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方鐵主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 兒童功能神經(jīng)外科 北京兒童醫(yī)院方鐵???作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生，我從2009年開始專門從事腦癱的診療工作，目前已經(jīng)接近15年了。找我就診的腦癱患兒不下數(shù)萬(wàn)名，其中3000多名患者接受了手術(shù)治療。對(duì)于腦癱這種疾病，很多家屬，甚至基層的醫(yī)務(wù)人員存在大量的理解誤區(qū)，在這里，我簡(jiǎn)單的給予這種常見的兒童神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病進(jìn)行揭秘。???腦癱是后天獲得性疾病，不是先天產(chǎn)生的。在圍產(chǎn)期，也就是懷孕到出生的這一過程中，胎兒特別容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，特別是早產(chǎn)的孩子。目前，懷孕25-35周出生的孩子被認(rèn)定為早產(chǎn)。在這個(gè)階段出生的孩子，非常容易出現(xiàn)腦白質(zhì)損傷，繼而未來成為腦癱患兒。???出生后到一歲以內(nèi)的孩子，在出現(xiàn)病理性黃疸，也就是膽紅素腦病時(shí)，非常容易損傷神經(jīng)系統(tǒng)的基底節(jié)區(qū)域，未來出現(xiàn)腦癱表現(xiàn)；此外，腦出血，腦梗塞，腦炎，腦積水等不同程度的腦損傷，也會(huì)影響孩子運(yùn)動(dòng)功能，未來出現(xiàn)腦癱的表現(xiàn)。????從圍產(chǎn)期到一歲以內(nèi)，各種非進(jìn)展性腦損傷造成的運(yùn)動(dòng)功能障礙，是腦癱的根本病因。????腦癱在一歲左右可以給予臨床診斷。在此之前，從出生3個(gè)月左右時(shí)，就可以明確是否是腦癱的高?；純?。對(duì)于那些明確有腦損傷的孩子，特別是出生3個(gè)月以后的核磁能夠看到明確腦損傷時(shí)，我們可以在臨床最終診斷腦癱前，認(rèn)定孩子為腦癱的高?；純海M(jìn)而給予孩子進(jìn)行早期干預(yù)。???腦癱孩子主要問題在于運(yùn)動(dòng)障礙，大多數(shù)腦癱孩子智力是正?；蛘呓咏Ｋ健ＤX損傷的程度以及涉及的部位決定了孩子臨床癥狀表現(xiàn)。絕大多數(shù)腦癱孩子腦損傷在腦白質(zhì)位置，因此僅僅出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)問題，并不影響智力。換句話說，如果孩子智力有明顯問題，那么要認(rèn)真去尋找原因，在很大程度上不是腦癱，更有可能是先天發(fā)育性疾病。???腦癱孩子的早期干預(yù)主要從生后3個(gè)月開始，更早階段的干預(yù)意義不大。干預(yù)主要體現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)能力的提高，肢體的牽拉，更好的促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育。過度的干預(yù)完全沒有必要，甚至是有害的。????一歲以后，腦癱開始臨床診斷。是否是腦癱，在一歲以后就可以明確診斷。臨床明確出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，特別是肌張力高的改變，也就是交叉或者剪刀步態(tài)，足下垂，行走踮腳尖，下蹲困難，走路容易摔倒等，結(jié)合核磁腦損傷的表現(xiàn)，就可以明確診斷。特別要強(qiáng)調(diào)的是，核磁的腦損傷改變要和臨床表現(xiàn)能對(duì)應(yīng)上，也就是可以解釋癥狀，這樣就可以明確診斷。???確診腦癱后，家屬一定要給予積極治療。腦癱，特別是痙攣型腦癱，是兒童期治療效果最好的疾病，如果治療及時(shí)和正規(guī)，甚至可以恢復(fù)到接近或者完全成為健康兒童。???