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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 宮內生長遲緩和小于胎齡 醫(yī)學入門 7月11日 宮內生長遲緩(IUGR)與小于胎齡(SGA)兒并非同義詞。IUGR是指由于胎兒、母親或胎盤等各種不利因素導致胎兒在宮內生長模式偏離或低于其生長預期,即偏離了其遺傳潛能。其發(fā)生率為所有妊娠的5%~8%,而在低出生體重兒中占38%~80%。IUGR 常導致嬰兒出生體重SGA ,但也可能不是SGA。SGA兒是指新生兒出生體重小于同胎齡兒平均出生體重的第10百分位或2SD,有早產(chǎn)、足月、過期產(chǎn)小于胎齡兒之分。其原因可能是病理因素,如IUGR所致;也可能是非病理性,如性別種族、胎次差異等,因此,雖小于胎齡,但健康。從整體上來看,SCA和IUGR嬰兒圍生期死亡率及遠期發(fā)病率均明顯高于適于胎齡兒。 病因 宮內生長遲緩或SGA常由母親、胎兒、胎盤等因素所致。 1.母親因素 ①孕母年齡過大或過小，身材矮小。 ②孕母經(jīng)濟狀況、文化背景差,營養(yǎng)不良(尤其發(fā)生在孕晚期時對出生體重影響最明顯)、嚴重貧血、微量元素缺乏等,是發(fā)展中國家常見的IUCR原因。③缺氧或血供障礙:如原發(fā)性高血壓或妊娠期高血壓疾病。血管性疾病、晚期糖尿病，慢性肺.腎疾患,居住在海拔較高處等,均可因子宮、胎盤血流減少而影響胎兒生長。研究發(fā)現(xiàn),IUGR程度與妊娠期高血壓疾病的嚴重程度和發(fā)病時間相關。妊娠期高血壓疾病發(fā)生在孕早期IUER程度最嚴重,且其中50%的嬰兒出生時體重SGA。 ④孕母抽煙:在發(fā)達國家常作為單一的最重要的致IUGR因素;其他的有吸毒、應用對胎兒有損傷的藥物、接觸放射線等。 2.胎兒因素 ①慢性宮內感染(如TORCH感染)是導致IUGR的重要原因,尤其當感染發(fā)生在孕早期，正值胎兒器官形成期,可引起細胞破壞或數(shù)目減少; ②雙胎或多胎; ③染色體畸變及染色體疾病,如唐氏綜合征、貓叫綜合征等; ④遺傳代謝病; ⑤性別胎次不同:女嬰第一胎平均出生體重通常低于男嬰和以后幾胎;另外,種族或人種不同，出生體重也有差異。 3.胎盤因素 胎兒通過胎盤從母體攝取營養(yǎng)。胎兒近足月時,其體重與胎盤重量、絨毛膜面積呈正相關。胎盤營養(yǎng)轉運能力取決于胎盤大小、形態(tài)學、血流及轉運物質(尤其是關鍵營養(yǎng)素)是否豐富。母親子宮異常(解剖異常、子宮肌瘤),胎盤功能不全,如小胎盤、胎盤絨毛廣泛損傷或胎盤血管異常、胎盤梗死、慢性胎盤早剝,將影響胎盤的轉運功能。胎兒對于胎盤營養(yǎng)物質的轉運和吸收也受到其本身基因的調控。此外，臍帶附著異常.雙血管臍帶等也均影響胎兒生長。 4.內分泌因素 任何一種激素先天性缺陷均可致胎兒生長遲緩,如胰島素樣生長因子( IGF).尤其是IGF-1 (主要調節(jié)孕后期胎兒及新生兒生后早期的生長)、IGF-2(主要調節(jié)胚胎的生長)、胰島素樣生長因子結合蛋白(IGFBP)(尤其是ICFBP-3)以及營養(yǎng)物質(葡萄糖)胰島素-胰島素樣生長因子代謝軸等,均是調節(jié)胎兒生長的中心環(huán)節(jié)。 臨床分型 根據(jù)重量指數(shù)(ponderal index) [出生體重(g)x 100/出生身長(cm) ]和身長頭圍之比,分為勻稱型和非勻稱型。 1.勻稱型 患兒出生時頭圍、身長、體重成比例下降,體型勻稱。其重量指數(shù)>2.00(胎齡≤37周),或>2.20(胎齡>37周);身長與頭圍比>1.36。常由于染色體異常、遺傳性疾病、先天性感染等因素影響了細胞增殖.阻礙了胎兒生長所致.損傷發(fā)生在孕早期。 2.非勻稱型 其重量指數(shù)0.65(65%)且有癥狀者,應部分換血; ②周圍靜脈血Hct 0.60 (60% )-0.70(70% )但無癥狀者,應每4~6小時監(jiān)測Hct,同時輸入液體或盡早喂奶; ③周圍靜脈血Hct>0.70(70% )但無癥狀者是否換血尚存爭議。換血量計算方法如下: 預期血細胞比容以0.55-0.60(55%-60%)為宜,換出血量代以補充生理鹽水。 預后 1.長期預后與病因、宮內受損發(fā)生的時間持續(xù)時間、嚴重程度及出生后營養(yǎng)狀況和環(huán)境有關。其圍生期死亡率明顯高于適于胎齡兒，圍生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的兩個首要因素。 2.