小兒腦腫瘤

選擇大于努力Decisionismoreimportantthanincision年前在參加一次學(xué)術(shù)會(huì)議聽課時(shí)（不好意思，一直作為臺(tái)下的鼓掌者，沒有作為主席臺(tái)上的主角），聽到華山醫(yī)院一位醫(yī)生講出了這句話：Decisionismoreimportantthanincision，據(jù)說是在醫(yī)院里走廊里貼出來的，我聽了后深以為然，結(jié)合臨床上遇到的種種情況，覺得不僅適合作為雞湯文指導(dǎo)我們?cè)谏钪械木駬?，也適用于我們?cè)谀X腫瘤治療中策略的選擇。一個(gè)籬笆三個(gè)樁，一個(gè)好漢三個(gè)幫，現(xiàn)在我們知道，兒童腦腫瘤的治療需要一個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)之間的緊密和流暢合作才是治療成功的關(guān)鍵。單槍匹馬闖天下的時(shí)代已經(jīng)遠(yuǎn)去，再牛逼的超級(jí)英雄也比不過一個(gè)團(tuán)隊(duì)，所以說三個(gè)臭皮匠頂個(gè)諸葛亮。所以不僅僅是腦腫瘤，各種各樣的疾病都成立了MDT多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，這就大大提高了疾病的治療效果和病人的生活質(zhì)量。但是遺憾的是，目前仍然有許多外科醫(yī)生，尤其是比較有威望的所謂大牛、權(quán)威醫(yī)生，由于掌握一定的話語權(quán)且比較固執(zhí)，仍然堅(jiān)持己見、獨(dú)斷專行，這就阻礙的學(xué)術(shù)的發(fā)展，而且更為重要的是，對(duì)疾病個(gè)體，尤其是我們可愛的花朵-兒童這一特殊群體造成了不必要的傷害。我自己是小醫(yī)生（雖然年齡較大），沒有審美發(fā)言權(quán)，但我愿意用文字表達(dá)我的觀點(diǎn)。就拿我們東方人常見的顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤來說，純生殖僅需要手術(shù)活檢即可，并不需要積極手術(shù)切除，以往也有診斷性放療的說法，甚至手術(shù)都不需要，且總體預(yù)后良好。好在這一觀點(diǎn)大家已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。但是對(duì)于混合生殖來說，因?yàn)槟[瘤指標(biāo)有增高，或者影像學(xué)特點(diǎn)明顯，往往在術(shù)前就能夠得到確診。這種情況下，目前的觀點(diǎn)是進(jìn)行化療，然后評(píng)估，決定是否進(jìn)行回看手術(shù)（Second-LookSurgery），最后進(jìn)行未完成的化療和放療，這樣的預(yù)后目前看來是最佳的。然而，仍然很多醫(yī)生不管不顧，直接上來手術(shù)。以前聽一個(gè)講座，一位非常有名且德高望重的神經(jīng)外科醫(yī)生就講這類腫瘤的手術(shù)治療，不管腫瘤指標(biāo)如何，直接手術(shù)。隨后他的下級(jí)助手也講了相關(guān)的題目，就比較符合現(xiàn)代理念。我實(shí)在忍不住，加了助手微信，吐槽一下大佬的觀點(diǎn)，助手說，沒辦法，大佬喜歡開刀。唉！是啊，就因?yàn)樗矚g開刀，所以就開了，而且他是老大，別人也不敢說什么（插一句，這位大佬是十多年前我們請(qǐng)來講課的權(quán)威，主張對(duì)所有孩子的蛛網(wǎng)膜囊腫都做分流，不管大小和有沒有癥狀。當(dāng)然數(shù)年后他糾正了自己的錯(cuò)誤）。但是對(duì)于同一個(gè)孩子來說，化療后再手術(shù)，邊界會(huì)更清楚，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小，何樂而不為呢？還有一個(gè)孩子，在我們醫(yī)院確診為松果體混合性生殖細(xì)胞腫瘤，因?yàn)楹喜⒛X積水，我們做了內(nèi)鏡下造瘺和腫瘤活檢，了解了腫瘤的病理和分子信息，經(jīng)過MDT討論后，先去化療。可是家長帶孩子轉(zhuǎn)身去了另一家綜合醫(yī)院，我正好認(rèn)識(shí)那個(gè)科室的醫(yī)生，聯(lián)系了一下，委婉的說，我們這種情況常規(guī)是先化療再手術(shù)的?？墒侨思易院赖恼f，我們手術(shù)后會(huì)放化療的，這種手術(shù)在我們這里是常見病。并好心讓我學(xué)習(xí)了手術(shù)錄像，手術(shù)做的確實(shí)漂亮，雖然出血較多，邊界不清楚，但大佬就是大佬，難度這么高也能夠全切腫瘤。但我心里想，如果化療后腫瘤血供少了，邊界清楚了，不是更加簡單嗎？而且，確實(shí)有孩子經(jīng)過放化療后腫瘤完全消失了，鞍區(qū)、松果體區(qū)和基底節(jié)區(qū)都有，不需要再手術(shù)了，這對(duì)孩子和家庭來說都是巨好的消息，只是可惜了手術(shù)量和績效。我一直認(rèn)為“Aperfectsurgeryisstillaninjury”（這句話是我原創(chuàng)的，如有雷同，真是巧合）。另外，我們松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤合并腦積水一般都采用腦室鏡三腦室造瘺（ETV），簡單有效，避免了植入物，而且還可以做活檢。但我聽過一位最權(quán)威醫(yī)院大佬的不下三次講課，不僅對(duì)于這種情況，還有后顱窩所致腦積水一律是放分流管，這樣后續(xù)治療就能夠“一氣呵成”，我也只能呵呵了。還有一個(gè)比較有爭議的例子是視路膠質(zhì)瘤，由于和省屬的（StJude圣述德）醫(yī)院聯(lián)系比較密切，他們以兒童腫瘤的治療世界知名，前些年病例討論時(shí)，他們經(jīng)常委婉地對(duì)我們視路膠質(zhì)瘤的手術(shù)提出質(zhì)疑，認(rèn)為如果臨床和影像學(xué)診斷明確，是不應(yīng)該手術(shù)的，特別是合并NF1突變的孩子。受他們的影響，我們對(duì)這類腫瘤的手術(shù)越來越保守，手術(shù)操作越來越簡單。僅對(duì)于腫瘤增大癥狀加重者進(jìn)行減瘤手術(shù)。此時(shí)就不能不說疫情期間參與的一次線上會(huì)議了，討論到視路膠質(zhì)瘤的治療，我們幾位小兒神經(jīng)外科醫(yī)生都認(rèn)為視路膠質(zhì)瘤不宜也不太可能完全切除，主要依靠術(shù)后輔助治療。