腦癱患兒在2歲前，主要的治療方式就是康復(fù)訓(xùn)練。通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)和肢體的牽拉訓(xùn)練，力圖阻止病情進(jìn)展，減少異常的過高肌張力帶來的對(duì)骨關(guān)節(jié)肌肉等的損害。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于絕大多數(shù)甚至是全部的腦癱患兒，單純康復(fù)不可能治好疾病的，僅僅是阻止或者減緩病情的進(jìn)展。這個(gè)道理需要家長(zhǎng)盡早明確！很遺憾的是，很多家屬甚至基層醫(yī)務(wù)人員不明白這個(gè)道理。???腦癱特別是痙攣型腦癱，核心的病理生理學(xué)改變是人體的牽張反射過高引起肌張力過高。人體的可以自主使用的肌肉力量叫肌力，也就是我們?nèi)粘；顒?dòng)肢體，可以自由使用和鍛煉提高的力量。肌張力和肌肉力量不同。肌張力是維持身體姿勢(shì)的肌肉緊張程度，這種緊張程度不是我們能夠自主控制的，是一種人體本能的反射，叫牽張反射。這種反射在脊髓水平形成，受大腦皮層的調(diào)控。???我舉例來說，人體站立時(shí)，維持人體站立姿勢(shì)的肌肉緊張程度就是肌張力。當(dāng)被別人推一下身體時(shí)，肌張力會(huì)瞬間提高，避免摔倒，維持身體姿態(tài)。在身體姿態(tài)從新平衡后，肌張力回到正常水平。這個(gè)調(diào)節(jié)的過程需要大腦皮層的參與。???當(dāng)腦白質(zhì)受損傷時(shí)，大腦皮層對(duì)脊髓節(jié)段的牽張反射失去控制，造成牽張反射異常增高，帶來持續(xù)的過高肌張力，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。???康復(fù)訓(xùn)練通過反復(fù)牽拉，可以短暫的緩解肌張力，但是因?yàn)椴皇菑氐椎母淖儾±硇缘臓繌埛瓷鋯栴}，一旦停止康復(fù)，肌張力馬上恢復(fù)到異常狀態(tài)，甚至睡一晚上后，肌張力就又高了?？祻?fù)訓(xùn)練本質(zhì)上不能徹底的治療疾病，解決根本問題，在很大程度上是緩解癥狀，阻止病情進(jìn)展。但是，隨著患者年齡的提高，康復(fù)訓(xùn)練的效果會(huì)變得越來越差，出現(xiàn)高肌張力狀態(tài)下的并發(fā)癥，也就是骨關(guān)節(jié)肌肉變形，孩子肌肉發(fā)育差，力量不足，運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常等。???腦癱，特別是痙攣型的腦癱，功能性手術(shù)是解決問題的根本方式。通過功能性手術(shù)，也就是選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)，降低過度興奮的脊神經(jīng)后跟興奮性，徹底的修復(fù)異常的牽張反射狀態(tài)，恢復(fù)正常的肌張力，給孩子恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)創(chuàng)造必須的條件。???從2歲開始，腦癱，特別是痙攣型腦癱，可以得到確診。一旦確診，患者應(yīng)該盡早手術(shù)解決根本問題。越早解決問題，那么孩子就越有可能完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，接近正常孩子。越晚解決問題，治療越困難，效果越差。??????大多數(shù)6歲以前接受功能性手術(shù)，也就是選擇性脊神經(jīng)后跟切斷手術(shù)的患者，骨關(guān)節(jié)肌肉并沒有出現(xiàn)不可逆到變形。手術(shù)后康復(fù)3-6個(gè)月后，不良姿勢(shì)和異常外形會(huì)得到完全改變。但是，在6歲前沒有經(jīng)過積極有效治療的孩子，往往出現(xiàn)了不可逆的骨關(guān)節(jié)肌肉變形，在功能手術(shù)后，很難完全恢復(fù)外觀正常。在這種情況下，往往需要在功能手術(shù)后，訓(xùn)練3-6個(gè)月后，根據(jù)具體不可逆變形的情況，二期進(jìn)行矯形手術(shù)。???