小兒消化性潰瘍

在臨床工作中，經(jīng)常會見到因為便血來就診的孩子，下面我們就談?wù)勑罕阊赡艿募膊　?從血便的顏色來大致判斷出血的部位及可能的疾病: （1）黑便:出血部位位于上消化道，即胃、十二指腸或空腸，常見于門靜脈海綿樣變門脈高壓、肝硬化門脈高壓（膽道閉鎖、膽內(nèi)膽管發(fā)育不良、家族性膽汁淤積癥）、十二指腸潰瘍等； （2）果醬樣大便:出血部位位于小腸，常見于小兒腸套疊，需要急診處理； （3）暗紅色血便:出血部位位于小腸，常見于美克爾憩室、腸重復(fù)畸形、腸壁血管瘤。當(dāng)美克爾憩室有炎癥時，會合并有腹痛；這幾種疾病有時出血量比較大，會導(dǎo)致出血性休克； （4）鮮紅色血便:出血部位位于結(jié)腸或者直腸，常見于結(jié)腸息肉、肛裂及由于肝臟疾病導(dǎo)致的門脈高壓，直腸靜脈叢出血；還有一種特殊的病例，直腸肛門血管畸形，也是需要外科處理的； ????還有一些便血是由于腸炎等，總之，孩子出現(xiàn)血便，不能簡單的對癥治療，一定要到專業(yè)的小兒外科門診就診，排除外科情況。

大便潛血檢測分為化學(xué)法和免疫法,前者特異性較低,會受飲食(肝臟、血制品)和口服補鐵治療等影響。 免疫法是利用抗原抗體反應(yīng)檢測人血紅蛋白可以反映大便中是否真的有血液。但不能區(qū)分出血的部位。從口腔到肛門的出血,甚至鼻出血和母乳媽媽的乳頭皴裂,也一樣可以造成檢查結(jié)果陽性。要結(jié)合孩子的實際情況,來詳細分析出血的來源和病因。

小兒各年齡組均可發(fā)生消化性潰瘍。以新生兒和年長兒多見。胃潰瘍常發(fā)生于小嬰兒，多為應(yīng)激性潰瘍，十二指腸潰瘍多發(fā)生于年長兒。 引起嬰幼兒消化性潰瘍的原因可能有以下幾點：首先，因小兒體弱、抵抗力低下，如遇外傷、嚴(yán)重感染、缺氧、重度營養(yǎng)不良則可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。其次為精神因素，受精神刺激或創(chuàng)傷時誘發(fā)。約1/3病例有家族史，顯示本病有一定的遺傳傾向。目前肯定，胃幽門螺桿菌是引起小兒消化性潰瘍的原因之一，而且此感染存在家庭內(nèi)部的群集感染，應(yīng)引起家長的足夠重視。 小兒患消化性潰瘍后，其癥狀往往不典型，幼兒主要癥狀為反復(fù)臍周疼痛，時間不固定，不愿進食，食后常加重，很易誤診?；蛞苑磸?fù)嘔吐，突發(fā)性消化道出血（多為嘔血）伴失血性休克為主要表現(xiàn)，往往食欲差，發(fā)育不良或消瘦。 消化性潰瘍的診斷主要是通過臨床表現(xiàn)及X線鋇餐及內(nèi)窺鏡檢查來確診。而內(nèi)窺鏡的檢出率可高達97%，在有條件的地區(qū)可作為首選檢查。

孩子如有下列臨床癥狀需要作胃鏡檢查： 1、與飲食有關(guān)的反復(fù)嘔吐、噯氣、反酸、腹脹； 2、反復(fù)腹痛，定位不確切，可局限于心窩部，也可見于肚臍眼周圍，呈間隙性，腹痛無規(guī)律，可發(fā)生于夜間和清晨，但無腸道寄生蟲感染史； 3、原因不明的嘔血或拉黑便，大便隱血檢查多次呈現(xiàn)陽性結(jié)果； 4、具有胃病家族史，孩子病程在3個月以上，伴有面黃、消瘦、貧血和上腹痛等癥狀。 胃鏡檢查是消化道疾病診斷不可缺少的檢查，是不能替代的。對觀察了解有無食道、胃、及十二直腸降部的疾病做出了重要貢獻。常規(guī)做胃鏡是不舒服，可選擇無痛胃鏡（全麻下）。排除外科疾病后，應(yīng)做好做胃鏡的心理準(zhǔn)備。

