下咽癌

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2022-08-0110:37發(fā)表于浙江h(huán)ttps://mp.weixin.qq.com/s/LoGJgR-w9n8JhkZxOx2suw下咽癌這個病本來因為沾上了個“癌”字讓人一聽就手腳發(fā)軟再加上醫(yī)生說需要“手術(shù)治療”瞬間腦補(bǔ)出一幕從脖子動刀的血腥場面可如今，下咽癌手術(shù)不是只能開刀做的近日，溫醫(yī)大附一院消化內(nèi)科副主任(主持)陳壇辀主任醫(yī)師團(tuán)隊實施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)成功為一名梨狀窩癌患者“斬除”了喉嚨里的“大隱患”楊先生（化名）今年55歲，在兩個多月前的一次體檢中，CT檢查發(fā)現(xiàn)食管入口處管壁增厚，胃鏡活檢病理提示“食道多發(fā)早癌”。在上海某醫(yī)院的建議下，楊先生接受了免疫聯(lián)合化療治療?？稍诘?次治療期間，他出現(xiàn)了腎臟方面的副作用，即免疫相關(guān)性腎炎、急性腎功能不全，無法繼續(xù)開展免疫聯(lián)合化療治療。為求進(jìn)一步治療，經(jīng)朋友介紹，楊先生在家人的陪同下來到溫醫(yī)大附一院就診。經(jīng)胃鏡復(fù)查，醫(yī)生除了明確原發(fā)病灶食道多發(fā)早癌外，還在右側(cè)梨狀窩發(fā)現(xiàn)了新的病灶，活檢病理提示“梨狀窩高級別上皮內(nèi)瘤變”。下咽癌若選擇傳統(tǒng)手術(shù)治療，需要切除部分咽喉部結(jié)構(gòu)，這對楊先生及其家人而言，如同晴天霹靂。因為喉切除后解剖結(jié)構(gòu)改變，患者可能會失去正常的發(fā)聲、吞咽、呼吸功能。為了最大程度保證楊先生治療后的生活質(zhì)量，經(jīng)我院MDT團(tuán)隊專家多次討論，建議梨狀窩部位早癌通過內(nèi)鏡下ESD治療，食管多發(fā)早癌可予根治性放療。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，陳壇辀帶領(lǐng)其團(tuán)隊為患者實施內(nèi)鏡下ESD治療。由于此次要切除的病灶位于右側(cè)梨狀窩，臨近聲門，操作空間非常狹小復(fù)雜，這就要求主刀醫(yī)生具有高超的操作技巧和手術(shù)經(jīng)驗，以減少出血、皮下氣腫、穿孔、喉頭水腫及聲帶短暫癱瘓等并發(fā)癥。麻醉科醫(yī)師也非常重視，全程嚴(yán)密監(jiān)測，避免患者在術(shù)中發(fā)生誤吸、嗆咳。手術(shù)過程非常順利，陳壇辀憑借嫻熟的內(nèi)鏡技術(shù)和豐富的經(jīng)驗，完整切除梨狀窩早癌病灶，并用止血鉗電凝創(chuàng)面以預(yù)防性止血，手術(shù)全程不到1小時，無并發(fā)癥出現(xiàn)，完全貫徹了微創(chuàng)理念，既保證病灶切除的完整性，也將手術(shù)創(chuàng)傷減小到最低。術(shù)后24小時，楊先生即可恢復(fù)飲食，之后還要進(jìn)一步接受放療治療。術(shù)后病理提示：黏膜鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變伴微小浸潤（非角化型鱗狀上皮癌），浸潤深度黏膜固有層，脈管、神經(jīng)侵犯陰性，四周水平切緣及基底切緣陰性。下咽部在臨床上可分為梨狀窩、環(huán)狀軟骨后區(qū)（環(huán)后區(qū)）、喉咽后壁區(qū)。喉咽癌大多發(fā)生在梨狀窩，好發(fā)年齡為50～70歲，確切病因和發(fā)病機(jī)制不明，但其發(fā)病考慮與過量飲酒、大量抽煙等因素有關(guān)。病情進(jìn)展相對緩慢，但是由于咽喉部的淋巴組織和血管異常豐富，下咽部的惡性腫瘤可能很早就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。同時，由于下咽癌生長在“喉結(jié)”的兩側(cè)及后方，位置隱蔽，患者經(jīng)常以為自己只是慢性咽炎，早期癥狀通常不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)。因此，如果有長期飲酒、抽煙等不良生活習(xí)慣，一旦出現(xiàn)咽喉部不適、異物感、吞咽阻擋感，建議盡早到醫(yī)院就診。下咽癌是頭頸惡性程度極高的癌癥，晚期治療效果差，早期診斷、早期綜合治療可提高梨狀窩癌的生存率。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，主要針對消化道早期癌癥、癌前病變以及消化道黏膜下良性腫瘤的治療。通過ESD手術(shù)可切除病灶，并能完整保留肌層，保證消化道的完整性。與外科手術(shù)相比，ESD具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時間短、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，并且具有與外科手術(shù)相同的治療效果。但如果病變是低分化癌，則惡性程度高，早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，不適宜軟鏡內(nèi)鏡下治療；或病變范圍超過粘膜下層，或累及喉部，則需耳鼻咽喉科處理，進(jìn)行根治手術(shù)、淋巴結(jié)清掃等。https://mp.weixin.qq.com/s/LoGJgR-w9n8JhkZxOx2suw專家介紹

目前下咽癌手術(shù)可大體分為保留喉功能的下咽癌切除術(shù)和不保留喉功能的下咽癌切除術(shù)。近年來隨著功能性外科的進(jìn)展，保留喉功能手術(shù)治療日益增多。由于下咽腫瘤的生長具有多樣性和復(fù)雜性，需根據(jù)腫瘤的位置，侵犯的范圍，決定是否能保留喉功能。如果只是切除部分喉，此類患者術(shù)后說話聲音較嘶啞，但可與正常人群交流；但如果是全喉切除術(shù)就不能在手術(shù)之后自主說話了，但不等于這些病人以后就不能講話。實際上，全喉切除術(shù)后病人學(xué)習(xí)講話的方法很多，最常見的有：1、食管發(fā)音；2、電子喉；3、氣管食管發(fā)音重建。通過后期訓(xùn)練仍能恢復(fù)一定的言語功能。喉重建完成后，根據(jù)下咽黏膜缺損情況選擇不同方式進(jìn)行咽功能重建。重建的下咽腔只要足夠?qū)挸ǎ萄蕰r食物就容易順利通過下咽，不會造成食物堵塞于喉口引起誤吸。多數(shù)患者經(jīng)過一段時間的鍛煉可恢復(fù)較好的吞咽功能。（部分配圖來源于網(wǎng)絡(luò)）

口腔包括唇、舌、齒齦、頰黏膜、口底、磨牙后三角、硬腭和牙槽嵴。口腔癌是一種常見的黏膜上皮性腫瘤，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的3.5%?？谇话?gòu)成中，鱗狀細(xì)胞癌（簡稱“鱗癌”）占90%以上。2005年，WHO在頭頸腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中將口腔鱗癌定義為：〝一種具有不同分化程度的侵襲性腫瘤，傾向于早期、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要發(fā)生于40～70歲的煙酒嗜好者”。中國的發(fā)病情況，以2011年數(shù)據(jù)為例，來自28個省市177個癌癥注冊登記中心的數(shù)據(jù)顯示，2011全年新發(fā)口腔癌病例39450例，包括26160例男性患者和13290名的女性患者。估算的口腔癌粗略發(fā)病率為2.93/10萬，按中國人口年齡標(biāo)準(zhǔn)化后估算的發(fā)病率為2.22/10萬。登記報告的中國2011年的口腔癌死亡人數(shù)是16933例，整體粗略死亡率估算為1.26/10萬，占所有癌癥死亡的0.80%?？谇话┑陌l(fā)病率和病死率隨著年齡增加而增加，具有男性顯著高于女性、城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)的特點(diǎn)?？谇话┦菒盒猿潭容^高的腫瘤，雖然經(jīng)腫瘤學(xué)家、外科醫(yī)師的不斷努力，在過去20年中口腔癌的病死率略有下降，但其5年生存率（OS）仍只有41.0%～79.5%?？谇话┲委熤?，放療無論是單用或與外科手術(shù)綜合應(yīng)用均起重要作用。對早期病變?nèi)缒懿捎猛庹丈渑浜祥g質(zhì)插植治療，在一些報道中可獲得與手術(shù)治療同樣的效果，并使患者保持美容與正常咀嚼、吞咽及發(fā)音功能，提高了生存質(zhì)量。鐳針組織間插植治療在20世紀(jì)前半個世紀(jì)中廣泛應(yīng)用于臨床，并對舌癌、頰黏膜癌、口底癌等的治療取得了滿意的局部控制效果。隨著人工放射性核素192Ir、125I、198Au、137Cs等的出現(xiàn)及后裝技術(shù)的發(fā)展，鐳針治療已被192Ir后裝間質(zhì)治療所代替。后裝治療技術(shù)解決了醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)問題，同時使用計算機(jī)計算放射源周圍的等量線，能清楚顯示靶區(qū)劑量，使放療計劃得到保證。由于該技術(shù)需要專門的設(shè)備和有經(jīng)驗的醫(yī)生和物理師，并需要放療科與口腔外科、麻醉科的緊密配合，目前全國范圍內(nèi)能開展此項技術(shù)的單位已經(jīng)幾乎沒有。