對(duì)于一些重度腦癱的患者，特別是不能獨(dú)立行走，或者上下肢都有問題的患者，以及合并癲癇或者癲癇風(fēng)險(xiǎn)很大的孩子，經(jīng)?？梢酝ㄟ^聯(lián)合手術(shù)治療獲得最好的效果。???腦癱功能性手術(shù)常常需要和頸動(dòng)脈外膜剝脫術(shù)，以及迷走神經(jīng)刺激治療相結(jié)合，這樣會(huì)給病情復(fù)雜或者嚴(yán)重的患者，帶來最好的治療效果。一些腦癱孩子，時(shí)需要聯(lián)合治療，這樣才能徹底解決問題，達(dá)到最好的功能恢復(fù)。???腦癱術(shù)后的孩子，需要系統(tǒng)康復(fù)一年左右。通過術(shù)后康復(fù)，提高孩子肌肉力量，糾正異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，提高運(yùn)動(dòng)能力。大多數(shù)孩子經(jīng)過術(shù)后一年多系統(tǒng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)功能會(huì)提高到最佳狀態(tài)。對(duì)于特別嚴(yán)重的孩子，術(shù)后康復(fù)可以延長(zhǎng)到2年左右，盡量堅(jiān)持到底。???腦癱患者家屬應(yīng)該了解一些基本的康復(fù)知識(shí)和道理，甚至可以在家里給予孩子一定的家庭康復(fù)，彌補(bǔ)機(jī)構(gòu)康復(fù)的時(shí)間不足。我們常常說，“家長(zhǎng)是第一康復(fù)師，家庭康復(fù)和機(jī)構(gòu)康復(fù)結(jié)合是最佳康復(fù)模式”。????腦癱治療的目標(biāo)是恢復(fù)孩子的最佳運(yùn)動(dòng)能力，把孩子恢復(fù)到接近正常孩子。如果家屬能夠早期積極配合我們治療，這一目標(biāo)完全可以達(dá)到。我們常說，“腦癱治療不怕孩子嚴(yán)重，最怕孩子耽誤到太晚治療”。???我們希望每一個(gè)腦癱孩子都能得到早期有效治療，盡早恢復(fù)健康。2024年01月19日
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2023年11月09日255
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李燕春主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 兒童康復(fù)科 小兒腦癱，一個(gè)嚴(yán)重影響患兒生存能力、生活質(zhì)量的綜合征，不僅對(duì)患兒造成巨大影響，還會(huì)對(duì)家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此我們要提倡早發(fā)現(xiàn)，早治療，早康復(fù)。很多家長(zhǎng)認(rèn)為：小孩不用管就自己會(huì)一些動(dòng)作，其實(shí)這樣的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的,遇到運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，一定要引起注意，否則會(huì)耽誤孩子的黃金康復(fù)時(shí)間。下面我們一起看看關(guān)于小兒腦癱的常見類型與臨床表現(xiàn)吧。一、腦癱臨床類型：1、痙攣型四肢癱2、痙攣型雙癱3、痙攣型偏癱4、不隨意運(yùn)動(dòng)型5、混合型二、腦癱臨床表現(xiàn)：痙攣型：拇指內(nèi)收，握拳。尖足，下肢硬伸或屈膝，最常見是雙下肢向兩側(cè)分不開或角度太小，仰臥位背部肌肉緊張，頸后仰，下肢伸直或交叉，像“翹扁擔(dān)”，站立時(shí)下肢內(nèi)旋伸直，足下垂，尖足腳背放不平，雙腿交叉成剪刀步，圖片是典型的痙攣性腦癱（硬癱）。手足徐動(dòng)型：全身肌張力不斷變化，出現(xiàn)難以用意志控制的不自主動(dòng)作。當(dāng)進(jìn)行有意識(shí)、有目的的運(yùn)動(dòng)時(shí)，不自主、不協(xié)調(diào)及無效的運(yùn)動(dòng)增多，安靜時(shí)減少，入睡后消失。