但大多數(shù)患者，無論是早期治療，持續(xù)緩解，深度緩解還是尋求“無治療緩解”的非治療方法，都可能是適當(dāng)?shù)模瑧?yīng)在可能的情況下進(jìn)行疫苗接種。通常，對于CML患者，既沒有副作用的過度風(fēng)險(xiǎn)，也沒有對有效性的擔(dān)憂。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，對于霍奇金淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全且適當(dāng)?shù)摹Ｉ袩o有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，我們建議霍奇金淋巴瘤患者應(yīng)接種新冠疫苗，盡管可能未產(chǎn)生強(qiáng)大的免疫應(yīng)答。關(guān)于疫苗接種時(shí)機(jī)的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護(hù)者的自我隔離能力，預(yù)期的治療時(shí)間和疫苗的可用性來個(gè)性化。 骨髓增生異常綜合癥（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接種疫苗是安全且適當(dāng)?shù)?。尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。作為一般性聲明，我們支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管他們可能未產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，但仍在等待試驗(yàn)結(jié)果。 慢性骨髓增值性腫瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不會給患者帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)，但干擾素等會降低疫苗效果。全身性肥大細(xì)胞增多癥/ MPN重疊綜合征等患者不能接種。 再生障礙性貧血（版本2.0；最新更新為2020年11月30日） 有病例報(bào)道疫苗接種后出現(xiàn)再障，以及在接種疫苗后再障復(fù)發(fā)。但在新冠大流行的情況下，利大于弊，尤其是在有其他嚴(yán)重新冠疾病風(fēng)險(xiǎn)（例如，年齡，肥胖，與風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的其他合并癥）的患者中。在開始使用ATG /環(huán)孢菌素后6個(gè)月內(nèi)的患者不太可能對疫苗產(chǎn)生免疫反應(yīng)，如果必須免疫的話，可以考慮采用被動抗體療法或輸注感染治愈者血漿。在ATG治療后，環(huán)孢素維持治療的患者可能新冠疫苗有反應(yīng)，但肯定產(chǎn)生抗體低，尚無研究數(shù)據(jù)。異基因移植后6個(gè)月內(nèi)或GVHD發(fā)生時(shí)，患者不太可能對疫苗產(chǎn)生反應(yīng)。移植后患者應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的移植后指導(dǎo)方針進(jìn)行疫苗接種。 地中海貧血（版本2.0；最新評論為2020年9月22日） 地貧無接種禁忌。 地貧理論會感染率高，但患新冠的比預(yù)期要少，可能是更早和更警惕的自我隔離。 脾切除術(shù)不會增加病毒感染或嚴(yán)重病毒性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但尚無新冠的具體數(shù)據(jù)。 目前，沒有數(shù)據(jù)表明新冠病毒可以通過獻(xiàn)血傳播（但是否可以傳播尚無證據(jù)），輸血計(jì)劃不要延遲。 沒有關(guān)于祛鐵和對新冠的敏感性或感染嚴(yán)重性的數(shù)據(jù)。如果患者暴露但無癥狀，則沒有理由中斷祛鐵。如果患者出現(xiàn)癥狀，特別是中度至重度疾病，則建議中斷祛鐵，并在治療醫(yī)師和血液科醫(yī)生之間進(jìn)行持續(xù)溝通。 