結(jié)果收到了一位主持大佬的批評(píng)，他是“實(shí)在忍不住了，所以要說兩句”，“看到你們都是小兒神經(jīng)外科醫(yī)生，建議你們多參加一下成人神經(jīng)外科的會(huì)議和討論，視路膠質(zhì)瘤是完全可以全切的”。得了，沒說的，我們唯唯諾諾退下。我們見過太多因?yàn)榧みM(jìn)手術(shù)后失明、內(nèi)分泌障礙甚至昏迷的孩子，生活質(zhì)量一塌糊涂。所以，兒童腦腫瘤的科普和教育任重而道遠(yuǎn)。還有就是頂蓋區(qū)的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，多因?yàn)閴浩鹊顾軐?dǎo)致腦積水被發(fā)現(xiàn)。因?yàn)槟[瘤生長緩慢，所以是否手術(shù)存在爭議。文獻(xiàn)中也有這類腫瘤手術(shù)的報(bào)道，更多的是保守治療。上次開會(huì)（又是開會(huì)，我這種很少有機(jī)會(huì)開會(huì)的人，每次開會(huì)都有故事），一位學(xué)界大佬團(tuán)隊(duì)報(bào)道了幾例此類腫瘤手術(shù)結(jié)果，我們科室的小伙子提問了個(gè)問題（比我強(qiáng)多了，臉皮厚，敢說），就是這種腫瘤是不是一定要手術(shù)，什么時(shí)候手術(shù)。大佬很不屑，“這就是你怎么選擇的問題，你是等腫瘤小的時(shí)候做，還是等它長到很大了再做，我們寧可在腫瘤小的時(shí)候做切除”。我在下面心里想，你這是疑罪從有啊，叔可忍，嬸嬸不能忍啊，一向話都說不利索的我也發(fā)了言：“我們團(tuán)隊(duì)對(duì)于這種情況比較保守，如果合并腦積水就做個(gè)造瘺，腫瘤一般就觀察隨訪。”是啊，如果腫瘤永遠(yuǎn)不長大，管它干嘛呢？所以，碰到一個(gè)孩子就診，我經(jīng)常思考的是，如果是我的孩子，我會(huì)選擇什么樣的治療方案呢？有時(shí)候開弓沒有回頭箭，失之毫厘差之千里，在選擇前不妨多討論多權(quán)衡，畢竟我們面對(duì)的是活生生的生命，還是花季少年，一旦選擇不當(dāng)，是無法走回頭路的。當(dāng)然學(xué)術(shù)上爭議歸爭議，我對(duì)上述大佬還是佩服之極，只是鄙視那些人品不佳的人罷了。楊波SCMC神經(jīng)外科2024-2-23于病房

今天值班遇到一個(gè)小朋友來做腦室腹腔引流，心想這么小的孩子怎么做這個(gè)手術(shù)，跟家屬一聊天才知道，這又是一個(gè)傷心的故事。大約一年前，孩子突然惡心嘔吐了兩天，家人沒當(dāng)回事，以為就是普通的胃腸炎，去吃了點(diǎn)藥能緩解，但是不能完全治愈，后面耽誤了一段時(shí)間，孩子就出現(xiàn)了暈倒的癥狀，去查了頭顱核磁，發(fā)現(xiàn)是腦腫瘤，做了手術(shù)。由于惡心和嘔吐不具特異性，僅有這些癥狀的患兒可能要過很長時(shí)間才能診斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。因此，醫(yī)生在評(píng)估反復(fù)或持續(xù)惡心和嘔吐的患兒時(shí)，應(yīng)高度警惕腦腫瘤。患兒出現(xiàn)其他癥狀和體征，例如步態(tài)不穩(wěn)、頭痛和顱神經(jīng)麻痹，往往會(huì)提醒醫(yī)生考慮腦腫瘤。頭痛是CNS腫瘤最常見的表現(xiàn)，見于約1/3的患兒,頭痛可能呈局灶性，也可能呈彌漫性。在發(fā)現(xiàn)CNS腫瘤之前，有時(shí)會(huì)誤診為偏頭痛或緊張型頭痛。但頭痛合并其他CNS表現(xiàn)可以區(qū)分ICP增高相關(guān)頭痛與其他原因所致頭痛。上述病例系列研究中，所有頭痛患兒都存在至少1種提示腦腫瘤的其他癥狀，如嘔吐、視覺障礙、步態(tài)不穩(wěn)、行為或在校表現(xiàn)改變、睡眠障礙和/或生長障礙。兒童CNS腫瘤的臨床表現(xiàn)不具特異性且有差異，因此最初經(jīng)常誤診?？赡茴愃朴贑NS腫瘤的疾病包括一些兒童常見病，例如病毒性胃腸炎、偏頭痛和緊張型頭痛，其次還包括其他顱內(nèi)占位病變。CNS腫瘤患兒通常表現(xiàn)出1種以上的腫瘤相關(guān)癥狀或體征，從而可在臨床上區(qū)分CNS腫瘤與其他疾病。但為了明確區(qū)分CNS腫瘤與其他疾病，需行神經(jīng)影像學(xué)檢查，所有疑似CNS病變的患兒均應(yīng)接受此檢查。

兒童是祖國的花朵，也是新世紀(jì)的主人，他們的健康關(guān)系到中華民族的未來和振興，讓孩子健康茁壯成長是每位父母應(yīng)盡的職責(zé)。隨著生活水平的不斷提高，許多疾病的發(fā)生率在兒童當(dāng)中已經(jīng)逐年降低。但是，兒童腦腫瘤的發(fā)病率并沒有因此而發(fā)生明顯的改變，這與目前醫(yī)療診斷能力的提高相關(guān)外，家長不能很好地分辨出孩子的“健康警報(bào)”也是其重要的原因之一。根據(jù)目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，兒童腦腫瘤的發(fā)病率僅次于白血病，在兒童腫瘤中位居第二。由于小兒顱縫愈合不緊，腦腫瘤造成的顱高壓可以通過顱縫裂開來代償，所以疾病表現(xiàn)出來的臨床癥狀不夠典型，往往導(dǎo)致家長們的忽視，最終延誤孩子的診治。因此，作為父母必須提高自己識(shí)別孩子大腦“健康警報(bào)”的能力，需要從“頭”關(guān)注孩子的健康。以下列出的幾點(diǎn)是家長們平時(shí)容易忽視或者產(chǎn)生誤解的環(huán)節(jié)：第一，???孩子嘔吐不一定是胃腸道的問題。嘔吐是兒童腦腫瘤最常見的表現(xiàn)，約占80％左右。腦腫瘤所致的嘔吐多發(fā)生在清晨，但隨著病情的進(jìn)展則可以出現(xiàn)在任何時(shí)間，呈間歇性和反復(fù)發(fā)作。嘔吐時(shí)大多表現(xiàn)為噴射性嘔吐，其中近80％的患兒還伴有頭痛或頭暈；另有10％左右的患兒嘔吐先于頭痛。此外，部分患兒嘔吐時(shí)常伴有腹痛，這些往往導(dǎo)致家長誤以為是孩子的胃腸道出現(xiàn)問題。因此，當(dāng)小孩出現(xiàn)不明原因的嘔吐時(shí)，家長應(yīng)當(dāng)警惕腦腫瘤的存在，要及時(shí)行頭顱影像學(xué)檢查，包括頭顱CT和MRI等。第二，部分孩子不能夠準(zhǔn)確表達(dá)頭痛，尤其是低年齡兒童。大齡兒童可以主訴頭痛，但是嬰幼兒由于對(duì)頭痛說不清楚或無法表述，往往造成家長的誤解和忽視。