共濟(jì)失調(diào)型：肌張力偏低，步態(tài)不穩(wěn)、搖晃，行走時(shí)兩足間距加寬，四肢動(dòng)作過渡，缺乏穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，上肢常有意向震顫，指鼻不穩(wěn)?；旌闲停和瑫r(shí)出現(xiàn)任何兩種或兩種以上類型的癥狀和體征。三、腦癱的診斷依據(jù)與分析運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后：相比同齡人，患有腦癱的寶寶學(xué)會(huì)抬頭、翻身、坐、爬、站、走、用手握東西和拿東西的時(shí)間，都要晚。精細(xì)：抓、捏、放、捻姿勢(shì)異常：仰臥位、俯臥位、坐位、立位在這方面，腦癱患兒的表現(xiàn)非常突出，甚至這類疾病的分型也是根據(jù)姿勢(shì)異常的特點(diǎn)來的。其中，「痙攣型」和「手足徐動(dòng)型」比較多見：痙攣型：這型的患兒肌張力增高，特有勁兒，腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)會(huì)屈起來，站著的時(shí)候是腳尖著地，走起路來兩條腿像剪刀開合一樣。手足徐動(dòng)型：這型的患兒的四肢會(huì)不自主地運(yùn)動(dòng)，并且自己并不能控制，看上去，會(huì)覺得怪怪的。反射異常：原始反射、立直反射、平衡反射咱們可能都知道膝跳反射，用小錘子敲一下膝蓋某個(gè)位置，小腿就會(huì)一下子抬起來，有些人覺得挺好玩的。小寶寶的這種神經(jīng)反射，在出生后頭一年才慢慢消失，所以，越小的寶寶越「好玩」，比如把東西放在寶寶手心他就會(huì)抓住，把東西放到寶寶嘴邊他就開始吮吸，讓寶寶突然往后倒他就會(huì)張開雙臂然后抱住……肌張力異常：增高、降低、不穩(wěn)定，肌張力的意思，往最簡(jiǎn)單了說就是「力氣」。多數(shù)患兒肌張力過高：具體表現(xiàn)就是僵直，特有勁兒，小小月齡就能挺直身子，小胳膊掰都掰不動(dòng)。也有患兒會(huì)表現(xiàn)為肌張力降低，就是沒力氣，頭也抬不動(dòng)，抓手指也沒力氣，翻身、爬、等等動(dòng)作，更是難以完成。并發(fā)其他異常：智力、視力、聽力、語(yǔ)言、行為四、腦癱臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：新生兒期28天以內(nèi)：正常新生兒能力：1.覺醒狀態(tài)時(shí)能注視物體，并追隨物體移動(dòng)方向。2.對(duì)光較敏感，遇到強(qiáng)光刺激會(huì)閉眼。3.聽力很好，會(huì)尋找聲源，對(duì)聲音刺激會(huì)有眨眼等表現(xiàn)。4.觸覺很靈敏，觸及眼、口周、手掌、足底等部位，會(huì)出現(xiàn)眨眼、張口、縮回手足等反應(yīng)。5.近滿月的新生兒被抱起時(shí)，頭可維持極短時(shí)間直立位。6.把手指或玩具放入手掌心會(huì)抓得很緊，不輕易松手。腦癱新生兒表現(xiàn)：腦癱患兒上述行為能力明顯缺欠，好像對(duì)周圍一切都沒有興趣，反應(yīng)性很差，動(dòng)作明顯減少，就連吸吮能力都很差，經(jīng)常出現(xiàn)嗆奶。小兒腦癱在新生兒期的嬰兒一般沒有明顯表現(xiàn)，不容易被發(fā)現(xiàn)。但如果父母注意觀察，有些跡象還是可早期發(fā)現(xiàn)的。如果請(qǐng)醫(yī)生檢查，還會(huì)發(fā)現(xiàn)覓食反射、握持反射、擁抱反射等一些先天性反射減弱，或根本不出現(xiàn)。嬰兒期（出生28天到1周歲）正常嬰兒能力：1.1-2個(gè)月時(shí)，仰臥會(huì)用腳踢東西，抱起時(shí)頭能直立片刻，遞玩具時(shí)可無意識(shí)的抓握片刻。2.3-4個(gè)月時(shí)，俯臥能較穩(wěn)抬起頭，會(huì)用雙肘支撐上身，頭可隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，還可翻身，雙手扶著腋窩下方立起時(shí)兩腿能支撐身體。