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曾曉波副主任醫(yī)師 昆明市兒童醫(yī)院 眼科 什么是弱視？各位家長(zhǎng)和小朋友大家下午好，嗯，在臨床上呢，我們會(huì)看到一些小朋友啊，那么他們有遠(yuǎn)視或者斜視，如果長(zhǎng)期沒有治療，等到發(fā)現(xiàn)的時(shí)候呢，即使戴上眼鏡或者做了斜視手術(shù)，他們的視力仍然不好，這個(gè)時(shí)候呢，醫(yī)生就會(huì)給他們一個(gè)診斷，叫弱視。那么弱視究竟是一個(gè)什么樣的病呢？今天我們就用大白話來給大家做一個(gè)簡(jiǎn)單的解釋。首先呢，我們要知道我們的視力是怎樣形成的，之前我們的科普視頻里面有談過，孩子的視力并不是生來就能夠看得很清楚的，事實(shí)上呢，我們的小嬰兒在剛出生的時(shí)候呢，視力是非常差的，大概小嬰兒只能看到眼前模糊的母親的臉，那么隨著成長(zhǎng)呢，在眼睛接受外界的光和圖形信號(hào)的刺激以后呢，傳到大腦，我們的視網(wǎng)膜和視皮層才能逐漸的發(fā)育完善，孩子的視力才會(huì)越來越好。那么我們打一個(gè)形象的比喻。 如果把我們的大腦呢，比作一臺(tái)計(jì)算機(jī)的CPU，那么我們的眼睛呢，就是這個(gè)計(jì)算機(jī)的一個(gè)外在的一個(gè)圖形采集裝置，那么我們眼睛采集到的外在的光線以及圖形信號(hào)呢，要傳到我們大腦這個(gè)計(jì)算機(jī)的CPU進(jìn)行加工和處理呢，才能形成一個(gè)視力，那么我們眼睛采集的這些圖形信號(hào)的清晰程度，以及大腦處理這些圖形信號(hào)的能力，就決定了我們的視力的好壞。2024年03月01日
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陳國(guó)玲主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 眼科 一、什么是弱視？弱視的定義：在視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視;或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。根據(jù)兒童視力發(fā)育規(guī)律，年齡3~5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7。二、診斷弱視的參考標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒視力評(píng)估及弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)可參見“表2”。檢查方法：關(guān)注嬰幼兒視力：評(píng)估嬰幼兒視力的檢查方法有哪些？若發(fā)現(xiàn)單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的正常視力，或雙眼視力相差2行及以上，應(yīng)及時(shí)就診。三、弱視程度診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表）輕、中度弱視∶最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡視力正常值下限，且≥0.2。重度弱視∶最佳矯正視力＜0.2。參考文獻(xiàn)：中國(guó)兒童弱視防治專家共識(shí)（2021年）.中華眼科雜志,2021,57(5):336-340.溫馨提示：普通專家門診時(shí)間：周一上午、周三下午、周五全天。知名專家門診時(shí)間：周一下午2024年02月12日173
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湯錫強(qiáng)主治醫(yī)師 診所 眼科 先天性內(nèi)斜不在今天討論范圍內(nèi)。今天說的內(nèi)斜主要指的是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。即便發(fā)現(xiàn)弱視初期時(shí)孩子戴鏡仍然明顯內(nèi)斜（沒確定是不是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜），也在今天討論范圍。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜在雙眼遠(yuǎn)視孩子中很常見（也偶爾有單眼遠(yuǎn)視/屈光參差的孩子出現(xiàn)）。我用大白話講一下這種內(nèi)斜的邏輯：遠(yuǎn)視度高、調(diào)節(jié)刺激量大→帶來眼球內(nèi)轉(zhuǎn)力量大（調(diào)節(jié)性集合；調(diào)節(jié)和集合有聯(lián)動(dòng)關(guān)系；有些人的調(diào)節(jié)刺激量不大，也會(huì)如此）、超出正位控制力→內(nèi)斜出現(xiàn)。什么情況的調(diào)節(jié)刺激量會(huì)大？最主要是兩類：①近距離精細(xì)目標(biāo)或者低對(duì)比度目標(biāo)；②遠(yuǎn)視度代償。