在新冠大流行期間對地中海貧血的干細(xì)胞移植或基因治療有何建議？ 由于在醫(yī)院中感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，并且有發(fā)生再障危象的風(fēng)險(xiǎn)，因此大多數(shù)異基因干細(xì)胞移植和基因療法在新冠大流行初期就被推遲了。在新冠住院人數(shù)下降的地區(qū)，患者及其醫(yī)生可以開始討論按計(jì)劃進(jìn)行的程序，特別是對于已經(jīng)準(zhǔn)備好基因治療或異基因供者的患者。沒有證據(jù)表明新冠可通過造血干細(xì)胞移植物傳播。 疫苗誘導(dǎo)的免疫性血栓性血小板減少癥（VITT）。此為新發(fā)現(xiàn)的疾病，臨床醫(yī)生需關(guān)注 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、4至30天前接種 2、血栓形成（通常是腦部或腹部） 3、血小板減少* 4、陽性PF4“ HIT”（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）ELISA 非常罕見，但有以下癥狀需考慮： 嚴(yán)重頭痛 視覺變化 腹痛 惡心和嘔吐 背痛 氣促 腿痛或腫脹 瘀斑，或容易瘀傷 如懷疑：立刻查血常規(guī)、出凝血、外周血分析、PF4，治療同肝素誘導(dǎo)性血小板減少性紫癜類似。 參考文獻(xiàn)：美國血液病協(xié)會。

合理飲食在白血病患兒化療期間十分重要！尤其在門冬治療期間，很多家長不知道如何進(jìn)行飲食管理，我看到有些家長自打用了培門冬以后每日三餐都在給孩子吃“白開水泡飯”，結(jié)果出現(xiàn)低蛋白等一系列營養(yǎng)性問題；也有家長盡管醫(yī)生再三叮囑低脂飲食，卻心疼孩子吃了炸排骨、炸雞，結(jié)果并發(fā)急性胰腺炎的。那么門冬期間究竟該如何飲食呢？今天就給大家談?wù)勯T冬治療期間該如何“吃”！ 左旋門冬酰胺酶是治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的核心化療藥物，但是左旋門冬酰胺酶為異種蛋白，不良反應(yīng)廣泛，急性胰腺炎是其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。急性胰腺炎的發(fā)生與白血病的嚴(yán)重程度、左旋門冬酰胺酶的劑量、累積量及療程均無明顯關(guān)系，而與個(gè)體體質(zhì)差異和高脂飲食有關(guān)。 個(gè)體體質(zhì)差異是沒有辦法改變的，但是低脂飲食我們是可以做到的。建議在使用門冬前3天至停藥3～5天予低脂飲食。孩子可以食用“脫脂牛奶、雞蛋（去蛋黃）、魚、雞胸脯肉”等作為蛋白質(zhì)來源；可以食用少量的含亞油酸和亞麻酸高的“豆油、葵花籽油”，以保證必需脂肪酸的供給。食物的主要烹調(diào)方法為：清蒸、氽、水煮。停藥后2天到2周作為飲食質(zhì)量過度期，讓孩子從低脂飲食逐漸過渡到普通飲食，而清淡飲食和少食多餐堅(jiān)持10個(gè)月以上。 治療期間，孩子不能吃任何油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉、肉湯及純糖食品。 飲食誤區(qū)：很多家長聽說要打培門冬，在門冬使用前一天為了給孩子過嘴癮，把雞腿、炸排骨都吃了個(gè)遍，或者是門冬過了14天后，大開吃戒，燒烤、火鍋各種狂吃，oh…no！這些都是不可以的。在門冬使用前3天左右我們就需要進(jìn)行飲食調(diào)整，門冬過后飲食需逐漸過渡。

患者提問：M4，伴FLT3-ITD基因突變，染色體核型正常，我們家孩子的預(yù)后怎么樣？是否要做好移植準(zhǔn)備？兒科吳珺回復(fù)：家長你好！ FLT3-ITD基因突變常發(fā)生于10歲以上的兒童急性粒細(xì)胞白血病患者中，是獨(dú)立的預(yù)后不良的指標(biāo)，是小兒急性粒細(xì)胞白血病的高危類型，必須做骨髓移植才能改善預(yù)后。一旦初次診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒伴有FLT3-ITD基因突變時(shí)，我們會積極讓家長和孩子做好骨髓配型，當(dāng)孩子經(jīng)化療骨髓緩解后就采取骨髓移植。