當(dāng)孩子出現(xiàn)煩躁不安、雙手不斷叩擊頭部或抓自己的頭發(fā)和哭鬧時(shí)，家長們要注意了，這也許是孩子頭痛的一種特殊表達(dá)方式。成年人頭痛十分常見，但大多數(shù)是功能性頭痛；而在兒童頭痛中器質(zhì)性病變明顯高于成年人。所以頭痛癥狀對(duì)于懷疑兒童腦腫瘤極為重要。第三，孩子視力減退不一定是近視眼。在腦腫瘤的患兒中，視力減退也是比較常見的，多為繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，少數(shù)為腫瘤直接壓迫視神經(jīng)造成。當(dāng)孩子不明原因出現(xiàn)視力下降，在排除近視眼的同時(shí)，家長們還需多安一根弦，當(dāng)心腫瘤這顆“炸彈”在孩子腦中出現(xiàn)。因?yàn)槿绻\治時(shí)間較晚會(huì)使視神經(jīng)嚴(yán)重萎縮，導(dǎo)致患兒失明。第四，孩子的頭圍明顯增大不一定是高智商的表現(xiàn)。有些家長認(rèn)為孩子的腦袋越大就越聰明，這種想法是不科學(xué)的。正常頭圍在出生時(shí)平均為32－34cm；1歲時(shí)頭圍約為46cm；2歲時(shí)頭圍約為48cm；2－15歲頭圍僅增加6－7cm。由于小孩顱骨多為纖維性愈合，腦腫瘤導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高顱縫可裂開而使頭圍增大，家長無意中敲擊患兒頭部可聽到破壺音。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子的頭圍明顯大于周圍同齡兒童時(shí)，家長們要引起重視了。第五，肥胖。多飲多尿不代表孩子的正常發(fā)育需求。有些腦腫瘤患兒表現(xiàn)為平時(shí)易饑餓，胃口增大，飯量甚至可以達(dá)到成年人，并且一直吵著要喝水。家長千萬不要簡單地認(rèn)為這只是孩子生長發(fā)育的正常表現(xiàn)。因?yàn)橄瘛鞍吧仙臣?xì)胞瘤”等生長在兒童顱內(nèi)控制內(nèi)分泌功能區(qū)域的腦腫瘤往往會(huì)導(dǎo)致患兒內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致病理性多飲多尿。第六，孩子性早熟不一定是營養(yǎng)過盛引起的。隨著生活水平的飛速提高，如今兒童營養(yǎng)狀況與上世紀(jì)相比已經(jīng)有了極大的飛躍，“小胖墩”已然成為了這個(gè)時(shí)代兒童的代名詞。由于兒童營養(yǎng)滋補(bǔ)品和部分食物中攙雜著激素，兒童過早發(fā)育的現(xiàn)象已經(jīng)不再罕見。但是，孩子性早熟還往往預(yù)示著腦腫瘤的侵犯。像顱咽管瘤、下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、松果體區(qū)畸胎瘤及垂體瘤等都可以導(dǎo)致患兒生長發(fā)育出現(xiàn)異常，出現(xiàn)性早熟或者生長遲緩。因此，家長們?cè)趲秃⒆酉丛钑r(shí)，若發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)過早發(fā)育時(shí)就應(yīng)該引起注意了。第七，孩子在無任何誘因下出現(xiàn)抽搐要高度警惕。腦腫瘤會(huì)給周圍正常腦組織產(chǎn)生刺激癥狀，引起小孩抽搐。據(jù)統(tǒng)計(jì)，小兒腦腫瘤發(fā)生癲癇者占10%左右。因此，一旦發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)不明原因的抽搐，家長們至少要帶孩子到醫(yī)院做頭顱CT和腦電圖檢查，以排除局限性生長的腦腫瘤。目前，兒童腦腫瘤的治療主要是手術(shù)、放療和化療。能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，患兒的預(yù)后將會(huì)有明顯的改善。因此，從某種意義上說，家長是孩子的“私人醫(yī)生”，你們警惕性的高低直接決定著孩子的健康。孩子一旦患上了腦腫瘤，家長們不要絕望，因?yàn)槟壳暗尼t(yī)療水平已經(jīng)能夠明顯提高腦腫瘤患兒的治愈率和生活質(zhì)量。

什么是丘腦？丘腦是位于大腦中央的蛋形結(jié)構(gòu)。它被稱為所有傳入的運(yùn)動(dòng)和感官信息（聽覺、味覺、視覺和觸覺）從身體到大腦的中繼站。就像中轉(zhuǎn)站或火車站一樣，身體的所有信息都必須首先通過丘腦，然后才能定向投射到大腦皮層（大腦最外層）的目的地，以進(jìn)行進(jìn)一步處理和分析。丘腦有什么作用？丘腦在大腦功能中起著重要作用，包括記憶、情緒、睡眠-覺醒周期、執(zhí)行功能、調(diào)節(jié)一般皮質(zhì)警覺反應(yīng)、感覺（包括味覺、體感、視覺和聽覺）信息的處理并將其傳遞到皮質(zhì)和感覺運(yùn)動(dòng)控制。丘腦長了腫瘤怎么治療？丘腦腫瘤約占兒童腦腫瘤的1-5%，由于丘腦和周圍結(jié)構(gòu)的基本功能對(duì)人體非常重要，鑒于與根治性手術(shù)切除相關(guān)的并發(fā)癥及高死亡率風(fēng)險(xiǎn)，微創(chuàng)活檢和輔助治療等損傷性較小的治療方法成為了首選。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院利用目前國內(nèi)外最先進(jìn)的無框架手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助，對(duì)丘腦腫瘤進(jìn)行微創(chuàng)活檢，在充分保障患者安全及腦部重要功能的前提下，以微創(chuàng)的形式取到腫瘤組織，并進(jìn)一步檢測，明確分子靶點(diǎn)，為每一位患者制定個(gè)體化的靶向治療策略，初步取得可喜的治療效果。丘腦腫瘤靶向治療案例分享案例一，丘腦星形細(xì)胞瘤的靶向治療案例二，丘腦彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）的靶向治療