僅僅依賴單純外照射治療早期口腔癌的療效遠(yuǎn)不如手術(shù)治療，故不推薦作為治療選項。口腔鱗癌早期容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響口腔鱗癌預(yù)后的重要因素之一。口腔癌患者初診時約60％為T1-2N0，其中有21％～39％存在隱匿轉(zhuǎn)移（occultmetastasis）。各種免疫組化檢測及分子檢測技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)在常規(guī)光學(xué)顯微鏡病理診斷為pN0的患者中，約有20%存在微轉(zhuǎn)移灶。N0淋巴分期的微轉(zhuǎn)移與腫瘤的原發(fā)部位及生物學(xué)行為有關(guān)，T1期的舌癌可達(dá)30%。一般口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率從高至低依次為舌、口、下牙齦、頰黏膜、上牙齦、硬腭及唇。一旦出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶，患者的5年生存率將下降50%左右。由于目前缺乏特異有效的檢查方法能夠在術(shù)前檢測頸部淋巴結(jié)內(nèi)微小的隱匿性轉(zhuǎn)移灶，導(dǎo)致臨床診斷和病理診斷符合率較低。如果對所有cN0患者實施選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（electiveneckdissection，END）后，約有70%患者的手術(shù)是多余的，故部分學(xué)者認(rèn)為無需為此切除患者大量功能組織，從而破壞了正常頸部淋巴組織的免疫防御功能，給患者帶來外形和功能性損傷，降低了術(shù)后的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，有45%的患者術(shù)后不能恢復(fù)工作或正常生活，手術(shù)側(cè)頸部留有相當(dāng)?shù)暮筮z癥。但如果對cN0的患者采取觀察，當(dāng)出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移征象時再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(therapeuticneckdissection，TND）的密切隨訪策略，其治愈率往往又低于同期行聯(lián)合根治術(shù)者。據(jù)薈萃分析，頸部復(fù)發(fā)是影響早期舌癌預(yù)后的最顯著因素。復(fù)發(fā)患者的3年及5年生存率為40.7%及25,9%，未復(fù)發(fā)者3年及5年生存率為87.3%及80.3%，兩者有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。因此，如何掌握cN0的患者行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征是臨床醫(yī)生面臨的難題。目前，尚無較好的方法能夠在術(shù)前準(zhǔn)確地判斷臨床Ⅰ～Ⅱ期口腔癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此對于臨床頸部淋巴結(jié)陰性（cN0）的口腔鱗癌患者的預(yù)部處理一直是口腔頜面頭頸腫瘤界最具爭議的話題之一?？谇击[癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)群是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ區(qū)。但這只是一般規(guī)律，在舌癌患者中時常會出現(xiàn)第Ⅱ和Ⅲ區(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移情況，稱為“跳躍轉(zhuǎn)移”（skipmetastasis），Shah研究了192例口腔鱗癌的選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)有4.6%病例在第1、II、Ⅲ區(qū)沒出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況下出現(xiàn)第Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該現(xiàn)象較多發(fā)生于舌癌，其發(fā)生率可高達(dá)15.8%。由于目前對口腔鱗癌的隱匿性轉(zhuǎn)移和跳躍性轉(zhuǎn)移缺乏特異性診斷方法，早期患者的頸部處理存在過度與不足的矛盾。對于這個爭論問題，目前仍沒有明確的治療指南。通?？梢圆捎门R床嚴(yán)密觀察隨訪，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（TND），或同期行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。美國的《NCCN指南》里同時采納了上述兩種頸部處理方式，但卻沒有具體指征，對于需要行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者，術(shù)式的選擇也存在一定爭議。李思毅等通過對132例早期舌鱗癌患者的臨床回顧性研究認(rèn)為，對于Ⅰ期及＜3cm的高分化Ⅱ期患者可采取隨訪觀察方案，而對于其余Ⅱ期患者均選擇同期選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。Song等認(rèn)為，對于早期舌鱗癌患者需給予選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，只有當(dāng)頸部淋巴轉(zhuǎn)移率低于＜17%或術(shù)后挽救率＞73%時，采用隨訪觀察的策略會更好。由于早期口腔鱗癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶主要形成于Ⅰ～Ⅲ區(qū)，約占92.6%；對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期口腔癌患者，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)選擇為肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃，通常不支持行Ⅳ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃。發(fā)表在2015年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的重磅研究，印度塔塔醫(yī)院的一項前瞻性Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗（NCT00193765），分析了T1N0M0期或T2N0M0期口腔鱗癌患者初次手術(shù)時行經(jīng)口END對比TND（淋巴結(jié)復(fù)發(fā)時行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）的優(yōu)勢，基于腫瘤大小、部位、性別及術(shù)前頸部超聲對患者進(jìn)行分層。主要終點(diǎn)為總生存期（OS），次要終點(diǎn)為無病生存期（DFS）。該試驗計劃END比TND在OS上有10%的優(yōu)勢（單側(cè)a＝0.05，β＝0.2），假設(shè)TND組的5年OS為60%，計劃樣本為710例。2004年1月至2014年6月試驗最終隨機(jī)入組596例，有500例可分析患者（TND255例．END245例），兩組間的腫瘤部位與分期無差異；其中427例舌癌，68例頰黏膜癌，5例口底癌；T1期221例，T2期279例。中位隨訪時間為39個月，TND組與END組的復(fù)發(fā)例數(shù)分別為146例與81例；END組的3年OS及DFS顯著高于TND組，OS（80.0%對比67.5%，HR＝0.63，95%Cl0.44～0.89．P＝0.01），DFS（69.5%對比45.9%，HR＝0.44，95%Cl0.34～0.58，P＜0.001）。使用Cox回歸對分層因子進(jìn)行校正后，END組在OS和DFS上仍較TND組有明顯優(yōu)勢。在TND組復(fù)發(fā)病例每增加15例，死亡病例將增加8例。早期口腔癌患者行選擇性頸部淋巴清掃術(shù)可以減少37%的死亡率，研究結(jié)論應(yīng)考慮將END作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。即便支持END的證據(jù)多一些，由于不同醫(yī)生有自已不同的選擇標(biāo)準(zhǔn)，印度研究的結(jié)論仍很難改變目前的臨床實踐現(xiàn)狀。今后的研究重點(diǎn)將不再聚焦哪種頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)方式更好，而重點(diǎn)在于怎樣通過臨床、病理及分子生物標(biāo)記物篩選適合END的患者，不同預(yù)后分層的患者如何采取不同的頸部處理策略。