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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 今天分享由首都兒科研究所哮喘防治與教育中心和全國(guó)哮喘兒童家長(zhǎng)知信行項(xiàng)目組編寫(xiě)的《過(guò)敏兒童家居環(huán)境指導(dǎo)手冊(cè)》。為什么要回避過(guò)敏原避免已經(jīng)確定的過(guò)敏原是治療和預(yù)防哮喘根本而重要的措施?？刂萍揖迎h(huán)境和回避引起哮喘發(fā)作的食物，有助于減輕患兒的過(guò)敏癥狀。因此，WHO推薦的哮喘最佳治療組合：避免接觸過(guò)敏原+患者教育+藥物治療+脫敏治療。什么是家居環(huán)境控制[1]根據(jù)過(guò)敏原檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果，實(shí)施可行的家居環(huán)境改變措施，以降低家中吸入過(guò)敏原水平，從而緩解哮喘患兒的癥狀，提高其生活質(zhì)量。家居環(huán)境控制的意義家居環(huán)境控制從根本上去除了產(chǎn)生過(guò)敏性炎癥的重要誘因，可使氣道炎癥逐漸減輕直至消失[1]。研究顯示，大約在持續(xù)隔離過(guò)敏原8個(gè)月左右，病人可以承受比以前更多的過(guò)敏原而不引起過(guò)敏反應(yīng)[1]?，F(xiàn)實(shí)中，雖然不可能將吸入過(guò)敏原水平降到0，但可以減輕由于反復(fù)過(guò)敏原刺激產(chǎn)生的累積效應(yīng)，讓患者遠(yuǎn)離引起過(guò)敏反應(yīng)的警戒線[1]。研究表明，哮喘患兒回避過(guò)敏原后，哮喘每年無(wú)癥狀天數(shù)明顯增加[2]。室內(nèi)過(guò)敏原的簡(jiǎn)易避免措施[3]寵物：弄走寵物，清潔室內(nèi)環(huán)境，尤其是地毯和軟墊表面；鼓勵(lì)學(xué)校禁養(yǎng)寵物塵螨：每1-2周用熱水清洗床上用品及衣物；每周冰凍絨毛玩具；用不透螨的外罩封裹床墊外罩、枕頭以及被子蟑螂：打掃室內(nèi)衛(wèi)生；用專(zhuān)業(yè)的殺蟲(chóng)藥；用不透蟑螂的外罩包裹床墊及枕頭霉菌：用柔和的消毒液清洗發(fā)霉的表面；使用去濕裝置；修理下水道；去除地毯；用高效的顆粒捕獲濾器?花粉：花粉高峰時(shí)間關(guān)閉門(mén)窗，呆在室內(nèi)以下是首都兒科研究所哮喘防治與教育中心，全國(guó)哮喘兒童家長(zhǎng)知信行項(xiàng)目組編寫(xiě)的《過(guò)敏兒童家居環(huán)境指導(dǎo)手冊(cè)》：（以上圖片均由《過(guò)敏兒童家居環(huán)境指導(dǎo)手冊(cè)》轉(zhuǎn)換格式而成，僅供過(guò)敏兒童或家長(zhǎng)學(xué)習(xí)，不做商業(yè)用途，若有版權(quán)爭(zhēng)議請(qǐng)與作者聯(lián)系。）參考文獻(xiàn)[1]?首都兒科研究所哮喘防治與教育中心,全國(guó)哮喘兒童家長(zhǎng)知信行項(xiàng)目組.過(guò)敏兒童家居環(huán)境指導(dǎo)手冊(cè)[2]丁健.405例兒童哮喘患兒主要過(guò)敏原分析及干預(yù)效果觀察[D].中南大學(xué)，2014.[3]兒童哮喘的診斷和治療:PRACTALL共識(shí)報(bào)告(續(xù)完)[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2009，3（4）：?2024年08月22日
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田恬主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 兒科 什么是支氣管哮喘???支氣管哮喘(Bronchialasthma，簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是一種氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥形成后，氣道反應(yīng)性增高，當(dāng)接觸各種危險(xiǎn)因素時(shí)，氣道出現(xiàn)阻塞和氣流受阻（主要由支氣管收縮、粘液栓形成和炎癥加重引起）。雖然哮喘的發(fā)作或加重是階段性的，但氣道的炎癥是長(zhǎng)期存在的。臨床表現(xiàn)?Routeoftransmission支氣管哮喘的典型癥狀為咳嗽、胸悶、喘息及呼吸困難，特別是上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)并常于夜間或清晨加重，兒童慢性或反復(fù)咳嗽有時(shí)可能是支氣管哮喘的唯一癥狀，即咳嗽變異性哮喘。