小兒心律失常

在兒科門急診中患兒家屬常對于兒童“心率增快”非常焦慮，造成家屬心理壓力過大。現(xiàn)分享一些兒童心率增快專業(yè)知識給大家，方便家屬能從容理智應(yīng)對此類問題。第一：判斷有無心率增快對于成人，兒童有著自己特有心率范圍標(biāo)準(zhǔn)（見下表1）。若心率超過正常范圍，就稱為心率增快。第二：明確小兒心率增快原因兒童心率增快可分為生理性和病理性兩種因素。①?生理性因素:如體力活動、食物消化、情緒焦慮、哭鬧、興奮、恐懼、激動等都可使心率增快。此外，年齡也是一個因素，兒童心率往往較成人快。②?病理性因素：如1）全身性疾病:高熱、貧血、缺氧、感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、疼痛、風(fēng)濕熱及神經(jīng)官能癥等都可引起心動過速。2）心臟血管疾病:先天性心臟病、心肌炎、心肌病、心包炎、心力衰竭、急性失血以及各種器質(zhì)性心臟病等都可導(dǎo)致心率增快。第三：小兒心率增快處理原則小兒出現(xiàn)心率增快時，如果是上述的生理性因素引起，往往在安靜狀態(tài)下，心率增快可以得到緩解，可暫時先觀察為主。但如果是病理性因素引起的心率增快，建議家長記錄好小兒心跳數(shù)值，需要高度重視，應(yīng)盡早到專業(yè)醫(yī)院做詳細(xì)檢查（如心電圖、心肌酶、心臟彩超等），排除潛在隱患，保證小兒健康成長。

臨床工作中，我們經(jīng)常在門診見到很多焦慮的家長帶著孩子來看“胸痛”，這其中有學(xué)齡前幼兒，也有青春期兒童。家長憂心的是，我的孩子是不是心臟出了問題，而一些家長則是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院也未能找出病因。本文即以一個心臟外科醫(yī)生的角度，來談?wù)剝和赝催@個難題。相較于常見的兒童腹痛，胸痛更能引起家長的重視，這是好事兒，但也首先告訴家長們一個結(jié)論：這部分患兒中，大約90%都沒有心血管器系統(tǒng)質(zhì)性疾病。與成人不同，兒童的胸悶胸痛來源于心血管疾患的可能性反而更小，且實際中，患兒的癥狀多是由家長“代訴”，也難免放大或者掩蓋了部分實情。年長患兒的主訴則多傾向于“針扎樣難受”、或者“鈍痛”，或者難以名狀的“不舒服”，發(fā)作時間一般短暫，程度中等，跟體育活動關(guān)系不大。大部分患兒無胸悶憋氣，無心慌，少部分會覺得頭暈、發(fā)力，伴有長嘆氣甚至過度通氣，暈厥非常少見。雖然概率不到10%，但從心臟外科角度來講，我們肯定首先需要排除心血管器質(zhì)性病變導(dǎo)致的胸痛胸悶。主要包括以下兩大類。（1）先天性心臟?。喊梢鸸跔顒用}供血不足的先心病，如主動脈瓣狹窄、冠狀動脈起源異常等，可引起缺氧的右向左分流的先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥及瓣膜相關(guān)疾病，如馬凡綜合征。上述各種病變主要通過心臟彩超確定，其中二尖瓣脫垂易伴胸痛，尤在少女，也可伴心律不齊，但罕有危及生命者。這類疾病導(dǎo)致的胸痛，多發(fā)生在勞力過程中，伴有心慌、勞力性暈厥或者運(yùn)動耐量減低。門診見到的很多患兒主訴往往與此不符。（2）獲得性心臟?。喝鐢U(kuò)張、肥厚及限制型心肌病、川崎病、風(fēng)濕熱、冠狀動脈痙攣、心臟腫瘤及心臟手術(shù)所致的心臟及血管病變(主要累及瓣膜及冠狀動脈)等。其中川崎病在嬰幼兒易致冠狀動脈瘤或冠狀動脈狹窄，由此引起的缺血性心臟疼痛和胸悶等可致猝死，需高度警惕。這類患兒必須完善專門的冠脈超聲檢查。上述兩大類病因中，部分需要外科手術(shù)干預(yù)，而還有一些心血管疾患，則更偏向于內(nèi)科。常見的也包括兩大類。（1）心肌炎：這也是很多家長非常關(guān)注的一個疾病。首先，小兒心肌炎不多見，其次，本病常由病毒感染引起。這類患兒多數(shù)有前驅(qū)的呼吸道感染癥狀，比如發(fā)熱、肌痛，或者其他非特異癥狀，比如腹痛、嘔吐。