小三陽(yáng)

一、大三陽(yáng)和小三陽(yáng)的病情比較大三陽(yáng)即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），e抗原(HBeAg)和核心抗體（抗-HBc）均陽(yáng)性，患者體內(nèi)的乙肝病毒呈活躍復(fù)制狀態(tài)，且其血液、唾液、精液、乳液、宮頸分泌液、尿液都可以具有傳染性，應(yīng)注意肝功能，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。小三陽(yáng)即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，e抗原(HBeAg)陰性或e抗體陽(yáng)性和核心抗體（抗-HBc）陽(yáng)性。通常是人體針對(duì)e抗原產(chǎn)生了一定程度的免疫力。一般認(rèn)為小三陽(yáng)的傳染性較小。但對(duì)于一些e抗原和e抗體均為陰性的人，它所感染的乙肝病毒可能是已經(jīng)產(chǎn)生突變的病毒株感染，它不能表達(dá)e抗原和e抗體，但是如果檢查HBV DNA依然陽(yáng)性，表示病毒血癥存在，仍然具有傳染性，需要及時(shí)有效的采取治療。乙肝小三陽(yáng)患者可分三類(lèi)：1、HBV DNA檢測(cè)呈陰性，肝功能、B超等均長(zhǎng)期正常，說(shuō)明病毒已不復(fù)制，無(wú)傳染性，無(wú)需治療；2、患者HBV DNA低水平復(fù)制，肝功能正?；蜉p度異常，這種情況需要隨訪，以決定是否治療；3、患者HBV DNA高水平復(fù)制（PCR＞106），肝功能不正常，稱(chēng)為“e抗原陰性的慢性乙肝”。它的特點(diǎn)是病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)，是乙肝病毒變異所致。這類(lèi)患者比較嚴(yán)重，其轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌的幾率更高。值得注意的是：乙肝的嚴(yán)重程度，是不能單憑大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)來(lái)判斷的，應(yīng)該根據(jù)肝功能、B超、HBV DNA等檢測(cè)結(jié)果綜合判斷。大三陽(yáng)不一定比小三陽(yáng)危險(xiǎn)，相反小三陽(yáng)也不一定比大三陽(yáng)安全。二、大三陽(yáng)與小三陽(yáng)的區(qū)別之盲從思想雖然大三陽(yáng)和小三陽(yáng)在病情上并沒(méi)有明顯的好與壞之分，但是在人們的認(rèn)知上，乙肝大三陽(yáng)更容易受關(guān)注，因?yàn)橐腋未笕?yáng)傳染性相對(duì)較高，雖然對(duì)患者自身沒(méi)有明顯危害，但是對(duì)周?chē)巳簳?huì)造成心理壓力，害怕被傳染。因此大三陽(yáng)患者自己也比較關(guān)心自己身體。于是很多疾病如肝硬化、肝癌等反而在早期就容易發(fā)現(xiàn)。而小三陽(yáng)由于傳染性小，往往被人忽視，包括患者自己都有一種松了一口氣的感覺(jué)。晚期肝病反而相對(duì)不易被發(fā)現(xiàn)，造成后果比大三陽(yáng)要嚴(yán)重。其實(shí)，有些小三陽(yáng)DNA陽(yáng)性者比大三陽(yáng)治療起來(lái)要復(fù)雜，因?yàn)榇藭r(shí)小三陽(yáng)可能已經(jīng)是病毒變異了，病情控制和用藥選擇比較難以把握。這就是：“大三陽(yáng)毒辣，小三陽(yáng)陰險(xiǎn)”這一說(shuō)法的來(lái)源吧！因此，我們要將大小三陽(yáng)一視同仁，都要時(shí)刻關(guān)注自己，把握時(shí)機(jī)，積極治療。總之，無(wú)論大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)，在肝功能正常，癥狀不明顯時(shí)多表示病情穩(wěn)定，可以不進(jìn)行治療的。有條件的可以通過(guò)調(diào)節(jié)身體免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)，對(duì)病情的發(fā)展是有利。當(dāng)然，具體情況應(yīng)該到正規(guī)的肝病醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果合理分析病情，確定病毒復(fù)制情況及治療措施

