小兒疝氣

微創(chuàng)治療小兒疝氣/鞘膜積液疝氣是小兒外科的常見病，主要表現(xiàn)為生后不久腹股溝部出現(xiàn)腫物包塊，可以看到或摸到，有些甚至會降至陰囊部位。這些腫塊多數(shù)是在孩子哭鬧、咳嗽、打噴涕、久站或劇烈運動后才突起來，但經(jīng)平躺或休息后便會自然消失?；加叙逇獾男哼€會有便秘、食欲不振、吐奶等現(xiàn)象，也有些可能會變得易哭、不安等，多數(shù)在2~3個月時被發(fā)現(xiàn)，也有遲至l~2歲才被發(fā)現(xiàn)。疝氣一般發(fā)生率為1-4%，男生是女生的10倍，早產(chǎn)兒則更高，且可能發(fā)生于兩側。其最佳的治療時間應在6個月--3、4歲可做手術，1至3歲效果最好。小兒疝氣最大的危險是如果腹腔內臟器進入疝囊后，長時間停留而不能自行復位，引起進入疝囊的內容物血液循環(huán)障礙，就稱之為“嵌頓疝”。如果嵌頓時間過長，或多次嵌頓就會對小兒造成危害，如造成腸管壞死、睪丸或卵巢的缺血壞死可能，出現(xiàn)這種情況需立即手術治療。小兒疝氣治療方法很多，但疝托、疝帶或藥物治療等方法，雖然有一定療效，但只能取效一時，不能徹底治愈小兒疝氣，還可能引發(fā)諸多后遺癥,影響孩子的正常生長發(fā)育。就目前說，治療小兒疝氣，手術是唯一有效且合理的方法。發(fā)現(xiàn)長期使用疝氣帶的患兒其精索質地較硬纖維化嚴重，精索靜脈曲張，對輸精管的損傷很大。至于注射硬化劑治療小兒疝氣那就更不可取了，由于硬化、粘連可能會影響患兒長大后輸精管輸送精子的能力。在一至六歲學齡前治療小兒疝氣效果最佳。從效果上來看，兒童發(fā)育較快，在學齡前手術后孩子身體恢復迅速，局部組織充實，疝氣復發(fā)的可能性也就微乎其微。以往手術的年齡限制在一周歲以后，但開展疝氣微創(chuàng)技術以后，只要孩子大于六個月，沒有呼吸道感染情況，大便通暢，即在手術前不存在腹壓增高的情況，就可以實施手術治療。而且不會受季節(jié)氣候的影響。傳統(tǒng)的手術是在患兒腹股溝處切開一個5厘米的切口，然后進行內環(huán)高位結扎，這樣不僅傷口大，出血多，而且術后都要住院7—10天，3個月內不能劇烈活動，給孩子和家長增加了許多麻煩，并且傳統(tǒng)手術后復發(fā)幾率高。微創(chuàng)外科針對小兒疝氣手術的特點，率先采用的疝氣微創(chuàng)手術，手術只需要在患兒腹壁上處理1-2個0.5的微切口，通過術后1-2周回訪，幾乎無瘢痕(切口與皮紋同向)，而且不易復發(fā)，另外手術時間很短，僅15分鐘左右。微創(chuàng)手術治療手術時間短、易操作，術中出血量少、術后恢復快(住院1天即可)，不拆線，已受廣大患兒父母的一致好評。家長往往擔心手術時麻醉對小兒智力有影響，其實這個擔心是多余的。現(xiàn)在的麻醉技術和麻醉藥物都是比較安全可靠的，小兒疝氣手術時間短，用藥極少，麻醉藥物在體內很快就被代謝掉了，不會對小兒的發(fā)育和智力造成什么影響。與傳統(tǒng)手術比較優(yōu)勢:1.創(chuàng)傷小2.手術和術后恢復時間短3.手術切口小4.可同時手術治療雙側疝5.術后并發(fā)癥少6.復發(fā)率低

在門診，很多家長好奇疝氣和鞘膜積液如何微創(chuàng)手術，下面就給大家揭密一下?；純阂蛴覀刃别奕朐?，腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)左側疝囊也沒有閉合，遂行雙側疝囊高位結扎術。微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小，切口隱蔽，術后恢復快，孩子痛苦小。

