小兒腎積水

產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎兒“腎積水”怎么辦？還能要嗎？----別慌，聽聽華西專家十問十答一些準(zhǔn)媽媽在做產(chǎn)檢的時(shí)候，B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒有腎積水，一下就慌了：什么是腎積水？嚴(yán)重嗎？能治好嗎？這個(gè)娃娃還能要嗎？……別慌，現(xiàn)在由華西醫(yī)院小兒外科黨支部書記黃一東教授針對(duì)家長(zhǎng)們關(guān)心的這些問題進(jìn)行解答。1.什么是腎積水？??腎臟是百姓口中俗稱的“腰子”，“腰子”其中一個(gè)重要功能就是“產(chǎn)生尿液”，尿液會(huì)順著腎盂－輸尿管這根“下水道”向下輸送到膀胱儲(chǔ)存，再經(jīng)尿道排出體外。在這個(gè)過程中，如果“下水道”有狹窄，尿液排出不暢快就會(huì)導(dǎo)致“腎積水”。所以腎積水里的“水”，其實(shí)是“尿”。國(guó)際胎兒泌尿協(xié)會(huì)將先天性腎積水定義為：胎兒24周之前腎臟集合系統(tǒng)分離超過0.5cm，24周之后和新生兒期分離超過1cm。2.腎積水病因是什么？??產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水很常見，檢出率約1%～2%，其中超過50%都是生理性的、一過性的腎積水。生理性腎積水是一種生理狀態(tài)，不影響腎臟功能。一過性腎積水是出生后積水自行消退，這兩種情況只需定期隨訪觀察即可，無須緊張。??病理性的腎積水不到50%，其中最常見病因是腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）導(dǎo)致的腎積水，這種情況需要及時(shí)到小兒外科泌尿?qū)？崎T診尋求醫(yī)生幫助。3.發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，還能不能繼續(xù)妊娠？??胎兒腎積水是孕產(chǎn)期超聲檢查發(fā)現(xiàn)最常見的先天疾病之一，不是什么疑難雜癥。除了個(gè)別合并其他嚴(yán)重先天疾病的特殊情況，娃娃都是可以要的，所以準(zhǔn)媽媽們不用過分緊張，帶上彩超報(bào)告，到小兒外科泌尿?qū)？漆t(yī)生門診咨詢，醫(yī)生會(huì)給你專業(yè)的建議。?4.腎積水有什么危害？??由于尿液流出受阻導(dǎo)致腎盂腎盞內(nèi)壓力增高、腎小管壓力增大、影響腎臟血流量、使腎小球?yàn)V過率下降。嚴(yán)重的腎積水如不及時(shí)治療，集合系統(tǒng)內(nèi)壓力長(zhǎng)期持續(xù)增加，腎臟血流量進(jìn)一步減少，導(dǎo)致腎臟缺血性損傷和不可逆的病理改變。???但是，隨著我國(guó)產(chǎn)前超聲檢查的普及，治療手段的不斷精進(jìn)，只要家長(zhǎng)能做到按時(shí)產(chǎn)檢、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正規(guī)治療，出現(xiàn)嚴(yán)重后果的孩子已經(jīng)越來越少了。?5.得了腎積水，腎臟會(huì)不會(huì)壞？會(huì)不會(huì)患尿毒癥？??沒得那么夸張哈！除了極少數(shù)雙側(cè)極重度腎積水、合并其他先天畸形、合并腎發(fā)育不良的特殊病例，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)腎功能不全。其他普通腎積水治療效果都很好，部分輕度腎積水患兒甚至無需手術(shù)，所以家長(zhǎng)不用過分緊張。6.腎積水是不是就是“腎”虧？會(huì)影響將來孩子的生育嗎？??中醫(yī)、西醫(yī)的“腎”不是同一個(gè)概念。西醫(yī)的“腎”英文“kidney”，指的是具體的腎臟器官，主要功能是產(chǎn)生尿液，調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的器官。西醫(yī)里影響生育的器官主要是性腺（睪丸、卵巢）及其分泌的性激素。??