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2023年01月01日
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楊李副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 最近門診遇到較多例肌營養(yǎng)不良孩子，選取其中1例介紹典型病史簡要病史：患兒，男，9歲，4歲時(shí)出現(xiàn)走路不穩(wěn)，步態(tài)異常，雙下肢內(nèi)收、內(nèi)旋，蹲起站立、上下樓梯困難，現(xiàn)出現(xiàn)下蹲及起立困難加重，不能跳躍；邊緣智力，一年級(jí)無法正常跟班學(xué)習(xí)；查體：雙腓腸肌肥大；實(shí)驗(yàn)室檢查：CK15542U/L，心臟彩超檢查正常；家族史：先證者（患兒）舅舅7歲有類似表型，7歲始不能行走，20余歲去世；Gowers征基因檢測(cè)結(jié)果先證者檢測(cè)到位于X染色體的DMD基因Exon68-Exon78重復(fù)，受檢者母親檢測(cè)到相同的雜合重復(fù)；患兒舅舅已經(jīng)亡故，無法進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)合本病為X連鎖隱形遺傳疾病，母親攜帶，先證者M(jìn)LPA結(jié)果如圖。Duchenne型肌營養(yǎng)不良即杜興型肌營養(yǎng)不良（Duchennemusculardystrophy，DMD）是一種嚴(yán)重進(jìn)行性的X連鎖隱性遺傳性疾病，活產(chǎn)男童發(fā)病率約為1/3500～1/5000，是假肥大型肌營養(yǎng)不良的一種嚴(yán)重亞型，另一型為表型較為緩和貝克型肌營養(yǎng)不良(Beckermusculardystrophy，BMD)，兩者均由位于Xp21染色體DMD基因，即編碼抗肌萎縮蛋白基因突變導(dǎo)致，突變可導(dǎo)致mNRA開放閱讀框的中斷，導(dǎo)致抗肌萎縮蛋白無法表達(dá)或者功能受限，主要累及心肌和骨骼肌；DMD基因即抗肌萎縮蛋白基因，含有79個(gè)外顯子，長度約為2.2Mb，編碼14kb的mRNA，產(chǎn)生分子量為427Kd的膜蛋白，即抗肌萎縮蛋白，該膜蛋白分別通過其氨基末端和羧基末端結(jié)構(gòu)域?qū)⒓±w維的細(xì)胞骨架連接到細(xì)胞外基質(zhì)，從而在運(yùn)動(dòng)過程中充當(dāng)肌纖維的重要穩(wěn)定劑，在缺乏抗肌萎縮蛋白的情況下，肌肉纖維在收縮過程中受損，這種慢性損傷導(dǎo)致炎癥發(fā)生，進(jìn)而抑制肌肉纖維再生，最終這些變化導(dǎo)致肌肉被纖維組織和脂肪組織替代，臨床表現(xiàn)為Duchenne型肌營養(yǎng)不良，如果抗肌萎縮蛋白保留了一些程度的功能，臨床則表現(xiàn)為Becker型肌營養(yǎng)不良。DMD為X連鎖隱性遺傳性疾病，大多數(shù)女性DMD攜帶者多無癥狀，僅有約20%有輕度至中度程度不一的肌肉無力，常見的為近端肌肉，如肩部和骨盆帶肌肉組織，且通常以不對(duì)稱的方式出現(xiàn)，約8%女性攜帶者患有擴(kuò)張型心肌病，癥狀的出現(xiàn)通常發(fā)生在接近成年時(shí)期。Duchenne型肌營養(yǎng)不良發(fā)展遵循一個(gè)可預(yù)測(cè)的臨床過程：患兒多在3～5歲出現(xiàn)臨床癥狀，也是該病的平均診斷年齡，伴隨肌酶升高，進(jìn)行性呈現(xiàn)下肢近端和軀干肌肉無力，隨后累及上肢和遠(yuǎn)端肌肉，體格檢查表現(xiàn)為特征性的鴨狀步態(tài)、小腿肌肉假肥大和Gowers征等，患兒在多在青春期中期喪失包括手功能的活動(dòng)能力，心肌功能逐漸退化，隨著年齡的增長，如沒有類固醇治療及呼吸機(jī)的介入的情況下，通常在20歲左右死于呼吸衰竭或心臟衰竭。認(rèn)知、智力障礙以及精神行為問題常常是DMD診療過程中容易忽略的問題，有研究表明，罹患DMD的男性患兒合并有神經(jīng)發(fā)育障礙的癥狀患病率高于一般兒科人群，約1/3存在非進(jìn)展性認(rèn)知功能損害。DMD目前尚無治愈方案，糖皮質(zhì)激素仍為治療DMD的首選藥物，通過多學(xué)科的綜合治療，提高患兒生活質(zhì)量?！巴怙@子跳躍”技術(shù)的藥物仍處于臨床研究階段；PTCTherapeutics開發(fā)的小分子Translarna(Ataluren)，已在歐洲已被批準(zhǔn)用于5歲及以上、非臥床、無義突變型杜氏肌營養(yǎng)不良患兒。2022年10月21日809
