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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大張經(jīng)理今年41歲，是一家裝修公司的老板，公司經(jīng)營得不錯(cuò)，也算是成功人士。張經(jīng)理和我是從小玩到大的好朋友，張經(jīng)理一直是“大三陽”攜帶者，六年前因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，我建議他注射干擾素治療。干擾素治療半年無效停藥，我建議他服用恩替卡韋治療。張經(jīng)理為此特地到上海咨詢了相關(guān)專家，上海專家認(rèn)為他的轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)接近正常了，建議他多復(fù)查，等轉(zhuǎn)氨酶超過80以上再啟動(dòng)恩替卡韋治療。張經(jīng)理一開始還能夠做到每三個(gè)月左右來復(fù)查一次肝功能，后來發(fā)現(xiàn)每次谷丙轉(zhuǎn)氨酶都在40---60之間，從來沒有超過80以上，慢慢也就懈怠了，因?yàn)槊τ诟鞣N應(yīng)酬，還經(jīng)常會(huì)少量喝酒。2014年3月我在路上遇見他，猛然想起他已經(jīng)有2年多沒有到我們醫(yī)院門診做檢查了，好所歹說總算勸他來做了一次檢查。張經(jīng)理的肝功能檢查顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶48偏高以外，其余的都很正常。乙肝兩對(duì)半顯示仍然是大三陽，HBeAg定量2.34 S/CO, HBVDNA定量 十的六次方，彩超結(jié)果提示肝臟形態(tài)大小正常光點(diǎn)較密，門靜脈1.0厘米脾臟2.7厘米。彩超室的主任也認(rèn)識(shí)張經(jīng)理，開玩笑地對(duì)他說：“張老板，你是大三陽，還經(jīng)常喝酒，但是彩超檢查肝臟很好，你可以繼續(xù)喝酒！”對(duì)于這樣的檢查結(jié)果，張經(jīng)理當(dāng)然很開心，他興沖沖地拿著所有的檢查單來找我，對(duì)我說：“你總是讓我多檢查，還經(jīng)常說耽誤了會(huì)得肝硬化！我干擾素停藥六年了，不是好好的嗎？彩超室主任認(rèn)為我的肝臟很好，可以繼續(xù)喝酒?！蔽业恍Γ瑢?duì)他說：“彩超室主任是和你開玩笑呢，你已經(jīng)40歲了，病毒量還高達(dá)十的六次方，要考慮抗病毒治療了！”張經(jīng)理的頭搖得象撥浪鼓，他說：“上海專家建議我谷丙轉(zhuǎn)氨酶要超過80以上再抗病毒治療，我這次的谷丙轉(zhuǎn)氨酶只有48，我不需要什么抗病毒治療！”張經(jīng)理真的不需要抗病毒治療嗎？我安排張經(jīng)理做了一次肝臟纖維化掃描，肝臟硬度檢測(cè)值18.4，提示肝硬化！！張經(jīng)理的谷丙轉(zhuǎn)氨酶最近六年一直沒有超過80以上，本次彩超檢查結(jié)果也很好，怎么就肝硬化了呢？彩超對(duì)于篩查肝硬化是很不靈敏的，彩超檢查出來的肝硬化，就是實(shí)實(shí)在在的肝硬化，多數(shù)已經(jīng)是中度肝硬化了！張經(jīng)理六年前曾經(jīng)有過慢性乙肝明顯發(fā)作，干擾素治療半年無效停藥，這六年中經(jīng)常飲酒，工作勞累，雖然谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直沒有超過80以上，但是肝臟炎癥和纖維化一直在緩慢進(jìn)展，日積月累六年，出現(xiàn)肝硬化也不稀奇！?。〔《玖扛哌_(dá)十的六次方，一般HBeAg至少在500 以上，張經(jīng)理的HBeAg定量只有2.34 S/CO ，這是長期免疫系統(tǒng)攻擊導(dǎo)致乙肝病毒變異所致，張經(jīng)理名為大三陽，實(shí)際上應(yīng)該是小三陽肝炎，就是HBeAg陰性的慢性乙型肝炎，需要長期抗病毒治療。張經(jīng)理當(dāng)天晚上就服下第一粒國產(chǎn)恩替卡韋。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年09月25日