3.5-6個(gè)月時(shí)，仰臥位會(huì)常抬起頭和腿，可自如翻身，俯臥時(shí)有想爬跡象。能用雙手支撐著坐一會(huì)兒，扶立時(shí)雙下肢可負(fù)重，高興起來就會(huì)上下跳動(dòng)，會(huì)主動(dòng)抓取自己想要的東西。4.7-8個(gè)月時(shí)，自己用手支撐胸腹使上身離開床面，可在原地轉(zhuǎn)動(dòng)身體，會(huì)用雙上肢向前爬?？瑟?dú)立坐很久，從坐位躺下，還可扶欄桿站立，由站立位坐下。5.9-10個(gè)月時(shí)，可靈活向前、向后爬，能扶床欄桿站立很穩(wěn)，并能推車行走，用拇指和食指對(duì)捏拿東西。6.11-12個(gè)月時(shí)，可獨(dú)立站立、行走，會(huì)彎腰拾地上東西，能用手捏起硬幣、花生米等小物品，會(huì)把手中玩具遞給別人。腦癱嬰兒表現(xiàn)：腦癱嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，不能達(dá)到上述相應(yīng)月齡孩子具備的能力。肌張力及姿勢(shì)異常，如大腿外展困難、膝部屈曲不易伸直、豎立抱起時(shí)雙腿伸直內(nèi)收、兩腿交叉呈剪刀狀、上肢肘腕關(guān)節(jié)屈曲，手經(jīng)常握拳而拇指內(nèi)收。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)少，5個(gè)月后仍不能主動(dòng)伸手抓取自己喜歡的東西，或總用一只手去抓取。出現(xiàn)異常反射，即一些原始反射延遲消失，而正常保護(hù)性反射減弱或不出現(xiàn)還可能出現(xiàn)一些病理反射。嬰兒期是小兒生長(zhǎng)發(fā)育最迅速、大腦發(fā)育最快、代償能力最強(qiáng)的時(shí)期。隨著小兒生長(zhǎng)發(fā)育速度加快，腦癱的許多癥狀陸續(xù)表現(xiàn)出來?！岸姆鶗?huì)坐，七滾八爬周會(huì)走”-這是對(duì)嬰兒時(shí)期運(yùn)動(dòng)行為發(fā)育規(guī)律的粗略概括。首先，腦癱兒最容易發(fā)現(xiàn)的是運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)一些異常姿勢(shì)或動(dòng)作，有的孩子出現(xiàn)智力發(fā)育落后等表現(xiàn)。如在這一時(shí)期盡早發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)行早期訓(xùn)練和治療能最大限度挖掘大腦潛力，促進(jìn)腦組織代償性恢復(fù)。幼兒期（1-3周歲）這一時(shí)期的孩子已具備許多行為能力，如有異常很容易被發(fā)現(xiàn)。所以，小兒腦癱癥狀在幼兒期較為明顯，容易作出診斷。正常幼兒能力：1.1歲時(shí)會(huì)走路，手指很靈活，會(huì)用拇指和食指對(duì)捏拿取小東西，能說簡(jiǎn)單單詞。2.1歲半時(shí)能自己蹲著玩，會(huì)扔皮球，會(huì)爬臺(tái)階，可在地上跳躍，會(huì)自己進(jìn)食和用杯子喝水。3.2歲時(shí)能用雙腳跳，可以跑得很穩(wěn)，手的動(dòng)作也很準(zhǔn)確，能完成簡(jiǎn)單的動(dòng)作，能用簡(jiǎn)單句子表達(dá)自己的愿望。4.3歲時(shí)能跑能跳，會(huì)騎小三輪車，會(huì)自己吃飯穿衣，會(huì)說歌謠會(huì)唱歌。腦癱幼兒表現(xiàn)：腦癱兒出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，不會(huì)走路或走路姿勢(shì)異常，如腳尖著地、剪刀步態(tài)、跛行、不能下蹲等，手的運(yùn)動(dòng)不靈活，不能用手取物或者總用一只手去拿東西；出現(xiàn)智力落后、語(yǔ)言發(fā)育落后或語(yǔ)言障礙，或有視力異常、聽力減退等。出現(xiàn)認(rèn)知和行為異常，表現(xiàn)為興奮多動(dòng)或孤獨(dú)脆弱等。有的腦癱患兒出現(xiàn)手足徐動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、肌張力低下及強(qiáng)直、震顫等。幼兒期發(fā)現(xiàn)小兒腦癱已不算早期了，父母千萬(wàn)不要拖延，最要緊的一定抓緊治療和訓(xùn)練。治療和訓(xùn)練越早，恢復(fù)得越好。2023年07月19日196
