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2022年12月02日102
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 什么是小三陽小三陽的話，其實就是咱們臨床上常說的乙肝五項的第一項第四項和第五項的陽性，咱們第一項是乙肝表面抗原第四項的話是乙肝的e抗體第五項是核心抗體，也就是說我們一般來說1453項陽性的話叫小三陽小三陽和大三陽比起來的話小三陽病毒復(fù)制一般不太活躍，好多人的話是檢測不到病毒的，這是比較好的情況，但是呢小三陽一般也得定期做檢查，查乙肝病毒的核糖核酸做一下腹部的B超小三陽，如果轉(zhuǎn)氨酶在正常值兩倍上限以上現(xiàn)在來說的話有新的指南，2019年版的指南來說的話，如果病毒在十的四次方以上，呃，肝功能不正常有可能就需要抗病毒了，所以咱們還是咱們說的查肝功B超，還有病毒DNA都很關(guān)鍵的，另外就是定期還要查一下甲胎蛋白甲胎蛋白是肝癌的。2019年12月01日3871
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陳四清主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 肝病中心（感染科） 子陽學(xué)醫(yī)記其實您不懂先生的心不知名的患者：您好！我是江蘇省中醫(yī)院感染科陳四清主任的學(xué)生。2019年7月15日，您因感到身體不適到江蘇省中醫(yī)院感染科診治。診治過程中，自述18年12月份發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽，病毒數(shù)量偏高，肝功能正常。有關(guān)乙肝的檢查報告距現(xiàn)在已經(jīng)有半年的時間了，所以我們給您開出了慢肝七項的檢查要求?？赡苁菍χ嗅t(yī)有一定的誤解，您認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)診斷僅僅依靠望、聞、問、切等手段就可以完成。并拒絕檢查，甚至和醫(yī)生產(chǎn)生不必要的誤會而離開。當(dāng)時診室事物繁忙，還有很多的患者沒有診治。我們不能具體系統(tǒng)的和您解釋每一項檢查的必要性，對此我們感到抱歉。同時到現(xiàn)在我們還沒有收到您的檢查報告，我們很擔(dān)心您的身體，對此我們甚感不安。為了引起您的重視，我將把乙肝各項檢查項目的必要性簡單的向你介紹一下。乙型病毒性肝炎在中國是較多見的傳染病之一，根據(jù)統(tǒng)計2018年我國就有9300萬的乙肝病毒感染者。在我國每年因乙型肝炎死亡的案例約有30余萬例。慢肝七項是對慢性乙型肝炎患者需要檢查的七大項目的總稱，包括：乙肝兩對半、乙肝病毒DNA定量、血常規(guī)、肝纖三項、肝功生化、上腹部B超、甲胎蛋白測定。1.乙肝兩對半：兩對半是國內(nèi)醫(yī)院最常用的乙肝病毒(HBV)感染檢測血清標(biāo)志物。通過兩對半檢查可以判斷患者是否感染乙肝病毒，并確定感染性質(zhì)。2.乙肝病毒DNA定量：HBV-DNA檢查可以鑒定乙肝病毒復(fù)制是否活躍。部分乙肝小三陽患者兩對半檢查顯示小三陽，但病毒復(fù)制活躍，我們稱為“假小三陽”。假小三陽相比大三陽更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，且更容易被忽視。這也是我們要求您同時化驗兩對半和HBV-DNA的原因。3.血常規(guī)：血常規(guī)不僅是常規(guī)的檢查項目，更能夠通過血小板等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)因乙肝引起的肝硬化等。4.肝纖三項：是一項檢查是否出現(xiàn)肝纖維化的常規(guī)項目，肝纖維化再發(fā)展下去就是肝硬化。5.肝功生化：用來檢查肝臟的各項功能和腎臟功能、血糖、血脂、尿酸等。6.上腹部B超：可以發(fā)現(xiàn)肝臟上是否出現(xiàn)異常增生、肝硬化、脂肪肝等。7.甲胎蛋白測定：90%的肝癌患者有乙肝病史。如果患者出現(xiàn)甲胎蛋白明顯增高，通過甲胎蛋白測定可以提前為醫(yī)生預(yù)警，排除早期肝癌。俗話說“尺有所長，寸有所短”。