小兒泌尿道感染

尿路感染是指病原體直接入侵尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜、組織而引起損傷。

由于小兒時期感染局限在尿路某一部位者較少，且臨床上又難以準確定位，故常統(tǒng)稱為泌尿道感染。

泌尿道感染臨床上可根據(jù)有無癥狀，分為癥狀性泌尿道感染和無癥狀性菌尿。

發(fā)病年齡多在 2～5 歲。無癥狀性菌尿多見于學齡期女童。

臨床癥狀不典型，可有發(fā)熱、排尿困難、尿頻、尿急、腹痛等泌尿系癥狀。

基本病因

本病是由于細菌感染引起的，其發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

• 病原體：任何致病菌均可引起泌尿道感染，常見致病菌如下：
  大腸埃希菌：是泌尿道感染中最常見的致病菌，尤其多見于初次患泌尿道感染的新生兒、所有年齡的女孩和 1 歲以下的男孩。

  變形桿菌：1 歲以上男孩的主要致病菌。

  白色葡萄球菌：常見于 10～16 歲的女孩。

  克雷伯桿菌和腸球菌：多見于新生兒泌尿道感染。

• 感染途徑
  上行性感染：泌尿道感染最主要的感染途徑。

  致病菌從尿道口上行并進入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內(nèi)的致病菌再經(jīng)輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎。

  引起上行性感染的致病菌主要是大腸埃希菌，其次是變形桿菌或其他腸道桿菌。

  血源性感染：經(jīng)血流途徑（敗血癥、菌血癥）侵襲尿路的致病菌主要是金黃色葡萄球菌。

  淋巴感染和直接蔓延：結(jié)腸內(nèi)和盆腔的細菌可通過淋巴管感染腎臟，腎臟周圍鄰近器官和組織的感染也可直接蔓延。

• 宿主內(nèi)在因素
  尿道周圍菌種的改變及尿液性狀的變化，為致病菌入侵和繁殖創(chuàng)造了條件。

  細菌黏附于尿路上皮細胞（定植）是其在泌尿道增殖引起泌尿道感染的先決條件。

  泌尿道感染患者分泌型 IgA 的產(chǎn)生存在缺陷，使尿中分泌型 IgA 濃度減低，增加發(fā)生泌尿道感染的機會。

  先天性或后天性尿路畸形，增加泌尿道感染的危險性。

  新生兒和小嬰兒抗感染能力差，易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受細菌污染，且局部防衛(wèi)能力差，易致上行感染。

  糖尿病高鈣血癥、高血壓、慢性腎臟疾病、鐮狀細胞貧血及長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患兒，其泌尿道感染的發(fā)病率可增高。

高危人群

下述人群更容易患小兒泌尿道感染，需加以注意：

• 小年齡兒童：小于 1 歲的男孩及小于 4 歲的女孩，更易發(fā)生本病。
• 未接受包皮環(huán)切術(shù)的男孩：未接受包皮環(huán)切術(shù)的男嬰，患病率是接受了包皮環(huán)切手術(shù)男嬰的4-8倍。
• 女嬰：女嬰的患病率為男嬰的 2-4 倍，可能是女性尿道較短所致。
• 種族/族群：白人兒童的患病率是黑人兒童的 2-4 倍。
• 遺傳因素：一級親屬（父母、子女以及兄弟姐妹）發(fā)生泌尿道感染的兒童，發(fā)生泌尿道感染的可能性比沒有相關(guān)家族史的兒童更大。
• 存在梗阻性泌尿系統(tǒng)畸形的兒童：存在梗阻性泌尿系統(tǒng)畸形的兒童發(fā)生本病的風險增高。如解剖結(jié)構(gòu)畸形（如后尿道瓣膜癥、輸尿管腎盂連接處梗阻）、神經(jīng)系統(tǒng)畸形（如脊髓脊膜膨出伴神經(jīng)源性膀胱）和功能性畸形（如膀胱和腸道功能障礙）。
• 存在膀胱和腸道功能障礙的兒童：膀胱和腸道功能障礙的特征如下：異常排泄模式（尿頻或排尿次數(shù)減少、日間遺尿、尿急及便秘等）、大和/或小便失禁或失禁控制動作。
• 存在膀胱輸尿管反流的兒童：存在膀胱輸尿管反流的兒童發(fā)生復發(fā)性泌尿道感染的風險增高。
• 存在性行為：就女性而言，性交與泌尿道感染的相關(guān)性已被充分證實。
• 有膀胱導尿管的兒童：本病的發(fā)生風險，隨膀胱導尿管留置時間的延長而增加。

典型癥狀

• 急性泌尿道感染：癥狀因患兒年齡的不同存在著較大的差異。嬰幼兒泌尿道感染臨床癥狀缺乏特異性（即不典型），需要特別注意。

  新生兒
  全身癥狀：新生兒臨床癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，如發(fā)熱或低體溫、膚色蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉、黃疸等，部分患兒可有嗜睡、煩躁，甚至驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