小兒病毒性心肌炎可無疼痛，合并心包炎時可能引起胸痛。常見癥狀包括：胸痛、胸悶、長出氣及乏力等，可合并呼吸窘迫，嚴(yán)重時心力衰竭、心律失常。爆發(fā)性心肌炎則進(jìn)展迅速，甚至在作出確定診斷前已經(jīng)危及患兒生命。這類患兒多數(shù)存在心電圖異?；蛐募∶缸V升高，心臟彩超可提示心功能受損，應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物治療后癥狀可改善。這類患兒在門診中見得非常少，所以大部分家長擔(dān)心的問題也不存在。順便說一句題外話，部分患兒化驗會提示心肌酶譜異常，多數(shù)只能代表心肌損傷，并不能等同于心肌炎。（2）心律失常：房性早搏、室性撲動、室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速均可引起胸痛和胸悶。這類患兒需要完善心電圖檢查，必要時行24小時動態(tài)心電圖。而實際中，患兒很多僅僅表現(xiàn)為竇性心律不齊這樣的無害性生理現(xiàn)象，部分陣發(fā)性室上性心動過速，也可發(fā)生在健康的心臟基礎(chǔ)上。這類患兒最好前往心血管內(nèi)科就診。除了上述問題，兒童胸痛可能與心臟相關(guān)的還有以下一些情況：（1）心臟神經(jīng)官能癥：多見于學(xué)齡期兒童，也可見于學(xué)齡前?；純憾嘧允鲂幕?、胸悶、心前區(qū)不適，氣短等，甚至訴頭暈，乏力，多汗，四肢麻木。家長可觀察到患兒喜歡深吸氣，嘆息樣長出氣，但平素患兒活動并不受限，入睡后癥狀消失。這類患兒其實屬于心理障礙范疇，常規(guī)檢查多數(shù)陰性。家長過度的緊張情緒也會直接影響患兒，部分患兒會有抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥發(fā)作。對于這類患兒，主要依靠壓力調(diào)整，改善家庭環(huán)境，規(guī)律作息方式等，必要時精神衛(wèi)生科就診。（2）β-受體功能亢進(jìn)癥：臨床關(guān)注較少，它多見于女性青少年，除胸痛癥狀外，還有手腳發(fā)涼、心慌、發(fā)麻、手心多汗、夜眠不安及焦慮等β-腎上腺素能受體反應(yīng)增高的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀。心電圖可見竇性心動過速及ST-T段改變，心肌酶譜及心功能均正常。這類患兒必要時可口服β-受體阻滯劑。以上基本就是從心臟外科角度我們主要考慮的一些胸痛原因，而在完善心肌酶、心臟彩超、心電圖等檢查未見明顯異常后，我們家長還需要考慮下面一些非心因性原因，主要包括幾大類。（1）消化系統(tǒng)：胃食管反流?。℅ERD）、食管炎、食管痙攣、食管憩室、賁門失弛緩、胃炎、胃和十二指腸潰瘍、異物食入、膈疝、膽囊炎等均可引起胸痛等癥狀，其中GERD和食管炎與胸痛關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。兒童上消化道炎性疾病引起反復(fù)胸痛/胸悶的原因可能與胃、食管、心臟共用傳入性迷走神經(jīng)這一解剖因素有關(guān)。這類患兒的胸痛多與進(jìn)食有關(guān)，可通過幽門螺桿菌檢查，24h食道PH監(jiān)測及鋇餐檢查進(jìn)行明確診斷，部分患兒可能需行內(nèi)鏡檢查。（2）呼吸系統(tǒng)：這類患兒的胸痛多伴咳嗽、呼吸困難及喘息發(fā)作等，病因包括氣胸、胸腔積液、肺炎及支氣管哮喘等。罕見如兒童肺栓塞，則多為急性病程，會有嚴(yán)重的呼吸道癥狀和循環(huán)衰竭，這類患兒可合并心臟病。氣道異物偶爾也可引起胸痛。慢性咳嗽的患兒也會因肌肉勞損而導(dǎo)致胸痛，極少見重度咳嗽導(dǎo)致肋骨骨折導(dǎo)致的胸痛。（3）骨骼肌肉原因系統(tǒng)疾?。喊l(fā)生率為15％～31％，這類病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，前者好理解，后者則可能與肋軟骨炎，滑動綜合征等有關(guān)。