大部分小于胎齡兒出生后體重增長呈追趕趨勢,隨后身長也出現(xiàn)快速增長階段.生后第2年末達到正常水平,體格、智力發(fā)育正常。 3.約8%出生體重或身長小于第3個百分位者出現(xiàn)終身生長落后。宮內感染、染色體疾病等所致嚴重宮內生長遲緩者可能會出現(xiàn)終身生長、發(fā)育遲緩和不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,如學習、認知能力低下,運動功能障礙,甚至腦性癱瘓等。 4.成年后胰島素抵抗性糖尿病、脂質代謝病及心血管疾病等發(fā)病率高。 預防 1.加強孕婦保健,避免一切不利于胎兒宮內生長的因素。 2.加強胎兒宮內監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內生長遲緩,并對孕母進行治療。 3.如有宮內窘迫,應立即行剖宮產(chǎn)。2019年07月26日
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內分泌科 小于胎齡兒SGA患兒出生時身長及/或體重低于孕期應達到的身長及/或體重，出生后一部分患兒可能仍生長緩慢，即身高往往仍多在第三百分位以下，很少超過第五十百分位數(shù)，一般在出生后頭12個月中追趕生長越差者，成年后身材矮小就越嚴重。進行兩項生長激素刺激試驗的結果往往發(fā)現(xiàn)患兒有生長激素分泌不足或分泌異常。Chatelain等報道普通型IUGR（105例）和Russell-Silver綜合征（45例）患者中，的藥物激發(fā)后血清hGH峰值低于10ug/ml的各占49%和37%。另外有研究者測定IUGR患兒的24小時hGH分泌譜，發(fā)現(xiàn)hGH自發(fā)性分泌量比正常兒童減少約一半，故其血清IGF-1水平相對較低，最終其生長受限，而染色體核型分析均正常。小于胎齡兒出生后如果喂養(yǎng)得當，不生或少生病，同時該孩子的生活規(guī)律，精神愉快，則大多數(shù)的小于胎齡兒能趕上正常兒童的身高水平。小于胎齡兒在生后2~3年特別是頭6個月，生長速度是否加快，對最終身高具有非常重要的意義，那么這些孩子中間有多少能趕上正常身高呢？據(jù)研究，頭6個月趕上正常嬰兒身高的占40%，3歲以前趕上正常兒童身高的占25%，3歲以后又有20%能趕上正常兒童身高，但約有15%的小于胎齡兒長大后的身材依然矮小。也有研究認為，大多數(shù)小于胎齡兒在生后6~12個月內趕上正常嬰兒，有10%~30%生后沒有加快生長的現(xiàn)象，這些兒童成年后男孩平均身高162厘米，女孩為147厘米。瑞典的一項研究則認為，出生時身長低于正常的小于胎齡兒，80%在18歲身高低于正常，所以出生時身材矮小比體重低更為重要。我國北京協(xié)和醫(yī)院兒科觀察1986~1989年出生的小于胎齡兒121例，他們從出生到6個月身長平均長了20~22厘米，生長速度比正常兒（16~18厘米）快，有64%到6個月時身長達到正常范圍（第十百分位以上），到兩歲時有85%的身長達到正常范圍，但他們的平均身長在中等偏低水平（第25百分位）。小于胎齡兒常常比同體重的早產(chǎn)兒在神經(jīng)發(fā)育方面更成熟些。但由于宮內營養(yǎng)不足，他們在新生兒期顯得很瘦，皮膚干燥、蒼白、彈性差甚至皮膚干裂和脫皮等，腹部由于消瘦而凹陷進去。這些新生兒在宮內慢性缺氧，除導致個子矮小以外，缺氧嚴重時，嚴重時還可能因胎糞排出污染羊水，使胎脂和皮膚發(fā)黃，還可能有或因羊水吸入引起呼吸困難、青紫。小于胎齡兒先天畸形的發(fā)生率比正常新生兒高10~20倍。有先天性畸形的小兒常有，常與先天性疾病和染色體畸變等病因有關。除了以上表現(xiàn)外，約有1/3的小于胎齡兒孩子在出生后頭三天發(fā)生低血糖癥，表現(xiàn)為肌肉小的抖動，體溫過低、昏睡、抽搐和反復呼吸暫停等。這是因為他們肝臟內的肝糖原貯存不足，而身體內組織對糖的吸收和利用快，引起血糖的供不應求導致低血糖癥。小于胎齡兒的智能發(fā)育大部分是正常的，其智力發(fā)育的好壞和造成宮內發(fā)育遲緩的病因有關。如其原因為宮內感染、嚴重營養(yǎng)不良或染色體異常，有可能引起智能發(fā)育障礙。有的小于胎齡兒，在出生時，除體重低外沒有任何其他異常表現(xiàn)，這可能單純因母親身材矮小的原因所致。本文系潘慧醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2013年01月10日8757
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