  敗血癥：常伴有敗血癥，但尿頻、尿急、尿痛癥狀多不明顯。

  嬰幼兒
  發(fā)熱：特別是 2 歲以下嬰幼兒，泌尿道感染的臨床癥狀常不典型，常以發(fā)熱最突出。

  全身癥狀：拒食、嘔吐、腹瀉等全身癥狀較明顯。

  黃疸：有時也可出現(xiàn)黃疸。

  神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有精神萎靡、昏睡、激惹，甚至驚厥等表現(xiàn)。

  其他
  ＜3 月齡嬰兒：還可表現(xiàn)為哭鬧不安、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后等。

  3 個月齡以上的嬰兒、兒童：可出現(xiàn)尿頻、排尿困難、血尿、膿尿、尿液混濁等。

  嬰兒不會表達，父母細心觀察可發(fā)現(xiàn)排尿時哭鬧不安，尿布有臭味和頑固性尿布疹等。

  年長兒
  全身癥狀：以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等全身癥狀突出。

  疼痛：會說下腹或腰部兩側(cè)疼痛。

  尿路刺激癥狀：尿路刺激癥狀明顯，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁，偶見肉眼血尿。

• 慢性泌尿道感染：指病程遷延或反復發(fā)作持續(xù)一年以上者。常伴有貧血、消瘦、生長遲緩、高血壓或腎功能不全。

• 無癥狀性菌尿：在常規(guī)的尿檢查中，可以發(fā)現(xiàn)健康兒童存在著有意義的菌尿，但無任何尿路感染癥狀。這種現(xiàn)象可見于各年齡，在兒童中以學齡女孩常見。無癥狀性菌尿患兒常同時伴有尿路畸形和既往有癥狀的尿路感染史，病原體多數(shù)是大腸桿菌。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 腎臟瘢痕形成
• 高血壓
• 腎功能降低
• 蛋白尿
• 終末期腎病

本病主要是細菌感染引起的，可以通過下列方法進行預防：

• 養(yǎng)成良好的飲水習慣，是預防尿路感染的最簡易方法。多飲水、多排尿可以沖刷尿路，使侵入尿路的微量細菌隨尿液排出體外。
• 男孩可考慮包皮環(huán)切術(shù)。
• 所穿內(nèi)褲應以棉織品為主，勤更換，透氣、干凈。

本病主要依靠實驗室檢查和影像學檢查等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 尿常規(guī) / 尿白細胞計數(shù) + 尿培養(yǎng)：需要常規(guī)檢查，甚至重復進行檢查，是診斷本病的主要依據(jù)。
• 影像學檢查：可以輔助泌尿道感染定位，檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形，了解慢性腎損害或瘢痕進展情況。
• 排泄性膀胱尿路造影：是確定患兒是否存在膀胱輸尿管反流及其嚴重程度的首選檢查。
• 腎皮質(zhì)顯像：可在急性期和慢性期檢測急性腎盂腎炎和腎臟瘢痕形成及腎功能。

小兒泌尿道感染的治療目的主要是根除病原體、控制癥狀、去除誘發(fā)因素和預防再發(fā)。治療方法包括一般治療和藥物治療。

一般治療

• 支持治療
  急性期需臥床休息，鼓勵患兒多飲水以增加尿量，女童還應注意外陰部的清潔衛(wèi)生。

  鼓勵患兒進食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，并改善便秘。

• 積極治療尿路結(jié)構(gòu)異常：小兒尿路感染約半數(shù)可伴有各種誘因，特別是慢性或反復再發(fā)的尿感多同時伴有尿路結(jié)構(gòu)異常，必須積極查找，盡早治療，防止腎實質(zhì)損害。

藥物治療

應早期積極應用抗菌藥物治療。藥物選擇一般根據(jù)：

• 感染部位：對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物，而下尿路感染則應選擇尿濃度高的藥物，如呋喃類或磺胺。
• 病原菌：根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感結(jié)果針對病原菌應用抗菌藥。
• 少用腎損害藥物

• 日常應健康、均衡飲食。
• 適當多飲水。
• 養(yǎng)成良好的排尿習慣，不憋尿，每次盡量排空膀胱。
• 注意身體鍛煉，提高機體抵抗力。
• 女性平時要適當清潔會陰部，在保持干凈的同時避免尿道口局部酸性屏障作用受到破壞。洗澡時淋浴更佳。
• 孕期產(chǎn)檢如發(fā)現(xiàn)胎兒泌尿系有可能存在異常，胎兒出生后應完善泌尿系超聲等檢查，如存在泌尿系異常，需警惕泌尿系感染的發(fā)生。

本病一般預后良好，但上泌尿道感染可能導致腎臟瘢痕形成、高血壓及終末期腎病。