小孩腹痛當(dāng)心胃潰瘍或十二指腸潰瘍很多家長認(rèn)為小孩腹痛沒有什么大病，其實不能一概而論，我們消化科經(jīng)常見到一些小孩發(fā)病幾個月沒有及時看病而導(dǎo)致消化道大出血、甚至出血不止需要急診手朮搶救的病例。在此特別提醒大家：一般來說，年齡在5歲以下胃潰瘍或十二指腸潰瘍發(fā)病率較低，5到10歲就明顯升高，10歲以上發(fā)病率與成人相似。這種病早期表現(xiàn)為腹痛伴或不伴厭食，部分甚至食欲很好，所以家長不會重視，甚至誤會是小孩說謊，早期診斷的最好辦法是電子胃鏡檢查，操作時間1到3分鐘，有點惡心嘔吐等不良反應(yīng)，當(dāng)然有條件也可以選擇膠囊內(nèi)鏡，很安全，但費用高。其他檢查都不能替代。要想不誤診，避免那種大出血或胃腸穿孔等嚴(yán)重事件發(fā)生，就最好選擇胃鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查。 本文系陳昌斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

胃潰瘍 由于兒童胃潰瘍的發(fā)生率極低，因此Hp感染與兒童胃潰瘍之間的關(guān)系也很少被人關(guān)注。研究顯示，潰瘍病患兒的癥狀與沒有潰瘍病的患兒的癥狀并沒有顯著的差異。十二指場潰瘍潰瘍患兒的Hp感染率（62%）高于胃潰瘍患兒（20%）。提示胃潰瘍患兒的病因更趨向于繼發(fā)性。而且這種潰瘍一般不會慢性化或者反復(fù)發(fā)作。 十二指腸潰瘍 兒童的十二指腸潰瘍有90%-100%是由于Hp感染所致。在成人，Hp根除失敗與潰瘍的復(fù)發(fā)相關(guān)，而治愈Hp感染可以使十二指腸潰瘍病獲得治愈。 胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤） 有文獻報道兒童發(fā)生原發(fā)性胃MANL淋巴瘤。例如，一個14歲Hp感染相關(guān)的MALT淋巴瘤患兒，表現(xiàn)為惡液質(zhì)和惡心，經(jīng)檢查確認(rèn)患兒存在Hp感染相關(guān)的慢性活動性胃炎和MALT淋巴瘤；Hp根除后，患兒的MALT淋巴瘤消褪，而不需要進行化療或者手術(shù)治療；對這例患兒隨訪了7年，其腫瘤沒有復(fù)發(fā)。另一個病例，一個11歲患兒，長期腹部不適，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)患兒存在Hp感染和胃非何杰金淋巴瘤，給予患兒抗生素和6個月的化療后，患兒的腫瘤完全緩解。 反復(fù)發(fā)作性腹痛 兒童的反復(fù)發(fā)作性腹痛（RAP）很常見,其在4-16歲患兒的發(fā)生率為10%-15%。多數(shù)研究顯示RAP與Hp感染沒有明確的關(guān)系。 缺鐵性貧血 盡管在發(fā)展中國家，兒童Hp感染合并缺鐵性貧血并不常見，但是Hp感染可能與缺鐵性貧血相關(guān)。芬蘭的一項研究顯示，在根除幽門螺桿菌后，患兒的缺鐵性貧血得到了治愈。共有8例患兒為缺鐵性貧血，補充鐵劑治療無效，這些患兒接受胃鏡等檢查后確診為慢性活動性胃炎合并Hp感染。經(jīng)過抗生素治療后，患兒的Hp被根除，患兒的血紅蛋白水平恢復(fù)正常。