頸部淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射也是早期cN0口腔癌頸部處理的一個選項，手術(shù)相對放療的優(yōu)勢在于并發(fā)癥少（大多采用肩胛舌骨肌上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），能提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。相比單一的原發(fā)灶廣泛切除術(shù)和（或）單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，放療的優(yōu)勢在于可以遵循口腔癌隱匿性和跳躍性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)治療更廣泛的淋巴引流區(qū)，且臨床上易于操作。除了對原發(fā)灶的腫瘤床和手術(shù)床，預(yù)防照射范圍還可以方便地包括口底及雙側(cè)頸部淋巴引流區(qū)，并可將上述區(qū)域作為一個整體靶區(qū)進(jìn)行照射。由于是預(yù)防性照射，放療劑量可以控制在50～54Gy，并不會增加患者過多的急性或晚期的毒性反應(yīng)。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要不良反應(yīng)是給患者帶來一定的臂叢神經(jīng)功能障礙和一些手術(shù)并發(fā)癥，放療的不良反應(yīng)是口干和頸部軟組織的纖維化，兩者的不良反應(yīng)譜并不相同。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)與放療的療效對比，尚無樣本量足夠大的隨機(jī)對照研究顯示兩者的優(yōu)劣?；仡櫺匝芯匡@示，兩者在控制亞臨床轉(zhuǎn)移灶方面是一致的。放療的局部失敗率為0%～8%，手術(shù)為0%～11.2%，兩者的生存率基本一致。Shim的回顧性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行術(shù)后放療的患者有13例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而13例行術(shù)后放療的患者僅有2例發(fā)生區(qū)域失敗。雖然這個結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，但行頸部照射的患者確實較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，輔助放療在早期口腔癌局部區(qū)域控制方面的作用應(yīng)得到重視。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于早期口腔癌放療并不增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的療效；但對部分有不良預(yù)后因素(如舌癌原發(fā)灶侵及深度＞4mm）而且未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，放療可以達(dá)到類似頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的局部控制率。針這個觀點(diǎn)，并無前瞻性臨床資料能證實。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院于2015年開展了相關(guān)的臨床研究，旨在探索放療對早期舌癌（T1-2aN0M0）的療效，提倡根據(jù)患者的臨床病理特征選擇合適的頸部處理方式。具體臨床處置規(guī)范見圖-1。注：（1）病理不良預(yù)后因素包括病灶浸潤深度≥4mm、浸潤前緣、神經(jīng)/血管侵犯、切緣陽性。（2）虛線：對于選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)有隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN＋）的處理，并不是所有病例都適合做術(shù)后補(bǔ)充放療。對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目＞2個或有包膜外浸潤的病例宜做術(shù)后補(bǔ)充放療。對中晚期口腔癌尤其是出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時單純放療療效較差，放療的主要作用是術(shù)后輔助治療。術(shù)后放療的目的在于控制或減少亞臨床灶的復(fù)發(fā)，降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，術(shù)后輔助放療通常根據(jù)手術(shù)切除的徹底程度（R0，R1，R2）、原發(fā)性腫瘤的體積范圍（＞T3）和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等術(shù)后病理檢查結(jié)果給予不同方案。如手術(shù)為根治性切除，對可能潛在病變區(qū)行預(yù)防性放療，劑量水平為54～60Gy/5～6周；對手術(shù)為姑息性切除者，對肉眼殘余病灶可通過縮野技術(shù)給病變區(qū)追加劑量，使總劑量達(dá)66～70Gy/6～7周。有學(xué)者報道口腔癌術(shù)后放療，療效除與病理分期、切緣陽性等有關(guān)外，還與治療總時間（從手術(shù)至完成放療）有關(guān)，≤100天者局部控制率較高。術(shù)后放療的主要不利因素是：①由于手術(shù)后局部瘢痕形成，導(dǎo)致局部組織乏氧細(xì)胞較多，對放療的敏感性有所降低；②由于患者大多數(shù)年齡較大，手術(shù)切除范圍廣并需要修復(fù)重建，使患者術(shù)后恢復(fù)較慢，容易延遲術(shù)后放療開始的時間。采用同期加量的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，聯(lián)合同期化療可以在一定程度上減少上述原因帶來的不利影響。相比其他頭頸部腫瘤，以中、高分化鱗癌為主要病理類型的口腔癌對放療及放化療的敏感性和退縮效應(yīng)相差較大。最近的關(guān)于頭頸鱗癌放化療聯(lián)合的薈萃分析顯示，包含口腔在內(nèi)的頭頸部鱗癌，無論是根治性放療還是術(shù)后放療，聯(lián)合同期全身化療均可以顯著改善總生存率（overallsurvival，OS）和無腫瘤相關(guān)事件的生存率（eventfreesurvival，EFS），單藥順鉑（DDP）同期化療可以取得與多藥聯(lián)合相當(dāng)?shù)募s6.5％的5年生存獲益。在這種背景下，同期放化療是目前不能手術(shù)或術(shù)后伴有不良病理預(yù)后的特征（如R1或R0＜5mm切除，或淋巴結(jié)包膜外侵犯）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。當(dāng)然，在臨床實踐中，這種聯(lián)合治療會產(chǎn)生一定的毒性反應(yīng)，需根據(jù)患者個體差異，靈活地運(yùn)用多學(xué)科治療策略。術(shù)后輔助治療的進(jìn)展在于進(jìn)一步改善具有高危因素患者的預(yù)后，RTOG-0234研究是一項Ⅱ期隨機(jī)臨床試驗，試驗設(shè)計為手術(shù)后順鉑聯(lián)合西妥昔單抗，或多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗同期放療治療局部晚期頭頸部鱗癌。早期的試驗結(jié)果與EORTC22931/RTOG9501的術(shù)后同期放化療組的結(jié)果相比，西妥昔單抗聯(lián)合輔助放、化療是可行的，且耐受性良好。無論對DFS還是OS，兩個研究組均有改善，其中多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗組生存獲益更為顯著。正在進(jìn)行中的RTOG1216和RTOG0920臨床研究將進(jìn)一步評估抗EGFR的靶向治療在術(shù)后中、高危頭頸部鱗癌輔助治療中的價值。相比同期放、化療，誘導(dǎo)/新輔助化療通過全身性、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性作用，可以降低腫瘤負(fù)荷，提高手術(shù)的可切除率及切緣陰性率，同時又可以及時治療亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，降低轉(zhuǎn)移率。Patil等報道，不可切除的晚期口腔癌行TPF或PF誘導(dǎo)化療方案后，TPF方案的可切除率為68％，PF為37.89％。但是，手術(shù)切除率的提高并不一定能轉(zhuǎn)化為生存獲益。主要的爭議在誘導(dǎo)化療是否降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，以及是否提高總生存率和無瘤生存率。但對口腔癌的誘導(dǎo)化療也有一些共識，如誘導(dǎo)化療可提高手術(shù)切除率，但未能降低局部區(qū)域的復(fù)發(fā)率，化療有效者的預(yù)后好于無效者，化療可提高無根治機(jī)會患者的生存率。