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莊旭烽主管技師 泉州市正骨醫(yī)院 兒童康復(fù)科 嬰兒期有以下情況者應(yīng)懷疑為腦癱，并及早就醫(yī)。1.吃奶無力，經(jīng)常嗆噎，吐奶、哭泣聲微弱或陣陣尖叫，呼吸障礙。2.生后3個(gè)月還無站立或邁步跡象者。3.嬰兒百天內(nèi)還不能抬頭，4～5個(gè)月挺腰時(shí)頭仍搖擺，頸部無法直立。4.常握拳，如已過4個(gè)月后仍拇指內(nèi)收、手不張開者。5.嬰兒5個(gè)月以后還不能看見東西去伸手者。6.從面部表情來看，生后4～6周，痙攣型腦癱患兒不會(huì)笑，不會(huì)認(rèn)人，近乎無表情；不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒常呈愁眉苦臉的樣子。7.發(fā)育比正常孩子晚，4～5個(gè)月不會(huì)翻身，8個(gè)月不會(huì)坐。8.全身軟弱無力；或四肢發(fā)緊，硬挺易驚，動(dòng)作過多或過少者。以上癥狀不是每個(gè)孩子都有，若某些癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，則要引起家長(zhǎng)的注意。2023年07月17日112
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2023年04月07日502
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 視頻內(nèi)容：手足徐動(dòng)型腦癱的臨床癥狀，首先是要看靜態(tài)的狀態(tài)，如流口水、吞咽困難、語(yǔ)言不清，這是最直觀能看到的問題，但是手足徐動(dòng)型腦癱有一個(gè)非常典型的特點(diǎn)，是在患者清醒的時(shí)候肢體是不靈活的，手的精細(xì)動(dòng)作也是差的，一旦患者在完全靜止（睡著）時(shí)，跟正常孩子無異，所以這是手足徐動(dòng)型腦癱診斷特別明顯的一個(gè)顯著特點(diǎn)，單純的手足徐動(dòng)型腦癱絕對(duì)不會(huì)有尖足等癥狀，在清醒活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)這些問題，有可能是因?yàn)橹鲃?dòng)性肌緊張導(dǎo)致，要注意區(qū)分。2022年12月09日73
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 視頻內(nèi)容：實(shí)際上，我們從治療角度來說，第一步肌張力打掉，肌力正常（FSPR手術(shù)解除下肢痙攣，降低肌張力，讓患兒走路輕松）；第二步，步態(tài)相對(duì)和諧，和諧運(yùn)動(dòng)不一定多好看，但患者可以自主運(yùn)動(dòng)，形成良性循環(huán)；第三步，等患者形成良性循環(huán)后，家長(zhǎng)就可以偷懶了。因?yàn)榛颊叩淖晕疫\(yùn)動(dòng)和活動(dòng)，已經(jīng)成為訓(xùn)練了。如達(dá)不到第三步的時(shí)候，這種康復(fù)堅(jiān)持就是必然現(xiàn)象。因此，常崇旺教授創(chuàng)立腦癱外科康復(fù)一體化全程治療法——梯度療法，結(jié)合神經(jīng)電生理技術(shù)最大程度改善腦癱治療效果。成立多學(xué)科腦癱診療模式，將骨科、康復(fù)科、兒科以及麻醉科多學(xué)科優(yōu)勢(shì)整合，為小兒腦癱，痙攣性偏癱，腦外傷，腦卒中，腦炎等后遺癥痙攣癱，手足徐動(dòng)型腦癱，繼發(fā)性肌張力障礙（繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣）等患者提供個(gè)體化治療方案，讓患者達(dá)到最大程度的康復(fù)。2022年11月04日149