中醫(yī)的“腎”業(yè)務(wù)范圍比西醫(yī)的要廣得多：中醫(yī)“腎”的主要生理功能是藏精，主水，主納氣，生髓、主骨。中醫(yī)認(rèn)為人體很多功能都與“腎”有關(guān)，生殖與“腎”的關(guān)系極為密切。腎的精氣是構(gòu)成胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)，又是促進(jìn)生殖機(jī)能成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)?！澳I或腎氣”受損會(huì)導(dǎo)致多種疾病及軀體癥狀，如肢體水腫、腰痛、陽痿、早泄等。??所以，在西醫(yī)眼中，腎積水僅是腎盂－輸尿管這條“下水道”有狹窄，手術(shù)疏通了，問題就解決了，和孩子將來的生育能力沒有直接關(guān)系。7.得了腎積水，有沒有必要提前生？剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？??絕大多數(shù)腎積水胎兒可發(fā)育至足月分娩，并不影響生產(chǎn)方式的選擇。剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)，主要還是看準(zhǔn)媽媽的身體條件和產(chǎn)科醫(yī)生的意見。??除了合并其他嚴(yán)重先天疾病、羊水明顯減少、需要提前生產(chǎn)的特殊病例以外，腎積水胎兒沒有必要提前分娩，提前分娩對(duì)胎兒腎積水的治療沒有幫助。??除了合并其他嚴(yán)重先天疾病、羊水明顯減少、需要提前生產(chǎn)的特殊病例以外，腎積水胎兒沒有必要提前分娩，提前分娩對(duì)胎兒腎積水的治療沒有幫助。8.產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，出生后需要做什么？??產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水一般不需要馬上處理，推薦出生48小時(shí)后進(jìn)行第一次進(jìn)行彩超評(píng)估。個(gè)別嚴(yán)重病例出生后立即檢查，具體遵醫(yī)囑。家長(zhǎng)可在孕期首次發(fā)現(xiàn)本病時(shí)，及時(shí)到小兒外科泌尿?qū)？崎T診尋求醫(yī)生咨詢幫助，避免不必要的焦慮。9.哪些情況下需要手術(shù)，什么時(shí)候做手術(shù)好？??腎積水是否需要外科干預(yù)，需要綜合多種因素來判斷，包括腎積水程度、積水變化趨勢(shì)、影像學(xué)檢查、分腎功能情況等。如果在嚴(yán)密隨訪的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)腎積水加重、分腎功能下降，或者出現(xiàn)臨床癥狀（如血尿、腹部包塊、不明原因疼痛哭鬧等）就需要手術(shù)干預(yù)。除此之外，小朋友的月齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況等情況也要考慮進(jìn)去?？傊欠袷中g(shù)、具體手術(shù)時(shí)機(jī)建議都應(yīng)聽取小兒泌尿?qū)？漆t(yī)生意見。10.孩子這么小，能微創(chuàng)手術(shù)嗎？??腎盂輸尿管交界處梗阻引起的腎積水，可以選擇的手術(shù)方式很多。有腎盂成形手術(shù)、小切口的腎盂成形手術(shù)、腹腔鏡腎盂成形手術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的腹腔鏡腎盂成形手術(shù)。醫(yī)師會(huì)根據(jù)患兒的年齡，體重，積水程度，為患兒選擇最微創(chuàng)的手術(shù)方式。??小嬰兒身體嬌嫩，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差，因此需要小兒外科、麻醉科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科的協(xié)作來確保治療的安全性和有效性。