然而不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)存在一定差異，家長(zhǎng)們需要及時(shí)去認(rèn)清識(shí)別。（一）早期表現(xiàn)???當(dāng)患兒早期受到變應(yīng)原、冷空氣或其他誘因的刺激時(shí)，大部分首先表現(xiàn)為上呼吸道過(guò)敏的癥狀，如眼癢、鼻癢、打噴嚏、流清涕等。由于嬰幼兒年齡較小，對(duì)癢的表達(dá)較為困難，所以往往僅表現(xiàn)為揉眼、搓鼻等。進(jìn)一步的表現(xiàn)為上腭癢、咽癢、干咳和嗆咳。以上癥狀通常在哮喘發(fā)作前可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。（二）典型發(fā)作?突然發(fā)作的喘息為兒童哮喘的主要特征，兒童哮喘的喘息癥狀根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度而有較大的差異。患兒可出現(xiàn)高調(diào)喘鳴聲，不用聽(tīng)診器或相隔一定距離即可聽(tīng)到。呼吸頻度加快、呼吸困難，嬰幼兒可表現(xiàn)為張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)。許多患兒可伴有咳嗽，一般病初為干咳，發(fā)作消退時(shí)咳出白色粘液樣痰。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為煩躁不安、紫紺、面色蒼白、出冷汗。查體可見(jiàn)三凹征、心率加快、雙肺有哮鳴音。進(jìn)一步加重可出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)如頸靜脈怒張、浮腫、肺底中、小水泡音、肝臟腫大。慢性哮喘患兒可見(jiàn)肺氣腫體征，如桶狀胸、胸部叩診呈鼓音等。?(三)緩解期表現(xiàn)???在緩解期，哮喘患兒可無(wú)任何癥狀和體征，對(duì)活動(dòng)無(wú)影響，或僅表現(xiàn)為過(guò)敏性鼻炎和咽炎的癥狀。少數(shù)患兒可有胸部不適，肺內(nèi)哮鳴音或有或無(wú)。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作者可有肺氣腫等表現(xiàn)。哮喘治療bronchialasthmaTrai1.消除病因去除各種誘發(fā)因素。2.控制急性發(fā)作1）解痙、抗炎，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染。2）解痙平喘藥能緩解癥狀，常用的有沙丁胺醇、喘康速（特布他林）等，尤其是福莫特羅起效快、藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可迅速緩解癥狀并可作維持用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。3）抗炎藥有糖皮質(zhì)激素，如布地奈德（普米克）、氟替卡松、強(qiáng)的松等；色甘酸鈉、抗白三烯藥物如扎魯斯特、孟魯斯特等,長(zhǎng)期服用可以控制病情。3.促進(jìn)排痰霧化吸入、機(jī)械性排痰、翻身扣背、祛痰劑的使用。4.改善呼吸功能增強(qiáng)體質(zhì)，參加必要的體育鍛煉，穩(wěn)定情緒等。預(yù)防措施PreventiveMeasures哮喘目前尚不能根治，在規(guī)范診治的前提下，中西醫(yī)結(jié)合或許更好；做好自我管理是實(shí)現(xiàn)哮喘控制的重要環(huán)節(jié)。良好的自我管理（生活方式醫(yī)學(xué)）包括避免過(guò)敏原及誘發(fā)因素、堅(jiān)持規(guī)律治療、適當(dāng)呼吸鍛煉、定期復(fù)查、保持良好心態(tài)。?1.堅(jiān)持規(guī)律治療???大多數(shù)哮喘患者認(rèn)為“癥狀消失了，就不需要用藥了”，這是一種誤區(qū)，事實(shí)上，哮喘患者即便沒(méi)有發(fā)病，其氣道的慢性炎癥也是持續(xù)存在的。也就是說(shuō)，哮喘不能“去根”，只能通過(guò)長(zhǎng)期規(guī)律治療來(lái)控制癥狀，減少哮喘發(fā)作，維持患者的正常工作和生活。?2.遠(yuǎn)離過(guò)敏原???找出過(guò)敏原，避免與之接觸，是預(yù)防哮喘反復(fù)發(fā)作的重要措施。??1）已知服用某些藥物和食物曾經(jīng)誘發(fā)哮喘，以后就不能再服食。??2）如果過(guò)敏原為感染或腸道寄生蟲(chóng)病，則應(yīng)積極防治。??3）有些過(guò)敏原如塵土、塵螨，雖難以避免，但應(yīng)盡量減少吸入（例：床上用品經(jīng)常洗曬，室內(nèi)保持清潔通風(fēng)，不飼養(yǎng)貓狗等小動(dòng)物）??4）對(duì)花粉過(guò)敏者，在開(kāi)花季節(jié)，盡量避免接觸。