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袁俊英主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 兒童康復(fù)科 導(dǎo)讀：昨天門診時(shí)，一個(gè)九歲的小男孩因?yàn)榕懿綍r(shí)容易摔倒前來就診，家長(zhǎng)訴孩子一歲左右會(huì)走，兩歲左右發(fā)現(xiàn)走路姿勢(shì)與其他孩子不同但未在意，目前鄭州市某重點(diǎn)小學(xué)就讀，能跑會(huì)跳，學(xué)習(xí)成績(jī)也挺好，就是走路時(shí)左腳點(diǎn)腳尖，跑步時(shí)容易摔倒，左側(cè)踝關(guān)節(jié)比較硬，左足高弓足，曾就診于某醫(yī)院骨科，診斷為馬蹄足，建議手術(shù)治療。臨床查體：孩子語(yǔ)言認(rèn)知可，大小便無任何異常，可獨(dú)走，能跑，可獨(dú)自上樓梯，獨(dú)走時(shí)左側(cè)下肢擺動(dòng)項(xiàng)足廓清欠佳，支撐相膝關(guān)節(jié)伸展欠佳，踝關(guān)節(jié)固定跖屈，支撐時(shí)間較對(duì)側(cè)短，仰臥位檢查左側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈明顯受限，左側(cè)下肢較右側(cè)短約2cm，建議下一步進(jìn)行頭顱MRI檢查，家長(zhǎng)問：“袁醫(yī)生，為什么要查頭顱MRI？你考慮孩子什么??？”我答說：“可能是程度比較輕的腦癱，可以先查個(gè)頭顱MRI看看。”家長(zhǎng)更急了：“袁醫(yī)生，俺孩能走會(huì)跑，說話智力都沒問題，成績(jī)也非常好，為什么會(huì)考慮腦癱？腦癱不都是嘴歪眼斜還有智力問題嗎？”我知道，不把這個(gè)問題解釋清楚，家屬很難會(huì)去執(zhí)行下一步的檢查，何況，站在家長(zhǎng)的角度，也需要對(duì)這個(gè)問題了解清楚。問題一：什么是腦性癱瘓？腦性癱瘓簡(jiǎn)稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種異常是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦發(fā)生的非進(jìn)行性損傷所致。這個(gè)定義是2014年中國(guó)腦癱指南委員會(huì)給出的定義，也是國(guó)際上從2006年沿用至今的定義。從定義上看，診斷腦癱的條件有：1.有持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙；2.發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦有非進(jìn)行性損傷；3.兩者有因果關(guān)系。持續(xù)存在的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙可以通過詢問病史和查體而獲得，但確定是否是中樞性的則需要結(jié)合病史及頭顱影像學(xué)；確定發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒（國(guó)內(nèi)指三歲之前，國(guó)外一般指會(huì)走之前）大腦受到了非進(jìn)行性的損傷，一方面依據(jù)頭顱的影像結(jié)果，有文獻(xiàn)報(bào)道85%-90%的腦癱兒童有頭顱MRI的異常，另一方面還是需要結(jié)合病史。所以，腦癱的診斷基于臨床查體、頭顱影像學(xué)結(jié)果及病史的綜合判斷而得出，亦有些典型患者比如部分痙攣型偏癱、痙攣型四肢癱的患者可由臨床查體直接確定。但少部分兒童臨床表現(xiàn)非常像腦癱，但既問不出明確的高危因素，也沒有明確的頭顱MRI異常，這種情況有時(shí)需要進(jìn)一步進(jìn)行基因檢測(cè)排除。問題二：腦癱的是不是一定會(huì)傻？能不能上學(xué)？從腦癱的診斷可以看出：腦癱是大腦受到了非進(jìn)行性的損傷后所出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙，與孩子是不是有智力問題是倆回事，近年來可以經(jīng)常見到腦癱孩子讀大學(xué)讀研的報(bào)道。