華西醫(yī)院擁有全國(guó)頂尖的麻醉科、放射科、超聲科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等，醫(yī)生們可全面評(píng)估兒童的病情，制定個(gè)性化的治療方案，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。這種多學(xué)科協(xié)作不僅提高了治療效果，還降低了風(fēng)險(xiǎn)，為兒童的健康提供了有力保障。參考文獻(xiàn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)泌尿外科學(xué)組.先天性腎盂輸尿管交界處梗阻診療專家共識(shí)[J].中華小兒外科雜志,2018,39(11):804-810.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)新生兒外科學(xué)組.常見胎兒結(jié)構(gòu)畸形產(chǎn)前咨詢兒外科專家共識(shí)[J].中華小兒外科雜志,2020,41(12):1057-1068.3.BenjaminT,AmodeoRR,PatilAS,RobinsonBK.TheImpactofGestationalAgeatDeliveryonUrologicOutcomesfortheFetuswithHydronephrosis.FetalPediatrPathol.2016;35(6):359-368.4.NguyenHT,HerndonCD,CooperC,etal.TheSocietyforFetalUrologyconsensusstatementontheevaluationandmanagementofantenatalhydronephrosis.JPediatrUrol.2010Jun;6(3):212-31.5.Abdel-KarimAM,FahmyA,MoussaA,etal.Laparoscopicpyeloplastyversusopenpyeloplastyforrecurrentureteropelvicjunctionobstructioninchildren.JPediatrUrol.2016Dec;12(6):401.e1-401.e6.

各種原因引起的腎臟內(nèi)積液都稱之為腎積水，常見的原因有腎盂輸尿管連接處梗阻（簡(jiǎn)稱UPJO）、重復(fù)腎、輸尿管膀胱處梗阻、輸尿管異位開口、膀胱輸尿管反流等，這些疾病都是先天性的泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常。在所有這些疾病中，最常見的是腎盂輸尿管連接處梗阻（UPJO）。

先天性腎積水在兒童泌尿生殖系統(tǒng)疾病中發(fā)病率最高。隨著產(chǎn)前超聲檢查的普及，胎兒腎積水(an-tenatalhydronephrosis，ANH)的檢出率得以大大提高，約為0.60%-5.4%。胎兒腎積水可自行緩解者稱為生理性腎積水，如腎積水加重或引起腎功能損害，則稱為病理性腎積水。約41%~88%的ANH在出生前或嬰兒期能夠自行緩解，4.1%-15.40%會(huì)發(fā)展為病理性腎積水。關(guān)于胎兒腎積水發(fā)病率的研究顯示，41%~88%為一過性腎積水，10%~30%為腎盂輸尿管交界部狹窄，10%~20%為膀胱輸尿管反流(VUR)，5%-10%為膀胱輸尿管交界部梗阻或巨輸尿管，4%-6%為多囊腎發(fā)育不良，2%-7%為重復(fù)腎，1%-2%為后尿道瓣膜，其它還有尿道閉鎖、梨狀腹綜合征及腫瘤等少見的病例類型。如何更有效地評(píng)估腎積水給胎兒患腎乃至生命帶來的風(fēng)險(xiǎn)，做好產(chǎn)前咨詢，乃至早期干預(yù)，減少損害，是產(chǎn)科醫(yī)師和小兒泌尿外科醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)。1．超聲檢查：超聲檢查是產(chǎn)前檢查中最常用的影像學(xué)檢查方法，具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)。目前，胎兒腎臟超聲APD分級(jí)系統(tǒng)已成為產(chǎn)科和小兒泌尿外科醫(yī)師應(yīng)用最多的分級(jí)系統(tǒng)。2．