很慶幸的是，近些年來，針對FLT3-ITD基因突變，新的靶向藥物的陸續(xù)問世，如索拉非尼、米哚妥林等藥物，它們聯(lián)合化療能夠提高緩解率，骨髓移植后繼續(xù)服用該類藥物也能降低復(fù)發(fā)率，極大地改善了這部分孩子的預(yù)后。 另外，在急性早幼粒細(xì)胞白血病（M3）的患兒中，也有一部分孩子會伴有伴FLT3-ITD基因突變，但因?yàn)镸3的孩子整體預(yù)后很好，即使伴有這個(gè)基因突變，對預(yù)后也沒發(fā)現(xiàn)有顯著影響。還有一部分孩子，雖然伴隨有FLT3-ITD基因突變，但同時(shí)伴有NPM1或者CEBPA雙突變這些預(yù)后較好的基因突變，這部分孩子預(yù)后中等，遠(yuǎn)期治療效果還取決于對化療的治療反應(yīng)。 伴有FLT3-ITD基因突變的孩子一般發(fā)病時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，對于這部分孩子，需要積極行腰穿鞘注治療預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

腫瘤經(jīng)歷一、診斷和治療對于患有腫瘤的兒童及其家人，診斷和治療是一個(gè)困難的階段。診斷期間，他們會經(jīng)歷一些新的，痛苦的并且通常是可怕的檢查和操作。對于父母來說，等待這些測試和程序的結(jié)果是焦慮的主要來源，也是這段時(shí)間最難受的部分。當(dāng)有可用的確切的治療方法時(shí)，增加了對診斷的理解可能是一種解脫；但是，對于兒童來說，這些治療也不是一帆風(fēng)順。家長看到這種情況時(shí)也會感到沮喪。在治療過程中反復(fù)進(jìn)行檢查和操作，以確定治療是否有效或是否調(diào)整方案?；加心[瘤的兒童及其父母經(jīng)常留在醫(yī)院，有時(shí)遠(yuǎn)離其他家人、朋友、工作或?qū)W校。父母擔(dān)心孩子的腫瘤是否會痊愈，以及如何減少孩子的痛苦，和如何度過難關(guān)。親戚朋友也會擔(dān)心，有時(shí)候或許會疏遠(yuǎn)患有腫瘤的兒童。童年腫瘤康復(fù)者和他們的兄弟姐妹可能替他們的父母操心，并隱藏自己憂傷的情緒，以保護(hù)他們的父母。最終，病人、他們的父母和兄弟姐妹都可能在治療期間感到生氣、孤獨(dú)、悲傷和害怕，甚至出現(xiàn)焦慮和抑郁的時(shí)期。二、治療結(jié)束以后對于康復(fù)者及其家人，治療的結(jié)束可以帶來新的感受，因?yàn)樗麄儠饾u認(rèn)識到治療成功的好處(有時(shí)也不太好)。在治療期間，人們傾向?qū)Ｗ⑦^每一天的日常生活;治療之后，他們才開始思考并慢慢接受他們所經(jīng)歷的一切。治療結(jié)束后，大多數(shù)人也會百感交集，可是每個(gè)人都會有自己獨(dú)特的感受?？祻?fù)者及其家人經(jīng)常擔(dān)心原來的腫瘤會復(fù)發(fā)。他們會定期檢測腫瘤復(fù)發(fā)或后遺癥，但只要談及可能存在的后遺癥時(shí)，都會令他們難受。而腫瘤治療相關(guān)的后遺癥或與兒童腫瘤無關(guān)的健康問題也會成為痛苦的根源。有關(guān)腫瘤的周年紀(jì)念日，例如初診日期或治療結(jié)束日期，以及其他生活變化如入學(xué)或同伴關(guān)系正常化，都會帶來一些解脫的感覺。相反，對于失去正常童年或心存內(nèi)疚都可能帶來一定的悲傷感。一些康復(fù)者可能因?yàn)槟[瘤經(jīng)歷而感到脆弱，并且擔(dān)心他們自己的健康并謹(jǐn)慎行事?？祻?fù)者的父母亦希望保護(hù)他們的孩子免受傷害。這些保護(hù)性的感覺會增加父母和青少年之間在與成長中的獨(dú)立性相關(guān)的問題上的緊張關(guān)系，特別是在可能影響健康的問題上。但也有其他青少年康復(fù)者認(rèn)為，能在腫瘤存活下來，他們可以做任何事情---這讓他們感到無人能敵。這些感覺可能令一些康復(fù)者較難享受以往喜歡的事情或恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)、工作能力。這些感受可能導(dǎo)致其他康復(fù)者參與一些不健康或危險(xiǎn)的行為。