小兒心肌炎

近年來(lái)病毒性心肌炎發(fā)病率逐年增高，雖在不同年齡段都有可能發(fā)病，但以?xún)和颓嗌倌隇橹?，同時(shí)也是導(dǎo)致兒童及青少年猝死的主要原因之一，需引起家長(zhǎng)高度重視。小兒病毒性心肌炎比較特殊，不會(huì)說(shuō)哪里不舒服，或說(shuō)不清楚，給及早發(fā)現(xiàn)和診斷帶來(lái)一定困難。一般來(lái)說(shuō)，半數(shù)以上的患兒開(kāi)始時(shí)先出現(xiàn)感冒或腹瀉等癥狀，經(jīng)過(guò)數(shù)天或2－3周，孩子才出現(xiàn)心臟癥狀。因此常被誤認(rèn)為是感冒或胃腸炎而耽誤了心肌炎的診治。細(xì)心的家長(zhǎng)會(huì)發(fā)現(xiàn)：孩子的體力變差了，精神不好了，沒(méi)有以前活潑了，不活動(dòng)或是稍微活動(dòng)也想長(zhǎng)出一口氣，甚至出現(xiàn)胸悶、氣短的表現(xiàn)。這些都可能是病毒性心肌炎的信號(hào)。因此，家長(zhǎng)一旦發(fā)現(xiàn)孩子乏力、心前區(qū)不適、長(zhǎng)嘆氣、心慌等表現(xiàn)，一定要盡快帶孩子到醫(yī)院就診，避免病情延誤。其中心臟超聲檢查是診斷病毒性心肌炎的重要方法之一。該檢查經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好，被兒童及家長(zhǎng)廣泛接受，為早期診斷心肌炎提供重要依據(jù)。病毒性心肌炎是病毒感染后直接侵入心臟，損害心肌，影響心肌的血液供應(yīng)或是病毒在局部產(chǎn)生的毒素，累及中樞神經(jīng)后，使心肌發(fā)生繼發(fā)性損害。這些病毒對(duì)心肌細(xì)胞有很強(qiáng)的親和力，當(dāng)小兒抵抗力下降時(shí)，病毒就會(huì)“乘虛而入”，誘發(fā)病毒性心肌炎。從而引起心臟節(jié)律及心肌運(yùn)動(dòng)及功能上的一些變化，超聲心動(dòng)圖在心臟結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)估方面有重要價(jià)值，因此，早期心臟超聲檢查顯得尤為重要。本文系蔣賢輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

心肌炎是指感染、物理和化學(xué)等因素引起的心肌的炎癥性病變，所造成的心肌損害的輕重程度差別很大，臨床表現(xiàn)各異，輕癥患者無(wú)任何癥狀，而重癥患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。其中最常見(jiàn)的是病毒性心肌炎，占了60%～70%以上，而病毒性感冒、腹瀉與病毒性心肌炎的關(guān)系可以說(shuō)是密不可分。引起感冒腹瀉的許多病毒，如流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、Echo病毒等同樣會(huì)引起心肌炎。這些病毒本身會(huì)攻擊人體的上呼吸道和消化道，也同樣會(huì)攻擊心臟。而且人體免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對(duì)我們的心肌細(xì)胞也有損害。其臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者可沒(méi)有癥狀，而危重患者往往因心功能衰竭或者惡性心律失常于數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡，這種臨床上稱(chēng)為急性爆發(fā)性心肌炎。典型急性爆發(fā)性心肌炎臨床上表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、食欲減退、腹痛、惡心、嘔吐、面色蒼白等，大孩子常訴胸悶、心慌、頭暈、腹痛等癥狀。普通感冒及腹瀉后是否發(fā)生心肌炎，一方面跟病毒感染的類(lèi)型和程度及患兒免疫功能的個(gè)體差異有關(guān)，另一方面病毒感染后再繼發(fā)細(xì)菌感染，及疲勞、劇烈運(yùn)動(dòng)、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)等不利條件下，患兒也相對(duì)容易出現(xiàn)心肌損害。因此對(duì)于普通感冒及腹瀉的小朋友，我們雖然不用在毫無(wú)征兆的情況下去擔(dān)心是否會(huì)得心肌炎，但是同時(shí)也需要做好讓小朋友充分休息、避免體力運(yùn)動(dòng)、避免交叉感染。上海兒童醫(yī)學(xué)中心寧鉑濤本文系寧鉑濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