中醫(yī)的診斷方法是經(jīng)過歷代醫(yī)家經(jīng)驗積累而來的，具有一定的主觀性。而西醫(yī)則是通過科學(xué)儀器對疾病進(jìn)行客觀診斷。對于復(fù)雜的疾病而言，高明的醫(yī)生可以通過主觀上的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗判斷疾病的發(fā)展進(jìn)而治療。但對于乙肝這類有明確病機(jī)轉(zhuǎn)變的疾病，西醫(yī)的化驗檢查不僅更加簡單方便，而且更加準(zhǔn)確。我跟隨老師門診明顯感受到化驗檢查帶來的準(zhǔn)確性和方便性。曾經(jīng)一山東姓宋的老板到老師門診前來治療?；颊咭腋胃斡不嗄辏兴幟黠@好轉(zhuǎn)，各項指標(biāo)均已正常。于是患者因路途遙遠(yuǎn)，深感治療麻煩，便向老師要求改服膏方。這樣可以避免每兩周就要從山東到南京往返一次。考慮到患者的確就診困難，老師同意為患者使用膏方治療，但要求每三個月必須進(jìn)行一次檢查。恰恰就是這三個月的時間內(nèi)，檢查發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白含量異常上升，進(jìn)一步CT檢查發(fā)現(xiàn)3cm大小的腫瘤。之后患者到日本行手術(shù)治療。如果不是抽血化驗檢查，單憑常規(guī)的中醫(yī)診斷方法是很難發(fā)現(xiàn)僅僅3cm大小的腫瘤的。中西醫(yī)的診斷方法各有利弊，但不論中醫(yī)，還是西醫(yī)都在發(fā)展。西醫(yī)開始使用中醫(yī)領(lǐng)域的中成藥提高療效。而中醫(yī)也吸收西醫(yī)的診斷方法，揚(yáng)長避短。所以我們?yōu)槟_出檢查要求絕非故意刁難。請您一定要定期檢查，注意身體。祝身體健康!朱子陽2019年7月21日星期日2019年07月30日1418
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 乙肝“兩對半”檢查會出現(xiàn)很多可能的結(jié)果，不同的結(jié)果會有不同的意義。讀懂乙肝“兩對半”的結(jié)果，便能判斷是否感染過乙肝病毒，是否自動恢復(fù)了，是否需要注射乙肝疫苗，是否有傳染性，是否形成了慢性乙肝病毒感染。通過乙肝“兩對半”檢查，也有助于判斷乙肝的遠(yuǎn)期預(yù)后，也有助于考核抗病毒治療的效果。乙肝“兩對半”的各項檢查指標(biāo)在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的排列順序，大部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對乙肝“兩對半”的排序如下：1.乙型肝炎表面抗原(HBsAg)2.乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)3.乙型肝炎e抗原(HBeAg)4.乙型肝炎e抗體(抗-HBe)5.乙型肝炎核心杭體(抗-HBc)乙肝“兩對半”檢查分為定性檢測與定量檢測。定性檢測的結(jié)果一般表示為陽性（+）或陰性（-）。定量檢測的結(jié)果一般表示為IU/ml。乙肝“兩對半”檢測的結(jié)果常見的有十余種組合，不同的結(jié)果組合有不同的意義。1、HBsAg陽性，其余四項陰性，（1陽性）①感染了乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④超過6個月陽性為慢性乙肝病毒感染；⑤其滴度高者容易進(jìn)展為肝硬化及肝癌，且應(yīng)用干擾素的效果較差。2、抗-HBs陽性，其余四項陰性，（2陽性）①注射過乙肝疫苗并由此所產(chǎn)生的保護(hù)性抗體；②感染過乙肝病毒并自動恢復(fù)；③近期注射過乙肝免疫球蛋白；④對乙肝病毒有抵抗力，一般不會被再感染；⑤其滴度低于10IU/ml者，需加強(qiáng)注射乙肝疫苗。3、HBeAg陽性，其余四項陰性，（3陽性）①感染過乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③傳染性強(qiáng)。