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大小張今年26歲，她的媽媽是江西廣豐縣人民醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生。小張的爸爸和叔叔都死于乙肝相關(guān)的肝硬化和肝癌，小張從小就發(fā)現(xiàn)是“小三陽”攜帶者，但是肝功能一直很正常，十多歲的時(shí)候發(fā)現(xiàn)脾臟有些腫大。作為內(nèi)科醫(yī)生，小張媽媽一直很擔(dān)心寶貝女兒的肝病。也多次帶女兒到南昌和上海咨詢相關(guān)專家，因?yàn)楦喂δ芤恢焙苷?，感染科專家建議小張做一次肝活檢以準(zhǔn)確判斷肝臟纖維化的情況。小張很害怕肝活檢，遲遲不愿意做相關(guān)檢查。2013年5月小張經(jīng)人介紹到我處咨詢。我安排小張做了一些必要的檢查，肝功能檢查結(jié)果顯示小張的谷丙轉(zhuǎn)氨酶是38U/L（參考值0--42），其他諸如白蛋白、GGT等都很正常，乙肝五項(xiàng)定量檢測(cè)顯示小三陽，乙肝表面抗原定量8786S/CO,AFP和血常規(guī)等正常，HBVDNA定量十的四次方拷貝。彩超顯示小張的肝臟回聲偏強(qiáng)，偏密，門靜脈1.1厘米，脾臟腫大，厚度為4.5厘米。因?yàn)樾埡ε赂位顧z，我安排小張做了一次肝臟纖維化掃描（肝硬度檢查）和用羅氏試劑做了一次高靈敏的HBVDNA定量檢查。檢查結(jié)果出來了，小張的肝臟硬度值比較高，有15.5，提示有明顯的肝臟纖維化，高靈敏的HBVDNA定量檢查結(jié)果是十的五次方拷貝。我建議小張立即開始服用國產(chǎn)恩替卡韋治療，較長期治療，以乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰為停藥標(biāo)準(zhǔn)，服藥期間每半年檢查AFP和彩超，仍然要警惕肝癌的發(fā)生。 小張服用恩替卡韋一個(gè)半月后來復(fù)查，HBVDNA定量下降很明顯，已經(jīng)低于100拷貝了。谷丙轉(zhuǎn)氨酶由之前的38 下降至17。小張服用恩替卡韋六個(gè)月后來復(fù)查，HBVDNA定量仍然是低于檢測(cè)下限的，谷丙轉(zhuǎn)氨酶由17 進(jìn)一步下降至12 U/L.小張服用國產(chǎn)恩替卡韋滿一年時(shí)來復(fù)查，發(fā)現(xiàn)之前一直腫大的脾臟基本恢復(fù)正常了，脾臟厚度由4.5厘米縮小至3.9厘米，谷丙轉(zhuǎn)氨酶是 10 U/L。在以后的檢查中，小張的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直維持在10---15之間，肝臟纖維化掃描的結(jié)果也是逐年下降，今年4月份的結(jié)果是8.5.能否引入基礎(chǔ)谷丙轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值的概念？糖尿病科醫(yī)生關(guān)注患者的血糖數(shù)值，心血管科醫(yī)生關(guān)注患者的血壓、血脂，腫瘤科醫(yī)生關(guān)注患者的病理檢查結(jié)果，肝炎科醫(yī)生呢？當(dāng)然是高度關(guān)注患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)值。谷丙轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)值是反應(yīng)肝細(xì)胞炎癥的較靈敏的指標(biāo)，一般的參考值是0--40，目前已經(jīng)有很多肝病專家認(rèn)為這個(gè)數(shù)值過高，美國和香港的相關(guān)肝病指南都把谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考范圍定義為：男性 小于30 U/L ;女性小于 19 U/L。