??數(shù)年前，小編參加了在廣州花都舉行的一個疝外科學術會議，參會的中青年專家提出了一個問題：小兒腹股溝斜疝能自愈嗎？這引發(fā)了激烈的討論，有支持能自愈的，有支持不能自愈的。為何這問題引發(fā)激烈的討論，可能源于有不同的觀點支持。有教材提到，小于1歲的小兒腹股溝斜疝可以使用棉線束帶包扎治療，因為嬰幼兒疝有自行消失的可能。但是國內的小兒外科學教材提到盡管鞘狀突在出生后可繼續(xù)閉塞，但有疝的小兒卻很少有自愈可能。美國第七版小兒外科學提到腹股溝疝不能自愈，所以手術修補一直是明確的指征。為什么會有這些不同的觀點呢？可能是對小兒斜疝胚胎學理解的偏差。腹膜在腹股溝內環(huán)處向外有一袋狀突起，稱為鞘狀突，它在胎兒第3個月出現(xiàn)。鞘狀突沿睪丸引帶下降，睪丸引帶是連接后腹膜睪丸與陰囊底部的索帶。鞘狀突隨睪丸下降，進入陰囊，睪丸于胎兒第7-9月到達陰囊后，鞘狀突盲袋就將睪丸的大部分包裹。此時，鞘膜腔仍與腹腔相通。如果鞘狀突關閉失敗，則可能形成斜疝或鞘膜積液（見圖1）。鞘狀突具體關閉時間不確定。有研究認為80-100%嬰兒出生時鞘狀突是開放的，而鞘狀突的關閉在出生后仍在持續(xù)進行。大約40%的鞘狀突在出生后的頭幾個月關閉，另有20%在2歲前關閉。關于兒童腹股溝斜疝的許多混淆源于鞘狀突未閉與腹股溝疝相同的假設。鞘狀突未閉的存在是發(fā)展為先天性腹股溝斜疝的一個必要但不是充分的條件。換句話說，所有先天性腹股溝斜疝之前都有鞘狀突未閉，但并非所有鞘狀突未閉都會成為腹股溝斜疝（見圖2）?？吹竭@里，我們可以理解鞘狀突未閉并不一定會形成疝氣，只有當腹內腸管或者其他器官進入鞘狀突時才會形成腹股溝斜疝，或者腹腔液進入鞘狀突形成鞘膜積液。而關于小兒腹股溝斜疝會自愈的理論可能是對鞘狀突關閉理解的偏差。大部分小兒的鞘狀突未閉是可以自行關閉的，但當腹內腸管或其他臟器進入未閉的鞘狀突形成了腹股溝斜疝，此時，鞘狀突未閉發(fā)展成了腹股溝斜疝，腹股溝斜疝具有內環(huán)口，外環(huán)口，腹股溝管，此時的腹股溝斜疝已經(jīng)不是鞘狀突未閉的狀態(tài)（見圖3），所以腹股溝斜疝是不可自愈的?；蛘呶覀兛梢赃@樣理解，鞘狀突未閉是小孔（圖2），鞘狀突未閉經(jīng)腹內腸管或其他臟器進入把小孔撐成大洞形成腹股溝斜疝（圖3，圖4），小孔大部分機體可以自行關閉，大洞不能自愈，需要修補。就好比人體缺失小塊皮膚機體可以自行生長覆蓋缺損，當人體缺失大塊皮膚不能自愈，需要植皮我們在臨床上可以觀察到一些情況：一些青年成人腹股溝斜疝行腹腔鏡手術時（TAPP術式）可以觀察到鞘狀突未閉（圖2），這可以說明鞘狀突并不是100%關閉的，鞘狀突并不一定發(fā)展成腹股溝斜疝。我們還可以觀察到一些情況，鞘狀突關閉了或者鞘狀突并未完全纖維環(huán)，但是此時發(fā)生了腹股溝斜疝（圖5），這可以說明鞘狀突關閉后形成的疝是后天性腹股溝斜疝。綜上，鞘狀突未閉不等同腹股溝斜疝，鞘狀突未閉可以自行關閉，腹股溝斜疝不可自愈。小編是支持小兒先天性腹股溝斜疝是不可自愈的，需要積極手術治愈。但是，此觀點仍存在爭議，可能需要更多的研究支持。參考文獻：[1]ArnoldG.Coran,MD.PediatricSurgery,7th，Edition.2012:985-1001.[2]施誠仁，金先慶，李仲智.小兒外科學.第四版.2009:249-255[3]吳在德，吳肇漢.外科學.第四版.2008：388-395.[4]Brandt,M.L.(2008).PediatricHernias.SurgicalClinicsofNorthAmerica,88(1),27–43.