④單純的HBeAg陽性比較少見；4、抗-HBe陽性，其余四項陰性，（4陽性）①感染過乙肝病毒；②不是保護(hù)性抗體；③有可能有傳染性，但傳染性弱；④單純的抗-HBe陽性比較少見；5、抗-HBc陽性，其余四項陰性，（5陽性）①感染過乙肝病毒；②不是保護(hù)性抗體；③注射乙肝疫苗不會出現(xiàn)抗-HBc陽性；④抗-HBc-IgM陽性，為近期感染或慢性乙型肝炎處于活動期；⑤抗-HBc-IgG陽性，為既往感染；⑥乙肝病毒感染的“窗口期”，即乙肝病毒急性感染后HBsAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBs未轉(zhuǎn)陽時，單純的抗-HBc陽性。6、HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗-HBc陽性，其余兩項陰性（1、3、5陽性）。俗稱乙肝“大三陽”，是臨床比較常見的結(jié)果組合。①感染過乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性，且強(qiáng)；④陽性大于6個月，為HBeAg陽性的慢性乙肝病毒感染；⑤如果ALT異常升高或肝臟有病變且HBV DNA載量高，持續(xù)6個月以上，為HBeAg陽性的慢性乙型肝炎，容易進(jìn)展為肝硬化、肝癌；7、HBsAg陽性、抗-HBe陽性、抗-HBc陽性，其余兩項陰性（1、4、5陽性）。俗稱乙肝“小三陽”，也是臨床比較常見的結(jié)果組合。①感染過乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④陽性大于6個月，為HBeAg陰性的慢性乙肝病毒感染；⑤如果ALT異常升高或肝臟有病變且HBV DNA載量高，持續(xù)6個月以上，為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎，這種情況更容易進(jìn)展到肝硬化、肝癌；⑥如果HBV DNA陰性，肝功能正常，肝臟病理正常，這種情況為HBsAg非活動性攜帶，這種情況進(jìn)展到肝硬化、肝癌的可行性很小。8、HBsAg陽性、HBeAg陽性，其余三項陰性（1、3陽性）。該項組合與“大三陽”組合的臨床意義相同。9、HBsAg陽性、抗-HBe陽性，其余三項陰性（1、4陽性）。該項組合與“小三陽”組合的臨床意義相同。10、HBsAg陽性、抗-HBc陽性，其余三項陰性（1、5陽性）。該項組合與“小三陽”組合的臨床意義相同。11、HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗-HBe陽性、抗-HBc陽性（1、3、4、5陽性）①感染過乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④陽性大于6個月，為HBeAg陰性的慢性乙肝病毒感染；⑤在抗病毒治療中，HBeAg滴度下降，抗-HBe轉(zhuǎn)陽；⑥可能處于人體免疫系統(tǒng)恢復(fù)改善的過程；⑦可能為檢驗的誤差，出現(xiàn)HBeAg和抗-HBe同時陽性；12、抗-HBs陽性、抗-HBe陽性、抗-HBc陽性，其余兩項陰性（2、4、5陽性）。①感染過乙肝病毒；②有保護(hù)性抗體，也有非保護(hù)性抗體；③不是注射乙肝疫苗產(chǎn)生的結(jié)果；④可能為急性乙肝病毒感染的恢復(fù)期；⑤慢性乙肝病毒感染也可以自動轉(zhuǎn)變?yōu)榇隧椊Y(jié)果；⑥慢性乙型肝炎抗病毒治療也可以出現(xiàn)此種結(jié)果；⑦免疫功能缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等免疫功能被抑制時，有可能出現(xiàn)乙肝再活動。13、抗-HBs陽性、抗-HBe陽性，其余三項陰性（2、4陽性）。該項組合與“2、4、5陽性”組合意義相同。14、抗-HBs陽性、抗-HBc陽性，其余三項陰性（2、5陽性）。該項組合與“2、4、5陽性”組合意義相同。15、抗-HBe陽性、抗-HBc陽性，其余三項陰性（4、5陽性）。①兩者都不是保護(hù)性抗體；②除了沒有保護(hù)性抗體之外，與“2、4、5陽性”組合意義相同；16、乙肝五項全陰。①未感染過乙肝病毒；②沒有保護(hù)性抗體；③需注射乙肝疫苗；④如肝功能異常，需排除隱匿性乙肝病毒感染；17、HBsAg陽性、抗-HBs陽性，其余三項陰性（1、2陽性）。