內(nèi)斜孩子家長(zhǎng)多數(shù)都知道，遠(yuǎn)視+內(nèi)斜的時(shí)候，配鏡基本原則是足矯遠(yuǎn)視。按照上面①②的說法，是不是佩戴了足矯遠(yuǎn)視的眼鏡后，問題就解決了？是不是無論怎么用眼，都沒有遠(yuǎn)視度代償產(chǎn)生調(diào)節(jié)刺激的問題了？并不是。這里有一個(gè)眼視光常識(shí)——人眼在看近時(shí)需要調(diào)用調(diào)節(jié)。例如，正常眼看30cm距離目標(biāo)時(shí)，需要300度的調(diào)節(jié)；看10cm距離目標(biāo)時(shí)，就需要1000度的調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜孩子佩戴的遠(yuǎn)視足矯眼鏡叫作“遠(yuǎn)用鏡”，只解決了看遠(yuǎn)時(shí)候的遠(yuǎn)視度代償；戴這副遠(yuǎn)用眼鏡看近的時(shí)候，仍然需要調(diào)用調(diào)節(jié)。調(diào)用調(diào)節(jié)，就有產(chǎn)生調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的力量根源。有這種內(nèi)斜的孩子，絕大多數(shù)都有弱視。很多調(diào)節(jié)性內(nèi)斜孩子戴鏡后正位了，做了一段時(shí)間穿珠子、穿孔訓(xùn)練后，家長(zhǎng)猛然間的發(fā)現(xiàn)孩子戴鏡又斜了！除了這種內(nèi)斜本身有波動(dòng)的問題，產(chǎn)生這種結(jié)果的原因一般就是近距離精細(xì)訓(xùn)練。因?yàn)楹⒆釉谧鼋嚯x精細(xì)訓(xùn)練的時(shí)候一般是低頭狀態(tài)，又遮蓋了健眼，家長(zhǎng)多數(shù)情況都注意不到孩子做視覺訓(xùn)練時(shí)的眼位變化。經(jīng)常是嚴(yán)重到脫下眼罩的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)戴眼鏡時(shí)斗雞眼了！這篇，給家長(zhǎng)們兩個(gè)提醒：1、有調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，遠(yuǎn)距離增視訓(xùn)練是更好的選擇。2、要每一兩天關(guān)注一下孩子戴鏡眼位。如果平時(shí)看不出斗雞眼，記得時(shí)不時(shí)讓孩子站在你對(duì)面、距離30~40厘米、盯著你鼻尖上的毛孔或者鼻梁上的痣，觀察一下孩子這時(shí)有沒有斗雞眼。2024年01月14日100
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高煦副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 眼科 第一部分什么是弱視弱在哪里？弱視發(fā)病率雖然沒有近視那么高，但是這是一種比較難治療的兒童眼病，當(dāng)我們治療后好轉(zhuǎn)，會(huì)給我?guī)砗芏嗟目诒?，小孩可以從嬰兒階段一直到比我們還高都跟著我們，那種成就感其實(shí)是支持我們一路前行的動(dòng)力我們有個(gè)很典型的例子，諾諾小朋友在我們這里看到了效果，幾乎就是我們行走的廣告，所以我們給他佩戴了一副很舒服的眼鏡，孩子是很清楚的，他當(dāng)然會(huì)一直跟著我們。我們來看一看弱視的定義，書上關(guān)于弱視的定義很多，過去認(rèn)為排除器質(zhì)性病變，視力低于0.8，過去也認(rèn)為，超過九歲以后弱視基本不能治療“2021弱視共識(shí)”里確立的弱視程度診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1.輕中度弱視：最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡視力正常值下限，且≥0.2。2.重度弱視：最佳矯正視力＜0.22021年專家共識(shí)修正了定義認(rèn)為：在視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。根據(jù)兒童視力發(fā)育規(guī)律，年齡3~5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7，所以不再提0.8這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大家想一想，弱視到底弱在哪里，為什么弱？我們知道遠(yuǎn)視容易導(dǎo)致弱視，那每個(gè)小朋友都有不同程度的原始儲(chǔ)備，為什么不會(huì)造成弱視？我們小兒眼科大夫都認(rèn)為近視相對(duì)遠(yuǎn)視不容易導(dǎo)致弱視，大家有想過是什么原因嗎？所以這里要抓住一個(gè)關(guān)鍵詞，視覺發(fā)育關(guān)鍵期，過去認(rèn)為的9歲前，的確是非常關(guān)鍵期，但是我們更要認(rèn)識(shí)到從出生開始，都非常重要我來談一下我的理解，為什么近視不容易弱視，因?yàn)榻暤难矍蛲瓿闪苏暬倪^程，眼球是過大的；而有遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的孩子不一定弱視，也是因?yàn)樯砟挲g范圍內(nèi)的遠(yuǎn)視，是會(huì)隨著年齡逐漸完成正視化的，所以這也是國(guó)家要更改標(biāo)準(zhǔn)的原因，也就是說3-5歲孩子因?yàn)橛幸稽c(diǎn)生理性的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備，視力達(dá)不到0.8，只有0.5是可以接受的，可以等待的。