乙肝攜帶者經(jīng)常會(huì)有疑惑：大三陽(yáng)好還是小三陽(yáng)好？也有其他專(zhuān)業(yè)的同事經(jīng)常會(huì)問(wèn)我這個(gè)問(wèn)題，我也無(wú)法直接回答。 首先要搞清楚二者的區(qū)別：乙肝大三陽(yáng)是指五項(xiàng)指標(biāo)中的乙肝表面抗原、e抗原和核心抗體這三個(gè)乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性，小三陽(yáng)是大三陽(yáng)中的e抗原變成e抗體，其他兩項(xiàng)相同。其中e抗原是病毒復(fù)制和傳染性強(qiáng)的指標(biāo)。假如不抗病毒治療，一般大三陽(yáng)的傳染性比小三陽(yáng)強(qiáng)。但真正體現(xiàn)傳染性大小的是乙肝病毒DNA定量，量越高說(shuō)明傳染性越大。 那么到底哪個(gè)好呢？一定要具體情況具體分析。沒(méi)有藥物干預(yù)的前提下，一般年輕人，尤其是20歲以?xún)?nèi)絕大多數(shù)屬于大三陽(yáng)且肝功能正常，原因是免疫力強(qiáng)，屬于免疫耐受期。而50歲以上小三陽(yáng)多見(jiàn)，這個(gè)階段很多人甚至出現(xiàn)了肝硬化或者進(jìn)展到肝癌。所以不能簡(jiǎn)單回答說(shuō)小三陽(yáng)好。大三陽(yáng)可以自發(fā)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)也可以經(jīng)過(guò)治療后轉(zhuǎn)變。抗病毒治療需要把大三陽(yáng)轉(zhuǎn)成小三陽(yáng)，以后停藥才不會(huì)復(fù)發(fā)。

經(jīng)常有網(wǎng)友咨詢(xún)我：“乙肝小三陽(yáng)，病毒三次方，別的都好，需要治療嗎？”所謂“別的都好”，是指肝功能持續(xù)正常、甲胎蛋白持續(xù)正常、彩超和肝臟硬度值檢查正常、肝臟磁共振掃描正常，甚至肝臟穿刺活檢結(jié)果提示炎癥和纖維化程度＜G2S2，沒(méi)有肝硬化、肝癌家族史，只是病毒長(zhǎng)期波動(dòng)在三次方拷貝左右，這種情況需要治療嗎？這種情況是否需要治療，不可一概而論，還是得具體情況具體分析。以下這些情況要考慮抗病毒治療。一、 年齡大于30歲，病毒量徘徊在三次方拷貝左右，即使別的都好，也建議積極抗病毒治療；二、用高靈敏試劑比如羅氏或者雅培試劑，HBVDNA定量多次≥2000 IU/ml,要考慮抗病毒治療；三、肝功能正常，但是谷丙轉(zhuǎn)氨酶在參考高值，比如男性谷丙轉(zhuǎn)氨酶波動(dòng)在30—40 U/L之間，女性波動(dòng)在19—32 U/L之間，可以明確排除脂肪肝、藥物、飲酒、其他感染等干擾因素，要考慮抗病毒治療；四、乙肝小三陽(yáng)，病毒波動(dòng)在三次方拷貝左右，肝功能等檢查均正常，有比較強(qiáng)烈的治療意愿，建議積極抗病毒治療。以下情況可以暫緩治療，建議密切觀察。一、 病毒量和乙肝表面精確定量有逐漸下降的趨勢(shì)，可以考慮觀察；二、女性患者近期有生育計(jì)劃，可以等生育和哺乳結(jié)束后，再酌情考慮是否需要抗病毒治療；三、年齡在30歲以?xún)?nèi)，可以考慮觀察；四、依從性不好，對(duì)抗病毒治療的重要性認(rèn)識(shí)不足，排斥較長(zhǎng)期服藥的患者，建議戒除煙酒，定期復(fù)查，密切觀察，暫時(shí)不給予治療。