尤其在春季應(yīng)當(dāng)盡量減少接觸花粉。???5）大多數(shù)哮喘患者都對(duì)很多食物有過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)在日常生活中注意加強(qiáng)過(guò)敏源的識(shí)別與規(guī)避。?3.遠(yuǎn)離煙酒???吸煙會(huì)引起支氣管壁痙攣，分泌物增加，煙霧中含有醛類(lèi)、氮氧化物等毒素，刺激呼吸道粘膜產(chǎn)生炎癥，引起咳嗽、多痰，誘發(fā)和加重哮喘發(fā)作。?4.積極防治上呼吸道感染???春季呼吸道感染的幾率升高，不但可誘發(fā)哮喘，增加哮喘發(fā)作的次數(shù)，還易使一般支氣管哮喘發(fā)展成為哮喘持續(xù)狀態(tài)，導(dǎo)致呼吸衰竭、呼吸性酸中毒以及肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。進(jìn)一步還可累及心臟，導(dǎo)致心力衰竭，嚴(yán)重者可威脅生命，因此積極防治上呼吸道感染，不容忽視。?5.注意保暖???每年的3-5月、10-11月寒暖交替，是哮喘的多發(fā)季節(jié)，要注意保暖。適度即可，因?yàn)檫^(guò)熱也會(huì)促使哮喘的發(fā)作。?6.穩(wěn)定情緒??調(diào)節(jié)好情緒，消除緊張心理，避免不良精神刺激。?7.適當(dāng)鍛煉??在緩解期應(yīng)當(dāng)參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)。如太極拳、散步、跑步、游泳、醫(yī)療體操、呼吸訓(xùn)練等，可以增強(qiáng)體質(zhì)，減少發(fā)作。2023年05月14日600
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汪麗副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 兒科 家長(zhǎng)朋友們大家好，5月2日將迎來(lái)第25個(gè)世界哮喘日，跟我們一起防治兒童哮喘，關(guān)注兒童健康。兒童哮喘的表現(xiàn)多種多樣，有的孩子可能并沒(méi)有喘息癥狀，僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，而且兒童哮喘誘發(fā)的因素很多，因此兒童哮喘并不容易鑒別。下面我就告訴家長(zhǎng)朋友們幾個(gè)兒童哮喘的典型特點(diǎn)，可以幫助您早期識(shí)別孩子是否得了哮喘。第一個(gè)特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作性。如果孩子總是在接觸某些致敏原以后，就突然出現(xiàn)咳嗽、喘息甚至胸悶等癥狀，這個(gè)時(shí)候一定要警惕孩子是否得了哮喘。第二個(gè)特點(diǎn)是誘因多樣性。誘發(fā)兒童喜哮喘的危險(xiǎn)因素很多，例如呼吸道感染、接觸至敏源、氣候的變化，甚至是孩子在運(yùn)動(dòng)以后。 后都有可能會(huì)誘發(fā)哮喘。第三個(gè)特點(diǎn)是時(shí)間節(jié)律性。哮喘的孩子咳嗽、喘息等癥狀常常發(fā)生在晨起或夜間，具有一定的時(shí)間節(jié)律性。第四個(gè)特點(diǎn)是季節(jié)性。如果孩子的咳嗽、喘息癥狀發(fā)生在春季或秋季，或者是在這些季節(jié)癥狀加重，也需要警惕孩子是否得了哮喘。如果孩子具備以上一個(gè)或多個(gè)特點(diǎn)，建議您及時(shí)帶孩子到醫(yī)院就診，早發(fā)現(xiàn)早治療。2023年04月25日93
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韓曉華主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒呼吸內(nèi)科 如何讓孩子減少霉菌接觸？姜楠楠（編譯）中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志2022-01-1711:00霉菌是導(dǎo)致兒童過(guò)敏性鼻炎和哮喘常見(jiàn)的過(guò)敏原之一，減少霉菌暴露可有效減輕鼻炎癥狀，減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。