兒童腦干（中腦、腦橋和延髓）腫瘤以神經(jīng)膠質(zhì)瘤多見，大約80%的兒童腦干膠質(zhì)瘤發(fā)生在腦橋內(nèi)，大多數(shù)腦橋腫瘤是彌漫性內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤(Diffuseintrinsicpontinegliomas,DIPG)，常為高級(jí)別、局部浸潤性，預(yù)后普遍較差，盡管采取積極治療仍可迅速致命。傳統(tǒng)治療方法：手術(shù)——很難通過手術(shù)完整切除，因?yàn)樗鼈兪菑浬⑿陨L的，這意味著腫瘤沒有明確的邊界，因此不建議對(duì)臨床診斷為彌漫性腦干膠質(zhì)瘤的兒童進(jìn)行除微創(chuàng)活檢以外的手術(shù)操作。放療——雖然放療可能會(huì)引起腫瘤一定程度的縮小，但反應(yīng)通常是短暫的，患者無法通過這種方法治愈。中位生存期約為10個(gè)月，兩年總生存率低于10%。傳統(tǒng)治療方法的預(yù)后——彌漫性腦橋膠質(zhì)瘤的預(yù)后較差，中位總生存期為10至11個(gè)月。五年生存率不到3%。治療的新突破——靶向治療我們近期發(fā)現(xiàn)針對(duì)腦干腫瘤靶向治療的新靶點(diǎn)，并開展針對(duì)腦干腫瘤的靶向治療臨床試驗(yàn)，效果喜人靶向治療——成為治療腦干腫瘤的希望，根據(jù)腫瘤的分子亞型及基因改變，制定個(gè)體化的靶向治療策略，有望治愈這類疾病。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科利用目前國內(nèi)外最先進(jìn)的無框架手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，對(duì)腦干腫瘤進(jìn)行微創(chuàng)活檢，以在充分保證病人安全和功能的前提下，以最小的創(chuàng)傷取到腫瘤組織，并進(jìn)一步檢測，明確分子靶點(diǎn)，為每一位患者制定個(gè)體化的靶向治療策略，我們研究發(fā)現(xiàn)腦干腫瘤普遍存在γ-H2AX蛋白高表達(dá)，γ-H2AX陽性表達(dá)是DNA雙鏈損傷的標(biāo)志物，提示該病人可能對(duì)PARP抑制劑敏感，這類病人可以入組我們申請(qǐng)的γ-H2AX陽性表達(dá)的腦腫瘤運(yùn)用PARP抑制劑的靶向治療臨床試驗(yàn)，注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2300076588。PARP抑制劑主要針對(duì)聚（ADP-核糖）聚合酶(PARP)，它在堿基切除修復(fù)(BER)途徑修復(fù)單鏈DNA斷裂(SSB)中起著至關(guān)重要的作用。前期我們?cè)赑FA型室管膜瘤運(yùn)用PARP抑制劑靶向治療的臨床試驗(yàn)中PARP抑制劑就體現(xiàn)出了優(yōu)異的治療效果和良好的耐受性，PARP抑制劑被證明是兒童腦腫瘤中一款極其優(yōu)異的靶向藥物。該臨床試驗(yàn)的治療原理是：在γ-H2AX陽性的腦腫瘤中，存在高水平的磷酸化γ-H2AX，表明存在DNA雙鏈斷裂(DSB)和廣泛的DNA損傷。PARP抑制劑利用γ-H2AX陽性腫瘤中的這種DNA修復(fù)缺陷。當(dāng)PARP被抑制時(shí)，SSB的修復(fù)受損，導(dǎo)致未修復(fù)的SSB積累。盡管SSB通常通過BER途徑修復(fù)，但它們?cè)赑ARP抑制劑的持續(xù)存在下導(dǎo)致它們?cè)贒NA復(fù)制或轉(zhuǎn)錄過程中轉(zhuǎn)化為更具殺傷力的DSB。由于γ-H2AX陽性表達(dá)的腫瘤已經(jīng)表現(xiàn)出大量DSB，因此DSB的進(jìn)一步積累對(duì)腫瘤細(xì)胞來說變得勢不可擋，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。腦干腫瘤靶向治療病例分享病例一病例二

患者1歲3個(gè)月男童，入院前2周不慎摔傷頭部，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT發(fā)現(xiàn)：左額葉占位。進(jìn)一步頭部核磁檢查提示：多行性黃色星細(xì)胞瘤可能。入院后行左額開顱顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)，術(shù)中顯微鏡下全切腫瘤，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好。

人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在18個(gè)月時(shí)達(dá)到解剖形態(tài)上的成熟，但動(dòng)作、感覺時(shí)協(xié)調(diào)發(fā)展和智力的發(fā)展貫穿整個(gè)兒童時(shí)期。不同階段、不同部位的中樞神經(jīng)損傷，將釀成相應(yīng)的神經(jīng)、內(nèi)分泌及智力的損害，直接影響生存質(zhì)量。如對(duì)3歲以下的兒童腦腫瘤，放療適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握，因?yàn)檫@階段中樞神經(jīng)易受放射線損傷，應(yīng)將放射劑量減少20%左右，但根據(jù)劑量效應(yīng)曲線，總劑量的降低勢必降低對(duì)腫瘤的控制率，因此，對(duì)該時(shí)期兒童的良性或低度惡性腫瘤，放療只適用于不能手術(shù)并已出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能損害的病例。對(duì)此期的惡性腦腫瘤應(yīng)以化療或免疫治療為主，目的在于延長其生存期，直至可提供放療機(jī)會(huì)的年齡段。臨床實(shí)踐證明，正因兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖的生理特點(diǎn)，使其與成人接受放射治療大不一樣，同類型腫瘤對(duì)放療常比成人敏感，但比成人易出現(xiàn)并發(fā)癥。如同部位、同類型腫瘤，接受同等劑量時(shí)，兒童常比成人出現(xiàn)放射性腦水腫早、面積大，且不易治愈，病程長。中樞神經(jīng)系統(tǒng)屬于晚期放射效應(yīng)組織，損傷不可逆轉(zhuǎn)，這種損傷有較長的潛伏期（有時(shí)可達(dá)幾年），損傷程度常因單次劑量及總劑量的增高而加重，也與照射的總體積有關(guān)，因此在選擇治療靶區(qū)及劑量上應(yīng)十分謹(jǐn)慎。