三、面對生存壓力的反應(yīng)在大多數(shù)情況下，兒童腫瘤康復(fù)者及其家人在面對康復(fù)后的壓力反應(yīng)還是比較積極的。但有時(shí)候，身體問題或其他與童年腫瘤相關(guān)的壓力和日常生活可能導(dǎo)致強(qiáng)烈痛苦的情緒，這些需要醫(yī)學(xué)干預(yù)。一些康復(fù)者及其家人可能會經(jīng)歷一段高度焦慮的時(shí)間，這些焦慮可能會因?yàn)樘峒爸委煹臒蓝|發(fā)。他們可能會有創(chuàng)傷后遺癥(PTSD)患者中出現(xiàn)的三種癥狀，包括(1)不愿提及腫瘤的不愉快回憶；(2)身體或情緒反應(yīng)過度；(3)特意避免有關(guān)腫瘤的事情。在大多數(shù)情況下，兒童腫瘤康復(fù)者及其家人不會出現(xiàn)全部三樣癥狀和創(chuàng)傷后遺癥。然而，這些癥狀中的一兩個(gè)可能會影響到幸存者的人際關(guān)系、學(xué)校、工作和其他日常生活的關(guān)鍵領(lǐng)域。個(gè)人成長可能是對壓力的另一種反應(yīng)。經(jīng)過多年的兒童腫瘤生活，一些康復(fù)者及其家人可能會發(fā)現(xiàn)他們自己、他們與他人的關(guān)系以及他們的價(jià)值觀都經(jīng)歷了有意義和有益的變化。這當(dāng)然并不意味著如果可以重新選擇，這些康復(fù)者會再次選擇患有腫瘤，而是說他們已經(jīng)能夠在生活中找到一些積極的變化，這是他們在壓力下生存下來的結(jié)果。經(jīng)歷這些積極的變化有時(shí)被稱為創(chuàng)傷后成長。風(fēng)險(xiǎn)因素以下因素可能影響兒童腫瘤診斷和治療后發(fā)展創(chuàng)傷后遺癥(癥狀如抑郁和焦慮):女性青少年或年輕成年人先前的創(chuàng)傷腫瘤前的心理健康問題或?qū)W習(xí)問題缺乏社會支持父母有抑郁、焦慮或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙史大腦或脊柱癌(中樞神經(jīng)系統(tǒng))中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤治療(頭部放射治療，脊髓液化療)造血干細(xì)胞移植(骨髓或干細(xì)胞移植)何時(shí)尋求幫助如以下癥狀帶來的不適持續(xù)兩周或以上，或干擾他們完成家庭、學(xué)?；蚬ぷ麝P(guān)鍵任務(wù)的能力，應(yīng)積極進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，向心理健康專家問診，尋求幫助。由于其他身體健康問題也可能導(dǎo)致以下的癥狀，因此我們建議您到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行徹底檢查。一些可能需要幫助的跡象包括:食欲和體重的變化容易哭泣或無法哭泣持續(xù)疲勞和低能量水平睡了很多睡不好覺感到絕望;死亡，逃避，自殺的想法容易情緒不安對過去令自己愉快的活動減少興趣不自主地回憶不愉快的病患記憶一想到腫瘤就感到極度恐懼、不安或憤怒在想到腫瘤時(shí)出現(xiàn)身體反應(yīng)(心率加快，呼吸短促，惡心) 避免醫(yī)療保健訪問拒絕談?wù)撃[瘤與您的主管醫(yī)生分享您的疑慮如果您遇到困難，與您的兒童腫瘤專家進(jìn)行討論。您的痛苦可能與您的腫瘤經(jīng)歷，對后遺癥的擔(dān)憂或您生活中的其他事件有關(guān)。無論感覺如何，一定有治療的方法。與他人談?wù)撃目謶趾蛽?dān)憂是獲得控制的第一步。除了得到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的幫助外，有些人還通過參加互助組織、家長會、娛樂場所的活動獲得支持，幫助康復(fù)者及其家人解決困難。治療方案抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后遺癥的治療過程包括小組或個(gè)人咨詢以及藥物。藥物治療往往需要與某形式的輔導(dǎo)互相配合。精神?？迫藛T(包括心理健康護(hù)理人員，精神病學(xué)家，心理醫(yī)生和社會工作者)在各種環(huán)境中為抑郁和焦慮的人士提供治療，找到合適的心理健康專家。