①感染過乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③可能是S區(qū)的變異；④不同亞型乙肝病毒感染；⑤乙肝抗病毒治療可出現(xiàn)此種結(jié)果；⑥該種組合少見；18、HBsAg陽性、抗-HBs陽性、抗-HBc陽性，其余三項陰性（1、2、5陽性）。該項組合與“1、2陽性”組合的臨床意義相同；19、HBsAg陽性、抗-HBs陽性、抗-HBe陽性、抗-HBc陽性，其余三項陰性（1、2、4、5陽性）。該項組合與“1、2陽性”組合的臨床意義相同；我們不僅要了解乙肝“兩對半”檢查結(jié)果的意義，而且要根據(jù)這些結(jié)果及時、規(guī)范地采取相應(yīng)的對策。1．乙肝“兩對半”全為陰性，應(yīng)及時注射乙肝疫苗。2.只要HBsAg陽性，應(yīng)結(jié)合HBV DNA、肝功能、肝臟超聲及肝纖維化無創(chuàng)性檢查，必要時行肝臟病理檢查，以判斷是否需要抗病毒治療。不管治療與否，上述的相關(guān)檢查都應(yīng)每3～6個月進(jìn)行一次。3．單純的抗-HBs陽性，一般3到5年檢查一次即可?？?HBs滴度較低者，可加強(qiáng)注射乙肝疫苗。4．2、4陽性，2、5陽性，4、5陽性，2、4、5陽性，單純的4陽性，單純的5陽性，乙肝疫苗的注射不會出現(xiàn)上述結(jié)果。這些情況應(yīng)每6個月查一次乙肝“兩對半”及相關(guān)檢查。有免疫缺陷，應(yīng)用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)警惕乙型肝炎再活動的發(fā)生，必要時應(yīng)用抗病毒治療。肝硬化、肝癌時，如有這些組合的出現(xiàn)，需查HBV DNA，如果為陽性需要抗病毒治療。5.“大三陽”未抗病毒治療者，每3-6個月復(fù)查一次肝功能、AFP、HBV DNA、乙肝“兩對半”和肝臟超聲，必要時進(jìn)行肝纖維化無創(chuàng)檢查及肝組織活檢。以便及時發(fā)現(xiàn)肝臟的病變，及時啟動抗病毒治療。同樣，這些檢查也可以早期發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝癌。“大三陽”抗病毒治療者，每3-6個月復(fù)查一次肝功能等生化檢查、AFP、HBV DNA、乙肝“兩對半”和肝臟超聲。以便了解治療的效果、了解乙肝病毒是否變異耐藥、了解抗病毒藥物的副作用、了解疾病是否有進(jìn)展。6.HBsAg滴度的高低對乙肝預(yù)后的評估有重要的意義，也是預(yù)示干擾素是否有效的重要指標(biāo)，也是考核核苷（酸）類似物及干擾素治療效果的重要指標(biāo)。在抗病毒治療前、中、后，均應(yīng)進(jìn)行HBsAg的定量檢測。7.“小三陽”，HBV DNA低于檢測下限，肝功能正常，肝臟超聲等影像學(xué)檢查正常，肝臟病理檢查正常，此種情況為HBsAg非活動性攜帶，不需要抗病毒及其他治療，但還要每6個月進(jìn)行一次上述檢查，以篩查肝硬化、肝癌?！靶∪枴被?、4陽性或1、5陽性，且HBV DNA陽性者，尤其是高病毒載量，即便肝功能正常時，也要引起高度的重視，因為這些情況容易出現(xiàn)肝臟疾病的進(jìn)展，容易肝炎發(fā)作，也容易發(fā)生肝硬化、肝癌。對于這些患者，應(yīng)每3-6個月檢查一次，不能掉以輕心。尤其是30歲以上，有肝硬化、肝癌家族史者，應(yīng)進(jìn)行肝纖維化無創(chuàng)性檢查，必要時進(jìn)行肝組織學(xué)活檢，及時啟動抗病毒治療。在分析乙肝“兩對半”的意義時，應(yīng)結(jié)合HBV DNA、肝功能等生化檢查、AFP、肝臟超聲等影像學(xué)檢查，必要時結(jié)合肝組織學(xué)活檢，綜合判斷。單獨(dú)乙肝“兩對半”的檢查其臨床意義有一定的局限性。在臨床上，動態(tài)地檢測乙肝“兩對半”及上述乙肝的相關(guān)檢查較單次的檢查更有意義。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月18日10064