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 杜氏肌營養(yǎng)不良癥(DI77Uuchennemusculardystrophy,DMD)是一種由于抗肌萎縮蛋白基因突變所致的肌源性損傷，屬于因X染色體基因缺陷所導(dǎo)致的漸進(jìn)式神經(jīng)肌肉疾病。它的基因(Dystrophingene)存在于X性染色體中(Xp1)，所以它是透過性連鎖式隱性遺傳型態(tài)傳播。患者多數(shù)為男性，女性攜帶者一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀?；颊呷砑∪鈺?huì)呈漸進(jìn)式退化和運(yùn)動(dòng)功能減退的情況，同時(shí)也會(huì)影響心臟功能與呼吸系統(tǒng)。男嬰發(fā)病率為1/3500。01DMD病因致病基因DMD位于Xp21.2上，是目前已知最大的人類基因，由79個(gè)外顯子和78個(gè)內(nèi)含子組成，編碼含有3685個(gè)氨基酸的被稱為抗肌萎縮蛋白(dystrophin)的蛋白。DMD基因的變異以外顯子缺失/重復(fù)為主。約60.%為一個(gè)或以上外顯子的大片段缺失，最常見的缺失區(qū)為第45~54和第3~22外顯子。約9.6%為大片段重復(fù)，最常見的重復(fù)區(qū)為第3~9外顯子。此外，約3%的病例是由基因內(nèi)部外顯子和側(cè)翼區(qū)點(diǎn)突變所致，其中約50%為無義突變，小片段缺失/重復(fù)和剪接位點(diǎn)突變次之，分別占點(diǎn)突變的36.5%和14.6%。這些點(diǎn)突變分布于整個(gè)DMD基因，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的熱點(diǎn)區(qū)域。02DMD癥狀1、初期癥狀DMD患兒通常表現(xiàn)為走路晚，走路慢、容易摔倒，到3歲左右時(shí)走路姿勢(shì)開始變得明顯異常，癥狀初期還可以運(yùn)動(dòng)和發(fā)育，但會(huì)逐漸表現(xiàn)出攀爬、跑步、跳躍等活動(dòng)的困難，并逐漸出現(xiàn)Gower征、腰前凸、雙側(cè)腓腸肌假性肥大等體征。2、中后期4~5歲這一平臺(tái)期階段過后，運(yùn)動(dòng)能力開始衰退。在10-1歲時(shí)，他們多數(shù)會(huì)失去了獨(dú)立行走的能力，開始需要坐輪椅。通常在30歲之前死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥或心力衰竭。3、其它癥狀一部分患者還存在非進(jìn)行性的認(rèn)知異常表現(xiàn)，包括智力障礙（19%)、學(xué)習(xí)困難（44%)、注意力缺陷多動(dòng)癥（3%)、孤獨(dú)癥譜系障礙（15%)、焦慮（7%)等。4、DMD女性患者DMD女性患者極其罕見，約五千萬名新生兒出現(xiàn)一例。對(duì)于女性攜帶者通常無癥狀，但仍有部分?jǐn)y帶者由于各種機(jī)制出現(xiàn)一些癥狀，會(huì)出現(xiàn)肌痛和抽搐，有輕中度肌無力，肩帶或僅有上肢肌肉受累，發(fā)生嚴(yán)重肌無力的情況極少見。03DMD檢查通常對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，血清肌酶學(xué)檢測(cè)、基因檢測(cè)、CT、心電圖、肌電圖等檢測(cè)，以進(jìn)一步明確診斷。1、血清檢測(cè)酶學(xué)檢測(cè)包括CK、乳酸脫氫酶（LDH)和肌酸激酶同工酶（CK-MB)。