以下幾個(gè)措施會(huì)有所幫助:減少戶(hù)外接觸當(dāng)霉菌濃度高時(shí)，如夏秋季節(jié)，減少孩子戶(hù)外活動(dòng)，割草、挖植物、撿樹(shù)葉時(shí)，請(qǐng)戴口罩。減少室內(nèi)接觸1.建議安裝配有高效過(guò)濾器的而空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)。2.降低室內(nèi)濕度，如果室內(nèi)濕度超過(guò)50%，霉菌就會(huì)大量繁殖。建議濕度保持在45%以下，35%以下最好。3.不建議使用加濕器，如果必須使用加濕器，至少每周清洗液體儲(chǔ)存器兩次，以防止霉菌滋生。減少浴室里的霉菌1.在洗澡和淋浴時(shí)，使用排風(fēng)扇或打開(kāi)浴室的窗戶(hù)。2.把浴室的地毯從潮濕的地方移開(kāi)。3.至少每月清洗水槽和浴缸。4.及時(shí)修復(fù)管道水泄漏。減少?gòu)N房里的霉菌1.在洗澡和淋浴時(shí)，使用排風(fēng)扇或打開(kāi)浴室的窗戶(hù)。2.把浴室的地毯從潮濕的地方移開(kāi)。3.至少每月清洗水槽和浴缸。4.及時(shí)修復(fù)管道水泄漏。減少洗衣區(qū)域的霉菌1.及時(shí)將衣服從洗衣機(jī)中取出。2.如果是滾筒洗衣機(jī)，定期清洗橡膠密封圈和門(mén)的內(nèi)部。當(dāng)機(jī)器不工作時(shí)，敞開(kāi)洗衣機(jī)的門(mén)。3.不存放濕衣服在洗衣機(jī)里。4.確保洗衣區(qū)有良好的空氣流通。減少臥室里的霉菌1.扔掉或回收舊書(shū)、舊報(bào)紙、舊衣服或被褥。2.檢查窗戶(hù)是否有水珠或薄霧。3.改善臥室的空氣流通。參考文獻(xiàn)：編譯自https://www.aafa.org/mold-allergy/2022年02月11日989
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楊昭慧副主任醫(yī)師 永州市第三人民醫(yī)院 兒科 絕大多數(shù)過(guò)敏性鼻炎和哮喘的孩子呢，都會(huì)對(duì)陳螨過(guò)敏，避免接觸塵螨是減少發(fā)作的首要的重要的預(yù)防措施。首先呢，我們要知道陳螨呢，它主要是滋生在被褥，毛絨玩具，窗簾以及地毯里面，所以呢，陳螨過(guò)敏的孩子啊，家里要避免使用以上的這些家庭用品，而且家里呢，要勤打掃，我們可以用大量的吸塵器打掃衛(wèi)生，吸塵器吸一吸是可以除螨的。第二呢，床上用品啊，一定要多洗多曬，最好呢，是在陽(yáng)光下暴曬。第三呢，溫暖和潮濕室有一利于塵螨的滋生的，所以呢，要保持室內(nèi)的干燥，多開(kāi)穿通風(fēng)，第四啊，空調(diào)的過(guò)濾網(wǎng)要定期清洗啊，第五呢，在特殊的場(chǎng)所，如果有可能會(huì)接觸到大量的塵螨，比如說(shuō)，呃，我們要大掃除啦，呃，要經(jīng)過(guò)花園樹(shù)林以及垃圾場(chǎng)的時(shí)候呢，一定注意要戴好口罩，最后呢。 有條件的家庭，我們可以使用防塵螨的被套，除螨儀以及除螨噴霧。2021年09月08日759
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萬(wàn)朋杰副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 塵螨是一種重要的吸入性過(guò)敏原，很多特應(yīng)性皮炎、哮喘、過(guò)敏性鼻炎的小朋友檢查過(guò)敏原發(fā)現(xiàn)塵螨過(guò)敏，然而關(guān)于如何運(yùn)用正確方法控制塵螨，很多人非常困惑。 所以今天咱們就一起來(lái)聊聊塵螨那些事兒。 1.塵螨是啥東東？ 螨類(lèi)是一種體積很小肉眼根本看不到的微小生物體，普遍存在于人類(lèi)生活的環(huán)境中。 全球性分布最重要塵螨有2種即我們室內(nèi)最常見(jiàn)的是粉塵螨和戶(hù)塵螨，而熱帶地區(qū)最常見(jiàn)的是熱帶無(wú)爪螨。 2. 塵螨喜歡出現(xiàn)在哪里？ 1）床上：包括床墊、枕頭、被褥； 2）地上：地毯、家具軟墊； 3）空中：窗簾、空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)。 塵螨特性：喜歡潮濕，溫暖的環(huán)境。最佳生存溫度是25℃，如粉塵螨生存極限溫度是16℃和35℃；超過(guò)極限溫度幾乎無(wú)法生存。周?chē)h(huán)境的濕度也至關(guān)重要，它們主要通過(guò)吸收空氣中的水蒸氣來(lái)維持體內(nèi)水平衡。 很多形式的家務(wù)勞動(dòng)可使塵螨暴露出來(lái)，如簡(jiǎn)單移動(dòng)家具、扔枕頭、拉窗簾、或者疊被子等。 3.塵螨通過(guò)什么途徑引起特應(yīng)性皮炎？ 