EB病毒感染往往以高熱、寒戰(zhàn)、咽痛、頭痛等癥狀為主。此病早期極易被誤診為普通感冒或扁桃體炎，有的患者還會(huì)出現(xiàn)皮疹，少數(shù)可以表現(xiàn)為眼睛浮腫。嚴(yán)重的患兒則可能誘發(fā)心肌炎、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、病毒性腦炎、川崎病，甚至發(fā)生嗜血綜合征而危及生命，因此及早就診和治療尤為重要。 湯衛(wèi)紅提醒，預(yù)防EB病毒感染，平時(shí)要加強(qiáng)鍛煉，增加營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)增加含鋅及維生素A高的食物，均衡飲食，作息規(guī)律。特別是托兒所等兒童密集的場(chǎng)所要經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。兒童的玩具也要經(jīng)常清洗消毒。 另外，大多數(shù)孩子攜帶此病毒都是從家長(zhǎng)或照看者那里感染來(lái)的。所以父母最好和孩子分餐，不要把大人吃過(guò)的東西再喂給孩子吃?；丶医佑|孩子之前洗手洗臉等。 還要注意盡量讓有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染的學(xué)生居家隔離。對(duì)于那些已經(jīng)感染EB病毒的患兒，建議家長(zhǎng)們及時(shí)帶孩子到正規(guī)醫(yī)院就診。千萬(wàn)不能抱有僥幸心理，否則加重病情就得不償失了。 EB病毒感染往往以高熱、寒戰(zhàn)、咽痛、頭痛等癥狀為主。此病早期極易被誤診為普通感冒或扁桃體炎，有的患者還會(huì)出現(xiàn)皮疹，少數(shù)可以表現(xiàn)為眼睛浮腫。嚴(yán)重的患兒則可能誘發(fā)心肌炎、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、病毒性腦炎、川崎病，甚至發(fā)生嗜血綜合征而危及生命，因此及早就診和治療尤為重要。 本文系湯衛(wèi)紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

兒童暴發(fā)性心肌炎常常以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，精神反應(yīng)差、乏力、面色蒼白、嘔吐、腹瀉、胃納差、發(fā)熱、氣急、面色發(fā)紺。首診時(shí)醫(yī)師與家長(zhǎng)易誤診，分別誤診為急性胃腸炎，呼吸道感染，中暑，腦炎等。兒童暴發(fā)性心肌炎起病急，進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病死率高，是引起醫(yī)療糾紛的主要疾病。家長(zhǎng)遇到小兒精神反應(yīng)差、乏力、面色蒼白、嘔吐，腹瀉等情況需及時(shí)就醫(yī)。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，體檢時(shí)需仔細(xì)聽(tīng)診心臟（至少1min），盡早心電監(jiān)護(hù)，做到早診斷，及時(shí)搶救，提高生存率，減少醫(yī)療糾紛?；純篊K-MB升高，cTnl升高，心電圖異常表現(xiàn)為ST-T改變及低電壓，III度房室傳導(dǎo)阻滯，心律失常（陣發(fā)性室上速，室性心動(dòng)過(guò)速）。心臟彩超見(jiàn)左室收縮和舒張功能降低；X線(xiàn)見(jiàn)心影增大。確診后給予利巴韋林抗病毒，大劑量維生素C，營(yíng)養(yǎng)心肌，抗心衰，抗休克，糾正心律失常，早期靜脈滴注甲基潑尼松龍和大劑量丙種球蛋白，并予以吸氧、保持安靜等對(duì)癥支持治療。