其實(shí)每個(gè)人在健康狀態(tài)下的基礎(chǔ)轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值是不同，明顯超過基礎(chǔ)數(shù)值，并且在排除檢測(cè)誤差、脂肪肝、藥物和酒精等干擾因素以后，即使在參考數(shù)值以內(nèi)，也要考慮存在輕微的肝臟炎癥。小張的基礎(chǔ)轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值應(yīng)該是10---15之間，在沒有抗病毒治療之前，她的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直是35 左右，比基礎(chǔ)值高了20 ，輕微的炎癥 往往伴有輕微的纖維化，輕微肝纖維化的持續(xù)累積，經(jīng)過了五年、十年乃至20年，也會(huì)進(jìn)展至肝硬化甚至肝癌。小三陽患者，如果HBVDNA定量反復(fù)多次超過十的四次方拷貝（國產(chǎn)試劑），即使谷丙轉(zhuǎn)氨酶在參考數(shù)值以內(nèi)，也要心存警惕！本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年09月25日2059
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大劉老師今年65歲，發(fā)現(xiàn)自己是“小三陽”攜帶者已經(jīng)30多年了，每次檢查肝功能基本正常，有時(shí)候轉(zhuǎn)氨酶偏高一些，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為要超過80以上才有意義，總是讓他定期復(fù)查。劉老師自我感覺良好，就一直不把它當(dāng)回事。六年前，劉老師因?yàn)槲覆坎皇娣结t(yī)院做胃鏡，胃鏡室醫(yī)生提醒他：你的胃炎不嚴(yán)重，但是食管胃底靜脈曲張比較明顯，可能有肝硬化。劉老師到門診找我診治，我建議他完善相關(guān)檢查，診斷為乙肝肝硬化，建議他開始長期服用國產(chǎn)恩替卡韋治療。劉老師治療前的化驗(yàn)結(jié)果：ALT是谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST是谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALP是堿性磷酸酶ALT 35（7—40） AST45 ALP106 HBVDNA 1.550 E+06拷貝劉老師服用恩替卡韋一個(gè)月后的化驗(yàn)結(jié)果：ALT 17（7—40） AST33ALP65 HBVDNA 3.810 E+03拷貝前后對(duì)比不難看出，服用恩替卡韋一個(gè)月后，不但病毒量下降了一千倍，各種酶的數(shù)值也明顯下降。此后劉老師的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直穩(wěn)定在20以下，服用恩替卡韋兩年后復(fù)查胃鏡，曲張的食管胃底靜脈基本恢復(fù)了。谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)超過80以上診斷肝炎，這種標(biāo)準(zhǔn)更適合于“大三陽”肝炎，不適合作為“小三陽”肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2015年版的美國乙肝指南提出的抗病毒指針，可能更適合于診斷“小三陽”肝炎：只要血清HBVDNA達(dá)到 2000 IU/ml (10000 拷貝），ALT升高和（或）有任何程度的肝臟纖維化，均建議抗病毒治療。這里的ALT升高是指男性 超過30，女性 超過19，并且要仔細(xì)排除其他可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高的干擾因素比如脂肪肝、藥物、飲酒、合并其他病毒感染等。我個(gè)人覺得，如果按照美國指南的標(biāo)準(zhǔn)給我國年輕的“大三陽”患者抗病毒治療，可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)答不佳的情況，多數(shù)情況未必合適。但是以此為標(biāo)準(zhǔn)來診斷“小三陽”肝炎，卻是非常合理的，可以使“小三陽”肝炎患者獲得及時(shí)、有效地抗病毒治療，從而大大降低我國肝硬化、肝癌的發(fā)病率。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月22日7425