隨著對(duì)塵螨過(guò)敏原的認(rèn)識(shí)逐步深入，發(fā)現(xiàn)螨體和螨排泄物是許多過(guò)敏原的來(lái)源，包括螨排泄和蛻皮過(guò)程有關(guān)的酶、螨進(jìn)食的唾液、螨的分泌物以及其死亡分泌出來(lái)的蛋白等。塵螨引起特應(yīng)性皮炎的途徑主要有：1）塵螨可直接破壞皮膚屏障；2）通過(guò)內(nèi)在吸入塵螨過(guò)敏原引起，這也可以解釋為什么特應(yīng)性皮炎患者往往伴隨其他過(guò)敏癥狀如哮喘或過(guò)敏性鼻炎。 4. 如何控制塵螨，減少過(guò)敏的發(fā)生？ 1）敲黑板！臥室臥室！ 我們大部分時(shí)間在臥室度過(guò)，床上用品是大量塵螨棲息之地。所以建議床上用品應(yīng)使用高于55度的熱水每1-2周清洗一次。 2）地毯家具窗簾：盡可能減少地毯、家具軟墊的使用，窗簾也是塵螨常常出沒(méi)的地方，千萬(wàn)別忘記哦！ 3）毛絨玩具：盡量避免接觸毛絨玩具，研究表明－17℃~－20℃冷凍24小時(shí)以上可有效除螨。 4）控制室內(nèi)空氣濕度：濕度控制在45-50%為宜。注意：因塵螨喜歡濕潤(rùn)環(huán)境，即使短時(shí)間空氣濕度的升高也有利于塵螨繁殖。 5）使用空氣凈化器：最好使用HEPA過(guò)濾器。 6）使用真空吸塵器：真空吸塵器在干擾阻斷塵螨方面非常有效。建議患者在使用真空吸塵器時(shí)帶上口罩，并在清潔后離開(kāi)房間20分鐘。特別強(qiáng)調(diào)的是使用蒸汽清潔吸塵器可對(duì)減少塵螨過(guò)敏有額外的好處。 參考文獻(xiàn)： 1.Wilson JM, Platts-Mills TAE.Home Environmental Interventions for House Dust Mite.J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(1):1-7. 2.Asero R, Pravettoni V, Scala E, et al. House Dust Mite-Shrimp Allergen Interrelationships[J]. Current Allergy and Asthma Reports, 2020;20(4).2021年05月29日2112
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 我國(guó)哮喘發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，中國(guó)肺健康研究（CPH）[1]結(jié)果顯示，我國(guó)20歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%，推算我國(guó)20歲以上哮喘患者達(dá)4570萬(wàn)。 作為全球哮喘防治的重要指南，2021版全球哮喘管理和預(yù)防策略（GINA 2021）[2]終于更新啦！今天，小編就來(lái)和大家深入解讀此次GINA指南更新的要點(diǎn)，走過(guò)路過(guò)，千萬(wàn)不要錯(cuò)過(guò)！ 1 新冠肺炎流行期間哮喘管理的臨時(shí)指導(dǎo)意見(jiàn) 這一部分是新冠肺炎全球大流行以來(lái)新增的內(nèi)容，2020年許多國(guó)家的哮喘急性加重較前減少，這可能是因?yàn)樾鹿诜窝自黾恿讼词?、戴口罩和保持物理距離等保護(hù)措施，同時(shí)降低了其他呼吸道病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。 目前全球都在開(kāi)展新冠疫苗接種工作，GINA 2021針對(duì)哮喘患者接種新冠肺炎疫苗，也給出了臨時(shí)建議： 輝瑞/BioNTech和Moderna的新冠疫苗應(yīng)該在發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)可以治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行接種。 不應(yīng)該給有聚乙二醇或任何其他疫苗成分嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)史的患者接種。 對(duì)于有食物、昆蟲(chóng)毒液或其他藥物過(guò)敏的患者，新冠疫苗沒(méi)有增加過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 2 輕度哮喘 在哮喘分級(jí)方面，GINA沒(méi)有區(qū)分所謂的“間歇性”和“輕度持續(xù)性哮喘”，而是將其統(tǒng)一定義為輕度哮喘，即通過(guò)步驟1或步驟2治療（按需使用低劑量ICS-福莫特羅）能夠得到良好控制的哮喘。 