小兒病毒性心肌炎患者比較特殊，尤其是新生兒、幼童、不會(huì)訴說(shuō)癥狀或訴說(shuō)不確切，這給及早發(fā)現(xiàn)和診斷帶來(lái)了一定的麻煩。家長(zhǎng)雖非醫(yī)生可借助檢查手段確診疾病，但卻能從小兒的各種身體變化，盡早發(fā)現(xiàn)小兒病毒性心肌炎的信號(hào)。 急性病毒性心肌炎根據(jù)病情輕重，大致可分輕、中、重三型。多數(shù)患兒屬輕型，少數(shù)屬中、重型。一般來(lái)說(shuō)，患兒開(kāi)始時(shí)先出現(xiàn)感冒癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、全身不適，有的患兒還可見(jiàn)皮疹，甚至跛行，打針、吃藥也不濟(jì)事。慢慢地這些癥狀逐漸消失，大約過(guò)了1～3周后，患兒才出現(xiàn)心臟功能異常的癥狀。輕型心肌炎患兒大多無(wú)明顯癥狀，少數(shù)有疲勞乏力、食欲不振、精神萎靡、不愿走路，或有輕微的心悸、胸悶、氣短、面色蒼白、咽部充血等。中型心肌炎除有上述輕型癥狀外，多數(shù)患兒有接不上氣的感覺(jué)而長(zhǎng)嘆氣，個(gè)別患兒呼吸困難，又明顯乏力、頭暈、心悸、多汗、臉色蒼白等。新生兒可有體溫不升、乏力、氣急、煩躁、多汗、拒奶、嘔吐，其母親或家庭成員中有上呼吸道感染患者應(yīng)引起高度警惕。年長(zhǎng)兒可訴心前區(qū)痛，有的有明顯肌痛，也可表現(xiàn)為煩躁不安、手足涼。父母摸孩子的脈搏比平時(shí)要快：1歲以下的患兒脈搏可超過(guò)每分鐘120次，3～4歲的患兒脈搏每分鐘超過(guò)100次。有的患兒的脈搏跳得不整齊，時(shí)快時(shí)慢，跳著跳著就少一次。重型心肌炎起病急，數(shù)小時(shí)至1～2天即出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，患兒極度疲乏、頭暈、嘔吐、氣喘、煩躁不安、四肢皮膚濕冷、大汗淋漓、脈搏摸不到、血壓下降，出現(xiàn)心力衰竭、休克而死亡。 總之，家長(zhǎng)一旦發(fā)現(xiàn)孩子乏力、心前區(qū)不適、長(zhǎng)嘆氣、心慌等表現(xiàn)，一定要盡快帶孩子到醫(yī)院，讓醫(yī)生給孩子做心電圖、心肌酶、X線(xiàn)、心臟超生等檢查，以確定孩子是否患了病毒性心肌炎。

心肌酶升高是兒童心肌炎診斷的重要依據(jù)之一，但并非心肌酶譜中任何一項(xiàng)升高都支持心肌炎診斷，心肌酶譜中最有診斷價(jià)值的一項(xiàng)是肌酸激酶同工酶，即CK-MB，因?yàn)樗饕獊?lái)自于損傷的心肌細(xì)胞，具有心肌特異性。心肌損傷時(shí)，同時(shí)釋放其他多種酶，包括LDH、HBDH、CK，因此，如果只有CK-MB升高而不伴其他酶的升高，不一定有心肌損傷和心肌炎；反之只有其他酶的升高，而CK-MB正常就更不支持心肌炎，因?yàn)檫@些酶還可來(lái)源于骨骼肌和肝臟等許多其他組織。另外，嬰幼兒由于細(xì)胞代謝活躍，正常心肌酶水平可高于成人，而且靜脈取血時(shí)的束縛以及孩子的反抗均可造成非特異性肌酶的升高；另外還有檢測(cè)方法的敏感性和準(zhǔn)確性問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院檢測(cè)的是CK-MB活性，以IU/L為單位，而一些三甲醫(yī)院開(kāi)展的CK-MBmass(質(zhì)量)檢測(cè)，以ng/ml 為單位，較活性檢測(cè)更為準(zhǔn)確，因此建議CK-MB輕度升高的患兒可再做一下CK-MBmass檢測(cè)，多數(shù)檢測(cè)值會(huì)在正常范圍，從而解除心肌炎的擔(dān)憂(yōu)，另外還可同時(shí)檢測(cè)心肌特異性更強(qiáng)的指標(biāo)肌鈣蛋白以助診斷。另外一種特殊的情況是CK顯著升高達(dá)數(shù)千或上萬(wàn)IU/L，同時(shí)伴有其他心肌酶的升高，但CK-MB不超過(guò)CK值的5%，這種情況多是肌病的表現(xiàn)而非心肌炎，應(yīng)告知患兒就診神經(jīng)肌肉病專(zhuān)業(yè)?？傊?，心肌炎的診斷是綜合臨床癥狀體征和心肌酶、心電圖、心臟超聲等檢查后做出的，應(yīng)按照兒童心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，不能將非特異心肌酶的升高診為心肌炎，造成心肌炎診斷過(guò)濫；另一方面，由于心肌炎臨床表現(xiàn)無(wú)特異性且輕重懸殊，也不能漏診，尤其不能漏診重癥心肌炎造成嚴(yán)重后果。