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 據(jù)統(tǒng)計，全球約有20億人都曾感染過HBV，我國是乙肝高發(fā)區(qū)之一。根據(jù)1992~1995年第二次全國流行病學(xué)調(diào)查，我國人群HBsAg陽性率為9.75%，乙肝的總感染率為57.63%。HBsAg陽性率的年齡分布有2個高峰，10~14歲為第一個高峰，30~35歲為第二個高峰，而40歲以后感染率明顯降低。地區(qū)分布為農(nóng)村高于城市，南方多于北方。性別比，男性多于女性，故乙肝的發(fā)病特點(diǎn)有“重男輕女”的說法。抽血化驗乙肝五項指標(biāo)（俗稱“兩對半”）是最常用的檢測方法，根據(jù)感染的時間、病程、患者免疫系統(tǒng)狀態(tài)，其結(jié)果可以有多種表現(xiàn)形式，最常見的有HBsAg,HBeAg,抗HBc同時陽性，即“大三陽”，HBsAg,HBeAb,抗HBc同時陽性,即“小三陽”，而根據(jù)國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院在乙肝五項檢查項目的排序1.HBsAg 2.抗HBs 3.HBeAg 4.抗HBe 5.抗HBc，故第1.3.5同時陽性，稱為“大三陽”，第1.4.5.同時陽性，稱為“小三陽”。“大三陽”代表乙肝病毒是活動的，病毒復(fù)制能力強(qiáng)，傳染性強(qiáng)，病情可能是發(fā)展的；“小三陽”通常表示乙肝病毒是靜止的或稱為病情穩(wěn)定，傳染性變?nèi)?，但不代表絕對“不傳染”。要知道，任何一種傳染病都有其特定的傳播途徑及方式，例如非典、禽流感通過呼吸道及飛沫傳播；乙肝主要是血液傳播、密切生活接觸、母嬰垂直傳播、醫(yī)源性感染等；所以對于“大三陽”，別看它“大”，就認(rèn)為傳染性絕對強(qiáng)；而同樣“小三陽”別因為它“小”而忽視其傳染性。在乙肝五項指標(biāo)中，HBsAg，HBeAg是反映有無傳染性的指標(biāo)，但只有HBeAg是反映病毒有無復(fù)制能力的指標(biāo)，HBVDNA更是反映病毒是否活動及有無傳染性的“最直接指標(biāo)”。對于病情的判斷，“大三陽”由于病毒復(fù)制能力強(qiáng)，通常表現(xiàn)較嚴(yán)重，而“小三陽”相對較輕微。但有時也不一定，近20年來，臨床上常見的重型肝炎多由“小三陽”發(fā)展而來。1989年，國外科學(xué)家發(fā)現(xiàn)“小三陽”主要是乙肝病毒前C基因組發(fā)生“點(diǎn)突變”造成無法表達(dá)e抗原，但患者的病情并沒有因為e抗原的“丟失”而減輕，反而不斷加重甚至惡化，通過dbDNA及聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase Chain Reaction,PCR）技術(shù)仍可檢測到HBVDNA陽性，從此讓醫(yī)學(xué)界重新認(rèn)識到“小三陽”的真正意義。當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”時，無論當(dāng)時的肝功能正常還是不正常，均需要進(jìn)一步檢測HBVDNA（最好是定量），才可能更加客觀的評判具體病情及預(yù)后，同時指導(dǎo)臨床診治。本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月07日6071
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽”肝炎科普系列100篇一、“小三陽”肝炎危害巨大28、為什么有那么多“小三陽”肝炎被耽誤？小李今年26歲，從小就發(fā)現(xiàn)是“小三陽”攜帶者，5年前經(jīng)人介紹一直在上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部找我診治。小李的轉(zhuǎn)氨酶一直偏高，大約在40---60之間，HBVDNA定量一般波動在三次方---四次方之間，彩超提示肝膽脾等正常?？紤]到小李沒有嚴(yán)重肝病的家族史，既往也沒有明顯肝炎發(fā)病的經(jīng)歷，年輕（當(dāng)時21歲），體重超標(biāo)，我建議小李暫時不需要治療，先控制飲食、多運(yùn)動，把體重降下來。