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大小華今年27歲，是一個(gè)品學(xué)兼優(yōu)的在讀碩士研究生。小華發(fā)現(xiàn)自己為乙肝病毒攜帶者是在初中階段，當(dāng)時(shí)肝功能正常，小三陽，病毒量三次方拷貝。此后每半年復(fù)查肝功能基本正常，2014年出現(xiàn)了一次肝炎的嚴(yán)重發(fā)作，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高達(dá)2000多，總膽紅素80多，HBVDNA定量低于檢測(cè)下限，入院治療后很快恢復(fù)。此后一直在門診找我診治。小華的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直偏高，在30---60之間，HBVDNA波動(dòng)在三次方----四次方拷貝之間，肝臟硬度值是8.1 kPa。小華不飲酒、不超重、沒有合并丙肝病毒等感染、沒有使用損傷肝臟的藥物，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶長期偏高應(yīng)該是慢性乙肝活動(dòng)造成的，已經(jīng)可以明確診斷“小三陽肝炎”了（HBeAg陰性 慢性乙肝），我建議小華服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，服藥至乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥。小華父母親希望能夠再觀察一下,不太情愿兒子長期服用抗病毒藥物。以后每2--3個(gè)月查肝功能和HBVDNA定量，發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶慢慢恢復(fù)正常了，下降至30以下了，我告訴他們：不能被谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降所蒙蔽，因?yàn)樾∪A的HBVDNA定量一直波動(dòng)在四次方拷貝左右，建議小華再復(fù)查一次肝臟硬度值。肝臟纖維化掃描的結(jié)果出來了，是9.9 kPa，比一年前增加了1.8 kPa。我國2015版的乙肝指南明確指出：轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均正常者，肝硬度值達(dá)到9.0 kPa 診斷進(jìn)展性肝纖維化。這次小華的父母開始著急了，要求立即開始服用恩替卡韋抗病毒治療。小華的病情經(jīng)過很清楚地告訴我們，只要乙肝病毒還在持續(xù)復(fù)制，即使肝功能恢復(fù)正常了，肝臟纖維化仍然在持續(xù)進(jìn)展，仍然在一步步地向肝硬化發(fā)展。此時(shí)唯有最大限度地長期有效控制乙肝病毒復(fù)制才是治本之道。小華服用國產(chǎn)恩替卡韋一個(gè)月后復(fù)查HBVDNA 定量就小于100拷貝了，小華讀書的地方是廣州市，我建議他到廣州申請(qǐng)慢性乙肝門診報(bào)銷，這樣可以減輕家里的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。小華一到廣州就去辦理相關(guān)手續(xù)，廣東省中醫(yī)院的審批人員告訴小華：你最近半年的轉(zhuǎn)氨酶都沒有達(dá)到80，如果轉(zhuǎn)氨酶沒有達(dá)到參考高值的兩倍，就達(dá)不到診斷肝炎的標(biāo)準(zhǔn)，就不能申請(qǐng)門診慢性病報(bào)銷，等轉(zhuǎn)氨酶升高了再來申請(qǐng)。