腹股溝疝（inguinalhernia）是小兒外科最常見疾病之一，寶寶以腹股溝陰囊包塊就診，因包塊反復出現(xiàn)，哭吵時明顯增大甚至不能回納，年輕家長往往非常焦慮。本篇文章以問答形式解答門診家屬經(jīng)常提出的問題，希望對各位寶媽寶爸有所幫助。腹股溝斜疝是常見疾病嗎？腹股溝疝非常常見，發(fā)生率為0.8%～4.4%，所以100個寶寶里有4個左右。男孩子要多一些，而且一般發(fā)現(xiàn)得比較早。女寶寶得疝氣的比較少一些。發(fā)病原因先天性腹膜鞘狀突未閉合是其發(fā)病解剖基礎，而生后腹內壓增高則是其誘發(fā)因素。慢性咳嗽，腹脹，營養(yǎng)不良的孩子更容易患腹股溝斜疝。和民間傳說的母孕期慪氣沒有多大關系。鞘狀突在嬰兒出生后還沒有閉鎖，腹腔內容物就會從這里突向體表，而形成疝氣。進入疝囊的腹腔臟器最多見為小腸，盲腸和闌尾有時也可疝入；女孩則可有卵巢和輸卵管。當盲腸、乙狀結腸、膀胱或卵巢下滑并成為疝囊壁的一部分時稱滑動疝。常見癥狀小兒疝氣發(fā)病初期，當幼兒平臥安靜時腫物可消失；隨著腹內壓力的增高（哭吵、便秘、咳嗽等），腫物可下降到陰囊里。解除腹內壓增高的因素，并讓患兒平臥，或輕輕地將腫物往腹腔方向推送，腫物則可通過睪丸下降時的那條通道返回到腹腔，腫物消失，這種情況稱為可復性疝氣。疝可大可小，部分腹股溝斜疝僅僅表現(xiàn)為腹股溝上段包塊；陰囊疝屬于內環(huán)口比較大，腸管進入疝囊較多。如何能早期識別腹股溝斜疝寶寶因為腹股溝或者陰囊包塊來醫(yī)院看病。一般來說，孩子哭吵或站立的時候包塊比較明顯，平臥或安靜的時候會變小或者消失，所以包塊是時有時無的。不過一旦嵌頓，不能回納腹腔，腸管被壓榨，腸道痙攣導致疼痛，孩子會哭吵不安。也有部分細心的家長，在給孩子洗澡的時候，發(fā)現(xiàn)雙側腹股溝不對稱，或者陰囊腫大，再到醫(yī)院確診的。右側疝比左側多？小兒胚胎發(fā)育過程中右側睪丸下降較左側稍遲，故右側腹股溝疝多于左側腹股溝斜疝，約占60%。雙側同時或先后發(fā)病約占15%。為什么寶寶都1歲了才發(fā)現(xiàn)有“疝氣”？不是所有開放的鞘狀突都將發(fā)生腹股溝疝，只有當腹腔臟器被擠入未閉鞘狀突時，才形成疝。因此，將鞘狀突未閉合，但未表現(xiàn)臨床癥狀者稱隱性疝。隨著年齡增長，有10%～30%的隱性疝會出現(xiàn)臨床癥狀，稱異時疝。所以，這部分腹股溝斜疝并不是出生時就能及時發(fā)現(xiàn)的。腹股溝疝有什么危害？腹股溝疝最常見的并發(fā)癥就是嵌頓。腹腔臟器疝入后不能自行復位而停留在疝囊內則形成嵌頓疝，若未能及時處理，可發(fā)生絞窄性腸梗阻造成嚴重后果。嬰幼兒特別是新生兒嵌頓疝，由于精索長時間受壓，可并發(fā)睪丸缺血壞死；女孩則多為卵巢，可致卵巢缺血壞死。不過家屬了解以上情況，足夠重視，及時就診，醫(yī)生都能及時妥善處理。怎么辨別是否嵌頓？腹腔壓力大，腹腔內臟器膨出，一般情況下安靜后腹內壓減小，可以自動復位，還納腹腔，不必擔心。但一旦孩子不明原因哭吵，安撫無效，發(fā)現(xiàn)腹股溝包塊比平時增大，張力升高，壓之哭吵更加明顯，特別是哭吵疲憊后安靜的間歇期不能復位的疝，家屬一定帶到醫(yī)院急診處置。腸管嵌頓可能有嘔吐、腹脹的表現(xiàn)，病程過久，腸管和睪丸缺血會有發(fā)紅，感染的表現(xiàn)，家屬應立即到醫(yī)院處置。女孩子的斜疝較特殊，部分卵巢嵌頓水腫后不能回納，疼痛較輕微，反而不能及時引起家長關注。建議家屬一旦發(fā)生嵌頓及時就醫(yī)，以免耽誤治療，造成腸壞死！