【概述】心肌炎(Myocarditis)指因感染或其他原因引起的彌漫性或局灶性心肌間質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和其近的心肌纖維壞死或退行性變。主要病原是病毒，其他如細(xì)菌、支原體、原蟲(chóng)、真菌、衣原體以及中毒及過(guò)敏等皆可致病。各種病原所致心肌炎病理改變無(wú)特異性，心腔皆有擴(kuò)大，左室尤著；鏡下急性期可見(jiàn)灶性或彌漫性單核細(xì)胞浸潤(rùn)，重型者可見(jiàn)彌漫型心肌壞死，心肌纖維橫紋消失?！驹\斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)1/3~1/2病兒發(fā)病前數(shù)日或1~3周有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)感染或胃腸道癥狀。輕者可無(wú)自覺(jué)癥狀，僅有心電圖異常。嬰幼兒表現(xiàn)為精神萎靡、哭吵、面色蒼白、乏力、多汗及食欲不振等，哭吵伴面色蒼白呈發(fā)作性改變有重要診斷價(jià)值。年長(zhǎng)兒可自訴頭暈、乏力、胸悶、心悸及心前區(qū)不適乃至疼痛。少數(shù)病例還可在1～3日內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克，危及生命。體檢可見(jiàn)面色蒼白，唇周發(fā)紺，手足發(fā)涼。心尖區(qū)第一心音減弱或低鈍。心率增快多見(jiàn)，部分可有心動(dòng)過(guò)緩，常伴心律失常，一般無(wú)雜音。有心功能不全的體征。2．輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清肌酸磷酸同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)及門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)增高。CK-MB升高可作為早期診斷依據(jù)；LDH特異性差，但LDH1高于LDH2或LDH1高于40％則對(duì)心肌炎診斷有意義。血清肌鈣蛋白(cTnT, cTnI)增高反映心肌損傷的敏感性和特異性較高。心電圖：T波平坦或倒置，ST段降低，低電壓，心律失常：可有早搏、異位心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)等。超聲心動(dòng)圖 可見(jiàn)左室擴(kuò)大，室間隔及左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度降低，左室射血分?jǐn)?shù)和縮短分?jǐn)?shù)下降。可有少量心包積液和二尖瓣關(guān)閉不全?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（1999年全國(guó)修訂草案）臨床診斷依據(jù)：⑴ 心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。⑵ 心臟擴(kuò)大。⑶ EKG改變：以R波為主的2個(gè)或以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ,Ⅱ,aVF,V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對(duì)或并行早博，非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動(dòng)過(guò)速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。⑷ CK-MB升高或cTnI/cTnT陽(yáng)性。病原學(xué)依據(jù)：⑴ 確診指標(biāo) 心內(nèi)膜、心肌、心包或心包液中病毒學(xué)檢查陽(yáng)性證據(jù)。⑵參考依據(jù) 糞便、咽拭子或血液中病毒學(xué)檢查陽(yáng)性證據(jù)。確診依據(jù)：⑴ 具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷心肌炎。發(fā)病同時(shí)或之前1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷。⑵ 同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷病毒性心肌炎。