小華無奈，又到廣州中山三院的感染科咨詢，該院醫(yī)生認(rèn)真看了小華帶來的資料，明確告訴小華已經(jīng)是進(jìn)展期的乙肝肝纖維化了，必須立即規(guī)范抗病毒治療，肯定是可以申請(qǐng)門診慢性病報(bào)銷的。小華的經(jīng)歷耐人尋味，作為普通老百姓不了解“小三陽肝炎”情有可原，但是作為相關(guān)專業(yè)人員也不解“小三陽肝炎”就讓人無語了?。≈袊杂心敲炊唷靶∪柛窝住被颊弑坏⒄`，有患者自身的原因，作為健康守護(hù)者的臨床醫(yī)生是否也有責(zé)任呢？我國的三版乙肝指南均指出，轉(zhuǎn)氨酶水平要持續(xù)達(dá)到參考高值兩倍以上再考慮抗病毒治療，但是同時(shí)也明確指出：如果轉(zhuǎn)氨酶不達(dá)標(biāo)，有臨床證據(jù)顯示存在明顯的肝臟炎癥（2級(jí)以上）或者纖維化，特別是肝臟纖維化2級(jí)以上，應(yīng)該及時(shí)抗病毒治療?？磥砦覈囊腋沃改鲜菦]有錯(cuò)的，是有些讀指南的醫(yī)生錯(cuò)了?。?！本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月18日5205
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽”肝炎科普系列100篇 一、“小三陽”肝炎危害巨大5、“小三陽”肝炎是怎樣一步步發(fā)展成肝癌的？ 今天我在醫(yī)院綜合門診部上班，病人不是很多，但是令我感觸很深。今天門診病人中有兩個(gè)肝癌患者，都是江西廣豐人，均為男性，都是“小三陽肝炎，一個(gè)48歲，一個(gè)65歲。另外兩個(gè)“小三陽”肝炎患者，一個(gè)患者的父親死于肝癌，一個(gè)患者的哥哥死于肝癌。我診治的慢性乙肝患者越多，接觸的肝癌患者就越多！ 隨著對(duì)這些肝癌患者資料的整理，我漸漸發(fā)現(xiàn)他們大多數(shù)都是在“小三陽”肝炎階段被耽誤造成的！我國的慢性乙肝病毒攜帶絕大多數(shù)發(fā)生于幼齡期（5歲以內(nèi)），慢性乙肝病毒攜帶者發(fā)展至肝癌其實(shí)需要漫長的時(shí)間：大三陽攜帶者----大三陽肝炎----小三陽肝炎----活動(dòng)性肝硬化----肝癌。 小李今年35歲，第一次到我們醫(yī)院門診檢查的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)是肝癌。對(duì)于這種晴天霹靂般的打擊，小李難過的問我：“王醫(yī)生，我每半年都定期檢查，每次肝功能檢查都是正常的，彩超也正常，怎么突然就得肝癌了？！”肝癌一般不會(huì)突然冒出來，肝癌往往是在肝炎反復(fù)發(fā)作的情況下發(fā)生的。小李說他的肝功能和彩超檢查都是正常的，是真的正常嗎？非也！！我仔細(xì)翻閱了小李最近五年的檢查單，小李的谷丙轉(zhuǎn)氨酶始終波動(dòng)在35--45之間，健康男性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不會(huì)超過30，小李沒有丙肝、脂肪肝等其他肝病，長期谷丙轉(zhuǎn)氨酶在30以上，比較合理的解釋就是他的肝臟因?yàn)槁砸腋我恢碧幱谘装Y狀態(tài)，輕微的炎癥伴有輕微的纖維化，日積月累，肝臟五年發(fā)炎、十年發(fā)炎乃至于20年發(fā)炎，長此以往，出現(xiàn)肝硬化甚至肝癌，你覺得稀奇嗎？水滴尚且會(huì)穿石呢！ 小李說他每次彩超檢查都是正常的，真的是正常嗎？我安排小李做了一次磁共振增強(qiáng)掃描，磁共振的結(jié)果清清楚楚告訴我們：肝臟占位（肝癌可能性大）；肝硬化。彩超對(duì)于肝硬化的發(fā)現(xiàn)是很不靈敏的，很多時(shí)候必須依靠磁共振增強(qiáng)掃描、肝臟纖維化掃描和肝臟組織學(xué)檢查，才能比較準(zhǔn)確、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)肝硬化。 所有的慢性乙肝病毒攜帶者都要高度警惕肝癌的發(fā)生，只要定期復(fù)查，并且在醫(yī)生的幫助下全面準(zhǔn)確的解讀各種檢查結(jié)果，是可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟慢性炎癥，是可以及早發(fā)現(xiàn)肝硬化的。早期發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)、長期地抗病毒治療，規(guī)范定期檢查，一定可以大大降低乙肝患者的肝癌發(fā)生率和死亡率。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月20日4528