根據(jù)腫瘤及正常腦組織的生物學(xué)特性，對(duì)兒童惡性腦腫瘤應(yīng)避免單次放療，而應(yīng)該應(yīng)用分次放療，每次治療劑量常規(guī)分割應(yīng)略低于成人，在1.50～1.80Gy之間，總劑量因年齡及病理類型而異，但多不超過55Gy。（一）兒童腫瘤放射治療的特點(diǎn)1.兒童腫瘤放療的個(gè)體差異性特征比成人腫瘤明顯。由于兒童腫瘤每個(gè)病例對(duì)放療的作用可能各有不同，不能強(qiáng)求一致，必須加強(qiáng)個(gè)別對(duì)待的原則。2.從兒童腫瘤總體來看，對(duì)放射比較敏感，即使較晚期病例，也有可能獲得較好的療效。3.由于年齡的差異，正常組織的耐受量與成人有差別，必須注意到其成年后發(fā)生晚發(fā)性放射損傷的問題。4.兒童腫瘤的正常組織耐受量與腫瘤致死量之間的差別較成人小，即耐受劑量與致死量之間的差距很小。5.兒童腫瘤患者在放療時(shí)的體位固定很重要，一般均需用支架、繃帶、特殊固定裝置，有時(shí)還必須使用藥物使兒童進(jìn)人睡眠狀態(tài)再進(jìn)行治療。6.照射劑量與照射野的問題為避免放射性損傷，一般采用低于成人10%的劑量和較小的照射野。（二）兒童傾內(nèi)腫瘤放療常見的不良反應(yīng)1.放射性腦損傷放療后腦損傷是放射治療后常見并發(fā)癥，可出現(xiàn)各種損傷癥狀，如智力下降、頭痛等,詳見第三節(jié)。2.內(nèi)分泌功能紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌功能素亂如生長激素分泌不足（GHD）是全腦放療常見并發(fā)癥。在CCSS登錄的1607名全腦放療的兒童中，有43%患者有至少一種內(nèi)分泌功能素亂表現(xiàn)。GHD是全腦放療后最常見的內(nèi)分泌疾病。24Gy全腦放療后幸存的兒童與未接受放療的同齡入相比其平均身高降低5～10cm。接受18Gy全腦放療的兒童對(duì)身高的影響與24Gy全腦放療的兒童相比明顯降低而女孩特別是小于5歲的放療對(duì)身高的影響更加明顯。這部分患者經(jīng)生長激素治療，身高?？蛇_(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，除非放療影響到脊柱骨酪系統(tǒng)。3.肥胖中等劑量的全腦放療（24Gy）就會(huì)引起肥胖，尤以年齡較小的女孩為顯著。CCSS組織分析了1765名幾時(shí)患過兒童頭部常見腫瘤如腦瘤、惡性淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤，接受全腦放療≥20Gy的女性生存者與兒童時(shí)患腫瘤而未接受全腦放療的同胞兄妹相比，有2/3的患者更容易發(fā)生肥胖。較低劑量的全腦放療（10～19Gy）或僅接受化療的兒童則與肥胖的發(fā)生沒有相關(guān)性。4.頭部放療的其他不良反應(yīng)包括癌變、中風(fēng)和腦血管意外非常少見，但后果嚴(yán)重。其他相對(duì)輕一些的不良反應(yīng)如白內(nèi)障、齲齒發(fā)生率相對(duì)高一些。第三節(jié)兒童放射性腦損傷患兒發(fā)生放射性腦損傷與腫瘤、放療及患兒自身狀況有關(guān)。放療方面的因素包括照射的總劑量和分次劑量、治療時(shí)間、射線能量、治療體積及劑量分布等?；煼矫娴囊蛩匕ㄋ褂玫挠行幬?、給藥途徑、處方劑量以及化學(xué)保護(hù)劑和增敏劑兩者彼此間相互作用所引起的各種影響?；純鹤陨硪蛩匕ɑ純旱陌l(fā)育情況、基因突變、組織敏感性、正常組織的修復(fù)能力、潛在疾病、組織器官及功能異常等。腫瘤因素包括直接組織侵犯、腫瘤導(dǎo)致器官功能素亂或內(nèi)分泌素亂引起的全身反應(yīng)及間接的器官機(jī)械功能障礙等。由于患兒必須長期生存才有可能出現(xiàn)后期反應(yīng)現(xiàn)象，為了確定危險(xiǎn)概率，患兒中出現(xiàn)反應(yīng)的人數(shù)和未發(fā)生反應(yīng)的人數(shù)必須明確，出現(xiàn)的后期反應(yīng)癥狀必須為多數(shù)醫(yī)生所認(rèn)識(shí)，然而大多數(shù)細(xì)微的或亞臨床損害并不易受到注意；多種形式治療的聯(lián)合運(yùn)用及后期反應(yīng)發(fā)生的潛伏期長短不一，使得明確是何種單一治療所引起后期反應(yīng)變得困難；不斷變化的因素影響，例如衛(wèi)生行為、疾病或基因作用也造成識(shí)別的困難。一、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制可能是綜合性的，頭部經(jīng)放射治療后發(fā)生放射性腦損傷的幾率和嚴(yán)重程度的影響因素主要包括：①靶區(qū)的大?。虎谏渚€的類型；③照射的分割方式；④累積劑量；⑤放射治療時(shí)的年齡。隨著最近十年放療技術(shù)的改進(jìn)，以及多種治療模式的應(yīng)用，放療后損傷程度較以前有所減輕。放射性腦損傷發(fā)病機(jī)制主要包括：①放射線對(duì)腦組織的直接損傷，即膠質(zhì)細(xì)胞損傷引起白質(zhì)脫髓鞘和白質(zhì)軟化；②放射線損傷血管，致腦組織的慢性缺血性壞死，從而發(fā)生放射性腦損傷；③免疫性損傷，即放射線首先導(dǎo)致神經(jīng)組織的損傷，組織變性形成抗原進(jìn)而產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)損傷；④自由基損傷。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病機(jī)制主要是放射線對(duì)腦組織的直接損傷及對(duì)血管的損傷。二、病理改變放射性腦損傷病理上主要表現(xiàn)為血管性損傷和脫髓鞘改變。按照放射治療后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間將放射性腦損傷分為3期：①急性期，又稱急性放射性腦損傷，發(fā)生于照射后數(shù)天至1個(gè)月內(nèi)，在此期間血管內(nèi)皮細(xì)胞非常敏感，受到照射后，呈急性反應(yīng)，病理表現(xiàn)為腦血管擴(kuò)張、充血、腦水腫，腦實(shí)質(zhì)的急性無菌性炎癥，多發(fā)生在大面積大劑量照射后，血管內(nèi)皮細(xì)胞在放射敏感性非常高的時(shí)期受到照射后，導(dǎo)致血腦屏障受損，血清、血漿成分漏到血管外引起血管源性腦水腫。