但需要注意的是，腦癱兒童合并智力障礙的概率比一般孩子要高很多。問題三：腦癱的孩子是不是就一定不會(huì)走路？任何一個(gè)診斷，臨床的表現(xiàn)都會(huì)有很大差異，“腦癱”作為一個(gè)涵蓋性術(shù)語(yǔ)，臨床表現(xiàn)的臨床異質(zhì)性非常大：從能走能跑能跳能讀書能考清華僅在高級(jí)的運(yùn)動(dòng)技巧本身上比正常孩子略差到頭不能控制不能翻身不能自己進(jìn)食。在臨床上，可以根據(jù)粗大運(yùn)動(dòng)情況分為三度：輕度，能自己獨(dú)立行走；中度：可借助助行器等行走；重度：不能獨(dú)立步行。據(jù)統(tǒng)計(jì)：目前國(guó)內(nèi)能夠獨(dú)立行走的腦癱兒童比例大約占2/3。問題四：腦癱的病因是什么？我家孩子沒有缺氧呀？腦癱原來常見的三大病因?yàn)椋狐S疸、早產(chǎn)和缺氧。近年來隨著科普及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，黃疸所致腦癱的比例已經(jīng)大大下降?，F(xiàn)在很多孩子是多種因素綜合的結(jié)果，很難明確一定是某種因素所致。臨床比較多見的有早產(chǎn)、缺氧、雙/多胎、母孕期合并癥等。問題五、孩子的臨床表現(xiàn)是不是固定不變的？會(huì)不會(huì)隨著年齡的增加進(jìn)一步惡化？雖然導(dǎo)致腦癱的腦損傷是非進(jìn)行性的，但不是孩子的癥狀或者說臨床表現(xiàn)是非進(jìn)行性的。多數(shù)痙攣的孩子隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)攣縮，一部分內(nèi)收肌痙攣的孩子隨著年齡的增加會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的脫位/半脫位，一側(cè)下肢肌張力高的孩子可能會(huì)出現(xiàn)雙下肢功能性或者結(jié)構(gòu)性的不等長(zhǎng)，單純對(duì)踝關(guān)節(jié)痙攣過度處理可能會(huì)出現(xiàn)足弓的塌陷及蹲伏步態(tài)導(dǎo)致行走時(shí)更大的能量消耗等等。腦癱孩子往往需要終生管理，在康復(fù)治療的當(dāng)時(shí)對(duì)其后的發(fā)展要有一定的預(yù)見性并提前預(yù)防或者處理。?總之，腦癱的診斷是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的過程，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及良好的理論基礎(chǔ)做支撐，但作為一種不能痊愈性的疾病，其后期的管理更是一個(gè)復(fù)雜的過程。專家名片：袁俊英，副主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科副主任，康訓(xùn)一科兼運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)三科主任，河南省物理醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主任委員等。擅長(zhǎng)腦性癱瘓、語(yǔ)言-言語(yǔ)障礙、智力障礙、臂叢神經(jīng)損傷、全面性發(fā)育遲緩等臨床常見疾病的診斷、評(píng)估、康復(fù)治療及長(zhǎng)期管理、各種矯正支具的適配建議等，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)分析、步態(tài)分析。執(zhí)筆專家共識(shí)一篇，主編《腦性癱瘓兒童的家庭康復(fù)》，參編《社區(qū)神經(jīng)康復(fù)學(xué)》、《小兒腦性癱瘓的語(yǔ)言治療》等書籍，發(fā)表SCI及中華系列論文多篇。??2022年10月12日89
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