GINA指出上述歷史區(qū)分是武斷的，此前認(rèn)為每周出現(xiàn)兩次或更少癥狀的患者不會(huì)從ICS中受益。然而，臨床實(shí)踐表明，這些患者仍然面臨嚴(yán)重急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)含ICS的治療來(lái)降低。 因此，GINA 2021將此類(lèi)患者統(tǒng)一定義為，需要使用低劑量ICS-福莫特羅的輕度哮喘。 3 重癥哮喘的定義 關(guān)于重癥哮喘的名稱(chēng)和定義，國(guó)內(nèi)外各大指南均未統(tǒng)一。 此次，GINA 2021更新的重要一點(diǎn)在于，明確了重癥哮喘的定義，即使用大劑量ICS-長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑（LABA）仍未得到控制的哮喘，或者需要大劑量ICS-LABA才能維持控制的哮喘。 為了幫助大家更好地理解重癥哮喘的定義，咱們來(lái)看看“未控制哮喘”和“難治性哮喘”的概念。 未控制哮喘包括以下一種或兩種情況： 癥狀控制不佳（頻繁發(fā)生癥狀或使用緩解藥物、活動(dòng)受限、因哮喘夜間憋醒）。 需要口服糖皮質(zhì)激素（OCS）的頻繁急性加重（≥2次/年）或需要住院的嚴(yán)重急性加重(≥1次/年)。 難治性哮喘則是指使用中到大劑量ICS或維持劑量OCS聯(lián)合第二種控制藥物（通常是LABA）仍未得到控制的哮喘，或者需要使用大劑量OCS以控制癥狀和減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)的哮喘。 GINA指出，未控制哮喘或難治性哮喘取決于多種因素，如吸入器使用不正確，治療依從性差，吸煙或合并其他疾病，或者診斷不正確等。 重癥哮喘其實(shí)是難治性哮喘的一個(gè)子集，專(zhuān)指那些盡管堅(jiān)持最優(yōu)化的大劑量ICS-LABA治療仍未得到控制的哮喘，或當(dāng)大劑量ICS-LABA減量時(shí)出現(xiàn)病情惡化的哮喘。 難治性哮喘如果在解決了吸入器技術(shù)和依從性等促成因素后有明顯改善，則不應(yīng)歸類(lèi)為重癥哮喘。 4 成人和青少年的治療路徑 哮喘的治療路徑一直以來(lái)都是大家關(guān)注的重點(diǎn)，為了使臨床實(shí)踐中的治療過(guò)程更加清晰，GINA 2021根據(jù)緩解藥物的選擇制定了兩種治療路徑： 路徑1：使用小劑量ICS-福莫特羅作為緩解藥物，是GINA推薦的首選治療路徑。因?yàn)橛凶C據(jù)表明，與使用短效β2激動(dòng)劑（SABA）作為緩解藥物相比，ICS-福莫特羅能夠減少?lài)?yán)重急性加重風(fēng)險(xiǎn)。 路徑2：使用SABA作為緩解藥物。如果路徑1不能實(shí)施，或者無(wú)急性加重患者未將其作為當(dāng)前的首選治療方法時(shí)，可將SABA作為備選。選擇該路徑時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該評(píng)估患者能否堅(jiān)持含ICS的控制治療，以減少單獨(dú)使用SABA所帶來(lái)的急性加重風(fēng)險(xiǎn)。 圖片 （成人及12歲以上青少年個(gè)體化哮喘管理方案，轉(zhuǎn)自“南山呼吸”公眾號(hào)） 5 長(zhǎng)效膽堿受體拮抗劑（LAMA） 由于哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥，ICS在哮喘的治療中占據(jù)了核心地位，長(zhǎng)效膽堿受體拮抗劑（LAMA）一直以來(lái)都是作為哮喘的附加治療。 研究證據(jù)表明，在中等劑量或高劑量ICS-LABA中加入LAMA可以進(jìn)一步改善哮喘患者的肺功能（雖然不能改善癥狀），在一些研究中，急性加重也有所減輕。 因此，GINA 2021對(duì)于LAMA的使用給出了明確建議：≥18歲的哮喘患者在步驟5中可使用ICS-LABA-LAMA聯(lián)合治療（三聯(lián)療法），即在中等劑量或高劑量ICS-LABA的基礎(chǔ)上加用LAMA。 除此之外，GINA在步驟4中也將ICS-LABA-LAMA聯(lián)合治療作為一個(gè)其他控制治療選擇。 不過(guò)，GINA 2021指出，對(duì)于急性加重的哮喘患者，在考慮加用LAMA之前，需要確?；颊咭呀?jīng)接受了至少中等劑量的ICS-LABA。 6 成人患者加用阿奇霉素 阿奇霉素由于耐藥率的不斷增加，已經(jīng)不再作為成人社區(qū)獲得性肺炎的首選抗生素。不過(guò)，近些年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素具有獨(dú)特的免疫調(diào)節(jié)作用。 