DMD患者早期的CK水平明顯增高，隨著肌細(xì)胞的壞死晚期CK水平反而會(huì)較前明顯降低，LDH和CK-MB水平則呈輕、中度升高。2、肌電圖肌肉疾病可以通過肌電圖診斷很重要，記錄肌肉靜止?fàn)顟B(tài)和收縮狀態(tài)下的電活動(dòng)以及電刺激，檢查確定神經(jīng)和肌肉等傳導(dǎo)功能是否正常。尤其在病情癥狀還不明顯，肌酶升高不突出時(shí)?？梢园l(fā)現(xiàn)典型的肌源性受損表現(xiàn)。3、肌肉MR在不同階段的肌肉病，通過肌肉MR可發(fā)現(xiàn)肌肉組織中存在炎性水腫和（或）脂肪替代，同時(shí)幫助明確受累肌群分布特點(diǎn)和病變程度。4、肌肉活檢進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者肌肉組織呈肌營養(yǎng)不良樣形態(tài)學(xué)改變。另外肌肉活檢還可肌肉活組織檢查主要用于排除其他類型的肌病鑒別炎性肌病、代謝性肌病等。5、基因檢測(cè)一般先用多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（MLPA）檢測(cè)DMD基因大片段缺失和重復(fù)，如果未發(fā)現(xiàn)此類拷貝數(shù)異常，再用高通量測(cè)序技術(shù)（NGS）檢測(cè)微小突變。高通量測(cè)序一步法同時(shí)檢測(cè)拷貝數(shù)變化和微小突變。采用基因檢測(cè)對(duì)疾病診斷具有重要價(jià)值。6、其它檢查CT可發(fā)現(xiàn)骨骼肌受損的范圍。心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可了解患者心臟受累情況。04DMD治療DMD患者的治療主要是多學(xué)科對(duì)癥治療，包括藥物治療、康復(fù)治療、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥治療、心臟病治療、骨科手術(shù)治療等治療。1、藥物治療①糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)類固醇改善DMD強(qiáng)度的具體機(jī)制尚不清楚，但目前包括改變肌肉纖維中基因的調(diào)節(jié)、減慢骨骼肌分解速度、減少細(xì)胞毒性T細(xì)胞、降低胞質(zhì)鈣濃度和增加成肌細(xì)胞修復(fù)。②Exondys51（Eteplirsen）2016年Eteplirsen獲得FDA批準(zhǔn)，用于治療但不能治愈某些類型的由特定突變引起的杜氏型肌營養(yǎng)不良癥（DMD）的藥物。Eteplirsen僅靶向特定突變，在約1.5％的病例中有用。③Translarna（Ataluren）阿塔魯倫2014年8月,Translarna（PTC14）獲得歐盟的有條件上市批準(zhǔn)。適用于治療歲及以上不臥床患者中由肌營養(yǎng)不良蛋白基因無義突變引起的杜氏肌營養(yǎng)不良癥。④Vyondys53（Golodirsen）2019年1月美國FDA批準(zhǔn)Vyondys53，是一種反義寡核苷酸，適用于患有杜氏肌營養(yǎng)不良癥（DMD）的患者，這些患者已確診了DMD基因突變，適合外顯子53跳躍。⑤Viltepso（Viltolarsen）2020年8月，美國FDA加速批準(zhǔn)Viltepso（viltolarsen）用于治療53號(hào)外顯子跳躍（exon53skipping）杜氏肌營養(yǎng)不良（DMD）患者。⑥Amondys45（Casimersen）2021年2月,美國FDA批準(zhǔn)SareptaTherapeutics公司的反義寡核苷酸療法Amondys45(casimersen)用于治療外顯子45跳躍基因突變的杜氏肌營養(yǎng)不良癥（DMD）患者。2、呼吸系統(tǒng)治療呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的治療主要是控制感染、改善通氣、避免誤吸。