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管娜副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 小兒腎病內(nèi)科 2021年，印度兒科腎臟學(xué)會(huì)更新了兒童激素敏感型腎病綜合征診治指南，簡(jiǎn)介如下，僅供參考～ 腎病綜合征定義 滿足腎病水平蛋白尿[尿蛋白3+或4+；或晨尿尿蛋白/肌酐＞2 mg/mg；或尿蛋白≥ 40 mg/m2 體表面積/h ] 伴低白蛋白血癥（血清白蛋白＜30 g/L） 伴水腫 診斷原發(fā)需排除其他病因 激素敏感定義 潑尼松龍2 mg/kg/d或60 mg/m2/d，每日口服，連用6周內(nèi)完全緩解 頻復(fù)發(fā)定義 初治停藥后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次；或任何6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次；或一年內(nèi)復(fù)發(fā)≥4次 激素依賴定義 隔日服用激素期間連續(xù)2次復(fù)發(fā)；或連續(xù)2次激素停藥后14d內(nèi)復(fù)發(fā) 難治性激素敏感型腎病綜合征定義 頻復(fù)發(fā)，或非頻復(fù)發(fā)伴嚴(yán)重激素不良反應(yīng)； 且≥2種以上激素替代藥物（包括左旋咪唑、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺）治療失敗 其他需考慮激素替代藥物或調(diào)整藥物情況 復(fù)發(fā)相對(duì)較少（1年復(fù)發(fā)3次，6個(gè)月復(fù)發(fā)2次）但激素副作用明顯 在長(zhǎng)期激素療程或激素替代藥物治療下，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2次 初治方案 潑尼松龍每日60 mg/m2體表面積/d（或2 mg/kg/d，最大劑量60 mg/d），每日分1～2次，口服6周； 之后40 mg/m2 /次（或1.5 mg/kg/d，最大劑量40 mg/次），隔日1次晨頓服，口服6周，停藥 總療程12周 注：專家推薦對(duì)年幼兒按體表面積確定藥量 非頻復(fù)發(fā)患兒復(fù)發(fā)時(shí)治療 潑尼松 60 mg/m2/d（2 mg/kg/d，最大劑量60 mg/d），每日1次或分次，口服至尿蛋白連續(xù)轉(zhuǎn)陰或微量3 d； 之后改為40 mg/m2 /次（1.5 mg/kg/次，最大劑量40 mg/次），隔日1次，口服4周 頻復(fù)發(fā)和激素依賴型患兒復(fù)發(fā)時(shí)治療選擇步驟 重新誘導(dǎo)緩解后考慮小劑量激素拖尾療法或激素替代藥物 首先考慮潑尼松龍0.5～0.7 mg/kg/次，隔日口服。持續(xù)穩(wěn)定緩解（6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)1次以下）后可逐漸減至0.2～0.3 mg/kg/次，隔日口服。療程6～12個(gè)月 在輕微感染期間以相同劑量激素每日口服5～7d預(yù)防感染相關(guān)復(fù)發(fā) 在激素劑量＞0.7 mg/kg隔日口服時(shí)復(fù)發(fā)或糖皮質(zhì)激素副作用明顯時(shí)考慮激素替代藥物 具體藥物種類根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、不良反應(yīng)、患者年齡、治療費(fèi)用和父母意愿確定 輕癥首選左旋咪唑或霉酚酸酯 對(duì)激素劑量＞1mg/kg隔日口服時(shí)復(fù)發(fā)、復(fù)雜復(fù)發(fā)和出現(xiàn)嚴(yán)重激素副作用者，可選用較高劑量霉酚酸酯（1000～1200 mg/m2/d）或環(huán)磷酰胺 復(fù)雜復(fù)發(fā)定義：伴有危及生命的合并癥的復(fù)發(fā)，如需要住院治療的低血容量和嚴(yán)重感染（腹膜炎、蜂窩織炎、腦膜炎）、血栓等 嚴(yán)重激素副作用包括：高血糖（空腹血糖＞100 mg/dL，餐后血糖＞140 mg/dL，或糖化血紅蛋白＞5.7%）、肥胖、身材矮小、青光眼、白內(nèi)障、肌病、骨壞死、精神異常 由于環(huán)磷酰胺對(duì)＜5～7歲兒童療效欠佳，對(duì)青春期男孩有性腺毒性風(fēng)險(xiǎn)，此兩種情況盡量避免使用 經(jīng)上述治療無(wú)效者考慮鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素、他克莫司） 若鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑仍難以控制，考慮利妥昔單抗 由于有導(dǎo)致低丙種球蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免在年幼兒使用利妥昔單抗 難治性激素敏感型腎病綜合征治療 建議鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素或他克莫司） 對(duì)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑難以控制或應(yīng)用較久者考慮利妥昔單抗 建議在腎病緩解期且排除急慢性感染后應(yīng)用利妥昔單抗 由于國(guó)情不同，僅供參考，不當(dāng)之處，歡迎指正！ 封面圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò) 原文獻(xiàn)： Sinha A, Bagga A, Banerjee S, Mishra K, Mehta A, Agarwal I, Uthup S, Saha A, Mishra OP; Expert Group of Indian Society of Pediatric Nephrology. Steroid Sensitive Nephrotic Syndrome: Revised Guidelines.Indian Pediatr. 2021 May 15;58(5):461-481.2021年12月23日