GINA 2021也將所有關(guān)于“大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)”的建議改為了“阿奇霉素”，因?yàn)槟壳八嘘P(guān)于哮喘的研究證據(jù)都來(lái)自阿奇霉素。 2019年的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)重癥哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞哮喘或非嗜酸性粒細(xì)胞哮喘患者，使用阿奇霉素維持治療能夠減少哮喘急性加重。 因此，GINA 2021首次將阿奇霉素納入了哮喘的階梯治療，推薦18歲以上重度哮喘患者在步驟5中可以加用阿奇霉素。 不過(guò)，GINA指南也指出，目前還沒(méi)有特定的證據(jù)表明，阿奇霉素聯(lián)合中等劑量的ICS-LABA對(duì)于哮喘患者有療效，后續(xù)還需要進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。 7 符合生物治療的血嗜酸性粒細(xì)胞水平 生物制劑是目前重癥哮喘治療研究的熱點(diǎn)，GINA指南建議重癥哮喘患者在步驟5根據(jù)哮喘表型選擇相應(yīng)的生物治療，包括抗IgE、抗IL5/5R以及抗IL4R單克隆抗體。 目前大多數(shù)哮喘專(zhuān)家根據(jù)T2炎癥水平分類(lèi)哮喘患者，約50%的重癥哮喘與T2炎癥的標(biāo)志物（如IL-4、IL-5和IL-13）持續(xù)升高相關(guān)。 關(guān)于抗IL-5和抗IL-4RA單克隆抗體的研究顯示，外周血嗜酸性粒細(xì)胞是預(yù)測(cè)T2炎癥靶向治療療效的不錯(cuò)指標(biāo)。 由于不同生物制劑研究采用的嗜酸性粒細(xì)胞水平不同，GINA指南并沒(méi)有嚴(yán)格界定符合生物治療的血嗜酸性粒細(xì)胞水平，而是建議臨床醫(yī)生根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策，選擇生物制劑所要求的血嗜酸性粒細(xì)胞水平（例如，≥150或≥300/μl）。 此外，研究發(fā)現(xiàn)，使用中等劑量或高劑量ICS-LABA的重癥哮喘患者中，有65%的患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平在12個(gè)月內(nèi)發(fā)生了改變。因此，GINA指南建議，重癥哮喘患者初始評(píng)估外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平較低時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢測(cè)。 8 5歲及5歲以下兒童的治療 兒童哮喘急性加重需要緊急治療，在SABA治療的基礎(chǔ)上可以加用1-2支異丙托溴銨。 此外，對(duì)于中重度急性加重且對(duì)初始SABA治療反應(yīng)不佳的兒童，可以每20分鐘霧化一次異丙托溴銨250ug，持續(xù)1小時(shí)。 9 6-11歲兒童的治療 GINA 2021推薦6-11歲兒童步驟1的治療方案為每次使用SABA時(shí)聯(lián)合低劑量ICS，因?yàn)檠芯勘砻鳎趦和颓嗌倌曛惺褂肧ABA聯(lián)合ICS治療，哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)明顯低于僅使用SABA治療。 此外，GINA指南自2007年以來(lái)一直推薦這個(gè)年齡段的哮喘兒童，使用小劑量ICS-福莫特羅作為維持和緩解治療（MART）藥物。因?yàn)檠芯匡@示，與相同劑量的ICS-LABA或更高劑量的ICS相比，MART的嚴(yán)重急性加重大大減少。 10 兒童哮喘的一級(jí)預(yù)防 早期干預(yù)能夠減少兒童哮喘的發(fā)生，GINA 2021對(duì)于≤5歲兒童哮喘的預(yù)防增加了一項(xiàng)建議，即發(fā)現(xiàn)并糾正懷孕或計(jì)劃懷孕的哮喘婦女的維生素D不足。 因?yàn)橐豁?xiàng)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，母親飲食中攝入維生素D和維生素E與兒童患喘息性疾病的風(fēng)險(xiǎn)較低相關(guān)。 11 其他重要變化 GINA指南建議根據(jù)最新的肺功能測(cè)定指南，在肺功能測(cè)試前可以保留支氣管擴(kuò)張劑，包括超長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。 額外證據(jù)表明，過(guò)度使用短效β2受體激動(dòng)劑存在增加哮喘相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 重癥哮喘可能會(huì)在青少年中得到改善，唯一的預(yù)測(cè)因子是基線外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平。 新增dupilumab的不良反應(yīng)：罕見(jiàn)的嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）。 以上就是此次GINA 2021的重要更新點(diǎn)2021年05月18日6964