小李嚴(yán)格按照我說的去做，管住嘴、邁開腿，三個月后體重下降了15斤，肝功能檢查全部恢復(fù)正常了，小李高興地對我說：王醫(yī)生，以前我為了降轉(zhuǎn)氨酶，不知道吃了多少護(hù)肝藥物，吃的時候有效，一停藥就復(fù)發(fā)。還是您判斷得準(zhǔn)確，我體重下降了，反復(fù)升高多年的轉(zhuǎn)氨酶就正常了，真的非常感謝您！我告訴小李：雖然你的轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常了，但是你幾次檢查的HBVDNA定量都達(dá)到四次方，仍然要高度警惕小三陽肝炎！！以后必須每4---6個月來復(fù)查，必要的時候需要做肝活檢。小李家住萬年縣，到我們醫(yī)院來做檢查路途比較遙遠(yuǎn)，以后的檢查一般都在當(dāng)?shù)貦z查。小李后來打過幾次電話給我，說是在當(dāng)?shù)孛看螜z查肝功能和彩超都正常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為小三陽只要肝功能和彩超正常，就不會有什么大問題，HBVDNA定量查不查關(guān)系不大。我明確告訴小李，小三陽肝炎患者肝臟炎癥和纖維化的程度和HBVDNA定量高低是密切相關(guān)的，必須定期復(fù)查HBVDNA、AFP和其他肝臟纖維化指標(biāo)。如果你的HBVDNA定量持續(xù)達(dá)到四次方左右，即使肝功能和彩超都正常，仍然要高度警惕。我的勸說并沒有引起小李重視，小李自我感覺很好，以后再也沒有到我們醫(yī)院檢查過，大約有三年左右沒有和我聯(lián)系過。2016年4月，小李和新婚妻子到上饒親戚家玩，順便來我們醫(yī)院門診部復(fù)查一次。小李的肝功能是正常的，只是轉(zhuǎn)氨酶和轉(zhuǎn)肽酶處于參考高值，彩超正常，HBVDNA定量四次方拷貝，肝臟硬度值 14.8Kpa，提示肝硬化。對于這樣的結(jié)果，小李心理上是無法接受的。我建議小李一周后再復(fù)查一次肝臟纖維化掃描，結(jié)果仍然是比較高的，14.7Kpa。小李拿著檢查結(jié)果哭著對我說：我今年才26歲，今年結(jié)婚，老婆剛剛懷孕3個月，年紀(jì)輕輕就肝硬化了，我該怎么辦？我建議小李立即開始服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，每半年加查甲胎蛋白和彩超等。小李的經(jīng)歷其實每天在全國各地上演，為什么有那么多“小三陽”肝炎被耽誤？因為“小三陽”肝炎患者有不少能吃能喝能干活，人舒服得很，自我感覺好得很，因為癥狀不明顯容易被忽視；因為“小三陽”肝炎會在肝功能正常、彩超正常的假象下隱蔽發(fā)展；因為仍然有一些醫(yī)生甚至是專家對“小三陽”肝炎了解不夠深入，沒有及時診斷和治療“小三陽”肝炎......本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月17日3777
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呂文良主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 感染疾病科 “大三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“小三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗體（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“大三陽”對策注意定期檢查肝功能、B超，一般每年3次，如有不適隨時檢查。肝功能正常不能表示肝臟本身無病變。定時服用中西藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎大三陽病人約占乙肝患者的70%以上，大多數(shù)患者病情比較穩(wěn)定，肝功能正常，需要定期進(jìn)行復(fù)診，勞逸結(jié)合，不主張過度用藥。而肝功能異常，影像學(xué)檢查呈肝臟輕度彌漫性病變，治療則應(yīng)以抗病毒為主，治療目標(biāo)是肝功能保持正常乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。