磁共振尿路成像：MRI的優(yōu)點(diǎn)在于視野大、軟組織對(duì)比度高、不受羊水量及孕婦體型的影響。其在同一切面上可同時(shí)顯示單雙胎、乃至多胎的多個(gè)系統(tǒng)異常。在冠狀面或矢狀面上，可同時(shí)顯示泌尿系統(tǒng)和肺的發(fā)育情況。與超聲檢查相比，羊水過少的情況下也可清晰顯示胎兒腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)及其異常，是超聲檢查的重要補(bǔ)充。3．羊水穿刺：輕度腎盂增寬可能提示胎兒存在染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，需要尋找其它能輔助診斷的指標(biāo)。目前，診斷胎兒染色體病及胎兒畸形較為公認(rèn)的方法是羊水穿刺，其羊水細(xì)胞培養(yǎng)的診斷成功率可高達(dá)l00%（染色體核型）。目前對(duì)于胎兒腎積水的宮內(nèi)治療爭(zhēng)議較大。是否在妊娠期進(jìn)行治療，關(guān)鍵在于腎積水及腎功能受損的程度。常規(guī)胎兒畸形的超聲篩查始于孕20周，若發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生(54%)要求胎兒超聲隨訪間期為4-6周；積水程度加重則需縮短隨訪間期。超聲動(dòng)態(tài)觀察有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病理性腎積水。胎兒腎積水宮內(nèi)手術(shù)時(shí)機(jī)一般為妊娠20-30周，目的是解除尿路梗阻，防止腎功能進(jìn)一步受損。進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的指征為嚴(yán)重積水腎對(duì)鄰近器官產(chǎn)生壓迫（尤其是肺）和流出道梗阻造成羊水過少。直觀來講，可概括為以下兩點(diǎn)：①病變重，但還未達(dá)到腎功能衰竭的程度，具備宮內(nèi)手術(shù)治療機(jī)會(huì)。②病情嚴(yán)重，必須宮內(nèi)手術(shù)才能保證生命安全。常用治療措施有胎兒膀胱一羊膜腔分流術(shù)、開放性胎兒手術(shù)和胎兒鏡手術(shù)等。建議新生兒首次B超檢查于出生后第2天起1周內(nèi)完成。2l%-28%的胎兒腎積水產(chǎn)后B超檢查結(jié)果可以是正常的。若首次B超結(jié)果為單側(cè)輕度腎積水（SFUl-2級(jí)），則其后隨訪頻率為每4個(gè)月隨訪1次，直至1年。若為單側(cè)中重度腎積水（SFU3-4級(jí)），則需在1個(gè)月內(nèi)做利尿性腎圖檢查，以了解分腎功能及是否存在梗阻；對(duì)于排除梗阻，懷疑存在反流的患兒需行排泄性膀胱尿道造影以明確病因。UTDP1級(jí)腎積水應(yīng)于生后1-6個(gè)月復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩超，UTDP2級(jí)腎積水應(yīng)于出生后1-3個(gè)月復(fù)查彩超，UTDP3級(jí)腎積水應(yīng)在出生1個(gè)月內(nèi)復(fù)查彩超，并且需要完善排泄性膀胱造影檢查。出生后首次B超提示雙側(cè)腎積水的患兒，有學(xué)者建議預(yù)防性使用抗生素，并在1周內(nèi)行VCUG檢查，以明確是否存在反流或后尿道瓣膜、尿道閉鎖等需緊急處理的后尿道梗阻病變，必要時(shí)行90Tc一二巰基丁二酸(DMSA)腎皮質(zhì)顯像和利尿性腎圖，以明確腎瘢痕情況、分腎功能及是否存在梗阻。總之，胎兒腎積水的處理目前仍以隨訪觀察為主，APD、SFU及UTD等分級(jí)系統(tǒng)的應(yīng)用廣泛，能夠?qū)Ξa(chǎn)前及產(chǎn)后腎積水進(jìn)行分級(jí)，應(yīng)以此為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腎積水胎兒進(jìn)行密切隨訪，盡可能避免不必要的終止妊娠。對(duì)于明確為病理性腎積水的患兒需早期手術(shù)解除病因以保護(hù)腎功能，對(duì)于每一個(gè)腎積水患兒應(yīng)做到個(gè)體化隨訪和治療。