小兒哮喘

1、為什么哮喘兒童需要長期吸入治療？哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥，喘息、咳嗽、呼吸因難只是哮喘的臨床表現(xiàn)，控制癥狀并不代表完全控制了慢性炎癥。正是因為慢性氣道炎癥存在，才導致哮喘反復發(fā)作。只有長期控制炎癥，通過必要的規(guī)避措施和合理的藥物治療才能減少哮喘的急性發(fā)作，達到預防、控制哮喘的目標。2、哮喘兒童長期吸入激素安全嗎？目前的醫(yī)療手段尚無法治愈哮喘，吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘長期維持和預防最有效的藥物。根據(jù)國外的多年研究，可控劑量的吸入激素對全身的影響極少。由于藥物直接進入呼吸道，霧化吸入治療的藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，由此可避免或減少全身給藥產(chǎn)生的潛在不良反應。3、兒童哮喘一般長期治療的周期為多久？兒童哮喘長期治療的周期多為1-2年。4、如何避免哮喘反復發(fā)作？(1)根據(jù)醫(yī)囑每天吸入，減量和停藥在醫(yī)生指導下進行，切勿自行減量和停藥，造成治療失敗。(2)引起兒童哮喘急性發(fā)作的最主要誘因是呼吸道感染和塵螨，積極預防呼吸道感染對于哮喘防控是至關重要的。5、霧化治療期間能進行預防接種嗎？只要沒有呼吸道感染或其他身體不適，哮喘兒童霧化吸入治療期間，是可以按正常計劃進行預防接種。6、哮喘兒童食物有禁忌嗎？食物造成的皮膚過敏在嬰兒較為多見，但不是引起哮喘發(fā)作的主要誘因；除非已知的食物與氣喘發(fā)作有因果關系，大部分兒童無食物禁忌，雞蛋和海鮮等均不在忌口之列。只是在哮喘急性發(fā)作時，無法確認是否混雜有食物過敏因素，建議清淡飲食。7、霧化面罩使用多久需要更換？連續(xù)使用霧化面罩3個月，建議定期更換。?

（文：西安交通大學第二附屬醫(yī)院兒童病院副主任醫(yī)師劉海燕）???在三甲醫(yī)院就診，常見到以下情況：過敏性鼻炎掛的是耳鼻喉科；哮喘掛的是哮喘或呼吸科，抽動，掛的是神經(jīng)?？啤Ｔ诓簧偃斯逃杏∠笾?，鼻炎和哮喘是分屬上、下呼吸道的兩種獨立疾病，分別由耳鼻喉科醫(yī)師和呼吸科醫(yī)師采用不同的方法治療，而抽動又屬于神經(jīng)?？漆t(yī)生負責的疾病。???而在我們呼吸哮喘門診經(jīng)常見到的是同時有以上疾病的孩子。慢慢，大家都知道了，這些疾病其實都可能與孩子的特殊體質(zhì)有關。過敏性鼻炎、特應性皮炎、哮喘、食物過敏……都和2型炎癥有關??在臨床診療中，我們發(fā)現(xiàn)，同時患有哮喘和過敏性鼻炎甚至抽動多動的孩子，如果只治療一種疾病治療，療效往往不佳。??越來越多研究表明，過敏性鼻炎與支氣管哮喘是“同一氣道的同一疾病”，治療上也應相互兼顧。“同一氣道的同一疾病”，這一觀念已經(jīng)得到越來越多研究的證實。過敏性鼻炎與支氣管哮喘在多個方面具有相同特征：鼻和下呼吸道黏膜是一個結(jié)構(gòu)相似的連續(xù)體；具有多種相同的過敏原和觸發(fā)因素；具有相同的病理生理學表現(xiàn)，大都是以IgE介導的呼吸道慢性炎性疾病。根據(jù)不完全統(tǒng)計：患者同時伴有過敏性鼻炎的比率大約有80％，而在普通人群里大約只有15％左右。過敏性鼻炎患者中伴有支氣管哮喘的有38％，而在普通人群中只有2％～5％。因此，過敏性鼻炎和哮喘之間聯(lián)系是很密切的。呼吸道分為上呼吸道和下呼吸道，如咽喉以上的部分稱為上呼吸道，喉以下的部分稱為下呼吸道。過敏性鼻炎的發(fā)生原因是過敏原引起的鼻腔過敏炎癥反應，過敏性哮喘也是由過敏原引起的炎癥反應。???抽動病因更為復雜，除了神經(jīng)系統(tǒng)相關因素，如果一些過敏體質(zhì)患兒同時合并非IgE介導的因素，單純抗過敏治療效果欠佳，一些家長發(fā)現(xiàn)，很多時候，忌口或者補充缺乏營養(yǎng)素，益生菌調(diào)整腸道后，也會神奇的改善，還有的孩子是鼻竇反復呼吸道感染，比如支原體，鏈球菌感染，所以也容易反復；還有的孩子經(jīng)過推拿按摩運動，中醫(yī)調(diào)理，也達到很好的效果。也就是說，每個孩子抽動的病因不完全一樣，我們能做的是盡可能的逐步排查，試驗型診斷和治療。同時，要找醫(yī)生定期隨診和復診。切勿盲目按一種方法悶頭治療。如果孩子屬于過敏體質(zhì)，比如小時候濕疹，蕁麻疹，食物過敏，鼻炎，鼻竇炎，哮喘，食管返流同時合并抽動，一定要排查過敏原，誘發(fā)過敏的常見過敏原包括塵螨、霉菌、花粉、寵物、真菌等等。誘發(fā)抽動的，尤其是愛清嗓子的，要排查食管返流和慢性食物過敏。過敏性鼻炎和過敏性哮喘實際上就是過敏反應發(fā)生在不同部位而已。同樣，抽動也可能是鼻炎等因素衍生出來的疾病。??因此，過敏性鼻炎與支氣管哮喘，甚至抽動都是同一種炎癥性疾病，強調(diào)呼吸道炎癥性疾病的整體性概念是非常重要的。對于過敏鼻炎和哮喘的治療首先要明確過敏原，盡量避免接觸過敏原非常重要。再者，一定要正規(guī)、系統(tǒng)，定期復查非常。抽動嚴重患兒要同時聯(lián)合神經(jīng)專業(yè)教授會診。關于鼻炎或哮喘的治療，藥物也非常相似。包括抗組胺藥(口服或鼻內(nèi)使用)，鼻用或/和吸入糖皮質(zhì)激素藥物，白三烯受體拮抗劑等綜合治療措施。需要強調(diào)的是一定要在醫(yī)生指導下使用鼻噴激素和/或吸入激素。對于秋季過敏性鼻炎，在發(fā)病前兩周左右抗過敏藥物可以起到很好的預防作用。??如今醫(yī)學進展很快，靶向治療已經(jīng)逐步在臨床中使用。我們呼吸哮喘門診，作為陜西省第一家靶向治療中心，如今受益小患者已過千人。