處于明顯活動性的大三陽患者，特別是病情較重，肝功能明顯異常，治療則以保肝及防止肝壞死為主，治療目標(biāo)是肝功能逐漸趨于平穩(wěn)，乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)?！靶∪枴睂Σ咦⒁舛ㄆ跈z查肝功能，B超，一般每年4次，如有不適隨時檢查。即使肝功能正常，也不能表示肝臟本身無病變。定時服用中草藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎患者小三陽較多，約占30%，過去認(rèn)為大三陽轉(zhuǎn)為小三陽表示病毒復(fù)制減弱，傳染性減小，病情向好的方面轉(zhuǎn)化。目前認(rèn)為，小三陽有兩種情況：一是表示乙型肝炎病毒通過自身的免疫調(diào)節(jié)或抗病毒治療后，病毒復(fù)制減少或趨于靜止，這是一種好現(xiàn)象；另一種情況是乙型肝炎病毒變異所造成的結(jié)果，雖然是小三陽，但是病毒復(fù)制依然持續(xù)，病情重，預(yù)后差。小三陽說明體內(nèi)確實存在肝炎病毒，對人體是一種潛在威脅，及時地、徹底的清除病毒才能達(dá)到滿意的效果。故對待小三陽有的可暫時不予特殊治療，有些則需要及時正確的治療。一般認(rèn)為，有明顯的癥狀，如疲乏無力，食欲缺乏，腹脹，肝區(qū)不適等，肝功能反復(fù)波動，乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢查呈陽性者應(yīng)積極治療，主要進(jìn)行保肝、抗病毒及抗肝纖維化治療。身體無明顯不適，如正常人一樣，肝功能檢查長期保持正常，定期復(fù)查乙肝病毒脫氧核糖核酸始終為陰性的人群可不用藥物治療，進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，調(diào)整好生活規(guī)律，依靠自身的免疫力驅(qū)除病毒。無論什么情況，小三陽的病人都應(yīng)該定期復(fù)查，定期隨訪。定期復(fù)查可以了解病情是否穩(wěn)定，是否逐漸好轉(zhuǎn)或逐漸惡化，以指導(dǎo)和修改治療方案。一般情況下，當(dāng)乙型肝炎病人有明顯的臨床癥狀時，就已經(jīng)是早期肝硬化階段了。本文系呂文良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月16日9525
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大 25、“突然”發(fā)現(xiàn)的肝癌小黃今年35歲，三年前發(fā)現(xiàn)是乙肝病毒攜帶者，小三陽，谷丙轉(zhuǎn)氨酶97，HBVDNA定量六次方拷貝。隨后的復(fù)查發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶逐漸恢復(fù)正常了，多數(shù)情況是30--37之間，HBVDNA定量波動在四次方至六次方拷貝之間。小黃每半年左右復(fù)查一次彩超，發(fā)現(xiàn)脾臟厚度逐漸增加，2.8厘米---3.0厘米----3.3厘米-----3.5厘米---3.8厘米。我告訴小黃，雖然她的谷丙轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值多數(shù)情況都在參考范圍以內(nèi)，但是健康女性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不會超過19，小黃的谷丙轉(zhuǎn)氨酶多數(shù)波動在30---37之間，而且脾臟厚度逐漸增加，病毒量長期波動在五次方左右，這些都提示小黃是典型的小三陽肝炎，必須及時抗病毒治療。小黃聽從了我的建議，開始服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，一個月后她的HBVDNA定量從六次方下降至三次方拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶從35 下降至17 （參考范圍是7---40），堿性磷酸酶從106 下降至65 （參考范圍40---120）。讀者可能會有一些疑問，這種參考范圍內(nèi)的數(shù)值下降有意義嗎？