②早期識(shí)發(fā)性反應(yīng)期，又稱亞急性期，典型者出現(xiàn)于照射后1～6個(gè)月，病理改變是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的脫髓鞘反應(yīng)。此期很少有血管的變化，通常是短暫可恢復(fù)的。③晚期遲發(fā)性反應(yīng)期，出現(xiàn)于照射后6個(gè)月后，多不可逆，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)皮損傷。一般情況下受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞可能修復(fù)，但往往進(jìn)行性加重，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致血管壞死，不可逆轉(zhuǎn)。該期病理表現(xiàn)為微小動(dòng)脈栓塞，白質(zhì)髓鞘炎，大動(dòng)脈通常無損傷。放射導(dǎo)致腦損傷的本質(zhì)是神經(jīng)脫髓鞘病變或區(qū)域性的白質(zhì)壞死。放療后弟一周，早期的神經(jīng)脫髓鞘變化升級(jí)為散在的星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)或巨噬細(xì)胞的反應(yīng)，開伴有血管外單核細(xì)胞的浸潤。隨后，神經(jīng)組織隨著髓磷脂破壞區(qū)域的出現(xiàn)開始分解，膠質(zhì)細(xì)胞增生變性，血管的改變包括內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、增生，毛細(xì)血管的閉塞、退化、滲出。隨著毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的臨界物質(zhì)衰退，血管源性腦水腫發(fā)生，則屬于神經(jīng)元的支持實(shí)質(zhì)喪失，反應(yīng)性引起大腦皮質(zhì)委縮。有時(shí)會(huì)在大腦內(nèi)出現(xiàn)鈣化，表現(xiàn)為微血管性病變性鈣化灶。放射導(dǎo)致腦壞死的典型結(jié)果是大腦皮質(zhì)深層白質(zhì)融合成大片的凝固性壞死，纖維蛋白樣壞死性的血管改變或過度的纖維化，血管內(nèi)皮細(xì)胞的異型或缺失，血管壁增厚，毛細(xì)血管擴(kuò)張以及血管增生。三、影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)放療的患兒做出放射性腦損傷的診斷十分重要，這樣可以避免將腦損傷作為復(fù)發(fā)而再次進(jìn)行不必要的放、化療。許多影像學(xué)工具可以輔助診斷放射性腦損傷。如腦CT顯示沒有占位效應(yīng)的低密度區(qū)域或增強(qiáng)對(duì)比時(shí)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)局部的周邊增強(qiáng)的低密度塊影。這種病灶可在治療后數(shù)月到數(shù)年后出現(xiàn)；MRI表現(xiàn)為T1和T2加權(quán)時(shí)間延長；正電子發(fā)射斷層掃描（PET）示蹤劑的運(yùn)用，病灶顯示高代謝區(qū)，更像增生性腫瘤的表現(xiàn)，而在不用葡萄糖示蹤劑時(shí)，低代謝病灶區(qū)，更像放射性壞死。（一）MRI放射性腦損傷MRI上表現(xiàn)主要與其病理改變，包括腦組織水腫、脫髓鞘及腦損傷有關(guān)，呈T，WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，平掃T1WI和T2WI鑒別三者較困難，但注射順磁性對(duì)比劑Gd2DTPA后，腦水腫及脫髓鞘無強(qiáng)化，而腦損傷由于周圍反應(yīng)性膠質(zhì)增生和新生肉芽組織豐富，且血腦屏障受到不同程度破壞，壞死周圍可出現(xiàn)強(qiáng)化，強(qiáng)化方式多為不規(guī)則形，呈“結(jié)節(jié)狀”或“花環(huán)狀”強(qiáng)化。（二）磁共振波譜成像（magneticresonancespectroscopy，MRS）MRS是一種無創(chuàng)性觀測活體組織生化特性和代謝變化的診斷方法，能從人體細(xì)胞代謝的病理生理方面對(duì)疾病進(jìn)行早期診斷，其在神經(jīng)系統(tǒng)主要觀察3種代謝物：N-乙酰天門冬氨酸(N-acetylaspartate,NAA)、膽堿(choline,Cho)和肌酸(creatine,Cr)。NAA是神經(jīng)元的標(biāo)志物，它的濃度主要反映有功能的神經(jīng)元，因此它的降低不僅可表示神經(jīng)元丟失，也可以是神經(jīng)元的能量代謝障礙所致。Cho是細(xì)胞膜磷脂代謝的成分，與磷脂的合成分解和髓鞘的形成有關(guān)，以膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)含量較多，Cho峰增高，與細(xì)胞分裂增殖活躍及細(xì)胞膜代謝異常增高有關(guān)。Cr是能量儲(chǔ)存利用的主要代謝物，它的總量相對(duì)恒定，而且在病理狀態(tài)下變化較少，所以通常將其作為內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)來比較變動(dòng)較大的NAA和Cho值。由于神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)線粒體對(duì)輻射直接或間接的作用最為敏感，因此在接受放射線的早期，細(xì)胞線粒體的受損致其功能減低，細(xì)胞能量代謝發(fā)生障礙，引起NAA生成減少和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，使NAA含量降低，同時(shí)由于細(xì)胞活性的降低，細(xì)胞膜磷脂的合成和髓鞘的形成減緩，導(dǎo)致Cho表達(dá)減少，表現(xiàn)為特征性的波譜改變，即NAA和Cho峰值的降低。由于放射性腦損傷容易與下列疾病相混涌，臨床診斷時(shí)要注意鑒別：①顱內(nèi)原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，目前，多數(shù)字者認(rèn)為，MR平掃及增強(qiáng)不能有效鑒別腦腫瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷，兩者均可表現(xiàn)為逐漸增大的強(qiáng)化灶，出現(xiàn)水腫及占位效應(yīng)，以及局部壞死、囊變。