值得提醒的是，在眾多有關(guān)頭頸部鱗癌誘導(dǎo)化療的研究報道中，口腔癌僅占很小的比例，而且大多數(shù)研究不涉及手術(shù)治療的作用，所以理解和運(yùn)用誘導(dǎo)化療時需要謹(jǐn)慎。僅有的兩個關(guān)于口腔癌誘導(dǎo)化療的Ⅲ期隨機(jī)對照臨床研究。一個是195例局部晚期口腔癌術(shù)前隨機(jī)接受或不接受經(jīng)典的順鉑與氟尿嘧啶（5-Fu）雙藥聯(lián)合方案，術(shù)后有高危預(yù)后因素的患者（切緣陽性或淋巴結(jié)包膜外侵犯）補(bǔ)充術(shù)后放療，兩組長期隨訪的生存結(jié)果并沒有明顯不同，兩組的5年生存率均為55％，P＝0.767。另一個來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院鐘來平等人的研究，增加了紫杉類藥物的TPF術(shù)前誘導(dǎo)化療方案也未能顯示明確的生存獲益，盡管上述兩個臨床試驗在主要觀察終點(diǎn)總生存率沒取得進(jìn)展，但亞組分析中均顯示對誘導(dǎo)化療應(yīng)答好的患者，其預(yù)后較好。在其他腫瘤如乳腺癌和骨肉瘤的誘導(dǎo)化療中也觀察到此現(xiàn)象，這也提示誘導(dǎo)化療的應(yīng)答在一定程度上是預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。如何篩選對誘導(dǎo)化療敏感的患者，例如利用高通量分子基因檢測技術(shù)和選擇更好的化療藥物，應(yīng)該是未來治療的發(fā)展方向。誘導(dǎo)化療階段加入抗EGFR的靶向治療能否增加應(yīng)答率，進(jìn)而進(jìn)一步提高療效。筆者單位上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院正在進(jìn)行的Ⅲ期隨機(jī)對照研究已完成243例的入組，包括Ⅲ/Ⅳa期口腔癌、口咽鱗癌（扁桃體癌除外）術(shù)前隨機(jī)接受或不接受西妥昔單抗、多西他賽及順鉑的誘導(dǎo)化療聯(lián)合手術(shù)和術(shù)后放、化療，期待其最終結(jié)果帶來的提示。非手術(shù)治療策略在需要器官保留的部分，局部晚期的喉癌和下咽癌的多學(xué)科治療中取得了成功，無論是同期放、化療還是根據(jù)誘導(dǎo)化療后的腫瘤退縮情況決定是手術(shù)還是放療，都是臨床實踐可取的保喉方式，但上述策略能否有效地運(yùn)用在口腔癌治療中，還是個很大的挑戰(zhàn)。美國密執(zhí)根大學(xué)近期報道的一個Ⅱ期臨床試驗，針對局部晚期的口腔癌，PF方案誘導(dǎo)化療后，應(yīng)答退縮良好的病例采用同期放、化療的非手術(shù)后續(xù)治療，應(yīng)答退縮不佳的患者則行挽救性手術(shù)。試驗由于入組緩慢，且2組間療效相差過大，已提前終止。根據(jù)配對分析資料顯示，手術(shù)組療效明顯好于非手術(shù)組，2年局部控制率手術(shù)組72％，同步放、化療組26％，P＝0.001；疾病相關(guān)生存率（DSS）手術(shù)組65％，同步放、化療組32％，P＝0.03?；熋舾行圆⒉荒芎Y選適合非手術(shù)治療策略的患者。Gore等回顧性分析了局部晚期口腔癌采用非手術(shù)策略（包括同步放、化療或單純放療）的療效，結(jié)果顯示5年OS29％，5年DSS30％，放射性下頜骨壞死率36％，效果并不理想。另一些小樣本的研究同樣顯示，非手術(shù)治療的局部控制和生存預(yù)后仍不如多數(shù)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的結(jié)果。綜上所述，無論在同期放、化療階段還是在誘導(dǎo)化療階段，非手術(shù)治療策略（化療、靶向治療）仍不能取代手術(shù)和術(shù)后放療在口腔癌治療中的地位，手術(shù)仍是可切除口腔癌病例的首選治療。

下咽癌-放療視角1例（男/72歲）下咽癌以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-4DTOMO根治性放療PET/MR＆PET／CT概述與腫瘤放療計劃/RTPPET及PET-CT在腫瘤中的應(yīng)用放療和免疫治療可能是理想搭檔（化療+免疫）下咽癌占頭頸部惡性腫瘤的0.8%~1.5%,美國NCI的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2000～2008年期間，下咽癌人口調(diào)整后的年發(fā)病率為0.7/10萬，占上消化道腫瘤發(fā)病率的5.2%，男女發(fā)病率之比約為3：1，平均發(fā)病年齡為65歲。下咽癌的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，最主要的致病原因是吸煙和飲酒。致癌因素包括：①吸煙和飲酒，有研究發(fā)現(xiàn)90%以上的下咽癌患者有吸煙史。長期酗酒不但能導(dǎo)致患下咽癌的可能性，并且能顯著促進(jìn)吸煙者患下咽癌的概率。職業(yè)性接觸煤塵、鋼鐵塵復(fù)合物和煤煙氣霧等，也是發(fā)生下咽癌的危險因素。②上消化道黏膜高級別非典型增生。部分上消化道黏膜高級別非典型增生的患者可以發(fā)展為下咽癌和其他部位的原發(fā)性腫瘤。研究顯示，分別有7%和10%～20%的下咽癌患者在確診時和在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)存在第二原發(fā)性腫瘤。③Plummer-Vinson綜合征，該綜合征也是好發(fā)位于環(huán)后區(qū)下咽癌的高危因素。④HPV感染。近年來，在頭頸部腫瘤的診療中HPV感染狀態(tài)備受關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)有20%～25%下咽癌患者的HPVDNA滴度陽性，且血清HPV—16E6和E7抗體陽性與下咽癌發(fā)生的高風(fēng)險有顯著相關(guān)性，但不同于口咽癌，HPV在下咽密中的臨床價值尚不明確。準(zhǔn)確的臨床分期對臨床治療方案選擇和預(yù)后判斷有重要的指導(dǎo)意義。最佳治療方案應(yīng)是最大限度地提高腫癌局部控制率的同時，盡可能將正常官功能損傷降到最小（包括呼吸、吞咽和發(fā)音功能等），盡量避免使用永久性假體器官。總的來說，對于可切除的早期下咽癌患者，單純接受保留發(fā)音功能的手術(shù)或者根治性放療都是可行的。然而，對局部晚期患者需要接受多學(xué)科治療，主要考慮的問題是在保證腫瘤治療療效的同時，盡可能保護(hù)喉的功能。美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NationalCancerDataBase，NCDB）的Benchmark報告統(tǒng)計分析了1210例下咽癌患者的治療療效，結(jié)果顯示臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和IV期的5年生存率分別為51.5%、34.8%、34.8%和19.8%。影響其預(yù)后的臨床因素有臨床分期、患者的年齡和腫瘤發(fā)生部位等。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作是提高下咽癌治療療效的關(guān)鍵因素。下咽及相關(guān)淋巴引流應(yīng)用解剖（一）下咽部解剖下咽又稱為喉咽，起始于舌骨水平、會厭谷根部和咽會厭璧，終止于食管入口和環(huán)狀軟骨下緣水平的咽縮肌，位于喉的后方及兩側(cè)，連接口咽和食管人口（圖21—1、圖21—2）。在臨床上下咽被分為3個區(qū)域，即梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)。梨狀窩區(qū)位于喉的兩側(cè)，左右各一個，其內(nèi)側(cè)壁由構(gòu)會厭裝和喉側(cè)壁組成，前壁和外側(cè)壁由甲狀軟骨板（甲狀軟骨和甲狀舌骨膜）構(gòu)成。環(huán)后區(qū)位于喉后方，從構(gòu)狀軟骨向下延伸至環(huán)狀軟骨下緣，外鄰梨狀窩。咽后壁區(qū)為會厭溪的底部至環(huán)狀軟骨下緣之間的咽后壁，與口咽后壁相連續(xù)。3個區(qū)城之間無任何屏障，一個區(qū)域發(fā)生的腫瘤很容易侵犯另外兩個區(qū)域，以及區(qū)域之外的器官。下咽壁由黏膜（鱗狀上皮）、纖維筋膜、肌層和疏松結(jié)締外膜組成。咽后壁及外側(cè)壁黏膜下由兩對咽縮肌（咽中縮肌和咽下縮?。┙M成，其前端附著于甲狀軟骨和舌骨，后端相互融合。咽縮肌與椎前肌前的椎前筋膜之間有一間隙，稱為咽后間隙，由疏松結(jié)締組織覆蓋，是腫瘤局部擴(kuò)散的潛在途徑。舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的運(yùn)動支組成咽神經(jīng)叢，支配下咽肌運(yùn)動。部分副神經(jīng)和交感神經(jīng)叢也參與支配下咽肌的運(yùn)動。下咽下部由喉返神經(jīng)支配，其疼痛傳導(dǎo)纖維與喉上神經(jīng)內(nèi)支伴行，通過迷走神經(jīng)耳支（Arnold神經(jīng)）分布于同側(cè)耳部，可以引起外耳道上和后壁，以及耳后皮膚出現(xiàn)不能明確定位的鈍痛。下咽的動脈血供來自頸外動脈的分支—咽升動脈、甲狀腺上動脈和舌動脈分支。靜脈回流通過咽部靜脈叢經(jīng)甲狀腺上靜脈和甲狀腺下靜脈引流至頸內(nèi)靜脈。