小兒心肌炎

小兒心肌炎是由于各種感染、某些疾病或藥物引起的心臟炎癥、損傷、壞死及水腫，常表現(xiàn)為乏力、多汗、煩躁、胸悶、胸痛。

基本病因

我國小兒心肌炎主要由病毒感染引起。但在全球范圍，可引起小兒心肌炎的病因有很多，包括多種病原體感染，同時也可伴隨自身免疫性疾病、超敏反應和毒素損傷等因素。

• 感染：病原體包括病毒、細菌、非典型病原體、真菌或者寄生蟲，以病毒感染最常見。常見病毒包括腺病毒、腸道病毒（包括柯薩奇病毒、?？刹《尽⒓顾杌屹|(zhì)炎病毒）、皰疹病毒、巨細胞病毒、風疹病毒等。
• 中毒性因素
• 自身免疫性病因

危險因素

• 疾病：某些自身免疫性疾病、內(nèi)分泌及代謝性疾病、基因缺陷性疾病、腫瘤等都可引起心肌損傷，導致心肌炎。
• 藥物：阿霉素、蒽環(huán)類化療藥物、環(huán)磷酰胺、兒茶酚胺、吐根素、銻劑等可以引起心肌炎。

高危人群

患有先天性心臟病、心肌病的患兒，或者有原發(fā)性免疫缺陷病的患兒，更容易患小兒心肌炎。

小兒心肌炎癥狀輕重不一，取決于患兒年齡、體質(zhì)、免疫功能及感染的病毒類型等多種因素。

典型癥狀

小兒心肌炎的臨床癥狀輕重程度差異較大，并沒有特別典型的癥狀，但可根據(jù)病情可分為輕、中、重三型，三型常見的表現(xiàn)如下：

• 輕型：可無癥狀，或僅有一過性心電圖改變，也有可能出現(xiàn)精神欠佳、乏力、無食欲等非特異性癥狀。病情普遍較輕。
• 中型：中型心肌炎患兒除了上述癥狀，多有充血性心力衰竭，起病多相對較急。小嬰兒會出現(xiàn)拒食、面色蒼白、嘔吐、陣陣煩鬧、軟弱無力、手足涼、呼吸困難、干咳等；兒童可訴心前區(qū)疼痛、頭暈頭痛、心悸，可有急性腹痛、肌痛、煩躁不安、面色發(fā)紺等。
• 重型：重型患兒也可能以急性或慢性充血性心力衰竭起病，癥狀與中型患兒類似。少數(shù)病例由急性轉(zhuǎn)為慢性，因感染或勞累可致心衰反復發(fā)生，遷延數(shù)年，心臟肝臟變大，水腫明顯，最終心衰難控而死亡。慢性病程的患兒常并發(fā)栓塞或心律失常相關癥狀。

并發(fā)癥

患兒可能并發(fā)室上性和室性心律失常、完全性心臟傳導阻滯等嚴重心律失常。

• 接種疫苗：對各種病毒感染進行預防注射。
• 新生兒期的預防：需防止孕婦病毒感染，并做好產(chǎn)院嬰兒室和母嬰室的消毒隔離工作。
• 平日應加強鍛煉，增強體質(zhì)。
• 減少受冷、發(fā)熱等不良因素。
• 預防感冒：居室應經(jīng)常開窗通風，保持空氣流通；養(yǎng)成勤用肥皂洗手的好習慣；流感季節(jié)少去人多擁擠的場所，防止各種病毒感染。
• 一旦發(fā)生病毒感染需注意充分休息，多飲水，避免過度疲勞。

本病主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合心臟擴大、心電圖改變可診斷，確診有賴于病原學檢查，具體檢查方法如下：