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 乙肝患者的肝臟受到了一定的損傷，隨著病情的加重肝臟受損加重，并且肝細(xì)胞大量壞死，已經(jīng)出現(xiàn)肝臟組織增生的情況下，需要使用肝穿刺檢查，通過肝穿刺檢查能夠檢查出肝臟炎癥、纖維化以及有無合并肝硬化甚至肝癌。對(duì)難于判斷是否需要抗病毒治療者，可做肝穿刺檢查，結(jié)合肝功能、B超等檢查明確病情進(jìn)展以及是否需要治療。另外當(dāng)乙肝患者無法確定是否需要治療時(shí)，要檢查肝臟的炎癥以及肝纖維化的程度，此時(shí)通過B超以及肝功能檢查無法判斷，因此需要進(jìn)行肝穿刺檢查肝臟的炎癥以及肝纖維化的程度，以決定乙肝患者是否需要治療。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日4565
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 目前臨床普遍共識(shí)，慢性乙肝病毒攜帶者一般情況下不應(yīng)該進(jìn)行治療，以避免藥物干擾或打破人體自身免疫平衡。但需要每3個(gè)月進(jìn)行HBV DNA、ALT、AST檢查，每六個(gè)月進(jìn)行甲胎蛋白(AFP)和B超等影像學(xué)檢查。HBV-DNA，ALT以及AST檢查是為了早期發(fā)現(xiàn)乙肝疾病活動(dòng)；AFP和B超等影像學(xué)檢查是為了發(fā)現(xiàn)早期肝硬化和肝癌。一旦發(fā)現(xiàn)HBV-DNA陽性，同時(shí)ALT達(dá)到抗病毒治療適應(yīng)證，立即使用干擾素或核苷(酸)類藥物治療。對(duì)HBV-DNA陽性、ALT上升到正常值上限2倍或更高、肝穿刺示G2或S2、肝彈性成像示中等度纖維化的患者，建議進(jìn)行抗病毒化治療。特別對(duì)于男性有肝癌或肝硬化家族史者，或者動(dòng)態(tài)觀測(cè)發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展證據(jù)的患者（如脾增大等），也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查或無創(chuàng)性肝硬度檢查，以確定其是否需要抗病毒治療。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日10095
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小劉今年35歲，五年前(2007年)發(fā)現(xiàn)是“小三陽”，谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直波動(dòng)在60—100U/L之間，HBVDNA定量在一萬拷貝/毫升左右，當(dāng)時(shí)筆者建議他使用國產(chǎn)阿德福韋酯長期抗病毒治療。小劉咨詢了一些醫(yī)生以后沒有采納筆者的建議，堅(jiān)持只用保肝降酶藥物，因?yàn)橛行┽t(yī)生告訴他如果使用抗病毒藥物，要終身服藥，如果出現(xiàn)耐藥變異比不用藥更糟糕。今年3月份小劉來復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶86U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶122U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶112U/L,白球比例倒置，HBVDNA定量十的五次方拷貝/毫升，彩超顯示肝硬化合并少量腹水。