當(dāng)患者肺活量過低（＜50%)時(shí)，可使用無創(chuàng)呼吸機(jī)；肺部感染時(shí)應(yīng)及時(shí)使用抗生素；不能自行排痰時(shí)應(yīng)考慮氣管切開吸痰；歲以上的患兒可接種肺炎及流感疫苗。3、心臟方面治療針對(duì)擴(kuò)張型心肌病，可選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)或血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑；心動(dòng)過速可使用β受體阻滯劑；心肌損害明顯者可使用洋地黃。4、手術(shù)矯形外科矯形：前期可使用矯形器延緩脊柱側(cè)凸或后凸的進(jìn)展，必要時(shí)可進(jìn)行手術(shù)治療。發(fā)生骨折時(shí)應(yīng)以內(nèi)固定手術(shù)穩(wěn)定骨折，可以加快恢復(fù)行走能力。嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足可以通過手術(shù)矯正。5、康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)患者的病情和成長階段，采用不同類型的康復(fù)治療。在學(xué)齡前期，應(yīng)以肌肉阻力訓(xùn)練為宜，不宜進(jìn)行離心性耐力訓(xùn)練；應(yīng)盡量維持日?；顒?dòng)，可做小運(yùn)動(dòng)量的游戲；行走困難時(shí)可用呼吸訓(xùn)練器鍛煉肺功能；應(yīng)注重手指功能的訓(xùn)練。治療進(jìn)展1、基因替代治療基因替代治療是在DMD患者的基因組中插入外源的功能性DMD基因，從而恢復(fù)DMD患者骨骼肌、心肌細(xì)胞表達(dá)有功能的抗肌萎縮蛋白（如圖1）。腺相關(guān)病毒（AAV）具有肌細(xì)胞取向性，可以作為DMD基因載體。但AAV非常小（4.5kb），而DMD基因是已知的人類最大基因（.4Mb），因而利用病毒載體導(dǎo)入截短的、能表達(dá)部分Dys的DMD基因是基因替代治療的一種選擇。2、外顯子跳躍治療外顯子跳躍治療是利用特異性反義寡核苷酸在DMD基因前信使RNA剪接過程中，排除特定外顯子以重建閱讀框，將突變類型糾正為整碼突變，這樣大多數(shù)DMD患者在理論上可以產(chǎn)生截短的、但功能正常的Dys，是DMD治療的又一策略約80豫的DMD突變可以通過跳躍1到個(gè)特定的外顯子糾正突變類型來恢復(fù)閱讀框，其中，51號(hào)外顯子的跳躍可治療約13%的DMD患者。3、基因組編輯治療基因組編輯技術(shù)是利用細(xì)胞自身的修復(fù)機(jī)制：非同源末端鏈接（NHEJ）或同源重組（HR）所致隨機(jī)插入和/或缺失，在原基因座位修復(fù)突變基因。工程核酸酶可通過切割DNA雙鏈結(jié)構(gòu)的特定序列，誘發(fā)修復(fù)位點(diǎn)斷裂，從而達(dá)到原位基因編輯的目的。05相關(guān)藥物相關(guān)藥物：強(qiáng)的松，強(qiáng)的松龍、Amondys45(Casimersen)、Vyondys53(Golodirsen)、Translarna(Ataluren)阿塔魯倫、Exondys51(Eteplirsen)。06部分診療機(jī)構(gòu)北京協(xié)和醫(yī)院戴毅主任醫(yī)師，教授，博士擅長：神經(jīng)系統(tǒng)單基因遺傳病基因診斷、治療及遺傳咨詢。包括遺傳性神經(jīng)肌肉?。―MD、LGMD、CMD、CMT、SMA、SBMA等）和其他累及神經(jīng)系統(tǒng)的遺傳性疾病（NF、TSC、WD等）。是TREAT-NMD遺傳性神經(jīng)肌肉病國際患者數(shù)據(jù)庫中國負(fù)責(zé)人。出診科室：神經(jīng)內(nèi)科出診時(shí)間：周一、周二上午（時(shí)間變動(dòng)以科室公布為準(zhǔn)）北京大學(xué)第一醫(yī)院袁云主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師擅長：神經(jīng)內(nèi)科的疑難病診斷和治療，特別是周圍神經(jīng)病、骨骼肌疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。