患者提問：M4Eo，CBFβ-MYH11基因陽性，我們家孩子的預(yù)后怎么樣？是否要做好移植準(zhǔn)備？兒科吳珺回復(fù)：家長你好！你的孩子CBFβ-MYH11基因陽性，這一類型的兒童白血病預(yù)后是比較好的，對化療敏感性好，完全緩解率及長期生存率高，我們科研究統(tǒng)計(jì)過這種基因陽性病例的五年生存率接近90%。治療方案首選化療，但在積極化療的同時(shí)，監(jiān)測基因結(jié)果，如果基因水平始終下降不理想，或者基因由陰性轉(zhuǎn)為持續(xù)高水平陽性，應(yīng)做骨髓移植。c-KIT突變在CBFβ-MYH11融合基因陽性的患兒中發(fā)生率高達(dá)50%左右，但我們科的數(shù)據(jù)暫時(shí)還沒有發(fā)現(xiàn)對長期預(yù)后有顯著影響。需要注意的是，該類孩子容易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，所以需要積極預(yù)防。

患者提問：疾?。杭毙粤馨图?xì)胞白血病，病情描述：我們家孩子，13歲，發(fā)病時(shí)BCR-ABL融合基因陽性，一療程結(jié)束后骨髓殘留0.002%，融合基因0.14%，這種情況用移植嗎？兒科吳珺回復(fù)：BCR-ABL融合基因陽性（患兒常常具有Ph染色體）既往認(rèn)為預(yù)后極差，把具有此基因的孩子歸為高危組，認(rèn)為這部分孩子只有行骨髓移植方能提高長期生存率。幸運(yùn)的是，近些年來，隨著酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼或達(dá)沙替尼等）的積極應(yīng)用，具有該基因的孩子總體預(yù)后得到了很大的改善，國外研究數(shù)據(jù)顯示這部分患兒長期無病生存率可達(dá)到70-80%。酪氨酸激酶抑制劑聯(lián)合化療的成功應(yīng)用也完全顛覆了之前必須要行骨髓移植才能治療這類白血病的治療模式。盡管發(fā)病時(shí)年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等對預(yù)后都會有影響，但越來越多的研究表明，誘導(dǎo)化療結(jié)束時(shí)的骨髓殘留及融合基因是否轉(zhuǎn)陰是提示遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。我們科近些年的研究數(shù)據(jù)表明，如果誘導(dǎo)化療結(jié)束時(shí)骨髓BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰的孩子，2年以上的總生存率可達(dá)80%以上，而骨髓融合基因未轉(zhuǎn)陰的孩子，這個(gè)數(shù)值則不到50%。這些數(shù)據(jù)提示，對于兒童病人，治療反應(yīng)好的選用化療聯(lián)合靶向藥就能得到比較好的長期治療效果，而不必把骨髓移植當(dāng)做首選治療。在治療過程中，密切監(jiān)測BCR-ABL融合基因定量是非常必要的，如果治療后很快轉(zhuǎn)為陰性，并且持續(xù)陰性，提示預(yù)后好；如果基因由陰性轉(zhuǎn)為陽性，要警惕復(fù)發(fā)可能，并注意是否之前的靶向藥存在耐藥的情況。需要注意的是，該類孩子容易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，所以需要積極預(yù)防。

超過50%的兒童白血病患者在診斷時(shí)會表現(xiàn)發(fā)熱、肝腫大、脾腫大、蒼白、青紫。腹部癥狀如厭食、體重減輕、腹痛和腹脹等，也較常見。另外，肌肉骨骼癥狀如無力、關(guān)節(jié)疼痛也比較突出。當(dāng)多個(gè)癥狀和體征并存時(shí)，應(yīng)高度懷疑白血病。

