小兒斜視

這是“簡潔”家長的疑問。她孩子兩眼高度遠(yuǎn)視、屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（裸眼內(nèi)斜，戴鏡不斜）。孩子近期做同視機檢查時，融合范圍是-10~+8。這其中，+8代表著集合范圍，正常值是+25~+30，提示孩子存在集合不足（交叉融合不足）。家長自學(xué)過程中了解到孩子內(nèi)斜的原因是集合“過頭兒”導(dǎo)致的。這兩個知識點揉到一起后，家長發(fā)現(xiàn)：一面是“集合過頭兒”，另一面又有“集合不足”，這不自相矛盾嗎？不知大家是否有這樣的疑問？這里幫大家簡單分析一下：①集合不足指的是融合范圍?。ń徊嫒诤戏秶。?。即可以保持雙眼融合狀態(tài)的兩眼最大內(nèi)轉(zhuǎn)角度。②屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，確實是集合過大惹的禍。具體說，是調(diào)節(jié)性集合和雙眼融合機制（融合性分開機制）之間存在不匹配導(dǎo)致的。就是說，雖然都提到了“集合”，也都提到了“融合”，但①的語境中更側(cè)重融合狀態(tài)的保持，特指集合時融合狀態(tài)的保持；②的語境中更側(cè)重集合對融合狀態(tài)的破壞，特指集合力和融合性分開力之間的拉鋸?；蛘哒f，①強調(diào)融合性集合力小，②強調(diào)融合性分開力小。我知道即便這么解釋，也仍然抽象。但也只能講成這樣了。家長不要陷入這種專業(yè)名詞的深坑，按醫(yī)囑康復(fù)就好。

這是一個家長在網(wǎng)上咨詢我時遇到的問題。表面上你可能看不懂是什么意思、爭論了什么。但如果你和你孩子是當(dāng)事人，當(dāng)你上網(wǎng)隨便一搜“旁中心注視”這個名詞，也許你也會手足無措、脊背發(fā)涼。這個男孩四歲半，左眼間歇性外斜（以下簡稱間外）。就是說，孩子左眼會時不時的“飄”向外側(cè)（耳朵一側(cè)）。間外挺常見的。最近有很多網(wǎng)友在評論區(qū)里給我推送一些圖片，都是名人特寫——撒寧的、周祎的、王強的、王文的……問我他們是不是間外。網(wǎng)友的眼神果然“又尖又毒”——粗略看他們推給我的這些照片，還真是……標(biāo)題里“旁中心注視”這個詞，有點抽象，在我之前發(fā)的作品里系統(tǒng)的講過。大家只記得這是一種很少見的情況、而且存在這個問題的弱視非常疑難就可以了。這些年我養(yǎng)成一個習(xí)慣——凡是間外孩子家長發(fā)來的資料里出現(xiàn)“旁中心注視”、“偏心注視”結(jié)論的，我都會打個問號。后來，這些“旁中心注視”多數(shù)都“沉冤得雪”了。今天也不例外，我不認(rèn)同這位同道的“時有旁中心注視”的結(jié)論。解釋一下：旁中心注視眼在注視性質(zhì)逐漸好轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)的“不穩(wěn)定中心注視”，跟間外孩子做注視性質(zhì)檢查時出現(xiàn)的“不注視”，以及有些重度弱視眼做檢查時出現(xiàn)的“不能固視”，不是一回事。專業(yè)內(nèi)容生澀，這里不細(xì)講了。之所以我會拿這幾個字做文章，是因為我看到家長開始為旁中心注視糾正奔走了——到處查閱資料、穿梭求索于各個專家、籌備“糾偏”工具（光刷、后像、紅色濾光片之類）……我還記得大四學(xué)循環(huán)內(nèi)科時老師講過的一段話，大致意思是“不要輕易給別人扣上‘冠心病’的帽子”——因為醫(yī)者看似平常的一句話、一個舉動，在患者眼里會被反復(fù)解讀和放大。有時，不是結(jié)論本身、而是結(jié)論產(chǎn)生的外溢效應(yīng)就會把人壓垮。

先天性內(nèi)斜不在今天討論范圍內(nèi)。今天說的內(nèi)斜主要指的是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。即便發(fā)現(xiàn)弱視初期時孩子戴鏡仍然明顯內(nèi)斜（沒確定是不是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜），也在今天討論范圍。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜在雙眼遠(yuǎn)視孩子中很常見（也偶爾有單眼遠(yuǎn)視/屈光參差的孩子出現(xiàn)）。我用大白話講一下這種內(nèi)斜的邏輯：遠(yuǎn)視度高、調(diào)節(jié)刺激量大→帶來眼球內(nèi)轉(zhuǎn)力量大（調(diào)節(jié)性集合；調(diào)節(jié)和集合有聯(lián)動關(guān)系；有些人的調(diào)節(jié)刺激量不大，也會如此）、超出正位控制力→內(nèi)斜出現(xiàn)。什么情況的調(diào)節(jié)刺激量會大？最主要是兩類：①近距離精細(xì)目標(biāo)或者低對比度目標(biāo)；②遠(yuǎn)視度代償。內(nèi)斜孩子家長多數(shù)都知道，遠(yuǎn)視+內(nèi)斜的時候，配鏡基本原則是足矯遠(yuǎn)視。按照上面①②的說法，是不是佩戴了足矯遠(yuǎn)視的眼鏡后，問題就解決了？是不是無論怎么用眼，都沒有遠(yuǎn)視度代償產(chǎn)生調(diào)節(jié)刺激的問題了？并不是。這里有一個眼視光常識——人眼在看近時需要調(diào)用調(diào)節(jié)。例如，正常眼看30cm距離目標(biāo)時，需要300度的調(diào)節(jié)；看10cm距離目標(biāo)時，就需要1000度的調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜孩子佩戴的遠(yuǎn)視足矯眼鏡叫作“遠(yuǎn)用鏡”，只解決了看遠(yuǎn)時候的遠(yuǎn)視度代償；戴這副遠(yuǎn)用眼鏡看近的時候，仍然需要調(diào)用調(diào)節(jié)。調(diào)用調(diào)節(jié)，就有產(chǎn)生調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的力量根源。有這種內(nèi)斜的孩子，絕大多數(shù)都有弱視。很多調(diào)節(jié)性內(nèi)斜孩子戴鏡后正位了，做了一段時間穿珠子、穿孔訓(xùn)練后，家長猛然間的發(fā)現(xiàn)孩子戴鏡又斜了！除了這種內(nèi)斜本身有波動的問題，產(chǎn)生這種結(jié)果的原因一般就是近距離精細(xì)訓(xùn)練。因為孩子在做近距離精細(xì)訓(xùn)練的時候一般是低頭狀態(tài)，又遮蓋了健眼，家長多數(shù)情況都注意不到孩子做視覺訓(xùn)練時的眼位變化。經(jīng)常是嚴(yán)重到脫下眼罩的時候才發(fā)現(xiàn)戴眼鏡時斗雞眼了！這篇，給家長們兩個提醒：1、有調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，遠(yuǎn)距離增視訓(xùn)練是更好的選擇。2、要每一兩天關(guān)注一下孩子戴鏡眼位。如果平時看不出斗雞眼，記得時不時讓孩子站在你對面、距離30~40厘米、盯著你鼻尖上的毛孔或者鼻梁上的痣，觀察一下孩子這時有沒有斗雞眼。