（備注：在歐洲最新的共識意見中，缺鐵性貧血已經(jīng)被納入Hp的根除指征） 兒童的急性幽門螺桿菌感染 有一些文獻描述了兒童和成人的急性Hp相關(guān)胃炎。當(dāng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)急性胃黏膜損害，而患者沒有其他的陽性病因發(fā)現(xiàn)（如長期服用非甾體類抗炎藥），且患者的快速尿素酶檢查呈陽性時，應(yīng)當(dāng)懷疑急性Hp感染。在一項急診中心的研究中，近2個月內(nèi)發(fā)生非外科性腹痛的6個月-12歲的患兒被納入研究，共有45例患兒進入研究，18%的患者呼氣試驗陽性而血清學(xué)檢查陰性，提示為急性Hp感染。經(jīng)過統(tǒng)計分析，急性Hp感染的患兒與呼氣試驗陰性的患兒比較，前者表現(xiàn)出明顯且更加嚴(yán)重的的嘔吐、惡心、厭食和腹痛。 兒童幽門螺桿菌感染的診斷 兒童Hp感染的診斷方法與成人沒有差別。但有一些研究顯示快速尿素酶試驗的準(zhǔn)確性在兒童可能比成人要稍差一些，原因可能與對患兒所取的活檢組織過小細菌數(shù)目太少有關(guān)，但是我們的經(jīng)驗不是這樣。 呼氣試驗對兒童是一種理想的檢測方法，因為沒有創(chuàng)傷。血清學(xué)方法也被大量用于兒童的Hp感染診斷。糞便抗原檢測也可用于Hp感染的診斷，但是在采用糞便抗原檢測確定Hp是否被根除時，最好在患者停藥8周后再進行。 治療 關(guān)于兒童Hp感染的治療研究并不是很多。但是對于十二指腸潰瘍患兒進行Hp根除治療的療效是顯而易見的。對無癥狀患兒治療后所獲得潛在的長期效益也是很清楚的，對無癥狀患兒治療的最直接益處在于兒童的Hp很容易被清除。因此問題不是該不該治療，而是應(yīng)當(dāng)何時治療，許多專家建議應(yīng)當(dāng)對所有的Hp陽性的成人或者兒童進行治療。但是應(yīng)當(dāng)注意如果不打算對患者進行Hp根除治療請不要對患者進行Hp感染的檢測。（注意：這段內(nèi)容作者原書中的內(nèi)容，這些觀點僅供大家參考）。 一些研究顯示，與對成人的研究相同，單藥治療是無效的，兩種藥物聯(lián)合治療效果也不理想。三聯(lián)療法還是最有效的。各種療法的不良反應(yīng)在兒童和成人是相近的。本書中推薦的藥物劑量（NASPGHAN Position Statement 2000)僅供大家參考一線治療：阿莫西林 50mg/kg/day to 1g bid克拉霉素 15mg/kg/day to 500mg bid奧美拉唑 1mg/kg/day to 20mg bid, 或者其它PPI相對應(yīng)的劑量 阿莫西林 50mg/kg/day to 1g bid甲硝唑 20mg/kg/day to 500mg bid奧美拉唑 20mg/kg/day to 20mg bid 或者其它PPI相對應(yīng)的劑量 克拉霉素 15mg/kg/day to 500mg bid甲硝唑 20mg/kg/day to 500mg bid奧美拉唑 1mg/kg/day to 20mg bid 或者其它PPI相對應(yīng)的劑量