那么有家長(zhǎng)會(huì)問，我的孩子5歲，一個(gè)眼0.5，一個(gè)月0.6，為什么高醫(yī)生建議戴鏡？因?yàn)槲铱吹胶⒆拥囊暳Σ涣际怯捎谖覀兌x力說的：?jiǎn)窝坌币?、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力是不能等待的，等待的結(jié)果就是錯(cuò)過視覺發(fā)育的關(guān)鍵期。所以新的定義里年齡不是決定因素，遠(yuǎn)視不是決定性因素，視力不是決定性因素，那么什么是決定性因素呢？我再總結(jié)一下我的看法：視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)：存在非器質(zhì)性的斜視、屈光（高度遠(yuǎn)視、屈光參差、散光等）、形覺剝奪問題能不能通過調(diào)節(jié)看清楚影響正視化進(jìn)程+不能通過正視化的孩子未經(jīng)矯正或治療+依從性不良導(dǎo)致看不清：出現(xiàn)弱視所以“弱”就是努力動(dòng)用“調(diào)節(jié)”仍然看不清導(dǎo)致的“弱”所以視覺發(fā)育期+不能通過自身?xiàng)l件代償?shù)姆瞧髻|(zhì)性的斜視、屈光問題、形覺剝奪+未接受正確的治療才是決定性因素所以即使有很高度數(shù)的遠(yuǎn)視或者散光，只要及時(shí)戴鏡，弱視有就有機(jī)會(huì)在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期獲得發(fā)育機(jī)會(huì)，就不會(huì)形成弱視，甚至有些孩子在完成正視化以后還有機(jī)會(huì)脫鏡第二個(gè)部分什么是正確的治療在我做小兒眼科大夫的第二年，我開始問自己的問題，為什么這個(gè)孩子遮蓋治療后視力停留在0.5然后又做了海丁格、光刷、后像、精細(xì)訓(xùn)練，提高一行孩子來復(fù)查始終就是0.6上下波動(dòng)，每3個(gè)月來復(fù)查都是這樣的視力于是我們開始說你回去沒有好好遮蓋，你是不是偷看啦下一次好好遮蓋以后也是這樣的視力！于是我就納悶了于是就開始研究視覺訓(xùn)練的事，這個(gè)時(shí)候給孩子做脫抑制，做調(diào)節(jié)靈活度訓(xùn)練，還有一些計(jì)算機(jī)輔助的弱視訓(xùn)練軟件，孩子蹭蹭蹭視力上來，真到1.0了開始給孩子打開遮蓋了，一打開，壞事了，孩子的視力蹭蹭蹭往下掉，回退了這明明視力訓(xùn)練到1.0了，立體視20″了，為什么還回退呢？那以后的孩子還能不能取遮蓋，能不能脫鏡啦諸如此類的問題，可能我們會(huì)從國(guó)外視光的視光理論中找到答案如果我們還繼續(xù)用過去沿用多年的視力檢查、屈光度數(shù)測(cè)量、傳統(tǒng)的弱視訓(xùn)練，我們是無法達(dá)到勝利的彼岸的，醫(yī)生和家長(zhǎng)一樣的困惑。我們第一部分講到弱視的弱體現(xiàn)在患眼即使努力看，也看不清，那么就不能刺激我們視力最敏銳的地方——黃斑去成像，于是呢，黃斑區(qū)的視錐細(xì)胞就不能得到很好發(fā)揮。那么我們治療的思路來了：第一是不是要幫助弱視那個(gè)眼去看第二是不是要幫助弱視的眼看的時(shí)候需要付出的努力要跟好眼一樣那么我們就要理解弱視的分類，我們才能幫助弱視的眼去看1.斜視性弱視定義：?jiǎn)窝坌币曅纬傻娜跻?。斜視引起弱視、弱視引起斜視，兩者就像雞生蛋、蛋生雞一樣的關(guān)系，一定是相輔相成的，所以比如先天性內(nèi)斜視，當(dāng)交替遮蓋后，雙眼視力接近相同時(shí)就要立即考慮手術(shù)，而一旦高度遠(yuǎn)視就要考慮戴鏡，避免調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，所以手術(shù)和弱視治療是密切結(jié)合的。2.屈光參差性弱視定義：雙眼遠(yuǎn)視性屈光不正，球鏡屈光度數(shù)相差≥1.50DS，或柱鏡屈光度數(shù)相差≥1.00DC，屈光度數(shù)較高眼形成的弱視。這一類患者在臨床上非常常見，也非常隱匿，因?yàn)楹⒆觽冇幸粋€(gè)眼看得見，所以容易被忽視，所以這就是出生就做視力篩查的意義。小兒眼科大夫普遍認(rèn)為呢，屈光參差導(dǎo)致兩眼差別大，大腦競(jìng)爭(zhēng)不能融像，所以形成抑制和弱視。但是我們仔細(xì)想想大腦對(duì)雙眼的屈光差別耐受1.50D，超過這個(gè)度數(shù)容易融像困難，融像困難是形成弱視的原因，這也是過去很多年我的認(rèn)知。但是我們想一想。一個(gè)患者一個(gè)眼不近視，一個(gè)眼-2.50D,那么這樣的孩子為什么不近視，而另外一個(gè)孩子一個(gè)眼正常，另外一個(gè)眼+2.50遠(yuǎn)視，卻弱視了，那么這樣看來屈光參差是怎樣導(dǎo)致弱視的呢?