（二）下咽的淋巴引流下咽的淋巴網(wǎng)豐富，其淋巴引流向上通過甲狀舌骨膜至頸深上淋巴結(jié)，進(jìn)入頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)和頸內(nèi)靜脈淋巴鏈。脊副鏈淋巴結(jié)與咽后間隙淋巴引流相互貫通，最高的淋巴結(jié)（Rouviere淋巴結(jié)）可達(dá)顱底水平。下咽最下部的淋巴引流可沿喉返神經(jīng)旁淋巴鏈至氣管旁、食管旁和鎖骨上淋巴結(jié)。（三）腫瘤擴(kuò)散途徑下咽癌最好發(fā)的部位是梨狀窩區(qū)（占65％～70％），其次為環(huán)后區(qū)（占20％）和咽后壁區(qū)（占10％～15％）。不同部位起源腫瘤的擴(kuò)散途徑有所不同：梨狀窩區(qū)腫瘤向上容易累及杓會厭襞和杓狀軟骨，侵犯會厭前和會厭旁間隙。向外側(cè)面常會累及甲狀軟骨。向內(nèi)側(cè)面可以侵犯喉，導(dǎo)致聲帶固定。底部腫瘤向下可侵犯甲狀腺。環(huán)后區(qū)腫瘤常累及環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨間隙和環(huán)舌肌后部，以及喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲帶固定，環(huán)后區(qū)腫瘤在臨床上被確診時腫瘤范圍往往比較廣，多見梨狀窩、氣管和（或）食管累及。咽后壁區(qū)腫瘤向上易侵犯口咽，向下易累及頸段食管，向后易侵犯咽后間隙和椎前筋腹。另外，下咽癌局部擴(kuò)散的另一個特點(diǎn)是黏膜下浸潤，特別是環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)的腫瘤。有研究發(fā)現(xiàn)，約60％的下咽癌存在黏膜下浸潤，在可見腫瘤上緣、下緣、居中間側(cè)和外側(cè)緣可能侵犯的距離分別為10mm、20mm、25mm和20mm。由于下咽淋巴引流豐富，初診下咽癌患者臨床發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者達(dá)50％以上，且雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見。外科頸部手術(shù)病理觀察發(fā)現(xiàn)65％～80％的患者有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中30％～40％的臨床N0期患者發(fā)現(xiàn)存在頸部淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。頸部Ⅱ和Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，以及咽后淋巴結(jié)是下咽癌最多見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，環(huán)后區(qū)腫瘤的淋巴引流可直接至Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。二、病理類型下咽癌的病理類型中，＞90％的病例為鱗狀細(xì)胞癌（簡稱“鱗癌”）。美國SEER數(shù)據(jù)庫燒計了2000～2008年期間的所有下咽癌病例，發(fā)現(xiàn)93.9％的病例是鱗癌，其他分別為淋巴瘤、肉瘤、腺癌和腺樣囊性癌等，各占0.5％左右。一、下咽癌臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)早期下咽癌患者通常有輕度非特異性咽痛或吞咽不適，臨床上常按照感染或胃腸疾病治療。隨看鐘瘤的進(jìn)展，可出現(xiàn)頸部腫塊，吞咽困難和（或）吞咽痛，同時伴有流涎、頸部僵硬，喉和舌底受侵者可出現(xiàn)聲音嘶啞和發(fā)音模糊。喉上神經(jīng)內(nèi)支受累者可出現(xiàn)同側(cè)耳牽扯痛。晚期患者可出現(xiàn)氣道廂塞和體重明顯下降等表現(xiàn)。（二）體格檢查除了常規(guī)體檢外，應(yīng)做完整的頭頸部檢查，間接取鏡或者局麻下纖維喉鏡檢查，觀察腫瘤的生長部位和大小，以及評估聲帶的活動度。同時，建議行食管鏡/胃鏡檢查，明確是否存在第二原發(fā)上消化道種瘤。另外，需評估患者口腔和牙齒的健康狀況，以及營養(yǎng)、言語及吞咽功能等情況。二、下咽癌影像學(xué)檢査患者的腫瘤范用需要通過不同的影像學(xué)檢查來評估，包括胸部影像（胸部X線攝片或CT掃描）、腹部超聲檢查和放射性核素骨掃描等。下咽原發(fā)病灶和頸部需行增強(qiáng)CT和（或）MRI掃描，建議掃描范圍從質(zhì)底至鎖骨下。另外，近年來PET-CT的應(yīng)用日益廣泛，是上述影像學(xué)檢查手段的有益補(bǔ)充。三、下咽癌的診斷下咽癌的確診應(yīng)通過全面評估來實現(xiàn)，首先需要采集詳細(xì)病史，包括臨床表現(xiàn)、吸煙酷酒史和既往有無上消化道腫瘤病史等，進(jìn)行全面的體格檢查和影像學(xué)檢查等。病理診斷需通過纖維喉鏡或食管鏡下活檢來明確，一般不主張行頸部腫大淋巴結(jié)細(xì)針穿刺。一、下咽癌的臨床分期目前通用的下咽癌臨床分期是2017年UICC/AJCCTNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第8版）。（一）下咽癌的TNM分期1.原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤局限在下咽的某一個解剖亞區(qū)，且最大徑≤2cmT2腫瘤侵犯一個以上下咽解剖亞區(qū)、或臨近解剖區(qū)T3腫瘤最大徑＞4cm或半喉固定和侵犯食管T4中等晚期或非常晚期局部疾病T4a中等晚期局部疾病腫瘤侵犯甲狀/環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺或中央?yún)^(qū)軟組織T4b非常晚期局部疾病腫瘤侵犯椎前筋膜，包繞頸動脈或累及縱隔結(jié)構(gòu)注釋：中央?yún)^(qū)軟組織包括喉前帶狀肌和皮下脂肪2.區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床N（cN）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（-）N2同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N2a同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE（-）N2b同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N3單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE（-）或任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且臨床明顯ENE（+）N3a單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE（-）N3b任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且臨床明顯ENE（+）注釋：可以采用“U”或“L”的標(biāo)識分別代表環(huán)狀軟骨下緣水平以上的轉(zhuǎn)移（U）或以下的轉(zhuǎn)移（L）。同樣，臨床和病理ENE需要記錄ENE（-）或ENE（+）病理N（pN）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（-）N2同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（+）；或最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N2a同側(cè)或?qū)?cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（+）；或最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE（-）N2b同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N3單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE（-）；或同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，并且ENE（+）；或多發(fā)同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且其中任意一個ENE（+）；或?qū)?cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小，并且ENE（+）N3a單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE（-）N3b同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，并且ENE（+）；或多發(fā)同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且其中任何一個ENE（+）；或?qū)?cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小，并且ENE（+）3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（二）下咽癌的TNM臨床分期下明癌的TNM臨床分期見下表。