肋軟骨炎表現(xiàn)為沿胸骨緣肋軟骨的壓痛，部分患兒表現(xiàn)為提舉沉重書包以及單肩背書包時出現(xiàn)胸痛?；瑒泳C合征患兒的第8～10肋的肋軟骨滑脫，可壓迫肋間神經(jīng)，進(jìn)而引起胸痛。肋間神經(jīng)受壓也可能與不良姿勢，比如駝背用電腦，長時間躺在沙發(fā)上玩手機(jī)，不良站姿等有關(guān)。部分患兒的胸廓畸形，比如漏斗胸、雞胸也會引發(fā)胸痛。漏斗胸更常見，其胸痛可能與結(jié)締組織異常有關(guān)。最后，如果全部排除以上病因，那么我們可以把這類患兒歸為不明原因。實際中，大概52％的患兒無法找到明確的器質(zhì)性疾病，這類患兒的胸痛和／或胸悶與自主神經(jīng)功能紊亂有密切關(guān)系，女童自主神經(jīng)功能紊亂較男童更明顯。原因可能與兒童的心理負(fù)擔(dān)加重，長期處于緊張、壓抑的環(huán)境中，青春期女童因第二性征和月經(jīng)初潮的出現(xiàn)，更容易出現(xiàn)精神心理不穩(wěn)定等。歸根結(jié)底，這類患兒的癥狀多數(shù)為心理因素導(dǎo)致（大概30%）。在排除器質(zhì)性疾病后，對此類患兒進(jìn)行精神心理狀態(tài)評估，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)、放松安靜療法等降低其交感神經(jīng)張力，可能有助于減輕其主觀癥狀，改善生活質(zhì)量。最后的最后，總結(jié)一下。胸痛是兒童和青少年常見癥狀，多數(shù)為良性胸痛，可隨診觀察。部分患兒只是短暫發(fā)作，而一些患兒則可能持續(xù)數(shù)年。在排除各種器質(zhì)性病變后，我們醫(yī)生和家長能做的，只能是注重患兒心理呵護(hù)，積極協(xié)助其改善生活作息方式，而時間，是最好的解藥。

我是清華醫(yī)療博士江河，專業(yè)治療小兒心律失常10余年，精通小兒心律失常消融治療和起搏治療，在這個小眾領(lǐng)域，江博士牛年將創(chuàng)作更多更好的科普內(nèi)容，解惑答疑，非常希望能夠幫到您。感謝您的閱讀和時間。 本期和大家科普一下最容易引起心源性暈厥或猝死的遺傳性離子通道病----Brugada綜合征 1. 什么是Brugada綜合征？ Brugada綜合征(Brugada Syndrome, BrS)是一種常見的心臟結(jié)構(gòu)正常且無缺血的遺傳性心律失常病，2歲-77歲群體均可發(fā)病，惡性程度較高，臨床常因多形性室性心動過速或心室顫動引發(fā)反復(fù)暈厥或猝死。 2. Brugada綜合征心電圖表現(xiàn) 心電圖特征性改變稱Brugada波。1型心電圖特征為：穹窿型改變，右胸導(dǎo)聯(lián)的V1-V2或V3表現(xiàn)出明顯的ST抬高特征，T波呈對稱性倒置特征，不存在r’波。2 型心電圖特征為：馬鞍型改變，右胸導(dǎo)聯(lián)的V1－V2部位存有r’波，振幅＞0.2mV；且ST段表現(xiàn)為凹面向上大幅提高，其最低點(diǎn)應(yīng)≥0.5mm；T波于V2導(dǎo)聯(lián)處為正向，即T頂峰的振幅高于ST段的最小振幅。 3. Brugada綜合征治療方案 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是BrS患者治療的主要手段。ICD目前植入建議：1）心臟驟停幸存者；2）心電圖可見Brugada波和暈厥患者；3）在藥物刺激試驗中可以發(fā)現(xiàn)Brugada波的患者。 無癥狀Brugada綜合征患者的心電圖表現(xiàn)和治療較為復(fù)雜，可以根據(jù)這些無癥狀患者的危險分層密切隨訪，進(jìn)行個體化管理。