我們來思考一下，如果-2.50D近視的孩子，看遠(yuǎn)雖然困難，但是看近處不動(dòng)用調(diào)節(jié)都很清楚,那么黃斑可以獲得清晰的像，不容易形成弱視。而+2.5D的孩子如果沒有很好的調(diào)節(jié)，看遠(yuǎn)不清楚，看近處需要?jiǎng)佑酶嗟恼{(diào)節(jié)，也看不清楚，于是遠(yuǎn)近都不能獲得清晰的像，所以這里就很清楚，屈光參差引起的融像困難是一個(gè)因素，但不是決定性因素。調(diào)節(jié)才是決定性因素。所以為什么高度遠(yuǎn)視、大散光的孩子容易形成弱視，因?yàn)楹⒆拥恼{(diào)節(jié)不能代償高度的遠(yuǎn)視、大散光，不能在視網(wǎng)膜上形成清晰的像。這會(huì)導(dǎo)致弱視。而屈光參差引起的物像大小的差異，在大腦的融像困難，會(huì)引起什么問題呢？容易引起抑制或者交替注視，最后導(dǎo)致斜視，那么這個(gè)時(shí)候怎么解決呢，這個(gè)時(shí)候采用特殊設(shè)計(jì)的等像眼鏡，可以減少物象的大小的差異，減輕融像的困難，去避免斜視的可能。所以我們?cè)俅慰偨Y(jié)一下，弱視的弱不再體現(xiàn)在視力，還體現(xiàn)在調(diào)節(jié)能力弱，所以弱視不光是弱視，不僅是視力上的減退，它是一個(gè)綜合癥，包括多項(xiàng)視功能不足包括對(duì)擁擠現(xiàn)象的敏感度提高，視力調(diào)節(jié)較差，注視力不穩(wěn)定，對(duì)比敏感度下降出現(xiàn)空間性扭曲，眼球追蹤能力差。所以弱視一定要了解孩子的視功能問題，而視功能問題可能就是導(dǎo)致弱視出現(xiàn)視力弱的關(guān)鍵，所以要比視力更重要那么戴鏡就相當(dāng)于喚醒黃斑區(qū)視錐細(xì)胞，喚醒后還需要鍛煉它，所以視功能訓(xùn)練相當(dāng)于反復(fù)訓(xùn)練視錐細(xì)胞，這樣視力才能達(dá)到1.0，達(dá)到以后還不能馬上脫鏡或者停止訓(xùn)練，要繼續(xù)鍛煉，甚至比好眼強(qiáng)，在我們國(guó)外視光教程中，弱視眼被稱為L(zhǎng)AZYeye,既然是lazy，那就要每天鍛煉，才不會(huì)回退。總結(jié)一下：屈光參差形成的弱，首先是調(diào)節(jié)功能弱，需要調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，其次是融像功能弱，需要等像鏡片，比如超主點(diǎn)鏡片的幫助3.屈光不正性弱視定義：為雙眼弱視，多發(fā)生于未配戴過矯正眼鏡的高度屈光不正患者，遠(yuǎn)視屈光度數(shù)≥5.00DS和（或）散光度數(shù)≥2.00DC可增加形成弱視的危險(xiǎn)性，雙眼矯正視力相等或接近。一般在配戴屈光不正矯正眼鏡3~6個(gè)月后確診。它的發(fā)活力制只涉及模糊的視網(wǎng)膜影像作用只有大于6.00Ds的高度近視才有可能導(dǎo)致弱視的發(fā)生，因此近視性弱視的診斷需慎重，需排除高度近視性視網(wǎng)膜病變和一些異常性眼病。所以近視的孩子如果你再給他做上弱視訓(xùn)練，你會(huì)看到一個(gè)可怕的結(jié)果。視力雖然有一點(diǎn)點(diǎn)提高，但是提高很快的是什么？近視的度數(shù)臨床上我們看到從弱視治療到近視的孩子多不多啊，多，為什么？就是這樣的情況，本身遠(yuǎn)視度數(shù)高，是因?yàn)榻悄で时容^平，結(jié)果弱視訓(xùn)練過程中引起了眼軸增長(zhǎng)，當(dāng)角膜曲率不能代償時(shí)就發(fā)生近視，而且度數(shù)越來越高，所以弱視訓(xùn)練不要盲目一直的做。弱視的診斷也要當(dāng)心！屈光不正里面有一個(gè)特殊類型的：散光，這個(gè)是很多家長(zhǎng)糾結(jié)，我到底該不該戴，因?yàn)楝F(xiàn)在兒保做得早，很多孩子篩查出來散光，孩子有早產(chǎn)、戶外運(yùn)動(dòng)不足，上瞼下垂、過敏性結(jié)膜炎、倒睫都可以造成散光大家要知道比較公認(rèn)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：125以下的散光，果沒有影響到視功能和視力，是可以不用矯正。而超過125的散光是我們需要矯正的。3歲以后基本角膜發(fā)育比較完整了，有大散光的也要考慮，5歲前基本要戴上。另外對(duì)于不規(guī)則散光：比如逆規(guī)散光、斜軸散光，由于他們對(duì)成像質(zhì)量影響很大，即使低于1.00也要矯正4.形覺剝奪性弱視形覺剝奪性弱視是由于眼的屈光間質(zhì)完全或局部不透明，導(dǎo)致視網(wǎng)膜上影像模糊而引起的。最常見的原因是先天性或生后早期獲得性白內(nèi)障。角膜混濁、感染性或非感染性眼內(nèi)炎、玻璃體積血以及上瞼下垂也會(huì)造成形覺剝奪性弱視。兩個(gè)科學(xué)家，他們兩個(gè)人是在國(guó)際上第一個(gè)拿到諾貝爾獎(jiǎng)的視覺科學(xué)家，他們倆做了什么工作？就做了這種剝奪。貓小貓生下來之后，小貓的一只眼睛給它縫合，是不是給它造成剝奪了，對(duì)嗎？當(dāng)他們縫合了一只小貓之后，這只小貓三個(gè)月之后打開給他做VEP，潛伏期會(huì)延長(zhǎng)，振幅會(huì)下降，然后把小貓?zhí)幩溃タ此耐鈧?cè)膝狀體和大腦視皮層的視覺信息。