門(mén)診一對(duì)中年夫妻來(lái)為父親咨詢(xún)，描述中得知老人家68歲，因?yàn)榭偽该?，做了胃鏡是慢性胃炎，但B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，進(jìn)一步做了增強(qiáng)Ｃt，診斷考慮原發(fā)性肝癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，門(mén)靜脈里可見(jiàn)癌栓。夫妻倆說(shuō)老人乙肝很多年，聽(tīng)朋友說(shuō)是小三陽(yáng)不用管，所以從來(lái)沒(méi)當(dāng)回事，這次也是當(dāng)胃病來(lái)檢查的。聽(tīng)朋友說(shuō)，聽(tīng)鄰居說(shuō)，聽(tīng)親戚說(shuō)，現(xiàn)在還有聽(tīng)網(wǎng)上說(shuō)，這些道聽(tīng)途說(shuō)真的很可怕！小三陽(yáng)患者如果病毒復(fù)制檢測(cè)不出，肝功正常，肝臟B超也正常，可以不需用治療，但不是說(shuō)可以不管，一定要定期復(fù)查?。。‘?dāng)病毒因?yàn)榇嬖谕饨缯T因或自身免疫狀態(tài)改變大量復(fù)制，引起肝細(xì)胞損傷，一定要及時(shí)抗病毒治療，這樣可以大大減少肝纖維化-肝硬化-肝癌的發(fā)生幾率。

客戶(hù)老周和她老婆一起來(lái)做體檢，都查了乙肝三系，老周的是大三陽(yáng)，而他老婆確是小三陽(yáng)，老周有點(diǎn)弄不明白為什么在 一間房子生活，吃、睡、行幾乎一樣，結(jié)果不一樣呢，是不是自己的更嚴(yán)重些？ 這個(gè)問(wèn)題請(qǐng)消化科肝病專(zhuān)家江主任科普一下吧。 首先人體感染乙肝病毒后，由于病毒因素、宿主因素和人體免疫狀態(tài)的不同，會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)局和不同的臨床類(lèi)型。 常常檢測(cè)乙肝三系兩對(duì)半來(lái)判讀，乙肝“大三陽(yáng)”和乙肝“小三陽(yáng)”就是兩個(gè)不同又常見(jiàn)的類(lèi)型。表面抗原(s抗原)、e抗原、核心抗體陽(yáng)性俗稱(chēng)“大三陽(yáng)”，表面抗原(s抗原)、e抗體、核心抗體陽(yáng)性被稱(chēng)為“小三陽(yáng)”。 乙肝“大三陽(yáng)”和“小三陽(yáng)”只是不同的臨床類(lèi)型，并不能說(shuō)明乙肝嚴(yán)重程度，判斷其嚴(yán)重情況需要肝功能、B超，HBV-DNA等詳細(xì)檢測(cè)結(jié)果綜合判斷。 如果您在體檢結(jié)果中出現(xiàn)肝功能的谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于正常值（一般為40U/L）的兩倍以上；大三陽(yáng)患者DNA＞105拷貝/mL，小三陽(yáng)患者DNA＞104拷貝/mL；肝組織有明顯炎癥和纖維化這些改變一定找消化肝病專(zhuān)家評(píng)估采取治療措施。 老周聽(tīng)明白后，表示一定養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，及早干預(yù)。

為什么臨床數(shù)據(jù)上乙肝小三陽(yáng)「癌變」人數(shù)高于乙肝大三陽(yáng)？(7)有位患者留言咨詢(xún)：“我一直是小三陽(yáng)，怎么這次一查，出現(xiàn)肝癌了？是不是儀器搞錯(cuò)了?。坎皇菓?yīng)該先發(fā)展到大三陽(yáng)嗎？”臨床有很多轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)的患者，會(huì)很大程度放松警惕，認(rèn)為小三陽(yáng)了危害就比較小了，基本上不用管了。于是一些不好的習(xí)慣又會(huì)“卷土重來(lái)”，甚至忘記或直接放棄定期檢查。臨床數(shù)據(jù)顯示，小三陽(yáng)癌變的人數(shù)明顯高于大三陽(yáng)，這是為什么呢？其實(shí)“小三陽(yáng)”分兩種類(lèi)型，其中e抗原陰性慢性乙肝，表面癥狀雖輕但治療效果差，易發(fā)展成肝硬化、肝癌。因此要警惕小三陽(yáng)轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不⒏伟?。這種乙肝“小三陽(yáng)”情況復(fù)雜“小三陽(yáng)”患者可分為兩種類(lèi)型，一種是非活動(dòng)性HbsAg（即表面抗原）攜帶者，另一種是HBeAg（即e抗原）陰性慢性乙肝。很多小三陽(yáng)患者認(rèn)為沒(méi)問(wèn)題，主要是受了第一種類(lèi)型誤導(dǎo)。非活動(dòng)性HbsAg（即表面抗原）攜帶者中，大部分是“乙肝攜帶者”，病毒基本上是靜止的，其中大部分不會(huì)發(fā)展成肝炎患者。相比之下，后者發(fā)病比較隱匿，肝炎癥狀輕或者無(wú)癥狀，其抗病毒治療效果比“大三陽(yáng)”患者差，并且更容易復(fù)發(fā)。化驗(yàn)單不要只看轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)乙肝e抗原陰性的患者轉(zhuǎn)氨酶水平有時(shí)正常有時(shí)不正常，而即使轉(zhuǎn)氨酶正常的時(shí)候，肝炎仍可能在靜悄悄的發(fā)展蔓延。有些患者覺(jué)得自己是小三陽(yáng)，最近檢查轉(zhuǎn)氨酶不高，就誤以為自己沒(méi)問(wèn)題，變得很疏忽。需要強(qiáng)調(diào)的是，e抗原陰性乙肝患者更容易發(fā)展成肝硬化。乙肝小三陽(yáng)患者建議分型評(píng)估小三陽(yáng)患者如果是e抗原陰性乙肝，一定要注意經(jīng)常檢查肝功能并做B超，B超是沒(méi)有創(chuàng)傷、最便宜的發(fā)現(xiàn)肝硬化的檢查手段。即使轉(zhuǎn)氨酶水平不高，如出現(xiàn)肝硬化跡象，也應(yīng)馬上啟動(dòng)抗病毒。對(duì)于40歲以上的患者，建議進(jìn)行肝穿刺活檢，如肝臟損害達(dá)到G2以上，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。