（1）診斷 1)竇性停搏：竇房結(jié)的起搏點(diǎn)暫時停止發(fā)放沖動，在一段時間內(nèi)心房無除極，心室無搏動，稱為竇性停搏。心電圖表現(xiàn)為在一個較長的間歇內(nèi)無P波，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，而長的PP間期與基本的竇性PP間期之間無公倍數(shù)關(guān)系。長間歇后可出現(xiàn)房室連接處或室性逸搏及逸搏心律，患兒可出現(xiàn)昏厥和抽搐，甚至死亡。竇性停搏應(yīng)與二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯鑒別。　　 2)竇房阻滯：竇房結(jié)產(chǎn)生的激動發(fā)生短暫阻滯，部分或全部不能到達(dá)心房，引起心房和心室停搏稱為竇房阻滯。 竇房阻滯分為三度： 一度竇房阻滯在心電圖上無法發(fā)現(xiàn)。 二度為部分不能下傳，類似房室傳導(dǎo)阻滯，也分I型和Ⅱ型。其中Ⅱ型應(yīng)與竇性停搏鑒別，兩者在心電圖上皆表現(xiàn)一個長間歇（無波形），但竇房阻滯者長P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系，而竇性停搏沒有此關(guān)系。 三度竇房阻滯為竇房結(jié)的激動完全不能下傳，心搏停止。如患兒房室連接處有逸搏代償功能，則以逸搏心律代償，否則患兒因心搏停止而死亡。 　　(2)臨床意義：竇性停搏和竇房阻滯皆為新生兒嚴(yán)重心律失常，常為新生兒竇房結(jié)功能不良的表現(xiàn)之一，也可見于藥物如洋地黃、奎尼丁等中毒及電解質(zhì)紊亂如高血鉀等。 　　有報道應(yīng)用連續(xù)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)少數(shù)健康早產(chǎn)兒有竇性停搏伴房室連接處逸搏現(xiàn)象，可能與迷走神經(jīng)張力過度增強(qiáng)有關(guān)。竇性停搏和竇房阻滯如無房室連接處逸博代償可致心源性腦缺血綜合征，甚至死亡，應(yīng)予重視。

新生兒竇房結(jié)發(fā)放激動過緩，頻率低于正常范圍下限稱為竇性心動過緩。 (1)診斷 1)心率：低于新生兒正常值下限。一般認(rèn)為足月兒竇性心率下限為90次/min。足月兒入睡時心率可慢至70次/min。早產(chǎn)兒略低于足月兒。 2)心電圖：具備竇性心律的特點(diǎn)。 (2)臨床意義：新生兒竇性心動過緩多為副交感神經(jīng)興奮性增高所致，也可由竇房結(jié)功能異常引起，見于以下情況： 1)正常新生兒的某些生理活動，如打嗝、呵欠、排便等可引起竇性心動過緩；早產(chǎn)兒鼻飼時也可有明顯的竇性心動過緩。刺激副交感神經(jīng)如壓迫前胸、眼球、刺激鼻咽部、頸動脈竇及夾住臍帶等都可引起竇性心動過緩，心率可慢至80次/min左右，但對這些新生兒應(yīng)做監(jiān)護(hù)或24小時動態(tài)心電圖記錄，以排除其他嚴(yán)重心律失常。24小時心電圖檢測竇性心動過緩時清醒時心率＜80次/min,入睡時＜60次/min。 2)新生兒呼吸暫停發(fā)生時或發(fā)生后、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、低體溫、嚴(yán)重高膽紅素血癥、顱內(nèi)壓升高（見于顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等)以及某些藥物如洋地黃、利多卡因、奎尼丁等皆可引起竇性心動過緩。 3)某些器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病等病變，或新生兒窒息缺氧影響到竇房結(jié)，以及心內(nèi)直視手術(shù)損傷竇房結(jié)時都可引起竇性心動過緩。竇性心動過緩是竇房結(jié)功能不良的臨床表現(xiàn)之一。 (3)治療：主要應(yīng)針對原發(fā)病。嚴(yán)重者（心率＜70次/min)可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率。