本來我們的外側(cè)膝狀體應(yīng)該是雙眼視細(xì)胞，因?yàn)橐暯徊?，傳到我們的大腦171819三個(gè)區(qū)，我做了單眼剝奪之后，他奇怪的會(huì)發(fā)現(xiàn)外側(cè)肌狀體出現(xiàn)的視覺信息都是？單眼的了，沒有雙眼視細(xì)胞，都是單眼視細(xì)胞，所以他得到了一個(gè)結(jié)論，他說這種剝奪是造成他弱視最主要的什么原因？其后的科學(xué)家比他的貢獻(xiàn)更大，他又做了一個(gè)更讓驚嘆的實(shí)驗(yàn)，同樣是出生的小貓，右眼縫合是不是形成視覺剝奪了？三個(gè)月之后他把小貓右眼打開，左眼縫合，再過三個(gè)月，他奇怪的發(fā)現(xiàn)，如果弱視眼打開，對(duì)側(cè)眼縫合，弱視眼怎么樣？好了而另一組弱視眼打開，對(duì)側(cè)眼不縫合，兩只眼都睜著，三個(gè)月之后弱視眼怎么樣？沒有好。這是我們遮蓋的理論基礎(chǔ)恒河猴實(shí)驗(yàn)來證明人的視覺發(fā)育是分成關(guān)鍵期和敏感期。0~3歲他認(rèn)為是關(guān)鍵期，關(guān)鍵期有一些一點(diǎn)點(diǎn)視覺異常，比如先天性白內(nèi)障，先白術(shù)后一定要及時(shí)戴鏡；我們現(xiàn)在兒童的斜視手術(shù)，也主張術(shù)后即刻不包那么反過來，視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，我沒有要不要用電視，手機(jī)，或者過多的閱讀去刺激眼球的發(fā)育，如果這么做會(huì)帶來什么？早發(fā)性近視弱視治療期間，弱視眼的VEP的改變會(huì)比視力先提高，視力一點(diǎn)都沒提高，但實(shí)際上它有一些悄悄的變化，就是傳導(dǎo)的變化。所以弱視的早篩查，是出生就開始，比如早產(chǎn)兒做眼底篩查，紅光眼底檢查，稍微大一點(diǎn)半歲能做起來，做偉倫視力篩查儀，做厭惡實(shí)驗(yàn)，再大一點(diǎn)2-3歲能配合的做眼軸，色覺，4歲前做散瞳，能配合眼軸的做眼軸，能配合視功能的做視功能。還有九個(gè)診斷眼位.看斜視弱視找高博士2024年01月06日210
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湯錫強(qiáng)主治醫(yī)師 診所 眼科 有網(wǎng)友邀請(qǐng)我回答這個(gè)問題?；卮鹑缦拢菏堑模?yàn)榍鈪⒉钚匀跻晻r(shí)，只使用優(yōu)勢(shì)眼（好眼）看東西。這類人在沒有雙眼融合能力的階段（差眼/弱視眼被深度抑制），兩眼開放時(shí)的視力其實(shí)只反映了優(yōu)勢(shì)眼的視力水平。另外，如果你問的是差眼的戴鏡視力問題，要知道對(duì)弱視眼來說，視力低下的本質(zhì)是視覺中樞對(duì)這只眼的傳入圖像的解讀能力低下，這跟近視眼完全不一樣。配鏡初期，差眼戴鏡和裸眼視力可以是一樣的，有些時(shí)候戴鏡視力甚至不如裸眼視力，但仍然需要戴鏡，否則弱視沒辦法康復(fù)。屈光參差性弱視的康復(fù)過程是相對(duì)應(yīng)的視覺神經(jīng)系統(tǒng)的喚醒、發(fā)育、完善過程。如果把人眼比喻成照相機(jī)，近視眼相當(dāng)于相機(jī)鏡頭有問題，調(diào)整好了鏡頭（眼鏡片），就能拍出清晰的照片。而弱視眼是“底片”有問題，這里的“底片”對(duì)應(yīng)的是視網(wǎng)膜——視神經(jīng)——外側(cè)膝狀體——視放射——視中樞皮質(zhì)的視路神經(jīng)構(gòu)造。治療初期，戴鏡雖然不能直接提升差眼的戴鏡視力，但卻可以改變這只眼的眼底成像質(zhì)量，這是視覺發(fā)育進(jìn)程得以被喚醒的前提條件。眼底成像問題解決了，“底片”逐漸被修復(fù)，才能拍出清晰的照片。希望這些回復(fù)解答了你的疑問。2023年12月13日63
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湯錫強(qiáng)主治醫(yī)師 診所 眼科 這是個(gè)9歲4個(gè)月大的女孩，孩子爸爸12月5號(hào)帶著疑問到以明咨詢。因?yàn)榍闆r特殊，我在抽時(shí)間親自跟家長(zhǎng)聊了一下。她真的很特殊。小瞳驗(yàn)光，右眼沒有明顯度數(shù)，左眼是個(gè)100度遠(yuǎn)視、100度近視散光。視力是右眼1.0、左眼0.9。（普通家長(zhǎng)可能不了解兩眼這樣的度數(shù)有什么含義；對(duì)眼科醫(yī)生來說，這種度數(shù)意味著“常見、沒事、有問題也是小問題”）環(huán)噴托酯滴眼液散瞳后，單算遠(yuǎn)視度數(shù)（等效遠(yuǎn)視度），右眼200多度、左眼接近600度。兩眼矯正視力都是1.0。這種散瞳方式俗稱“中散”，如果換成阿托品慢散，兩眼的遠(yuǎn)視度都還會(huì)更高一些。這證明孩子左眼是高度遠(yuǎn)視，兩眼有明顯的屈光參差。這種情況在眼科醫(yī)生看來，左眼毫無疑問曾經(jīng)有過弱視（屈光參差性弱視），經(jīng)過治療、現(xiàn)在左眼弱視眼視力已經(jīng)達(dá)標(biāo)了。還沒到最關(guān)鍵時(shí)刻！家長(zhǎng)說：孩子兩年前體檢時(shí)眼睛沒有問題，一年前的體檢結(jié)果里左眼視力是0.9，沒當(dāng)回事。