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用質(zhì)子磁共振波譜(protonmagneticresonancespectroscopy,HMRS)對(duì)于鑒別兩者有重要價(jià)值,前者表現(xiàn)為Cho明顯增高，NAA及Cr降低或消失，Cho/Cr比值升高，NAA/Cr比值下降；而后者表現(xiàn)為Cho、NAA、Cr下降或消失。②對(duì)于類圓形囊狀放射性壞死灶而言，較具有特征性，診斷相對(duì)容易，但應(yīng)注意與腦膿腫鑒別，后者常有感染因素存在，病史較短，且多為青年發(fā)病。(三)磁共振彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging,DWI)放射性腦損傷是血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫而繼發(fā)的一系列病理改變，因而水分子彌散會(huì)發(fā)生異常變化。磁共振彌散加權(quán)成像可以進(jìn)行活體水分子彌散成像，為水分子彌散的定量研究提供了可能，通常應(yīng)用表觀彌散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC）描述組織彌散運(yùn)動(dòng)改變。放射性腦損傷早期的病理改變以細(xì)胞毒性水腫為主。細(xì)胞毒性腦水腫的產(chǎn)生是由于缺血或其他原因?qū)е录?xì)胞膜上的鈉鉀泵功能失調(diào)，大量水分子進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)使細(xì)胞腫脹，流入細(xì)胞內(nèi)的水分子由于活動(dòng)空間的限制，其彌散速度下降。由于細(xì)胞腫脹、細(xì)胞外間隙變小，水分子在細(xì)胞外間隙的彌散活動(dòng)也受阻。DWI可精確測定這種彌散障礙，并可動(dòng)態(tài)觀察這種彌散障礙的演變規(guī)律。處在細(xì)胞毒性腦水腫的患者在DWI上均呈明顯高信號(hào)，在ADC圖像上均為低信號(hào)，可以清楚顯示病灶的部位與大小。DWI成像既可以敏感地顯示放射性題葉損傷的出現(xiàn)，又可以通過測量ADCav值定量分析損傷的程度，為放射性腦損傷的早期發(fā)現(xiàn)和提前干預(yù)性治療提供了可能。（四）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography，PET）PET成像是一種非創(chuàng)傷性的用于探測體內(nèi)放射性核素分布的影像技術(shù)，以分子水平反映病變組織中的生化變化和代謝狀態(tài)，是利用正常組織與病變組織代謝上的差異對(duì)病變作出診斷。PET在血腦屏障、腦代謝和血流方面的研究揭示了輻射損傷的一些病理生理改變。采用18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）作PET腦顯像技術(shù)是較先進(jìn)的檢查手段，實(shí)用性強(qiáng)，根據(jù)18F-FDG代謝情況可進(jìn)行診斷和鑒別診斷。18F-FDG攝取率在壞死區(qū)較低，而在腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)較高，故更適合于放射性腦損傷晚遲發(fā)反應(yīng)期的鑒別診斷。PET的低空間分辨率，不能顯示出病變的精確解剖位置和腦重要結(jié)構(gòu)，故通常需與CT或MRI并用。PET對(duì)腦干病變顯示欠佳，這是因?yàn)槟X干神經(jīng)細(xì)胞相對(duì)較少，糖代謝低的緣故。因PET偏低的敏感性、昂貴的費(fèi)用、有限的可獲得性，限制了其常規(guī)臨床應(yīng)用。而PET-CT和PET-MR的臨床應(yīng)用，進(jìn)一步彌補(bǔ)了單一PET在這方面的不足。四、臨床類型及處理（一）放射性腦壞死給予多少治療劑量后將引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射性壞死并不很確定。據(jù)統(tǒng)計(jì)總劑量50～60Gy分割為5～6周引起放射性壞死發(fā)生率為0.1%～5%。這些數(shù)據(jù)的不一致性是由一些不確定因素引起的，如在一些研究中所涉及的腫瘤類型、樣本數(shù)，環(huán)死發(fā)生前有很長的潛伏期，在許多存活的患兒中出現(xiàn)一些癥狀但無組織學(xué)的確診，尸檢證實(shí)的數(shù)據(jù)不足等。局部放射性壞死的主要臨床癥狀包括頭痛、一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、失語、癲痛、意識(shí)障礙、精神異常等。腦外科減壓手術(shù)正解除頗內(nèi)壓增高。皮質(zhì)類固醇激素的使用可使癥狀暫時(shí)緩解。（二）智力損害兒童處于生長發(fā)育階段，腦部的放射治療不可避免地對(duì)兒童的智芳查成損傷。智力損害的程度與患兒的年齡、腫瘤類型、放射野、放射劑量以及聯(lián)合治療方案等有關(guān)。其他的放療并發(fā)癥如腦積水、局部神經(jīng)系統(tǒng)損害等也會(huì)加重智力損害。美國兒童癌癥生存者研究所（CCSS）報(bào)道在6歲前接受全腦放療的生存者中，在學(xué)校里70%的需要接受特殊教育。女孩特別是4歲前接受全腦放療的幸存者中其智刀損傷將會(huì)更加嚴(yán)重。Martin等回顧性分析36個(gè)關(guān)于兒童全腦或局部腦放療后智力改變，采用FullScaleIQ作為評(píng)價(jià)工具，共納入1938例患兒。結(jié)果顯示，對(duì)于6歲以上的幾童，18～24Gy全腦放療對(duì)智力的損害甚少，但對(duì)于6歲以下的患兒，會(huì)出現(xiàn)明顯的智力損害。而天于24Gy的放療總劑量對(duì)于各年齡段的患兒均可造成不同程度的智力損害。對(duì)于相同的放射總劑量，局部放療較全腦放療對(duì)智力的影響更小。智力損害的程度還隨放射治療后時(shí)間的延長呈進(jìn)行性加劇。