小劉很后悔，這次主動(dòng)要求抗病毒治療。 小李，男性，今年27歲，他是在一次義務(wù)獻(xiàn)血中發(fā)現(xiàn)是“小三陽”的，谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般都在40—70U/L之間，HBVDNA定量在十的三次方拷貝/毫升左右，筆者建議他每三個(gè)檢查一次肝功能和病毒量，暫時(shí)不用藥物治療。今年四月三日，小李來復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1022U/L,HBVDNA定量十的八次方拷貝/毫升。小李簡(jiǎn)直不相信自己的眼睛，他的轉(zhuǎn)氨酶比平時(shí)升高了50倍，病毒量比平時(shí)升高了十萬倍！！小李告訴筆者：我能吃能睡，就是這幾天感覺有些疲勞，病情變化怎么這么大！小三陽肝炎的病毒量波動(dòng)非常大，但是在短短幾個(gè)月內(nèi)波動(dòng)十萬倍的確實(shí)是很少見。 從以上兩個(gè)病例不難看出小三陽肝炎確實(shí)很復(fù)雜！小三陽肝炎是如何形成的呢？我國的小三陽肝炎大部分是在大三陽肝炎的基礎(chǔ)上發(fā)展過來的，在患者免疫系統(tǒng)的持續(xù)攻擊下，患者體內(nèi)的乙肝病毒為了繼續(xù)生存下去發(fā)生了變異。這種變異的病毒不容易被免疫系統(tǒng)識(shí)別，更難清除。治療時(shí)間更長，停藥后復(fù)發(fā)率更高。小三陽肝炎的病情可以暫時(shí)緩和，但很少能自發(fā)性恢復(fù)。 小三陽肝炎具有以下五個(gè)特性1、病情波動(dòng)性大，患者的轉(zhuǎn)氨酶時(shí)而升高時(shí)而正常，HBVDNA定量時(shí)而陰性時(shí)而陽性，有些患者甚至在短短幾個(gè)月內(nèi)病毒量可以升高一千倍以上；2、隱蔽性強(qiáng)，小三陽肝炎患者往往沒有明顯的不舒服，能吃能睡，工作學(xué)習(xí)和正常人一樣。3、危害嚴(yán)重，我國的乙肝肝硬化和肝癌的患者大部分都是小三陽肝炎。小三陽肝炎患者是肝硬化和肝癌的高危人群。4、治療的持續(xù)時(shí)間長，小三陽肝炎的抗病毒治療時(shí)間要比大三陽患者長得多，但絕不是終身用藥，對(duì)于沒有合并肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者經(jīng)過長時(shí)間的用藥后是可以嘗試停藥觀察的；5、停藥后復(fù)發(fā)率非常高。如果使用長效干擾素治療一年半，大約70%的患者會(huì)復(fù)發(fā)。使用普通干擾素治療兩年，大約80%的小三陽患者會(huì)復(fù)發(fā)。使用核苷酸類藥物治療兩年半，絕大多數(shù)的患者會(huì)復(fù)發(fā)。 對(duì)于小三陽肝炎這種目前不能通過有限療程治療穩(wěn)定控制的疾病，必須強(qiáng)調(diào)長治久安的理念，通過規(guī)范地抗病毒治療，長期有效地將小三陽患者體內(nèi)的乙肝病毒復(fù)制控制在最低的程度，最大限度地降低其肝硬化、肝癌的發(fā)生率，這是目前最好的治療方法。下面一個(gè)網(wǎng)友的留言也許對(duì)小三陽患者有所啟發(fā)：我7年前查出慢性乙肝，當(dāng)時(shí)很緊張，后來用國產(chǎn)干擾素治療了40針，HBVDNA轉(zhuǎn)陰后，大三陽也轉(zhuǎn)成了小三陽就停藥了。隨后就每年查肝功能，稍微高一點(diǎn)，也沒在意。最近體檢，查出有小結(jié)節(jié)，再住院一查確診是肝硬化，并有少量腹腔積液。唉，真的應(yīng)該持續(xù)抗病毒治療！如果在干擾素治療后能定期復(fù)查HBVDNA定量，一發(fā)現(xiàn)陽性就規(guī)范使用核苷酸類藥物持續(xù)治療，也許我的肝臟就不會(huì)硬化了?。?！2012年04月08日9068
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2011年10月25日7565