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2020年12月18日5
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杜幼蕊主任醫(yī)師 運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 寶寶哮喘危害大，積極防治不可怕冬季天氣冷了，空氣干燥，是寶寶哮喘的高發(fā)季節(jié)，所以家長(zhǎng)應(yīng)該做好哮喘的防治工作。 1、積極預(yù)防感冒。孩子感冒咳嗽久治不愈，很容易會(huì)加重病情，由咳嗽轉(zhuǎn)為哮喘。所以，家長(zhǎng)應(yīng)該積極預(yù)防寶寶呼吸道疾病的發(fā)生，加強(qiáng)對(duì)氣道的護(hù)理，首要的一點(diǎn)就是預(yù)防感冒。感冒不僅是誘發(fā)哮喘的重要原因，也會(huì)干擾恢復(fù)的進(jìn)程。為預(yù)防孩子感冒發(fā)生，最好盡量上去人多密集的公眾場(chǎng)所。 2、遠(yuǎn)離致敏原。如前所述，生活中有很多特殊的氣味都可能成為孩子哮喘的致敏原，所以，家長(zhǎng)應(yīng)該注意讓孩子接觸到這些致敏物質(zhì)。此外，保證孩子飲食清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，忌食生冷、油膩、辛辣、過(guò)酸過(guò)甜，以及魚(yú)蝦等容易引起過(guò)敏的海類(lèi)食物。 3、適當(dāng)體育鍛煉。寶寶哮喘發(fā)作的時(shí)候應(yīng)避免激烈的體育運(yùn)動(dòng)，以免加重病情。但是，在哮喘緩解期則應(yīng)該鼓勵(lì)孩子適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)才是抵抗哮喘的王道。哮喘寶寶的運(yùn)動(dòng)量宜從小到大，強(qiáng)度從弱到強(qiáng)，逐步適應(yīng)。堅(jiān)持適宜的運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)及新陳代謝，增強(qiáng)心肺功能，提高機(jī)體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力和抗病能力。 4、堅(jiān)持規(guī)范治療。哮喘的治療需要長(zhǎng)期化、規(guī)范化，更需要家長(zhǎng)和醫(yī)生的相互配合。哮喘兒童在病情發(fā)作前往往有先兆，如連續(xù)打噴嚏、不斷咳嗽、心情煩躁、精神不振及呼吸加快等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)這些先兆時(shí)，一定要及時(shí)就診，穩(wěn)定病情，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，以防哮喘反復(fù)襲擾。 5、警惕病情反復(fù)。孩子的哮喘緩解期，雖沒(méi)有不斷咳嗽、連續(xù)打噴嚏等癥狀，但其實(shí)氣道內(nèi)的慢性炎癥并沒(méi)有得到有效控制，一旦接觸到誘發(fā)哮喘發(fā)作的因素，很容易又會(huì)死灰復(fù)燃。所以，即使孩子的哮喘看似恢復(fù)了，家長(zhǎng)還是應(yīng)該警惕，繼續(xù)接受必要的治療，以減輕或控制氣道炎癥，預(yù)防哮喘急性發(fā)作。支氣管哮喘與上呼吸道疾病伴發(fā)時(shí)，將使其病情遷延，引起頻繁的哮喘發(fā)作，因而，消除上呼吸道的慢性感染病灶，在支氣管哮喘綜合治療中是重要的環(huán)節(jié)，現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，哮喘與扁桃體感染有關(guān)，因此清除扁桃體病灶，可以緩解或減少支氣管哮喘的反復(fù)。2020年11月08日933
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