之后是家長(zhǎng)說出的“王炸”——從未治療過！他最近就診過的醫(yī)生也都說不清楚是怎么回事，只說孩子調(diào)節(jié)力強(qiáng)。家長(zhǎng)的訴求比較直接——怎么才能把左眼高度遠(yuǎn)視治好……就是說：這個(gè)孩子右眼是正常眼，左眼是個(gè)高度遠(yuǎn)視，妥妥的單高遠(yuǎn)屈光參差，但左眼沒有發(fā)生弱視！更為罕見的是——2023年11月5日的雙眼視功能檢查結(jié)果提示：除了很小角度的內(nèi)斜，這個(gè)孩子的雙眼視功能發(fā)育得非常好！那個(gè)很小角度的內(nèi)斜，對(duì)這個(gè)孩子的影響微乎其微。在我近二十年的執(zhí)業(yè)生涯中，這是絕無僅有的一個(gè)！隨后我問了師兄弟和幾個(gè)常聯(lián)系的眼科同道，都嘖嘖稱奇。所以，把這個(gè)孩子放在“罕見”這個(gè)歸類，并不虛夸。緊接著，我腦海中反應(yīng)出來的是這些：強(qiáng)大的調(diào)節(jié)代償能力、強(qiáng)大而巧合的遠(yuǎn)近距離主眼交替、強(qiáng)大的雙眼融合能力……請(qǐng)?jiān)徫业脑~窮和孤陋寡聞。家長(zhǎng)的訴求很簡(jiǎn)單嘆為觀止之余，但我也給了家長(zhǎng)幾條建議：1、別勞民傷財(cái)?shù)摹爸委熯h(yuǎn)視”。2、孩子兩眼有幸被加持的東西，隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)逐漸減弱，疲勞會(huì)逐漸顯現(xiàn)。3、隱形眼鏡、框架等像鏡，以及成年后的屈光手術(shù)是目前和未來面臨的三個(gè)視光干預(yù)選擇。2023年12月06日176
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湯錫強(qiáng)主治醫(yī)師 診所 眼科 這是個(gè)五歲半的男孩，2023年10月14日阿托品慢散后，兩眼都是高度遠(yuǎn)視——右眼650度、左眼750度。他右眼矯正視力接近正常，但左眼矯正視力只有0.15，是個(gè)重度弱視。為什么兩眼都是高度遠(yuǎn)視，兩眼僅僅相差100度，視力發(fā)育水平卻差別這么大？從他的小瞳驗(yàn)光結(jié)果里，就能找到根源了。2023年10月1日小瞳驗(yàn)光，右眼僅僅表現(xiàn)為25度近視?？辞宄?，是近視，不是遠(yuǎn)視。左眼是525度遠(yuǎn)視。這里面，25度和525度叫作“顯性遠(yuǎn)視度”。這種單眼弱視的病因里，最最核心的因素是“調(diào)節(jié)”——右眼的調(diào)節(jié)發(fā)育的很好、可以把650度的高度遠(yuǎn)視完全“消化”掉；左眼的調(diào)節(jié)發(fā)育的不好，僅僅能把750度里的225度消化掉。盡管右眼遠(yuǎn)視度也高，但因?yàn)閮和瘡?qiáng)大的調(diào)節(jié)能力、“顯性遠(yuǎn)視度”低，右眼視力得到了正常的發(fā)育；而左眼的“顯性遠(yuǎn)視度”太高，眼底成像長(zhǎng)期處于模糊狀態(tài)，視力發(fā)育就停滯了。當(dāng)然，發(fā)育停滯的還不止左眼視力，雙眼視功能發(fā)育也被阻礙了。幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)分享給大家：1、遠(yuǎn)視引起的弱視，深層病因是調(diào)節(jié)不足。2、如果不做慢散，我們沒辦法知道右眼原來也是高度遠(yuǎn)視。3、右眼“消化”高度遠(yuǎn)視的能力，并不能持久，隨著年齡增長(zhǎng)，問題也會(huì)暴露出來。4、如果遇到一個(gè)不求甚解的醫(yī)生，再加上家長(zhǎng)以為只是左眼有問題、在家散瞳時(shí)只給左眼點(diǎn)散瞳藥；陰差陽錯(cuò)，接診醫(yī)生給這個(gè)孩子右眼配了平光片，后期右眼的視力波動(dòng)、調(diào)節(jié)疲勞、雙眼視覺難以建立等等問題就無法避免。5、調(diào)節(jié)喚醒是這類弱視早期最重要的訓(xùn)練內(nèi)容之一。而很多人以為反轉(zhuǎn)拍只是近視眼訓(xùn)練用的。2023年11月18日40
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湯錫強(qiáng)主治醫(yī)師 診所 眼科 這是個(gè)6歲男孩，在2023年11月初體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)左眼視力只有0.3。在當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院眼科檢查，孩子兩眼外觀、前后段、眼位都沒有問題，小瞳驗(yàn)光（沒散瞳）兩眼都是25度遠(yuǎn)視（沒有屈光不正）。經(jīng)?？次铱破盏募议L(zhǎng)應(yīng)該能看出來，可以引起弱視的四種病因（屈光不正、屈光參差、斜視、形覺剝奪），這個(gè)孩子基本都不占。向我們發(fā)出咨詢的是孩子的姨夫，幫孩子?jì)寢尠l(fā)出網(wǎng)絡(luò)咨詢。他提供了一個(gè)重要信息——孩子之前體檢時(shí)兩眼視力都是正常的。