消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)主要有腹痛、惡心、嘔吐、泛酸、噯氣，食欲不振。腹痛大多位于上腹部，呈不規(guī)則間歇性，小兒很少表現(xiàn)典型的“潰瘍痛”。消化性潰瘍可并發(fā)消化道出血、胃穿孔、幽門梗阻。小兒年齡不同，潰瘍部位和類型不同，癥狀和體征有所不同。表1 各年齡時期消化性潰瘍表現(xiàn)新生兒期胃潰瘍多于十二指腸潰瘍，以急性應(yīng)激性潰瘍多見；通常見于早產(chǎn)兒，有窒息、缺氧史，低血糖，呼吸窘迫綜合癥，嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒；大多在出生24－48小時發(fā)生；上消化道出血及穿孔為主要特征：起病急驟，嘔血、便血、腹脹、休克；少數(shù)患兒表現(xiàn)為哭吵、拒奶、嘔吐等非特異癥狀。1個月－3歲以急性應(yīng)激性潰瘍?yōu)槎啵笣兒褪改c潰瘍發(fā)病率相等；應(yīng)激性潰瘍臨床表現(xiàn)危急，嘔血、便血、穿孔可以是首發(fā)癥狀；原發(fā)性潰瘍則多表現(xiàn)為食欲差，嘔吐，進食后陣發(fā)性哭鬧、腹脹不適，因嘔吐和吃奶差引起生長發(fā)育遲緩，也可表現(xiàn)嘔血和黑便。3歲－6歲原發(fā)性潰瘍漸增多。臨床表現(xiàn)多有腹痛，呈不規(guī)則間隙性，常位于臍周，與進食無明顯關(guān)系，有時也表現(xiàn)為“心窩部疼痛”，進食后加重，部分病人有夜間痛，清晨腹痛。進食后嘔吐是另一常見的臨床表現(xiàn)。黑便、嘔血可為主要癥狀。6歲以上兒童原發(fā)性潰瘍及十二指腸潰瘍多見。腹痛為最常見的臨床表現(xiàn)。大多呈間歇性，偶爾持續(xù)性或周期性間以數(shù)周或數(shù)月。部位多位于劍突下，也可在臍周。多為隱痛，也可為劇烈燒灼感。與進食無關(guān)。有時進食后緩解，但數(shù)小時后又再度發(fā)作?？沙霈F(xiàn)噯氣、泛酸、便秘、消瘦。一些患兒無慢性腹痛，突然嘔吐、黑便、昏厥甚至休克。也有表現(xiàn)為慢性貧血伴大便潛血陽性。由于小兒時期潰瘍病臨床表現(xiàn)多樣化，各年齡階段表現(xiàn)又不同，診斷主要有賴于臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識并提高警惕?；紘?yán)重疾病的小兒尤其是新生兒和小嬰兒，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或NSAID時，突然上消化道出血或穿孔，臨床上應(yīng)懷疑應(yīng)激性潰瘍的可能。對有以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮消化性潰瘍的可能而作進一步檢查予以證實。⑴劍突下燒灼痛，饑餓時發(fā)生，進食后緩解；⑵反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹脹不適，無寄生蟲感染；⑶反復(fù)進食后嘔吐，長期食欲不振；⑷不明原因貧血伴大便潛血陽性；⑸原因不明嘔血、便血、胃腸穿孔；⑹反復(fù)腹部不適且有消化性潰瘍尤其是十二指腸潰瘍家族史。確診需要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。并常規(guī)檢測有無幽門螺桿菌感染。胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍最可靠的方法，具有確診價值。不僅診斷率高，而且可確定潰瘍的數(shù)目、形狀、部位和分期。潰瘍多呈圓形、橢圓形，少數(shù)呈線形、不規(guī)則形。根據(jù)部位分：胃潰瘍，十二指腸潰瘍，復(fù)合性潰瘍（胃和十二指腸潰瘍并存）。根據(jù)胃鏡所見分三期：①活動期：潰瘍基地部有白色或灰白色厚苔，邊緣整齊，周圍粘膜充血`水腫，有時易出血，粘膜向潰瘍集中。霜斑樣潰瘍屬活動期。②愈合期：潰瘍變淺，周圍粘膜充血水腫消退，基地出現(xiàn)薄苔。③瘢痕期：潰瘍基地部百苔消失，遺下紅色瘢痕，以后紅色瘢痕轉(zhuǎn)為白色瘢痕，其四周粘膜輻射狀，表示潰瘍完全愈合，可遺留輕微凹陷。壁龕或龕影是唯一確診潰瘍的X線直接征象。一些征象如局部壓跡、胃大彎痙攣切跡、幽門梗阻、十二指腸球部激惹、痙攣、畸形，能提示潰瘍的存在但不能作為確診依據(jù)。X線診斷小兒消化性潰瘍的準(zhǔn)確性大約為60%。急性潰瘍淺表，愈合快，更易誤診。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院陳潔版權(quán)所有本文系陳潔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。