Q1：小兒腹股溝斜疝能不能不做手術？幾歲可以手術？小兒外科醫(yī)生小兒腹股溝疝是需手術治療的。腹股溝斜疝的發(fā)病原理為出生后先天性鞘狀突未閉塞。按照第2版張金哲小兒外科學上所述，小兒腹股溝斜疝有極少數(shù)可能自愈，對于大多數(shù)的疝患者，均需外力協(xié)助消滅鞘狀突殘余。除非有明確的禁忌癥，最好考慮手術治療。建議：1．小于1歲的腹股溝斜疝患兒，如疝反復發(fā)生嵌頓，應盡快手術，以避免盲目等待從而增加發(fā)生嚴重并發(fā)癥（腸管壞死、卵巢壞死、睪丸壞死等）的幾率。2．體積較大的腹股溝疝，可引起患兒不適，哭鬧不安，食欲減退，且本身已無自愈的可能，不論年齡大小，應積極手術。3．女孩疝，一旦發(fā)現(xiàn)，不論多大，應盡早手術，因為女孩疝內容物可能為卵巢，可發(fā)生卵巢嵌頓壞死。4．從未嵌頓過穩(wěn)定的腹股溝斜疝，如未愈合，可等到1歲后手術治療。Q2：小兒鞘膜積液做手術？幾歲可以手術？小兒外科醫(yī)生鞘膜積液（水囊腫）發(fā)病原理同樣為先天性鞘狀突未閉塞。當鞘狀突未閉合，腹腔內的液體會流入陰囊，形成鞘膜積液。建議：1.小于1歲的鞘膜積液有自愈可能，主張觀察。2.鞘膜積液如張力較高，可能會影響睪丸血運而產(chǎn)生睪丸萎縮，1歲以上患兒如鞘膜積液診斷明確，建議手術治療。Q3：小孩腹股溝疝手術怎么做？用不用補片？術后恢復多久？小兒外科醫(yī)生兒童腹股溝斜疝是先天性腹膜鞘狀突未閉所致，通常只需行疝囊高位結扎術即可達到目的。與成人不同，不存在局部肌肉薄弱的問題，不需要加用疝補片！目前，多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術。具有創(chuàng)傷小、手術時間短、恢復快等優(yōu)點。且術中可同時探查對側有無隱匿性鞘狀突未閉合，同時處理。Q4：手術前、手術后需要注意哪些問題？小兒外科醫(yī)生首先，家長和孩子放松心情。其次，術前2周內未接種疫苗，無發(fā)熱、咳嗽、流涕、腹瀉等不適。全麻手術術后4小時即可進食，早期少量飲水，無不適后可進少量流質飲食逐步過渡至正常飲食。出院后保持傷口敷料清潔，定期門診換藥，1周后可揭除傷口敷料洗澡。1個月內盡量避免劇烈活動，長時間哭鬧。Q5：住院幾天，需要準備哪些東西？小兒外科醫(yī)生一般住院需要1-2天，手術后第2天即可回家。需要帶上孩子戶口本、大人身份證及復印件，少量生活必需品即可，比如衣物、洗漱用品、大人蓋被。Q7：最后一問，你們醫(yī)院也是做微創(chuàng)的吧？小兒外科醫(yī)生是的，我們很早就開展了，2002年起就開展微創(chuàng)腹腔鏡技術，已成功開展了1萬多例在腹腔鏡下疝囊、鞘狀突高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液。2021年開始，我們進一步改進技術，開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術，術后傷口位于臍部，天然無瘢痕。今年，我們成立小兒疝中心，疝氣日間手術，方便又快捷。THEEND小兒外科小兒疝中心負責人黃振強南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦女兒童醫(yī)院/佛山市婦幼保健院