當(dāng)然孩子姨夫給的這個(gè)信息也有可能是干擾信息——大家可以看一下我之前發(fā)的《視力體檢作弊八年的重度弱視孩子》。進(jìn)一步檢查，有了新的發(fā)現(xiàn)：①四孔燈看到了5個(gè)點(diǎn)（正常是4個(gè)點(diǎn)），不過沒有記錄檢測(cè)距離；②立體盲。就是沒有雙眼立體視功能；③調(diào)節(jié)功能檢查做了NRA、PRA和BCC，其中前兩項(xiàng)是正常的，BCC=-1.00DS，調(diào)節(jié)超前。就是說孩子眼睛經(jīng)常處于調(diào)節(jié)緊張狀態(tài)；④調(diào)節(jié)靈敏度檢查提示“負(fù)片通過困難”；⑤鏡片閱讀提示“可通過-1.25DS”（增加負(fù)鏡度數(shù)看不清），不了解鏡片閱讀，大家可以看一下我之前發(fā)的《鏡片閱讀以明教程來啦！》。當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院給出的結(jié)論是“視功能異常？”。大家記得，門診病歷上，在結(jié)論和診斷欄的名詞后面加了“？”，意味著不確定、模棱兩可、原因不明?？催^這些病情資料后，我的第一印象是：調(diào)節(jié)痙攣或單眼注視綜合征，或者兩者并存。幾點(diǎn)分析：①如果只是單純的調(diào)節(jié)痙攣，這個(gè)孩子的阿托品散瞳試片矯正視力應(yīng)該可以達(dá)標(biāo)。尤其孩子姨夫提到過“孩子之前體檢時(shí)視力都是正常的”；②如果是單眼注視綜合征，大概率是微小內(nèi)斜視，所以當(dāng)?shù)匮劭频难畚粰z查沒有發(fā)覺到這個(gè)斜視。單眼注視綜合征是可以導(dǎo)致弱視的——斜視性弱視；③如果是調(diào)節(jié)痙攣和單眼注視綜合征并存，就能解釋上面所有的“新的發(fā)現(xiàn)”。謹(jǐn)慎起見，我建議家長(zhǎng)帶孩子去當(dāng)?shù)厥〖?jí)重點(diǎn)眼科中心細(xì)查一下。我的建議其實(shí)是：在結(jié)論依然糾結(jié)的情況下，如果可以，家長(zhǎng)可以把我的病情判斷印象轉(zhuǎn)達(dá)給接診大夫。2023年11月6日，孩子姨夫告訴我們，省重點(diǎn)眼科中心檢查結(jié)論出來了，跟我的判斷一模一樣。今天寫這篇，目的是告訴大家，有一些兒童視力低下的病因是比較蹊蹺的。診斷不明的情況下，家長(zhǎng)要刨根問底和上下求索，病急亂投醫(yī)，方向錯(cuò)了，就很難到達(dá)理想彼岸。我會(huì)追蹤這個(gè)孩子的后續(xù)進(jìn)展，大家期待。2023年11月14日30
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湯錫強(qiáng)主治醫(yī)師 診所 眼科 我說的這種情況，指的不是那些疑難雜癥類型。像新生兒期視路出血導(dǎo)致的“先天性弱視”、微小內(nèi)斜導(dǎo)致的單眼注視綜合征、黃斑劈裂等。經(jīng)常會(huì)遇到一些大齡患者，散瞳后一只眼是正視眼（沒有度數(shù)）或輕度近視、另一只眼是一兩百度遠(yuǎn)視，遠(yuǎn)視的這只眼的矯正視力很低（例如0.1~0.2）。家長(zhǎng)往往被引導(dǎo)向這兩個(gè)方向：方向一：直接確定為弱視，不做解釋。建議抓緊戴鏡、遮蓋、做弱視訓(xùn)練。方向二：地毯式排查。查眼底、查調(diào)節(jié)功能、查電生理項(xiàng)目、查神經(jīng)科項(xiàng)目、查遺傳病，甚至懷疑是癔癥、偽盲。其實(shí)，這種情況大概率就是屈光參差性弱視。幼年時(shí)，遠(yuǎn)視的這只眼的度數(shù)較高（例如400~600度遠(yuǎn)視），但小時(shí)候沒有篩查出眼睛問題。隨著時(shí)間推移，這只眼的眼球發(fā)育速度較快，變成了現(xiàn)在這樣的100~200度遠(yuǎn)視。原本可以很容易確定為屈光參差性弱視的時(shí)間窗，陰差陽錯(cuò)、失之交臂，直到變成一個(gè)“疑難雜癥”。今天分享這個(gè)知識(shí)點(diǎn)，并不是為那些“一刀切確定為弱視”的做法開脫。弱視這個(gè)病，整體上是嚴(yán)重依賴病因查找的。一個(gè)孩子經(jīng)過一番檢查，在沒有找到任何一個(gè)可以歸類到四大弱視分類的病因的情況下，就做了弱視結(jié)論，多少是缺乏專業(yè)性的；不恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，輕則讓家屬患者勞民傷財(cái)，重則會(huì)因?yàn)楹鲆曊嬲∫蚨⒄`正確干預(yù)時(shí)機(jī)。2023年10月30日169