二、治療原則下咽癌診斷明確后，需要一個多學(xué)科團(tuán)隊對患者進(jìn)行全面的病情評估和制訂治療計劃。根據(jù)《NCCN推薦指南》，不同臨床分期患者的治療原期如下。（一）臨床分期為T1N0M0和部分T2N0M0的治療（1）直接行根治性放療。放療后有腫瘤殘留者，經(jīng)評估有手術(shù)指征者，建議行挽救性手術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃。（2）直接行手術(shù)治療（部分喉咽切除術(shù)+單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃）。術(shù)后病理檢查有不良預(yù)后因素者建議行術(shù)后放療±化療，切緣陽性的患者需考慮是否有再次手術(shù)的機(jī)會。（二）臨床分期為T1N1-3MO和T2-3N0-3M0的治療（1）建議先行誘導(dǎo)化療。若下咽原發(fā)病灶完全緩解（CR）或者部分緩解（PR），建議行放療±化療，而后評估發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)或者原發(fā)病灶有殘留者考慮行頸部淋巴結(jié)清掃或挽救性手術(shù)；若下咽原發(fā)病灶沒達(dá)到PR，建議手術(shù)治療（全喉切除術(shù)+預(yù)部淋巴結(jié)清掃），術(shù)后病理檢查有不良預(yù)后因素者建議行術(shù)后放療±化療。（2）直接行手術(shù)治療（全喉切除術(shù)+頸清掃）。術(shù)后病理檢查有不良預(yù)后因素者建議行術(shù)后放療±化療。（3）直接行同步放化療。若原發(fā)病灶和（或）頸部淋巴結(jié)有殘留者考慮行挽救性手術(shù)和（或）頸淋巴結(jié)清掃。（4）對于不宜接受上述3種治療方案的患者，建議參加不同治療模式的臨床試驗。（三）臨床分期為T4aN0-3M0的治療（1）直接行手術(shù)治療（全喉切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃），而后建議行術(shù)后放療±化療。（2）建議先行誘導(dǎo)化療。若下咽原發(fā)病灶達(dá)到CR或PR，頸部有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，疾病穩(wěn)定者，建議行放療±化療，而后評估發(fā)現(xiàn)預(yù)部淋巴結(jié)和（或）原發(fā)病灶有殘留者考慮行頸部淋巴結(jié)清掃和（或）挽教性手術(shù)；若下咽原發(fā)病灶未達(dá)到PR或者預(yù)部疾病進(jìn)展，有手術(shù)指征者，建議行挽救性手術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃。（3）直接行同步放化療，若原發(fā)病灶和（或）頸部淋巴結(jié)有殘留者考慮行挽救性手術(shù)和（或）頸部淋巴結(jié)清掃。（4）對于不宜接受上述3種治療方案的患者建議參加不同治療模式的臨床試驗。下咽癌放療根據(jù)治療目的可分為根治性放療、術(shù)后輔助放療和姑息性放療等。一、放療適應(yīng)證1.根治性放療適應(yīng)證早期下咽癌患者可行單純放療。而對局部晚期下咽癌者也可行放療或者同步放、化療，也可選擇直接行同步放、化療。2.術(shù)后輔助放療適應(yīng)證下咽癌患者接受根治性手術(shù)后，術(shù)后病理檢查提示有不良預(yù)后因素（包括淋巴結(jié)包膜外侵犯、手術(shù)切緣陽性或者近切緣（腫瘤距切緣的距離＜5mm）、原發(fā)病灶達(dá)到T3或T4期、預(yù)部淋巴結(jié)分期達(dá)到N2或N3期、外周神經(jīng)侵犯和血管受侵，建議行術(shù)后放療）。其中，有淋巴結(jié)包膜外侵犯和（或）手術(shù)切緣陽性或者近切緣者，建議行同步放、化療。3.姑息性放療適應(yīng)證對于部分一般狀況差、無手術(shù)切除機(jī)會的局部晚期下咽癌患者，可以考慮行短療程姑息性放療。二、放療禁忌證有下列情況之一者不宜行放療：①局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死和感染者；②鄰近器官、軟組織或軟骨廣泛受侵者；③預(yù)部淋巴結(jié)腫大而固定，且有破潰者；④有明顯的喉喘鳴、憋氣和呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀者。上述幾種情況均非放療的絕對禁忌證，前兩種情況應(yīng)先爭取手術(shù)切除，隨后根據(jù)術(shù)后情況決定是否給予術(shù)后放療；第3種情況，建議手術(shù)切除或者化療后給予放療；第4種情況，應(yīng)先行氣管切開術(shù)等解除呼吸道梗阻后，考慮是否給予放療。三、放療前準(zhǔn)備和放療體位固定（一）放療前準(zhǔn)備下咽癌患者在明確診斷和進(jìn)行多學(xué)科討論后，接受放療前需要做以下相應(yīng)的準(zhǔn)備工作：①需與患者及其家屬積極交流患者的病情，告知放療實施的過程、可能的療效，以及治療相關(guān)的毒副反應(yīng)；②積極處理和控制并發(fā)疾?。虎劭谇唤】底o(hù)理宣教及清潔牙齒，對有疾病的牙齒，建議放療前10～14天予以拔除：④對有呼吸道梗阻癥狀者，放療前應(yīng)先行氣管切開術(shù)等措施解除呼吸道梗阻，以保證放療期間呼吸道通暢。（二）放療體位的固定放療體位的固定要求舒適，擺位簡單和重復(fù)性好。建議采用仰臥位，頭頸、肩部給予熱塑面膜固定，選用合適型號的頭枕使頸椎拉直，肩部盡量壓低，以減少對射線的干擾。臨床上應(yīng)用的放療技術(shù)包括常規(guī)放療、三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。目前，臨床上強(qiáng)烈推薦采用IMRT技術(shù)治療下咽癌患者，而對一些不具備IMRT開展條件的基層醫(yī)院可以考慮采用常規(guī)放療技術(shù)。四.常規(guī)放療技術(shù)的實施采用常規(guī)X線模擬機(jī)拍攝X線定位片，按照照射野的形狀和大小制作整體擋鉛后再進(jìn)行放療。根據(jù)既定計劃，在放療過程中對照射野作相應(yīng)的調(diào)整。常規(guī)放療照射方法主要采用兩側(cè)面頸聯(lián)合水平對穿照射+下頸鎖骨上野垂直照射。對于施行根治性放療的下咽癌患者，面頸聯(lián)合野的上界一般至顱底，下界至環(huán)狀軟骨下緣水平。后界位置根據(jù)頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移確定；若頸部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，后界置于頸椎棘突后緣；若頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，則后界應(yīng)移置包括頸部淋巴結(jié)為準(zhǔn)。當(dāng)照射劑量Dr40Gy后，后界前移至頸椎中后1/3交界處以避開脊髓，縮野直接推量至Dt70Gy左右，或者多次縮野不同劑量梯度照射，推量至Dt70Gy左右。對頸后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不能包括在縮野后的面頸聯(lián)合野內(nèi)的患者，推薦采用合適能量的電子線補(bǔ)量照射Dr15～20Gy。下頸鎖骨上區(qū)需常規(guī)給于預(yù)防性照射，建議照射劑量為Dt50Gy，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也可用合適的電子線補(bǔ)量照射。由于兩側(cè)面頸聯(lián)合野和下頸鎖骨上野鄰接，可能會引起照射劑量重疊面造成脊髓超量。當(dāng)兩側(cè)面頸聯(lián)合野照射時，建議在其下界脊髓投影處于以擋鉛2cm×2cm-3cm×3cm。對于手術(shù)治療后有不良預(yù)后因素、存在高危復(fù)發(fā)可能的下咽癌患者，建議接受術(shù)后放療。照射野應(yīng)包括整個手術(shù)區(qū)域，設(shè)野時盡可能將全頸部及原發(fā)腫瘤區(qū)域放在同一照射范圍內(nèi)。一般設(shè)兩野水平對穿照射，當(dāng)照射劑量Dr達(dá)36～38Gy后，后界前移至頸椎中后1/3交界處以避開脊髓；縮野后維續(xù)照射至Dr50Gy，然后再縮野至高危區(qū),推量至Dt60Gy，若有腫瘤殘留，再次縮野至腫瘤區(qū)，推量至Dt66～70Gy；后預(yù)部采用合適能量的電子線補(bǔ)量照射Dr10~15Gy。五.調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的實施實施過程包括患者體位固定、CT模擬定位、靶區(qū)定義和處方劑量給予、正常危及器官勾畫和劑量限制標(biāo)準(zhǔn)確定、治療計劃設(shè)計，確認(rèn)和驗證，以及貫穿整個放療過程的質(zhì)量保證要求。