⑶ 凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎?！捐b別診斷】1．β受體功能亢進(jìn)癥 心電圖表現(xiàn)有心動(dòng)過(guò)速和非特異性ST段、T波改變，以學(xué)齡期女孩多見(jiàn)。普奈洛爾試驗(yàn)陽(yáng)性，口服美托洛爾后心率減慢，ST段、T波恢復(fù)正常，且心肌酶檢查在正常范圍。2．急性風(fēng)濕性全心炎 除有與病毒性心肌炎相似的癥狀外，在心尖區(qū)可聞及雜音，部分可聞及奔馬律。心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，ASO滴度增高，血沉中至重度增快，經(jīng)抗風(fēng)濕治療癥狀體征明顯緩解。3.擴(kuò)張型心肌病 部分?jǐn)U張型心肌病可由病毒性心肌炎發(fā)展而至，一般病毒性心肌炎多急性起病，心電圖以ST-T改變，QRS波低電壓及心律失常多見(jiàn)，且心臟擴(kuò)大不及擴(kuò)張型心臟病明顯，但有時(shí)仍需經(jīng)心肌活檢方能確診?！局委熞c(diǎn)】1．基礎(chǔ)治療 急性期應(yīng)臥床休息，盡量保持安靜，減輕心臟負(fù)荷。2．抗病毒治療 急性者仍處于病毒血癥階段，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，常選用三氮唑核苷等，重癥心肌炎選用α干擾素。3．針對(duì)心肌損害的治療⑴ 大劑量維生素C 每次100～200mg/kg,以10％葡萄糖配成10～12.5％溶液，靜脈滴注，每日1次。⑵ 糖皮質(zhì)激素 普通型不主張使用。重型心肌炎，CK-MB進(jìn)行性增高、合并心衰、心源性休克以及致死性心律失常者應(yīng)早期、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。常選用氫化可的松10mg/(kg.d)，靜脈滴注，一旦癥狀緩解即減量，或改用潑尼松口服，維持2～4周。可試用靜脈丙種球蛋白。⑶ 促進(jìn)心肌代謝 1,6-二磷酸果糖(FDP)、ATP、輔酶A、輔酶Q10等。⑷ 其他藥物 中藥生脈飲、黃芪等。⑸ 心力衰竭治療有心力衰竭者，應(yīng)予糾正，洋地黃劑量宜偏小，并注意補(bǔ)鉀。⑹ 心律失常治療 可根據(jù)心律失常的類(lèi)型進(jìn)行相關(guān)藥物治療。

我們常常見(jiàn)到有的家長(zhǎng)為孩子心肌損傷而焦急，其實(shí)完全沒(méi)有必要。所謂心肌損傷是指心肌酶有不同程度的升高而心電圖正常，臨床上夠不到診斷心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)而做出的臨時(shí)性診斷，并非一單獨(dú)的疾病，往往伴隨著其他疾病，如各種上、下呼吸道感染（感冒、肺炎、支氣管炎）、中毒等都可致心肌損傷，多屬于暫時(shí)的現(xiàn)象，隨著原來(lái)疾病的痊愈，多數(shù)會(huì)在10天左右痊愈，不像心肌炎需要兩三個(gè)月甚至半年以上的治療。所以家長(zhǎng)也不必為此過(guò)分擔(dān)心。我們臨床上經(jīng)常見(jiàn)到有家長(zhǎng)把心肌損傷當(dāng)成心肌炎緊張得要命，部分基層醫(yī)生也往往分不清心肌損傷和心肌炎的差別。其實(shí)把兩者分開(kāi)并不難，心肌損傷往往僅有心肌酶增高而心電圖正常，有些醫(yī)生不做心電圖檢查就輕易的下心肌炎的診斷是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，心肌損傷往往沒(méi)有臨床癥狀，僅是因?yàn)槠渌膊〔樾募∶副话l(fā)現(xiàn)，可經(jīng)短期的營(yíng)養(yǎng)心肌治療而治好；心肌炎則除心肌酶增高外往往有心電圖的異常如早搏等，還會(huì)有心臟擴(kuò)大甚至心功能不全，往往有乏力、胸悶、胸痛等不適，心肌酶很難在短期內(nèi)恢復(fù)正常，常常反反復(fù)復(fù)，需要較長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)心肌等治療才能治愈。弄清了心肌損傷和心肌炎的差別，就不必為心肌損傷而過(guò)分擔(dān)憂(yōu)了，應(yīng)該注意的是復(fù)查心肌酶最好在感冒、肺炎等治好1周左右后進(jìn)行，否則可能影響結(jié)果。