日前，吳彤主任接受《暖白小屋》采訪，幫助白血病病友答疑解惑。讓我們一起來看一下吳彤主任對大家提問的回復(fù)~1、二次移植進(jìn)倉，有什么建議或需要注意的？吳彤主任：二次移植進(jìn)倉需要做的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)與第一次移植相同，但通常二次移植特別是兩次移植間隔時(shí)間較短的患者體力會更弱、更容易發(fā)生感染、情緒也更容易低落。所以兩次移植盡量間隔在1年以上，預(yù)處理需要適當(dāng)減低強(qiáng)度，之前需要充分評價(jià)臟器功能，要調(diào)整好情緒與心態(tài)。2、急淋費(fèi)陽全合移植，基因陰性，殘留陰性，沒有排異，需不需要促排？吳彤主任：Ph+急淋如果移植后bcr-abl定量持續(xù)為0%，不一定非要誘發(fā)排異反應(yīng)。通常采用口服達(dá)沙替尼等有效的靶向藥物，監(jiān)測bcr-abl的定量及嵌合率。3、白血病成年患者移植后對生育能力有影響嗎？如果還有生育可能的話需要幾年才能要小孩？吳彤主任：如果是清髓移植，大約有10%的人可以自然生育，對男性的影響比女性小。通常移植后5年疾病不復(fù)發(fā)認(rèn)為治愈了再考慮要孩子?？梢栽诨熅徑夂笤缙诶鋬鼍踊蚵炎樱浦埠笕绻荒茏匀皇茉?，可以做試管嬰兒。北京家恩德運(yùn)醫(yī)院的劉家恩主任是這個(gè)領(lǐng)域的佼佼者。4、兒童和成人急淋的年齡界限怎么界定？吳彤主任：小于14歲以下的為兒童，14歲以上的為成人。14~35歲為年輕成人，通常治療結(jié)果好于35歲以上的成人。5、急淋CR1、CR2移植前是否需要全身放療，移植前后需要做夠多少腰穿？吳彤主任：成人急淋采用含全身照射的預(yù)處理方案可以降低移植后的復(fù)發(fā)率，無論是CR 1還是CR 2；兒童特別是5歲以下的盡量不用全身照射方案，除非有腦白和髓外白血病。移植后預(yù)防性腰穿鞘注通常做4次，如果有腦白需要根據(jù)情況增加鞘注次數(shù)。6、移植后之前接種的疫苗抗體是不是都沒了？是否需要重新打疫苗？移植后多久打合適？用什么疫苗？吳彤主任：移植后不是所有以前接種的疫苗抗體都消失了，比如以前接種過乙肝疫苗，移植后許多患者乙肝表面抗體持續(xù)存在。移植后抗GVHD藥物停用，且免疫功能恢復(fù)正常者才能接種疫苗。通常需要在移植2年以后，可以接種流感疫苗等。7、髓外復(fù)發(fā)的高發(fā)因素有哪些？如何降低髓外復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？吳彤主任：髓外復(fù)發(fā)主要與白血病細(xì)胞本身的特點(diǎn)有關(guān)，如：急淋、急性單核細(xì)胞白血病、急性髓性白血病M4型容易發(fā)生髓外白血病及緩解后的髓外復(fù)發(fā)。降低髓外復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可以通過誘導(dǎo)化療緩解后采用中大劑量的化療來清掃髓外部位的白血病細(xì)胞，可以通過腰穿鞘注化療藥物預(yù)防腦白的發(fā)生，某些類型的白血病還可以應(yīng)用靶向藥物，如：Ph+急淋可以服用達(dá)沙替尼等。移植后的患者采用預(yù)防性腰穿鞘注預(yù)防腦白的發(fā)生。8、是否可以通過藥物加快移植后免疫力的重建？還是說只能靠自身慢慢恢復(fù)？吳彤主任：移植后的免疫重建有一定的規(guī)律，通常清髓的異基因移植免疫功能在移植后1.5~2年恢復(fù)正常。如果沒有活動的GVHD，可以逐漸減少免疫抑制劑的應(yīng)用，有助于免疫功能的盡早恢復(fù)。不主張自行應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，因?yàn)橛姓T發(fā)GVHD的風(fēng)險(xiǎn)。9、一定要融合基因轉(zhuǎn)陰才能移植嗎？（另：既然轉(zhuǎn)陰了為什么還要移植.....）吳彤主任：當(dāng)白血病威脅生命而化療又難以治愈的情況下應(yīng)選擇造血干細(xì)胞移植，主要通過剛診斷時(shí)的染色體及基因異常（腫瘤的惡性程度）及對化療是否敏感來決定，前者與后者任何一條不好都容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。所以對于高危白血病即使融合基因轉(zhuǎn)陰仍容易復(fù)發(fā)，選擇移植比化療的治愈率顯著提高。如果化療不轉(zhuǎn)陰則更需要移植。同樣情況下，移植前殘留白血病為陰性者，移植后復(fù)發(fā)率會降低，但有些化療不敏感的患者，殘留白血病很難通過化療轉(zhuǎn)陰。