（一）模擬定位建議采用增強(qiáng)定位CT掃播（除非有醫(yī)療禁忌證者），掃描范圍推薦從顱底至氣管隆突水平。由于MRI影像可以更好地顯示原發(fā)腫瘤邊界、可疑的氣管和食管受侵，以及簽別異常的淋巴結(jié)，建議勾畫靶區(qū)時行CT-MRI圖像融合。有條件的醫(yī)療單位可以直接行MRI模擬機(jī)定位，然后再用定位MRI圖像與定位CT圖像融合，以提高圖像配準(zhǔn)的精度。另外，PET可以提供腫瘤的代謝信息，可以在形態(tài)正常的淋巴結(jié)中區(qū)分出可能存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，在靶區(qū)勾畫時可以參考PET圖像。但一般不推薦作為常規(guī)的PET-CT圖像融合。（一）下咽癌放療靶區(qū)和正常組織勾畫1.下咽癌根治性放療靶區(qū)勾畫GTVp：臨床體檢和影像學(xué)是示的下咽部原發(fā)鐘瘤。如果放療前曾行化療，應(yīng)該按照化療前原發(fā)腫痛的侵犯范圍勾畫。CTVp：如果下咽部原發(fā)腫瘤的邊界尚不確切，建議在GTVp的基礎(chǔ)上外放一定的邊界，推薦外擴(kuò)0.5cm（在天然解剖屏障處做相應(yīng)的內(nèi)收），即CTVp。照射劑量同GTVp。PTVp：根據(jù)患者下咽結(jié)構(gòu)的活動度和擺位的精確性，對GTVp,或CTVp邊界外擴(kuò)5~10mm。GTVln：影像學(xué)是示頸部和咽旁間隙轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，一般標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)短徑≥1cm，或明顯異常和可疑的腫大淋巴結(jié)。如果放療前曾行化療，可以按照化療后淋巴結(jié)的大小勾畫，但伴有包膜明顯外侵和周圍軟組織侵犯者，建議按照化療前的范圍勾面。CTVln：如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的邊界不確切，尚未確定是否存在包膜外侵。建議在CTVln的基礎(chǔ)上外放一定的邊界，推薦外擴(kuò)0.5cm.即CTVln，照射劑量同GTVln。PTVln：根據(jù)擺位的精確性，對CTVln或CTVln，邊界外擴(kuò)3~5mm.CTV1：高危亞臨床原發(fā)病灶區(qū)域靶區(qū)，需包括GTVp或CTVp，范圍和＞1cm的邊界、鄰近上下結(jié)構(gòu)、喉（從舌骨到環(huán)狀軟骨）、黏膜和黏膜下潛在的浸潤性病灶，還有鄰近的脂肪間隙，如會厭前脂肪間隙和椎前筋膜。CTV2：高危亞臨床頸部淋巴引流區(qū)域靶區(qū)，如果存在頸部或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除要包括GTVln或CTVln范圍和＞3mm的邊界外，同時需包括同側(cè)頸部Ⅰb～Ⅳ區(qū)和咽后淋巴引流區(qū)（上界需至頸內(nèi)動脈人顱底的入口處）；如果Ⅱ～Ⅳ區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同側(cè)的V區(qū)需包括在內(nèi)。環(huán)后區(qū)和咽后壁的腫瘤靠近中線區(qū)域，如果一側(cè)頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對側(cè)頸部也屬于高危轉(zhuǎn)移區(qū)域，需給予相同的照射量。另外，由于在原發(fā)腫瘤和Ⅲ～I(xiàn)V區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間的組織是黏膜下微浸潤的高危區(qū)城，也需勾畫在內(nèi)。CTV3：低危亞臨床頸部淋巴引流區(qū)域靶區(qū)。對于無頸部或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需包括兩側(cè)強(qiáng)部Ⅱ～Ⅳ區(qū)和咽后淋巴引流區(qū)（上界為第1頸椎上緣水平）。對于非中線腫瘤如梨狀窩區(qū)腫瘤，沒有累及環(huán)后區(qū)和（或）咽后壁區(qū)者，如僅有一側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么對側(cè)頸部可以視為低危區(qū)域，勾畫在CTV3內(nèi)。PTV1、PTV2和PTV3：根據(jù)擺位的精確性，分別對CTV1、CTV2和CTV3邊界外擴(kuò)3~5mm。2.下咽癌術(shù)后輔助放療靶區(qū)勾畫CTV1：高危亞臨床區(qū)城靶區(qū)，包括腫瘤手術(shù)瘤床、毗鄰腫瘤但未被直接累及的區(qū)域和頸部淋巴結(jié)包膜外受侵（ECE）區(qū)域。對有頸部淋巴結(jié)ECE者（特別是有病理學(xué)證實者），CTV1邊緣需更靠近皮膚表面；而ECE陰性者，CTV應(yīng)避開皮膚2～3mm，以減輕急性放射性皮膚損傷。組織病理學(xué)檢查不能提供具體ECE陽性的頸淋巴結(jié)區(qū)域時，建議參考術(shù)前CT和（或）MRI掃描，勾畫時更貼近皮膚表面。CTV2：低危亞臨床區(qū)域靶區(qū)，包括影像學(xué)和病理檢查未受累的頸淋巴結(jié)區(qū)域，可認(rèn)為是選擇性頸淋巴結(jié)區(qū)或者頸部淋巴結(jié)預(yù)防區(qū)域。PTV1和PTV2根據(jù)擺位的精確性，分別對CTV1和CTV2邊界外擴(kuò)3～5mm。3．正常危及器官受照劑量的限制標(biāo)準(zhǔn)正常危及器官受照劑量的限制標(biāo)準(zhǔn)見2。2正常危及器官受照劑量的限制標(biāo)準(zhǔn)（三）放療劑量1．根治性放療靶區(qū)的處方劑量對于接受同步化療的患者，PTVp和PTVln的推薦劑量為70Gy/35次（每次2Gy），PTV1和PTV2的推薦劑量為63Gy/35次（每次1.8Gy），PTV3的推薦劑量為56Gy/35次（每次1.6Gy）。然而，對未行同步化療的患者除了可采用上述處方劑量外，還可推薦PTVp和PTVln劑量為66Gy/30次（每次2.2Gy/次），PTV1和PTV2的推薦劑量為60Gy30次（每次2Gy），PTV，的推薦劑量為54Gy／30次（每次1.8Gy）。2．術(shù)后放療靶區(qū)的處方劑量高危區(qū)給予60～66Gy/30～33次（每次2Gy），低危區(qū)給予44～50Gy（每次2Gy）或者54～63Gy（每次1.6～1.8Gy)。3．姑息性放療靶區(qū)的處方劑量對部分不能手術(shù)切除，一般情況差但無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的患者，可以考慮行局部區(qū)域姑息性放療?？刹捎枚摊煶谭暖煛?～2周內(nèi)照射，每次4～5Gy，共5次；若患者能耐受，可以繼續(xù)按原計劃照射5次。也可采用1周照射2次，總劑量為50Gy，共照射16次，或者總劑量為30Gy，共照射5次。RTOG-85-02研究采用2～3周內(nèi)照射，每次3.7Gy，每天兩次，連續(xù)照射2天，共3個循環(huán)。（四）治療計劃設(shè)計、確認(rèn)、驗證和質(zhì)量保證要求1.下咽癌IMRT計劃設(shè)計一般采用7—9個共面等角度分布照射野，采用同步加量(simultaneousintergrateboost，SIB)技術(shù)，即在相同的照射分次內(nèi)分別給予多個靶區(qū)不同的照射劑量。SIB技術(shù)具有縮短患者治療時間、增加腫瘤區(qū)生物學(xué)等效劑量、劑量線緊密包繞靶區(qū)等優(yōu)點(diǎn)。2.治療計劃評估要求①確認(rèn)每個靶區(qū)的處方劑量覆蓋，100%處方劑量應(yīng)覆蓋95%以上的靶區(qū)；②檢查熱點(diǎn)的存在，PTV接受110%以上處方劑量的體積應(yīng)≤20%，接受115%以上處方劑量的體積應(yīng)≤5%：③檢查正常組織的受量在限制范圍內(nèi)；④在計劃影像上逐層檢查等劑量分布情況，觀察劑量冷、熱點(diǎn)的位置。3.驗證放療計劃執(zhí)行前需進(jìn)行劑量驗證，符合要求后方能執(zhí)行。采用圖像引導(dǎo)（IGRT）技術(shù)進(jìn)行誤差校正，以提高擺位的精確性。一般要求前5次治療每次進(jìn)行錐形束CT（CBCT）掃描誤差校正，以后每周1次。放療后長期隨訪非常重要，其不但能夠及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移，以及第二原發(fā)腫瘤，而且還能觀察腫瘤治療后出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，并給予患者必要的醫(yī)療支持。1.隨訪時機(jī)目前，一般推薦治療后第1年內(nèi)，每1～3月隨訪1次；第2年內(nèi)，每2—4個月隨訪1次；第3～5年內(nèi)，每4～6月隨訪1次：隨后每6～12個月隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容包括臨床檢查和纖維喉鏡檢查外，前2年內(nèi)每3—6個月或必要時行預(yù)部CT或MRI檢查。PET-CT對鑒別組織纖維化和腫瘤殘留或復(fù)發(fā)具有一定的價值。有研究發(fā)現(xiàn)，治療后獲得完全緩解的患者發(fā)生局部區(qū)域的失敗率較低，因此建議僅需要行常規(guī)臨床檢查；若臨床懷疑有復(fù)發(fā)可能時，需進(jìn)行反復(fù)的影像學(xué)檢查，若治療后患者的病灶有明是殘留，則局部失敗的可能性非常大，建議每3～4個月行CT或MRI檢查，必要時行PET-CT檢查和活檢。