3歲以上有哮喘時，有時只有咳嗽沒有喘息。3歲以上有慢性咳嗽時，首先要考慮哮喘。(1)咳嗽的特點慢性反復性，多為干咳。夜間，凌晨的咳嗽，運動（玩耍）時咳嗽，秋冬季感冒時反復咳嗽，過敏季節(jié)反復咳嗽，情緒波動時（哭，笑）咳嗽，呼吸到冷空氣時咳嗽，等，這時一定要高度懷疑哮喘。既往史:往往在一歲前有濕疹的病史，或者有過敏性疾病史或家族史。(2)查體特點即使聽不到喘鳴音（有的孩子沒有喘鳴音），如果仔細望診會看到微妙的呼吸困難的體征，而且聽診時有呼吸音減低（有時需要仔細聽診才能體會到），呼吸幅度減少的體征。聽診時讓孩子深長呼吸，往往能夠聽到呼氣末有細小的喘鳴音，而且，深呼吸常常誘發(fā)咳嗽，這也是哮喘的一個特點。(3)診斷性試用哮喘藥物如果問診和聽診后還有疑慮，可以試用支氣管擴張劑和或噴霧性激素，如果治療有效可以確診。

鼻腔可濾過一部分氣溶膠顆粒，使用面罩時，經(jīng)鼻呼吸會使藥物在上氣道的沉積增加。由于更多的藥物經(jīng)上氣道吸收，下氣道藥物沉積減少，如果孩子是因下呼吸道疾病需要霧化用藥，則會降低藥物的有效性。因此，對于能配合經(jīng)口吸入的小朋友，推薦經(jīng)口吸入而避免經(jīng)鼻吸入。但年幼兒童（4歲以下）通常難以保持10分鐘的經(jīng)口呼吸，只能采用面罩經(jīng)鼻吸入。

霧化后的藥物能直接作用于氣道，有起效快，局部作用好、全身不良反應小等優(yōu)勢，尤其適合配合程度較低的嬰幼兒。臨床上最常用的霧化吸入藥物為吸入性糖皮質(zhì)激素（如：布地奈德混懸液、丙酸倍氯米松混懸液）和支氣管舒張劑（沙丁胺醇、特布他林等吸入型速效β2受體激動劑；異丙托溴銨等吸入型抗膽堿能藥物）。下面這些情況會建議用霧化治療：像支氣管哮喘（包括咳嗽變異性哮喘）和嬰幼兒或?qū)W齡前反復喘息（經(jīng)過醫(yī)生評估需啟動哮喘規(guī)范化治療的）需要較長期吸入激素治療，急性喘息性支氣管炎可短期霧化支氣管舒張劑來緩解癥狀。而除這些情況外的疾病，比如感冒、毛細支氣管炎等，則可能不需要霧化。

哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，和遺傳，過敏，環(huán)境污染以及自身特異體質(zhì)有關，現(xiàn)在屬于慢性疾病管理，需要長期規(guī)范用藥才能達到良好的控制癥狀，提高生活質(zhì)量。但是很多哮喘的朋友擔心吸入用藥有副作用，長期吸入會對身體有不良反應，所以沒有規(guī)律用藥，殊不知控制不良的哮喘會發(fā)展成慢阻肺，嚴重的可能發(fā)展為肺動脈高壓，心衰，甚至危機生命。吸入用藥成分包含有激素類藥物和支氣管舒張藥。這些吸入用藥微量局部應用就能達到非常好的效果，和周身應用相比，吸入激素類藥物幾乎不入血，對肝腎功能以及身體免疫系統(tǒng)沒有影響，對于兒童生長發(fā)育也無明顯影響，但是需要注意吸入藥物后需要正確漱口。對于嬰幼兒哮喘者，適合應用霧化吸入方式更適合，青少年和成人更適合干粉吸入方式。治療的時間也需要根據(jù)發(fā)作的嚴重程度和病史，逐漸減少治療藥物。一般需要由專科醫(yī)師評估病情后每3~6個月降階梯治療，所以不能擅自停藥，防止急性發(fā)作。