出診科室：神經(jīng)內(nèi)科出診時(shí)間：周一，周二上午，周四下午（時(shí)間變動(dòng)以科室公布為準(zhǔn)）07患者組織北京至愛DMD關(guān)愛中心北京至愛杜氏肌營養(yǎng)不良關(guān)愛中心（簡稱北京至愛DMD關(guān)愛中心），前身為2012年5月成立的中國社會(huì)福利基金會(huì)“MD關(guān)愛項(xiàng)目”，2016年9月正式注冊(cè)成立民辦非盈利機(jī)構(gòu)。至愛是中國成立最早的DMD/BMD患者互助組織，也是中國重要的DMD/BMD全國性患者幫扶機(jī)構(gòu)之一?！镌妇埃航Y(jié)束杜氏★使命：持續(xù)提高DMD/BMD患者和家庭的生活質(zhì)量，延長患者壽命?！飪r(jià)值觀：尊重每一種生命形式，體現(xiàn)生命價(jià)值★信念：愛不會(huì)停止腳步【主要工作】●籌劃DMD公益幫扶項(xiàng)目，開展公益活動(dòng)；●匯聚患者的力量，建設(shè)患者交流平臺(tái)，促進(jìn)患者及家屬之間的互助互勉精神，分享治療、護(hù)理及生活心得；●加強(qiáng)疾病宣傳，避免誤診誤治；提供有關(guān)疾病研究、診療的最新信息；●協(xié)助有關(guān)單位提供康復(fù)、社交、心理服務(wù)及情緒支持；●積極創(chuàng)造對(duì)患者有利的社會(huì)環(huán)境，為患者提供更多的醫(yī)療、教育、就業(yè)機(jī)會(huì)。在至愛，我們相信：患者的命運(yùn)可以改變，積極創(chuàng)造對(duì)患者有利的社會(huì)環(huán)境，可以為患者提供更多的醫(yī)療、教育、就業(yè)機(jī)會(huì)；樂觀的和疾病一起生活，可以持續(xù)提高患者及家庭的生活質(zhì)量，延長患者壽命。因?yàn)橛袗?，所以至?為DMD事業(yè)奮斗是我們的共同責(zé)任，歡迎無畏困難，敢于挑戰(zhàn)的您加入我們。MDbaby關(guān)愛中心我們最初源自深圳地區(qū)數(shù)百名QQ群的患者及患者家長。于2016年6月在深圳市民政局登記注冊(cè)的民辦非企業(yè)單位。我們是非營利性社會(huì)公益組織。由進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥患者及家長自發(fā)組成并建立。2022年07月14日1112
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謝志穎醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 BMD患者的發(fā)病年齡相對(duì)較晚并且疾病進(jìn)展也相對(duì)緩慢，可于學(xué)齡期到成年期之間出現(xiàn)骨骼肌和/或心肌受損的癥狀，患者在16歲后仍可獨(dú)立行走，部分患者的生命可以持續(xù)到50~70歲不等。BMD的臨床表現(xiàn)具有高度的異質(zhì)性，包括最輕的無癥狀高CK，較輕的孤立的痙攣疼痛綜合征、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的肌紅蛋白尿或股四頭肌肌病，以及經(jīng)典的肢帶型肌營養(yǎng)不良，病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，病程長短不一，可達(dá)數(shù)十年之久。BMD容易出現(xiàn)心肌病并且是導(dǎo)致患者死亡的最常見原因，BMD患者出現(xiàn)心臟受累的平均年齡是14.6歲，約70%的BMD患者存在心臟受累。當(dāng)BMD患者骨骼肌受累不嚴(yán)重而出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌病時(shí)，表型上與性連鎖心肌?。╔LDCM）存在一定的重疊。BMD患者也會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能受損，但不如DMD患者常見和嚴(yán)重。2022年04月07日4072