• 心電圖或動態(tài)心電圖檢查：明確有無心律失?；蛐募∪毖?/li>
• 心肌標志物檢測：明確有無活動性心肌細胞損傷或壞死。
• 心臟磁共振成像：心臟 MRI 可以顯示心臟的大小、形狀和結(jié)構(gòu)。該檢查可顯示心肌炎癥的跡象。
• 病原學檢查：心內(nèi)膜、心肌、心包組織病原學檢查或心包穿刺液檢查分離到病毒或用病毒核酸探針查到病毒核酸可確診。
• 心肌活檢：心內(nèi)膜心肌活檢標本取樣位置至少三處，結(jié)果陽性結(jié)果可以診斷，但陰性結(jié)果不能否定診斷。

小兒心肌炎目前尚無有效特異性治療，但針對病因和癥狀進行綜合治療通常有效。

一般治療

臥床休息

• 急性期至少完全臥床 8 周，待心影恢復正常、心電圖明顯好轉(zhuǎn)后，開始輕微活動。
• 恢復期至少半天臥床 6 個月。
• 心臟增大者臥床 6 個月以上，至心臟明顯縮小。
• 有心力衰竭者嚴格臥床，至心力衰竭控制穩(wěn)定、心臟檢查明顯好轉(zhuǎn)，再開始輕微活動。

藥物治療

• 改善心肌細胞代謝藥物：高濃度大劑量補充維生素 C，口服輔酶 Q10、1，6-二磷酸果糖口服液等藥物，靜脈滴注磷酸肌酸鈉、能量合劑（復合輔酶、心肌肽等）等藥物可以有效保護心肌，促進心肌病變恢復。
• 腎上腺皮質(zhì)激素及免疫球蛋白：建議用于搶救心源性休克、二度二型以上房室傳導阻滯、ST 段呈單向曲線及惡性室性心律失常等的危重患兒的積極治療。

對癥治療

心源性休克：搶救心源性休克包括鎮(zhèn)靜、吸氧、積極使用血管活性藥物（多巴胺多巴酚丁胺等）擴容、糾正酸中毒等。

心力衰竭：患兒出現(xiàn)心力衰竭，醫(yī)生可能會開具藥物，用于減輕心臟負荷、緩解液體潴留。

• 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利可以擴張血管，抑制心肌重塑。
• β 受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛等，可以治療心力衰竭并幫助控制心律失常。
• 利尿劑：呋塞米等利尿劑可以緩解鈉和液體的潴留。

快速心律失常：應根據(jù)心律失常類型選擇有效的抗心律失常藥物，急性期惡性心律失常應盡早進行電除顫。

慢性心律失常：完全性房室傳導阻滯及竇性停搏。臨床上多為暴發(fā)性心肌炎，容易合并暈厥、心力衰竭及心源性休克等危重癥，需緊急安裝臨時起搏器。

• 應進高蛋白、高維生素、富于營養(yǎng)、低脂肪易消化食物。
• 宜少量多餐，并適當多進食新鮮蔬菜和水果，避免油炸、辛辣等刺激性食物。
• 心力衰竭者給予低鹽飲食。

• 急性期、心功能不全及心臟擴大患兒應絕對臥床休息，避免加重心臟負擔。
• 癥狀好轉(zhuǎn)后方能逐步起床活動，病室內(nèi)應保持空氣新鮮，注意保暖。
• 嚴格遵醫(yī)囑用藥，患兒病情，若出現(xiàn)異常情況，應立即匯報醫(yī)生。

多數(shù)患兒預后良好，經(jīng)數(shù)周、數(shù)月甚至遷延數(shù)年逐漸痊愈。少數(shù)呈暴發(fā)起病，患兒可因心源性休克、急性心力衰竭或嚴重心律失常于數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死亡。結(jié)合癥狀輕重的分型，預后有所不同。

• 輕型：經(jīng)治療通?？捎跀?shù)天或數(shù)周內(nèi)痊愈。
• 中型：如及時治療，多數(shù)病例經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后可治愈，部分患兒于急性期死于急性心衰，或遷延未愈，遺留下心肌損害。
• 重型：可因暴發(fā)性起病、病情進展快速、搶救不及時等導致猝死或數(shù)小時、數(shù)天內(nèi)死亡，也可因急性病程轉(zhuǎn)為慢性，心衰反復發(fā)生，最終難治而亡。