Hoppe-Hirsch等在1967—1987年間對(duì)120名兒童通過5年的隨訪發(fā)現(xiàn)有42%的兒童全量表得分（也稱總智商，F(xiàn)ullscaleintelligencequotient，F(xiàn)SIQ，得分80到90分之間的稱為“低于平均水平”，70到80分之間的稱為“臨界”，低于70分的稱為“極低”）低于80分，而治療后10年，幸存者中75%的FSIQ低于80分，其中有46%的兒童FSIQ低于60分。（三）壞死性白質(zhì)腦病白質(zhì)腦病是臨床放療及化療尤其以靜脈內(nèi)化療及鞘內(nèi)甲氨蝶吟化療后引起的一種晚期并發(fā)癥。組織學(xué)表現(xiàn)為多灶性白質(zhì)破壞，特別在中央軟圓孔區(qū)及腦室周圍區(qū)域，表現(xiàn)為髓磷脂及少突膠質(zhì)細(xì)胞缺失。在白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)及腦萎縮、腦溝增寬和腦室擴(kuò)大。（四）礦物化微血管病(mineralizingmicroangiopathy)礦物化微血管病是一種累及中樞神經(jīng)微血管系統(tǒng)的特殊的病理學(xué)進(jìn)程，病理上表現(xiàn)為小動(dòng)脈的玻璃樣變和纖維壞死以及鈣質(zhì)的沉積，見于單純行放療的患兒或同時(shí)行放化療者。年齡可能是重要的因素，大多數(shù)報(bào)道的患者是在10歲之前接受治療的。影像學(xué)表現(xiàn)包括基底節(jié)區(qū)腦實(shí)質(zhì)鈣化，尤其是殼核和丘腦，也可能累及鄰近白質(zhì)束、大腦及小腦皮層。臨床癥狀包括嗜睡、癲痛發(fā)作、疫攣、輕雍和運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)。（五）嗜睡綜合征兒童腦部放療可引起嗜睡綜合征。這種綜合征最早是由Druckman醫(yī)生在1929年首先描述，是在用放療治療兒童頭皮癖菌病時(shí)發(fā)現(xiàn)的。這種綜合征大多在放療后4～8周出現(xiàn)，其主要癥狀為持續(xù)睡意、惡心、易激惹、厭食、冷漠和眩暈。它可在兒童腦部腫瘤放療后出現(xiàn)，還可在白血病放療后逐步出現(xiàn)，其發(fā)生率可能高于60%。嗜睡綜合征可自動(dòng)緩解，適當(dāng)運(yùn)用皮質(zhì)類固醇激素可促進(jìn)其復(fù)原。發(fā)生動(dòng)脈血管性病變的極為罕見，多于鞍旁區(qū)腫瘤經(jīng)放療后發(fā)生。單一或多處血管狹窄及梗死將產(chǎn)生典型的腦卒中癥狀。五、診斷和預(yù)防治療（一）放射性腦損傷的診斷放射性腦損傷的診斷主要依據(jù)病史及影像學(xué)表現(xiàn)，最終診斷有賴于病理活檢術(shù)。有以下特點(diǎn)時(shí)可考慮放射性腦損傷：①有放射治療史，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)在放射治療過程中或經(jīng)過一定潛伏期才出現(xiàn)癥狀；②大多數(shù)患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的病變區(qū)與放射治療的照射部位相吻合；③腦脊液檢查大多止?；蛴械鞍踪|(zhì)的輕度增高；④頭顱CT及MRI檢查可有相應(yīng)改變；⑤排除非放射治療所致的其他病因，如腫瘤本身的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性腫瘤、癌腫的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（包括遠(yuǎn)隔癥狀）、非腫瘤的其他病變或腫瘤的復(fù)發(fā)等。常規(guī)的MRI對(duì)遲發(fā)性放射性腦損傷的診斷價(jià)值已得到充分肯定，但由于發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性放射性腦損傷時(shí)病變多已發(fā)展至較嚴(yán)重的程度，臨床上缺乏有效的治療手段，因此發(fā)現(xiàn)早期放射性腦損傷成為臨床研究熱點(diǎn)之一。（二）治療在急性期及早遲發(fā)反應(yīng)期階段，以糖皮質(zhì)激素及脫水治療為主在CT表現(xiàn)為廣泛反應(yīng)性腦水腫的放射性腦壞死的早期階段，糖皮質(zhì)激素可延緩病變的進(jìn)一步發(fā)展。其他藥物包括神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張藥物、大劑量維生素、抗血小板藥、活血化淤中藥的，以及高壓氧有一定的效果，具體參考第五章。當(dāng)患者出現(xiàn)藥物難以控制的進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，影像學(xué)表現(xiàn)為局限性腦壞死伴有水腫和占位效應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。通過切除放射性壞死灶，可以減輕占位效應(yīng)，并能判定是否有腫瘤復(fù)發(fā)。除了局部腦組織放射性壞死的癥狀，還需治療兒童腦放射治療后的生長發(fā)育障礙、內(nèi)分泌和智力損害，必要時(shí)需要行激素替代治療。（三）預(yù)防放射性腦損傷一旦發(fā)生，治療較困難，主要在于預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵在于嚴(yán)格把握兒童放療的適應(yīng)證及合理的設(shè)野。設(shè)野要根據(jù)CT或MRI，避免重復(fù)放射，采用治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）及模擬定位機(jī)定位，盡量縮小照射體積，減少腦、脊髓受照面積，并避免高劑量熱點(diǎn)形成，采用適形及適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)，減少正常組織不必要的照射，減少放射性腦損傷的發(fā)生率。兒童是一類特殊的人群，在放射治療時(shí)靶區(qū)要求更加精確，劑量控制更加嚴(yán)格。腫瘤作為一種需綜合治療的疾病，在治療過程中盡量避免追求單一的高劑量放療，而應(yīng)該結(jié)合外科和化療科綜合考慮，做出對(duì)患兒最合理的治療方案，既要控制腫瘤的生長，又要將對(duì)其生長發(fā)育的影響降到最低。