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胡超平副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 認(rèn)識(shí)DMD 杜氏型肌營養(yǎng)不良（Duchenne muscular dystrophy,簡稱DMD），因法國醫(yī)生Duchenne而命名，是最常見的肌營養(yǎng)不良之一。由于最初表現(xiàn)下肢和腰部肌肉無力，伴隨著腓腸?。ㄐ⊥榷牵┓蚀?，又叫假肥大性肌營養(yǎng)不良。 DMD患兒一般3-4歲開始走路姿勢(shì)、10-12歲起逐漸喪失行走能力、20-30歲間死于心肺功能衰竭，根據(jù)發(fā)病率每3500~5000個(gè)新生男嬰中就會(huì)有一個(gè)患者，而全球每年新診斷的DMD患兒高達(dá)20000名……如何發(fā)現(xiàn)DMD？ ……如何診斷DMD？…… 如何治療DMD？ …… 遺傳相關(guān)的問題2020年07月11日36617
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孫光偉副主任醫(yī)師 桓臺(tái)縣人民醫(yī)院 兒科 很多寶寶存在臀紋不對(duì)稱的情況，這種情況呢，多見于三種可能。 一是屬于正常的，無需理會(huì)，第二是由髖關(guān)節(jié)脫位，把寶寶的膝關(guān)節(jié)豎起來比較一下雙側(cè)的高度，如果雙側(cè)高度不對(duì)稱的話高度提示有可能存在髖關(guān)節(jié)脫位必要的時(shí)候去醫(yī)院里進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的B超排除一下。 三種情況是存在肌肉的營養(yǎng)不良，肌肉損害這最常見的就是肌營養(yǎng)不良，如果發(fā)現(xiàn)寶寶存在肌無力的情況。 要及時(shí)的去醫(yī)院里做一下心肌酶譜的檢測(cè)心肌酶譜里面的一種酶是肌肉釋放的，如果這個(gè)沒過于高就可能提示肌肉存在損害，當(dāng)然這種拖慢不對(duì)稱還見于其他情況，那都比較少見的同時(shí)也注意需要排除一下。2020年05月23日834
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2020年4月12日周日。歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第456期！知之者不如好之者，好之者不如樂之者。簡單的事情重復(fù)做，重復(fù)的事情堅(jiān)持做，堅(jiān)持的事情開心做！騏驥一躍，不能十步；駑馬十駕，功在不舍。鍥而舍之，朽木不折；鍥而不舍，金石可鏤。沒有天生的專家，為了我們的患 者，唯有每天在一線堅(jiān)韌不拔、堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐、思考、分享和提升。人生沒有白走的路，每一步都算數(shù)。日拱一卒，功不唐捐。相信持續(xù)的力量，將每天的平凡逐漸變成不平凡，只爭(zhēng)朝夕、不負(fù)韶華，不忘努力成為一名好醫(yī)生的初心，為我的患者助一臂之力！ 上圖：2020年4月12日星期日早上8：00，膝肩髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)及康復(fù)專家高緒仁醫(yī)生在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科骨科關(guān)節(jié)外科住院部病房為肩關(guān)節(jié)肩袖損傷肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限的患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查。 