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丁桂霞主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 腎臟科 原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome, PNS）是一組由多種原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失而出現(xiàn)以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為特征表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床常有四大特點(diǎn)：①大量蛋白尿；②低白蛋白血癥；③高脂血癥；④明顯水腫。以上第①、②兩項(xiàng)為診斷腎病的必備條件[1]。 腎病綜合征在小兒腎臟疾病中的累積患病率約為16/10萬(wàn)，發(fā)病率與地域和種族差異有關(guān)。我國(guó)部分省市醫(yī)院住院患兒統(tǒng)計(jì)資料顯示，原發(fā)性腎病綜合征約占兒科住院泌尿系統(tǒng)疾病的21%~31%。男女比例約為3.7:1。發(fā)病年齡多為學(xué)齡前兒童，3~5歲為發(fā)病高峰[1]。 腎病綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。已有研究顯示腎小球?yàn)V過(guò)膜靜電屏障的破壞、免疫球蛋白和（或）補(bǔ)體成分在腎臟的沉積所導(dǎo)致局部免疫病理過(guò)程而損傷濾過(guò)膜的正常屏障作用、以及細(xì)胞免疫失調(diào)等，這些因素均參與了腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制[1]。 自1974年首次報(bào)道免疫機(jī)制參與腎病綜合征發(fā)病以來(lái)，腎病患兒機(jī)體免疫狀態(tài)，尤其是Th1/Th2 免疫平衡及細(xì)胞因子成為研究的熱點(diǎn)。學(xué)齡前期機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，B淋巴細(xì)胞分泌的IgG和IgA要到學(xué)齡期甚至青春后期才達(dá)成人水平，而在腎病綜合征中激素和各種免疫抑制劑的使用，也可能異常放大機(jī)體的免疫功能紊亂，這可能是腎病容易反復(fù)遷延的原因之一。 近年來(lái)，槐杞黃顆粒在慢性腎臟?。╟hronic kidney disease）的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，包括PNS、IgA腎病、慢性腎小球腎炎( chronic glomerulonephritis，CGN) 、過(guò)敏性紫癜性腎炎等常見(jiàn)原發(fā)和繼發(fā)性CKD。其臨床療效主要表現(xiàn)在改善CKD患者蛋白尿，減輕感染，防止復(fù)發(fā)及改善相應(yīng)疾病的臨床癥狀[2]。 槐杞黃顆粒含有槐耳菌質(zhì)、枸杞子、黃精，補(bǔ)氣而不致滯氣，養(yǎng)陰而不過(guò)于滋膩，平補(bǔ)氣陰，益五臟精氣，滋臟腑陰津?；辫近S顆粒的主要成分槐耳多糖蛋白（6個(gè)單糖結(jié)合18種氨基酸組成的結(jié)合蛋白），可激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞，促進(jìn)T細(xì)胞分裂、增殖、成熟、分化，調(diào)整Th/Ts 比例，增強(qiáng)體液免疫，誘生細(xì)胞因子，進(jìn)一步激活相關(guān)免疫細(xì)胞[2]。 南京市兒童醫(yī)院腎臟科研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)建立大鼠抗Thy1.1系膜增生性腎小球腎炎模型，發(fā)現(xiàn)槐杞黃顆粒復(fù)方制劑能阻止該模型大鼠病情的進(jìn)一步發(fā)展，治療組的間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度較模型組明顯下降，證實(shí)槐杞黃顆粒復(fù)方制劑對(duì)該模型具有確切的保護(hù)作用，腎組織內(nèi)TGF-β1和MCP-1的含量均明顯減少，說(shuō)明其具有很好的防治腎小球腎炎的作用[3]。 全國(guó)多家兒童腎病中心研究也發(fā)現(xiàn)，槐杞黃能夠很好地輔助激素及免疫抑制劑治療兒童腎病綜合征，減少?gòu)?fù)發(fā)，改善預(yù)后。數(shù)個(gè)Meta分析結(jié)果顯示：1、槐杞黃顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療兒童PNS與單一常規(guī)西醫(yī)療法相比在IgG、IgA、CD4及血清白蛋白水平等方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；辫近S顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法能夠明顯改善患者免疫功能，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，值得推廣應(yīng)用[4]。2、槐杞黃顆粒聯(lián)合激素等西醫(yī)常規(guī)療法與單一西醫(yī)療法在縮短尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間、升高IgG、IgA、CD3、CD4、CD4/CD8、NK細(xì)胞、降低復(fù)發(fā)率和感染率等方面療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；辫近S顆粒聯(lián)合激素療法可以調(diào)節(jié)NS患兒免疫功能，降低復(fù)發(fā)率和感染率，且不良反應(yīng)較小[5]。 綜上所述，兒童腎病綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，參與因素眾多，其中體液免疫功能紊亂在腎病反復(fù)和遷延中起重要作用?；辫近S顆粒能較好地輔助治療兒童腎病綜合征，中醫(yī)認(rèn)為其主要是通過(guò)健脾補(bǔ)腎，滋陰益氣，祛邪和絡(luò)，西醫(yī)研究表明主要是通過(guò)調(diào)節(jié)免疫及減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)腎臟固有細(xì)胞，改善腎纖維化等，從而達(dá)到治療目的。 參考文獻(xiàn)： 1. 徐虹，丁潔，易著文. 兒童腎臟病學(xué). 第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：154-168 2. 劉紅，孫偉，涂玥，等. 槐杞黃顆粒延緩慢性腎臟病機(jī)制. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014,15（10）：926-928 3. 黃松明，張愛(ài)華，朱春華，等．槐杞黃顆粒復(fù)方制劑在治療腎病中的應(yīng)用．中國(guó)專利: CN101623438，2010-1-13 4. 張?jiān)疲S云芳，甘文淵，等. 槐杞黃顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療兒童原發(fā)性腎病綜合征的療效Meta分析. 臨床腎臟病雜志，2017,17（9）：534-548 5. 李冰，楊濛，翟文生. 槐杞黃顆粒聯(lián)合激素治療兒童原發(fā)性腎病綜合征Meta分析. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，20192020年09月12日6843
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