對于化驗結(jié)果有必要如此斤斤計較嗎？下面的兩個病例應(yīng)該可以回答這個問題。小李今年35歲，一直是小三陽攜帶者，每半年定期檢查肝功能和彩超都正常，加上自我感覺很好，就一直不把乙肝當(dāng)回事。有一次陪親戚到我們醫(yī)院看病，順便自己做了肝臟的彩超檢查，發(fā)現(xiàn)是肝癌。對于這種晴天霹靂般的打擊，小李難過的問我：“王醫(yī)生，我每半年都定期檢查，每次肝功能檢查都是正常的，彩超也正常，怎么突然就得肝癌了？！”肝癌一般不會突然冒出來，肝癌往往是在肝炎反復(fù)發(fā)作的情況下發(fā)生的。小李說他的肝功能和彩超檢查都是正常的，是真的正常嗎？非也??！我仔細(xì)翻閱了小李最近五年的檢查單，小李的谷丙轉(zhuǎn)氨酶始終波動在35--45之間，健康男性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不會超過30，小李沒有丙肝、脂肪肝等其他肝病，長期谷丙轉(zhuǎn)氨酶在30以上，比較合理的解釋就是他的肝臟因為慢性乙肝一直處于炎癥狀態(tài)，輕微的炎癥伴有輕微的纖維化，日積月累，肝臟五年發(fā)炎、十年發(fā)炎乃至于20年發(fā)炎，長此以往，出現(xiàn)肝硬化甚至肝癌，你覺得稀奇嗎？水滴尚且會穿石呢！小李說他每次彩超檢查都是正常的，真的是正常嗎？我安排小李做了一次磁共振增強(qiáng)掃描，磁共振的結(jié)果清清楚楚告訴我們：肝臟占位（肝癌可能性大）；肝硬化。彩超對于肝硬化的發(fā)現(xiàn)是很不靈敏的，很多時候必須依靠磁共振增強(qiáng)掃描、肝臟纖維化掃描和肝臟組織學(xué)檢查，才能比較準(zhǔn)確、及時地發(fā)現(xiàn)肝硬化。谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考值最初是通過給一群獻(xiàn)血員抽血化驗后確定的，那時候還不能檢測乙肝和丙肝，對脂肪肝也沒有多少了解。所以這一群獻(xiàn)血員中可能有乙肝或者丙肝患者，可能有脂肪性肝炎的患者，根據(jù)他（她）的谷丙轉(zhuǎn)氨酶的結(jié)果來設(shè)置健康人的參考范圍，往往是偏高的。美國最新版的乙肝指南明確指出，健康人谷丙轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)值可能遠(yuǎn)低于以往建立的參考值。對于首次獻(xiàn)血者和健康志愿者的隊列分析研究，谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平在健康男性和女性分別為小于30 U/L和小于19 U/L。我國香港對3233例慢性乙肝患者的長期隨訪研究證實了谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高與肝臟疾病進(jìn)展之間的關(guān)系，也推薦男性和女性分別以30 U/L和19 U/L作為開始治療的決策參考。邵耕教授是北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科的老主任，在該院工作了60年，是我國著名的心血管內(nèi)科專家。邵老在70歲時發(fā)生過一次心肌梗塞，搶救恢復(fù)后，邵老有些難以理解，覺得自己不抽煙不喝酒，沒有高血壓和糖尿病，生活方式很好，也注意鍛煉身體，怎么就會得心肌梗塞呢？邵老翻閱了自己十多年的體檢化驗單，發(fā)現(xiàn)自己的總膽固醇和低密度脂蛋白一直在參考高值，從那時開始堅持服用調(diào)血脂的他汀類藥物，將自己的血脂降至參考低值。邵老以后再也沒有發(fā)生過心肌梗塞，目前90多歲了，仍然堅持每周查病房。谷丙轉(zhuǎn)氨酶在參考范圍內(nèi)的偏高，可能是肝臟輕微炎癥的標(biāo)志，輕微的炎癥長年累月地發(fā)展，可能會進(jìn)展至肝硬化甚至肝癌；膽固醇在參考范圍內(nèi)的偏高，長期沒有得到重視，動脈粥樣硬化會逐漸隱蔽發(fā)展，最終可能會進(jìn)展至心肌梗塞。其他慢性病呢？也莫不如此！所以說，對于一些重要的化驗數(shù)值，就該斤斤計較??！2016年10月13日5906
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