今天有人問我一個(gè)問題：“高主任您好！我是得了FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥么？” 這是一個(gè)非常好的問題！ 小飛俠病，即面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥（FSHD），是一種罕見的遺傳性肌肉疾病，受影響最嚴(yán)重的是臉、肩、上臂等部位的肌肉，主要表現(xiàn)為骨骼肌進(jìn)行性無力和萎縮。 上圖：小飛俠。 上圖：正常肩胛骨。 上圖：面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥患者由于肩胛骨固定的無力，可出現(xiàn)翼狀肩胛的表現(xiàn)。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥（英文名：Facioscapulohumeral muscular dystrophy，簡稱：FSHD）是一種遺傳性肌肉疾病，受其影響最嚴(yán)重的是臉，肩，上臂等部位的肌肉。FSHD名字來自以下三個(gè)部分：facies，在拉丁語和醫(yī)學(xué)詞匯中代表臉的意思；scapula，在拉丁語和解剖學(xué)詞匯中代表肩的意；humerus，在拉丁語和解剖學(xué)詞匯中代表從肩到肘的骨骼部分（即為肱骨）。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥患者常出現(xiàn)：面部肌無力、肩部肌無力、小腿肌無力、臀部肌無力、非對(duì)稱性肌無力。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥常見臨床表現(xiàn)： 不能正常吹響哨子 不能正常通過吸管吸取液體; 在睡眠期間不能完全閉合雙眼; 有仰臥起坐和引體向上的困難; 背部呈現(xiàn)“翼”狀; 不能正常雙臂平舉; 走路呈現(xiàn)足下垂情況; 爬樓梯或從座位上起立需要借助外力; 腹部下腹部肌肉突出，隆起的腹部，“出現(xiàn)Beevor's 標(biāo)志特征”; 脊柱前凸情況 在FSHD患者中，特別是嚴(yán)重的患者，會(huì)出現(xiàn)肌肉中的“不適”或“灼痛”的癥狀; 由于姿勢(shì)變化引起的嚴(yán)重疼痛; 剩余肌肉的疲勞感; 呼吸功能不全（可能危及生命）; 無癥狀的聽力異常; Coat's?。ㄓ邪Y狀的視網(wǎng)膜血管疾病），雖然這是不常見的。 上圖：一患者7個(gè)月、2歲和4歲時(shí)的照片。4歲的時(shí)候面部出現(xiàn)了肌肉無力。但是該患者到5歲時(shí)才確診為FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥。 上圖：15歲和25歲的照片可以看出雙側(cè)面癱和肩胛帶骨萎縮無力。 上圖：48歲女性FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥患者沒有面部肌肉運(yùn)動(dòng)（a圖），肢體近端和遠(yuǎn)端肌肉無力，沒有能夠抵抗地球吸引力的動(dòng)作（b圖），輕度脊柱側(cè)彎和胸椎僵硬（c圖）。 現(xiàn)在診斷FSHD最可靠的方法是檢測(cè)4號(hào)染色體上DNA片段的缺失。另一種檢查是肌電圖（EMG）。 他山之石，可以攻玉。勤學(xué)苦練，造?；技摇? “借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。全國各地肩關(guān)節(jié)損傷患者，如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家 已致力于膝肩髖關(guān)節(jié)病損的診斷、治療、康復(fù)、醫(yī)教研、科普宣教、全國各地會(huì)診手術(shù)、社會(huì)服務(wù)22年參考文獻(xiàn)Wagner KR.Facioscapulohumeral Muscular Dystrophies.Continuum (Minneap Minn). 