1、小三陽(yáng)和大三陽(yáng)的病情比較 人們一般將乙肝小三陽(yáng)分成三類(lèi)，有的類(lèi)型不需治療，而有的類(lèi)型則要立即治療。如果小三陽(yáng)DNA檢測(cè)呈陰性，肝功能、B超等均長(zhǎng)期正常，說(shuō)明病毒已不復(fù)制，無(wú)傳染性，所以無(wú)需隔離與治療。這種情況約占小三陽(yáng)患者總數(shù)的60%--70%，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)進(jìn)一步治療的方法。 小三陽(yáng)還有一種情況表現(xiàn)為乙肝病毒DNA低水平復(fù)制，PCR檢測(cè)106)，肝功能不正常，稱(chēng)為“e抗原陰性的慢性乙肝”。 這種情況約占小三陽(yáng)患者總數(shù)的10%，它的特點(diǎn)是病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)，是由于乙肝病毒變異所致。這種大三陽(yáng)與小三陽(yáng)比較起來(lái)，小三陽(yáng)比較嚴(yán)重，其轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌的幾率更高。 2、大小三陽(yáng)定義不同 乙肝兩對(duì)半檢查中，乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗體(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)其中1、3、5項(xiàng)呈陽(yáng)性為大三陽(yáng)，1、4、5呈陽(yáng)性為小三陽(yáng)。 3、大小三陽(yáng)的癥狀表現(xiàn)不同 大三陽(yáng)：通常沒(méi)有明顯癥狀，只有少數(shù)人有肝區(qū)(右側(cè)胸部下，肋骨覆蓋部位)不適、隱痛、乏力、食欲不振、惡心厭油、腹瀉、面色和小便黃等。 小三陽(yáng)：主要癥狀就是惡心、厭食、乏力、發(fā)熱、“三黃”(皮膚、鞏膜、尿液發(fā)黃)特征等癥狀。 4、大、小三陽(yáng)傳染性不同 一般來(lái)說(shuō)大三陽(yáng)比小三陽(yáng)的傳染性要強(qiáng)一些，由于大三陽(yáng)的乙肝e抗原陽(yáng)性，表示乙肝病毒復(fù)制活躍，因此其傳染性也較強(qiáng)。而小三陽(yáng)則與大三陽(yáng)是相反的存在。 5、乙肝病毒DNA檢測(cè)結(jié)果差異 大三陽(yáng)：患者HBV-DNA陽(yáng)性比較多，表示體內(nèi)病毒數(shù)量很多，復(fù)制性強(qiáng)，傳染性強(qiáng)。 小三陽(yáng)：患者HBV-DNA陰性較為多，表示體內(nèi)病毒較少，但是小三陽(yáng)患者體內(nèi)的病毒量不一定比大三陽(yáng)患者少 乙肝的嚴(yán)重程度，是不能單憑大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)來(lái)判斷的，應(yīng)該根據(jù)肝功能、B超，HBV-DNA等詳細(xì)檢測(cè)結(jié)果綜合判斷。大三陽(yáng)不一定比小三陽(yáng)危險(xiǎn)，相反小三陽(yáng)也不一定比大三陽(yáng)安全。 6、警惕：大三陽(yáng)毒辣，小三陽(yáng)陰險(xiǎn) 大三陽(yáng)傳染性強(qiáng)，復(fù)制性強(qiáng)，病毒量高所以被重視。而小三陽(yáng)由于傳染性小，往往被忽視，也包括患者都有松了一口氣的感覺(jué)，但是晚期肝病反而不易被發(fā)現(xiàn)，造成的后果比大三陽(yáng)嚴(yán)重。因此，對(duì)大小三陽(yáng)應(yīng)該一視同仁，時(shí)刻關(guān)注自己，把握時(shí)機(jī)，積極治療。