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高煦副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 眼科 在治療弱視治療這條路上深度耕耘了8年之久，眼見弱視的孩子逐漸長(zhǎng)大成人有恢復(fù)很好的也有中途輟學(xué)的甚至有治療好了，放棄后視力回退的面對(duì)弱視，我很想說幾句一個(gè)弱視孩子的治愈，是一個(gè)家庭的托舉！一個(gè)孩子的弱視治療過程，就是孩子人生的縮影！每每家長(zhǎng)問我，高醫(yī)生，這里治療效果好嗎，我說效果取悅于你，不是我每每家長(zhǎng)問我，高醫(yī)生，我這個(gè)時(shí)候治療來得及嗎？對(duì)于學(xué)齡期的孩子，我會(huì)說很晚了，的確很晚學(xué)齡前的孩子，我會(huì)說，他的黃金窗口期只有幼兒園這幾年有些家長(zhǎng)會(huì)跟我說，希望您能推薦一個(gè)最好的醫(yī)生我很倔，我會(huì)說，找到我是您的幸運(yùn)！我從事弱視兒童治療的這幾年也是我們國(guó)家處于水深火熱的這幾年，口罩、貿(mào)易戰(zhàn)、疊加我外出學(xué)習(xí)進(jìn)修，有些孩子因?yàn)槁吠驹?，就再也沒有復(fù)診了我想用幾個(gè)例子來說明問題：第一個(gè)孩子，我們叫他諾諾吧，幼兒園發(fā)現(xiàn)弱視，爸爸媽媽每次來就診，都是一起來，爸爸小時(shí)候也是弱視，這當(dāng)然是很多年以后我才知道，爸爸媽媽從知道孩子弱視，就要求加我微信，然后爸爸媽媽，把我拉進(jìn)了一個(gè)諾諾的患兒群，從此以后，諾諾的遮蓋、壓抑膜壓抑，視覺訓(xùn)練，孩子一天不落的堅(jiān)持訓(xùn)練。我也一直在強(qiáng)調(diào)，我們不能把弱視治療好了，把另外一個(gè)好眼治療成了近視，所以我們的治療不能著急，一著急眼軸漲上去，超過實(shí)際年齡，會(huì)引發(fā)弱視。媽媽爸爸深刻領(lǐng)悟了我的思想，一直保持3個(gè)月復(fù)查，有一點(diǎn)，我是后來才明白，諾諾有一個(gè)非常智慧的媽媽，媽媽很樂觀，發(fā)現(xiàn)弱視以后一直鼓勵(lì)孩子戴鏡，鼓勵(lì)孩子貼壓抑膜，告訴他怎么避免偷看，跟他講戴眼鏡也可以很自信。因?yàn)樯碓谵r(nóng)村，周圍的人難免是不理解，媽媽的勇敢和智慧，幫助他化解了很多尷尬。后來媽媽想怎樣才能利用好這個(gè)弱視眼呢，2021年口罩期間，滕王閣就開放了背誦《滕王閣序》免門票的活動(dòng)，爸爸媽媽孩子一起背誦滕王閣序，真的獲得了免費(fèi)的門票，一次次的鼓勵(lì)，讓孩子走過了這八個(gè)年頭，孩子的眼軸慢慢長(zhǎng)到了它應(yīng)該有的長(zhǎng)度，雙眼也很協(xié)調(diào)，好的那只眼，就像一個(gè)大哥哥，一直在那里等著弟弟的到來…..孩子在治愈弱視的同時(shí)、收獲了全家人的愛、孩子的內(nèi)驅(qū)力也被逐漸培養(yǎng)了。第二個(gè)孩子，我們叫他小智吧，小智的病情和諾諾一模一樣，媽媽也是非常非常認(rèn)真有愛心的媽媽，弱視治療的這么多年，過程的艱辛，一模一樣。然后在這么多年我看到媽媽的狀態(tài)和心態(tài)有了一些變化，直到她到了我的診室，要求我跟她餐巾紙，我才意識(shí)到媽媽崩潰了。媽媽很感激孩子的眼睛終于雙眼平衡，看東西不費(fèi)力了。但是媽媽說孩子因?yàn)楫?dāng)年我勸孩子休學(xué)，猶豫了，所以因?yàn)榭床灰姡簧?，這么多年孩子的學(xué)習(xí)也荒廢了。小智發(fā)現(xiàn)弱視時(shí)已經(jīng)上了小學(xué)，殘酷的學(xué)習(xí)競(jìng)爭(zhēng)，讓小智看不到升學(xué)的希望。孩子學(xué)習(xí)的內(nèi)驅(qū)力也被破壞了。聽到這里我其實(shí)也很難過，而且這么多年，始終是媽媽一個(gè)人面對(duì)孩子的病情。媽媽還在創(chuàng)業(yè)，口罩疊加創(chuàng)業(yè)階段，可以想象多艱辛，加上兼顧不了孩子，所以無比的內(nèi)疚和難過。同樣是兩個(gè)很負(fù)責(zé)任的弱視媽媽，同樣是兩個(gè)治愈的寶寶，所以我想借用醫(yī)學(xué)泰斗施一公老人家的話：那些起跑嚴(yán)重落后、后程全力拼搏的人，很有可能會(huì)有大出息！培養(yǎng)一個(gè)人的信心很不容易，但是越是觸底的時(shí)候，越要相信自己，接受世界的不確定性，毫無條件的相信自己！?寫給小智的一段話：360行，行行出狀元！人的一生，只有今天是最年輕的一天！理解父母的嘮叨！或許我們作為母親，不夠優(yōu)秀，不夠完美，但是她一直在努力，風(fēng)里雨里帶你堅(jiān)持陪伴你成長(zhǎng)！或許我們給到孩子的托舉，總是欠缺完美，但它一定是母親能給到的絕對(duì)分量曾經(jīng)的母親也是一個(gè)小女孩，只不過因?yàn)槭悄赣H，她需要撐起整個(gè)世界母親也需要孩子的抱抱你也會(huì)逐漸成長(zhǎng)為大人，擁有保護(hù)母親的能力，需要一天天練習(xí)和思考的。?可喜的是，在弱視治療的第八個(gè)年頭，隨著科學(xué)的發(fā)展，我們有一些特殊的鏡片，可以彌補(bǔ)過去雙眼屈光參差帶來的物象大小的差異?加上我們對(duì)視覺與大腦關(guān)系的認(rèn)知，人類開始努力開發(fā)弱視治療軟件，以色列最近開發(fā)的一款弱視治療軟件聽說非常優(yōu)秀，未來我們國(guó)產(chǎn)的弱視治療軟件，希望也能像我們?nèi)A為發(fā)布會(huì)一樣現(xiàn)場(chǎng)充滿了“瑤瑤領(lǐng)先”的呼聲！2023年09月25日71
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小兒弱視相關(guān)科普號(hào)
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