兒童斜疝和鞘膜積液是什么？需要治療嗎？門診上經(jīng)常有家長說“醫(yī)生，我孩子下面鼓了個包”這種情況十有八九是腹股溝斜疝或者鞘膜積液，是小兒最常見外科疾病之一，發(fā)病率可高達4%，多數(shù)為男孩，民間常稱為“小腸氣”“疝氣”，今天我們就介紹下這個神氣的“小腸氣”。要了解斜疝和鞘膜積液的病因，首先要了解什么是鞘狀突，胎兒在胎齡第8-9個月時睪丸從腹膜后間隙降入陰囊時，腹膜隨睪丸下降而形成鞘狀突。正常情況下，在胎兒出生前后，鞘狀突完全閉合。早產(chǎn)兒及部分患兒可有先天性的鞘狀突未閉，形成斜疝的解剖基礎。當咳嗽便秘腹內壓增高的時候，腹腔內的臟器就可以通過鞘狀突下降至陰囊，形成“疝氣”。?如果未閉合鞘狀突較小，腹腔內的液體流到陰囊，可以引起陰囊增大，我們稱之為鞘膜積液，白天活動后明顯，夜間睡眠后減小，很多新生兒生下來后發(fā)現(xiàn)陰囊較大，多數(shù)就是這個原因，鞘膜積液有一定的幾率自愈，因此可以觀察到1歲左右，最晚不超過2歲。如果未閉合的鞘狀突較大，腹腔內的臟器下降，就會形成腹股溝斜疝，因為最多見的是小腸，又稱“小腸氣”；女孩則多是卵巢和輸卵管。斜疝表現(xiàn)為腹股溝處的腫物，哭鬧時出現(xiàn)，安靜時消失，醫(yī)生診斷主要依靠查體，家長可以在家里小朋友凸起明顯時拍照，這樣可以幫助醫(yī)生快速診斷。如果掉下來的臟器不能自行復位而停留在疝囊內則形成嵌頓疝，這是小兒腹股溝斜疝最常見也是最嚴重的并發(fā)癥，若未能及時處理，就可能造成疝入的臟器缺血壞死。斜疝自愈機會小，通常建議觀察到6月大就需手術，如果有反復嵌頓的更要提前手術，避免意外發(fā)生。并不是所有開放的鞘狀突都會發(fā)生斜疝，只有當腹腔臟器被擠入未閉鞘狀突時，才形成疝。而隨著年齡增長，有10%～30%未閉合鞘狀突會出現(xiàn)癥狀。在臨床上甚至有術后未出院對側就發(fā)病需要再手術的情況。?既然斜疝是鞘狀突未閉合引起的疾病，那么治療的話就需要把鞘狀突高位結扎。方法大致可分為傳統(tǒng)手術及腹腔鏡手術，傳統(tǒng)的方法是在腹股溝處入路，層層分離，找到鞘狀突后高位結扎，傷口一般1~2cm；腹腔鏡手術目前多采用單孔腹腔鏡技術，自臍部置入一根5mm腔鏡觀察，腹股溝處開一2~3mm小口進行操作，采用皮紋切口疤痕幾乎隱形，術后并發(fā)癥也少，恢復快，疼痛感輕，可稱之為真正意義上的微創(chuàng)手術。腹腔鏡更大的優(yōu)勢在于可以觀察另一側鞘狀突的情況，手術中如遇到對側未閉合的鞘狀突可一并結扎，避免再手術的風險。?????

對于初為人父母的家長來說，對于小兒疝氣還非常陌生，不知道如何辨別？那么怎么知道孩子得了疝氣？直接看圖：疝氣表現(xiàn)為孩子腹股溝區(qū)或者陰囊可復性包塊（箭頭）?！熬褪峭尥蘅摁[或腹壓增加（咳嗽啥的）時腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個包，平躺或者停止哭鬧可以消失，少數(shù)用手輕輕一推擠也可以回到肚子里消失”。看這個圖：（書上的）所以疝內容物一般是腸管、網(wǎng)膜。1、有典型的臨床表現(xiàn)：腹股溝區(qū)可復性包塊。2、腹股溝區(qū)包塊出現(xiàn)是做超聲檢查，可以明確看到疝內容物以及內環(huán)口的大小，也是診斷的金標準。