在檢測(cè)乙肝病毒定量（HBV DNA）的方法出現(xiàn)以前，只能靠HBeAg/抗HBe來(lái)間接推測(cè)乙肝病毒在肝臟中的繁殖復(fù)制能力。因?yàn)镠BeAg陽(yáng)性的病人多表現(xiàn)為乙肝病毒活躍復(fù)制，所以就被稱(chēng)為“大三陽(yáng)”，而抗HBe陽(yáng)性病人的乙肝病毒復(fù)制較少、肝功也比較穩(wěn)定，所以被稱(chēng)為“小三陽(yáng)”。 現(xiàn)在，有了更為精確的反映乙肝病毒繁殖復(fù)制的指標(biāo)——HBV DNA。而且，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是“大三陽(yáng)”病人還是“小三陽(yáng)”病人，血液中都有可能被檢查出HBV DNA。也就是說(shuō)，單看大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)，并不能準(zhǔn)確判斷乙肝病毒的繁殖復(fù)制能力。只要檢測(cè)發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，懷疑人體內(nèi)存在乙肝病毒，就應(yīng)該檢查HBV DNA。 在抗病毒治療過(guò)程中，可以把HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換（也就是所謂的“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”）看做治療有效的一個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；但有個(gè)前提條件一定不要忘記，那就是HBV DNA應(yīng)該先變?yōu)殛幮?。也就是說(shuō)，在抗病毒治療過(guò)程中出現(xiàn)了HBV DNA測(cè)不到，然后再出現(xiàn)HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換（“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”），可以認(rèn)為乙肝病毒得到了控制。

臨床上遇到不少這類(lèi)患者，知道自己有乙肝，兩對(duì)半檢查為“小三陽(yáng)”，也就不管不顧，不去定期檢查B超、HBV DNA，更沒(méi)有抗病毒治療。 事實(shí)上，“小三陽(yáng)”真的就等于“無(wú)需治療”嗎？根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，對(duì)于“小三陽(yáng)”的患者，還需要定期監(jiān)測(cè)HBV DNA的滴度、轉(zhuǎn)氨酶、肝硬化臨床表現(xiàn)（B超/CT/MRI、肝臟彈性指數(shù)、門(mén)脈高壓癥）等。定期檢查很重要，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題早期治療，可以減少慢性乙肝進(jìn)展至肝硬化、肝癌的機(jī)會(huì)！ 乙肝患者需要重視： “小三陽(yáng)”病人也可能有病毒活動(dòng)，HBV DNA也可以很高！ 對(duì)于有肝硬化證據(jù)的患者，只要有乙肝，無(wú)論“大小三陽(yáng)”，無(wú)論HBV-DNA滴度，必須進(jìn)行抗病毒治療！ 對(duì)年齡30歲以上，有肝癌、肝硬化家族史，這類(lèi)患者需要重視，因?yàn)樵缙诟卫w維化需要穿刺活檢才能明確，普通人群中不可能常規(guī)開(kāi)展這一有創(chuàng)檢查，對(duì)這群病人，抗病毒治療也能使患者獲益，減少疾病進(jìn)展的機(jī)會(huì)。 另外，已行抗病毒治療的患者，也要定期監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生耐藥卻不知情。目前仍有患者在服用拉米夫定、阿德福韋酯等二線(xiàn)藥物，這類(lèi)藥物耐藥率相對(duì)較高，更應(yīng)定期監(jiān)測(cè)HBV DNA。