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郭文副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 感染科（肝炎專科） 常有人拿著乙肝二對(duì)半的驗(yàn)單來找我，面對(duì)著上面的陽性、陰性總覺得摸不著頭腦，不知道哪個(gè)陽性是好哪個(gè)陽性是不好。那么，如何判讀乙肝兩對(duì)半驗(yàn)單的結(jié)果呢？ 判讀一張乙肝兩對(duì)半驗(yàn)單，我覺得可以分兩步來看： 第一步 判定這張驗(yàn)單結(jié)果是正常還是異常。要解決這個(gè)問題只要看前面兩項(xiàng)就可以了，如果第一項(xiàng)表面抗原（HBsAg）陽性，這張驗(yàn)單結(jié)果是異常的；而第二項(xiàng)表面抗體（HBsAb）陽性，這張驗(yàn)單結(jié)果就是正常的。為什么呢？因?yàn)镠BsAg陽性表明患者受到了乙肝病毒的感染，是現(xiàn)癥的乙肝病毒感染者，也就是得了乙型肝炎、慢性乙肝病毒攜帶者等疾病了；而HBsAb陽性表明人體對(duì)乙肝病毒具有了免疫力，不但現(xiàn)在沒有乙肝而且以后也不會(huì)被乙肝病毒感染了，這張驗(yàn)單結(jié)果當(dāng)然是正常的。當(dāng)HBsAb陽性時(shí)，第一項(xiàng)HBsAg和第三項(xiàng)HBeAg一定是陰性的，而第四項(xiàng)HBeAb和第五項(xiàng)HBcAb在人體對(duì)乙肝病毒產(chǎn)生免疫力后還可以存在一段時(shí)間，它們無論陽性還是陰性都不影響判斷這張驗(yàn)單是正常的。 第二步 判定這張驗(yàn)單結(jié)果傳染性大還是傳染性小，也即人們常說的乙肝大三陽還是小三陽。對(duì)于一張表面抗原（HBsAg）陽性的驗(yàn)單，要判定是乙肝大三陽還是小三陽主要看第三項(xiàng)e抗原（HBeAg）和第四項(xiàng)e抗體（HBeAb）。第三項(xiàng)e抗原（HBeAg）陽性這張驗(yàn)單是乙肝大三陽；第四項(xiàng)e抗體（HBeAb）陽性這張驗(yàn)單就是乙肝小三陽。一般地說乙肝大三陽表明傳染性較大，乙肝小三陽表明傳染性較小。 關(guān)于乙肝兩對(duì)半驗(yàn)單前面三項(xiàng)都是陰性，惟有第四項(xiàng)e抗體（HBeAb）、第五項(xiàng)核心抗體(HBcAb)單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)陽性的問題。這種情況在體檢中時(shí)有出現(xiàn)，一般認(rèn)為常有以下幾種可能：首先約百分之三十是假陽性；此外一部分是慢性乙肝病毒攜帶者，即是乙肝“小三陽”患者，由于表面抗原（HbsAg）的載量較少，以至于目前的檢測(cè)方法難以檢出它的存在；第三種可能則是乙肝病毒感染后病毒已清除，但尚未產(chǎn)生足量表面抗體，一段時(shí)間后表面抗體會(huì)轉(zhuǎn)成陽性；第四種可能是原來已是乙肝病毒免疫者，經(jīng)過一段時(shí)間表面抗體（HBsAb）滴度下降以至于檢測(cè)不到，這類人對(duì)乙肝病毒仍未失去免疫力，一旦有乙肝病毒攻擊，機(jī)體通過回憶反應(yīng)，會(huì)重新產(chǎn)生表面抗體以抵御感染。 極少數(shù)情況第一項(xiàng)表面抗原（HBsAg）和第二項(xiàng)表面抗體(HBsAb)同時(shí)出現(xiàn)陽性。這種情況應(yīng)被認(rèn)為是兩種不同亞型的乙肝病毒感染之故。 如果僅是第三項(xiàng)e抗原(HBeAg)或第四項(xiàng)e抗體(HBeAb)陽性則一般多為實(shí)驗(yàn)室誤差所致，因?yàn)橐腋尾《緀系統(tǒng)的檢測(cè)較容易出現(xiàn)假陽性。 最后需要說明的是，這里只談了判讀乙肝兩對(duì)半這一張驗(yàn)單，確定傳染性大小還要結(jié)合HBV-DNA的載量高低 ，不過那已是題外話了。2009年02月19日17256
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