2019 Dec;25(6):1662-1681.Rudnik-Schneborn S, Huemer M, Weis J, Sauer E, Meng G.Early onset facioscapulohumeral muscular dystrophy - Long-term follow-up of a patient with total facial diplegia.Neuromuscul Disord. 2019 Dec;29(12):973-976.關(guān)鍵詞：FSHD,面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥,面顱肩肌肉萎縮癥,肩關(guān)節(jié)2020年04月12日2766
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述肢帶型肌營養(yǎng)不良癥(LGMD)是一組遺傳模式和臨床癥狀具高度異質(zhì)性的常染色體遺傳性肌營養(yǎng)不良。LGMD的遺傳模式有顯性與隱性遺傳； 常染色體隱性遺傳約占34%，顯性遺傳約占14%，散發(fā)病例約占52%。病變主要累及肢體近端。首發(fā)癥狀常為骨盆帶及肩胛帶肌肉萎縮， 下肢近端無力等。通過遺傳模式、基因突變位點(diǎn)、受累蛋白的自然結(jié)構(gòu)等可特此型與其他類型肌營養(yǎng)不良癥相區(qū)別。病情進(jìn)展緩慢，平均于發(fā)病后20年左右喪失行動(dòng)能力。目前尚無法根治。發(fā)病率約為1/10000。二、臨床表現(xiàn)兒童、青少年或成人期發(fā)病，發(fā)病年齡差別大，從幼兒到50歲均有發(fā)病，男女均可患病。緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無力及萎縮；首發(fā)癥狀常為骨盆帶及肩胛帶肌肉萎縮，腰椎前凸，上樓困難，步態(tài)呈鴨步，下肢近端無力，上樓及從坐位站起困難；膝腱反射比踝反射早消失；抬臂困難，出現(xiàn)翼狀肩胛：頭面頸部肌一般不受累，有時(shí)可伴腓腸肌假性肥大；病情進(jìn)展緩慢。肌電圖和肌活檢均顯示肌原性損害，血清肌酶常顯著增高，但通常低于DMD型的水平，心電圖正常。三、臨床關(guān)鍵點(diǎn)1.緩慢進(jìn)行性加中的對(duì)稱性肌無力與萎縮是其特征性臨床表現(xiàn)。2.該病的臨床診斷依靠詳細(xì)的家族史、血清酶測(cè)定、肌活檢與肌電圖檢查。3.該病的遺傳方式為常染色體隱性遺傳或常染色體隱性遺傳；約有1/2的病人為散發(fā)。4.基因診斷是確診該病的重要手段。5.預(yù)防該病發(fā)生的惟一有效手段是產(chǎn)前診斷；明確基因診斷是產(chǎn)前診斷的前提。6.本病要與DMD及面肩肱型及營養(yǎng)不了鑒別。7.對(duì)癥治療是主要的治療方法。四、分類根據(jù)該病的遺傳方式，分為LGMD1型與LGMD2型。1型是常染色體顯性遺傳，2型是常染色體隱性遺傳。每一型有根據(jù)基因異常不同再分為不同的亞型。目前確認(rèn)的亞型有24個(gè)，隨著分子遺傳學(xué)的發(fā)展，新的亞型還會(huì)不斷的增加。1型有8個(gè)亞型，其致病基因與染色體定位見下表。2型有16個(gè)亞型，其致病基因與染色體定位見下表。五、遺傳咨詢1.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，做相應(yīng)的基因檢查。2.按照常染色體顯性或隱性遺傳方式進(jìn)行遺傳咨詢。3.如果患者為常染色體顯性遺傳，患者的父母之一有患者，他們?cè)偕龝r(shí)，后代中有1/2的為患者，1/2的為正常人。4.如果患者是常染色體隱性遺傳，患者的父母均為該病的致病基因攜帶者，他們?cè)偕龝r(shí)，其后代中的患者為1/4，1/4的為正常人，1/2的為基因攜帶者。5.產(chǎn)前診斷，必須在明確了致病基因的基礎(chǔ)上進(jìn)行。2019年11月12日7190
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