另外，在隨訪過程中建議每6～12個月監(jiān)測血漿TSH水平。目前，下咽癌放療與化療和（或）分子靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用的模式主要有根治性放療和（或）分子靶向藥物、誘導(dǎo)化放療或手術(shù)治療，術(shù)后輔助放化療。一、根治性放療一項薈萃分析（MACH-NC）納入93個隨機(jī)臨床試驗共17346例頭頸部癌，采用鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步放、化療較單純放療能帶來6.5％的生存獲益。但對于年齡＞70歲的患者，則同步放化療并不能帶來生存獲益。近10多年來，對頭頸部癌采用放（化）療聯(lián)合分子靶向藥物EGFR單抗進(jìn)行了廣泛而深入的研究。Bonner等國際多中心Ⅲ期臨床研究比較了放療同步聯(lián)合應(yīng)用C225和單純放療治療局部晚期頭頸部鱗癌的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療聯(lián)合C225組的5年局部控制率和總生存率均提高10％。但在本研究入組的424例患者中下咽癌僅30例，亞組分析并沒有發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用C225能獲益，RTOG0522和CONCERT-1研究分別對局部晚期頭頸部鱗癌在用單藥順鉑同步放化療的基礎(chǔ)上分別聯(lián)合應(yīng)用C225和帕尼單抗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并不能提高局部控制率、腫瘤無進(jìn)展生存率和總生存率，且照射野內(nèi)黏膜和皮膚的急性反應(yīng)有增加的趨勢。CONCERT-2研究，比較了單藥順鉑同步放化療和放療同步聯(lián)合帕尼單抗的療效，發(fā)現(xiàn)同步放化療組的頸部區(qū)域控制率和腫瘤無進(jìn)展生存率均優(yōu)于放療同步聯(lián)合帕尼單抗組，且總生存率也有獲益的趨勢，因此，對于一殷情況較好的患者優(yōu)先推薦采用同步放化療，而不建議在同步放化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用EGFR單抗；而對一般情況差或年齡大的患者（年齡＞70歲）可以考慮行單純放療或者放療同步聯(lián)合EGFR單抗。二.誘導(dǎo)化放療或手術(shù)治療EORTC24891臨床試驗隨機(jī)分為兩組：誘導(dǎo)化療（5-Fu＋順鉑）＋根治性放療和根治性手術(shù)＋術(shù)后放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的5年和10年的總生存率和無進(jìn)展生存率均無差異，但誘導(dǎo)化療組存活的2/3患者均保留了喉功能。在PF方案（5-Fu＋順鉑）基礎(chǔ)上加用紫杉醇類約物（TPF萬案）也得到了較廣泛的探討。EORTCTAX-323臨床研究比較了FP或TPF誘導(dǎo)化療＋根治性放療的療效，發(fā)現(xiàn)用TPF者較PF方案者的死亡風(fēng)險降低27%，其中位總生存期分別為18.8個月和14.5個月。EORTCTAX-324臨床研究比較了FP或TPF誘導(dǎo)化療+同步放化療（同步化療為單藥卡鉑）的療效，兩組的5年生存率分別為42%和52%。另有一項法國的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TPF或PF化療后，有效率分別為80%和59%。隨后對這些化療有效的患者給予放療或同步放化療，無效者則給予喉切除或術(shù)后放療或術(shù)后同步放化療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TPF組和PF組的3年喉保留率分別為70%和57%，但兩組的總生存率無差異。因此，對于一般情況好，無使用紫杉醇類藥物禁忌證、原發(fā)腫瘤負(fù)荷大，或淋巴結(jié)分期晚的患者可以考慮應(yīng)用TPF方案作為誘導(dǎo)化療。三、術(shù)后輔助放化療RTOG9501Ⅲ期臨床試驗亞組分析結(jié)果顯示，術(shù)后放療同步應(yīng)用單藥順鉑化療（100mg/m2，第1、22、43天）較單純放療能顯著提高切緣陽性和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的局部控制率和無病生存率。目前，尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦術(shù)后放療時同步應(yīng)用卡鉑、多西他賽、紫杉醇和分子靶向藥物EGFR單抗等。下咽癌放療過程中和放療后不可避免的會出現(xiàn)一些治療相關(guān)的不良反應(yīng)，包括急性反應(yīng)和晚期后遺癥。一、急性反應(yīng)急性反應(yīng)包括放射性黏膜反應(yīng)和皮膚反應(yīng)，味覺障礙、口干、喉水腫和全身乏力等，大部分急性反應(yīng)在放療結(jié)束后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)能夠緩解，而口干會持續(xù)存在，因此需要在作放療計劃時注意保護(hù)腮腺、頜下腺和口底的小唾液腺。部分患者在放療過程中或放療結(jié)束后的隨訪過程中出現(xiàn)喉水腫、咽喉黏膜充血，最后出現(xiàn)纖維化。但在放療結(jié)束至隨后的2年內(nèi)，若出現(xiàn)嚴(yán)重的喉水腫或者新出現(xiàn)喉水腫，需要高度懷疑腫瘤殘存或復(fù)發(fā)的可能。二、晚期后遺癥晚期后遺癥包括喉軟骨和軟組織壞死、吞咽困難和喉水腫等，主要發(fā)生在接受高劑量照射的患者，部分患者需要行胃造瘺和氣管切開術(shù)。

頭頸部腫瘤主要涵蓋以下六個解剖部位的腫瘤：口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉，大涎腺（腮腺、頜下腺、舌下腺），甲狀腺。包括良性腫瘤及惡性腫瘤，其中良性腫瘤對身體健康危害較小，根據(jù)解剖部位細(xì)胞組成不同可以形成囊腫、腺瘤、神經(jīng)鞘瘤、乳頭狀瘤等多種形式的良性腫塊，由于良性腫瘤難以通過藥物根除，往往逐漸增大，有些腫塊還有逐步惡變的傾向，往往也需要擇期手術(shù)治療（非緊急手術(shù)，可以挑相對方便的時間盡早手術(shù)治療即可）。 頭頸部惡性腫瘤種類繁雜，但大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，簡稱鱗癌（尤其在口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉部），大涎腺惡性腫瘤類型及惡性程度多樣（常見類型有粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌等），甲狀腺惡性腫瘤最常見為乳頭狀癌（其余還有濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等），少數(shù)為淋巴瘤、軟組織肉瘤等。 由于分類眾多，每個癌種又有不同的分期和優(yōu)缺點(diǎn)各異的治療方案，即使專業(yè)的醫(yī)生選擇治療方案有時也會猶豫，讓患者自行選擇就更加困難了。筆者在診治許多的頭頸腫瘤患者的過程中，也確實能夠感覺到這種難處，在此就頭頸部最常見的鱗狀細(xì)胞癌（以下簡稱“頭頸部鱗癌”）治療方案向大家做簡要的介紹，便于有需要的患者朋友能夠選擇最適合自己的治療方案。 頭頸部鱗癌主要位于口鼻咽喉處，與面頸部外形、言語、呼吸、吞咽功能密切相關(guān)，且鄰近頸部重要血管神經(jīng)，不僅威脅生命健康，也嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 目前主要的治療方案為手術(shù)、放療、化療，以及近年興起的靶向及免疫治療。每種治療都有其優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)治療是最經(jīng)典的治療方式，盡管手術(shù)有一定程度的創(chuàng)傷，對于晚期腫瘤往往大范圍的切除會犧牲重要器官功能，但是度過手術(shù)后短期的風(fēng)險期后，大多數(shù)患者的恢復(fù)過程會逐漸穩(wěn)定。放療也是非常重要的治療方式，不同于手術(shù)的切除，放射線可以比較精準(zhǔn)的定位在腫瘤上發(fā)揮“隔山打?！钡淖饔?，對于患者頭頸部的功能保留很有優(yōu)勢，特別是鼻咽癌對于放療非常敏感，國內(nèi)外均作為首選的治療方式；但是放療難免對于周圍的正常組織也有破壞，甚至很長時間后有放射線誘發(fā)新的腫瘤的風(fēng)險；另外有的腫瘤對于放療不敏感，腫瘤復(fù)發(fā)后由于放射線對周圍組織的損害和瘢痕形成，再手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥會高很多。化療由于難以通過藥物根除頭頸部鱗癌，目前主要用于配合晚期患者手術(shù)或者放療的綜合治療。此外還有之前提到的靶向及免疫治療，可以近似理解為新型的化療（都屬于藥物治療），由于療效及副反應(yīng)還缺乏充足的應(yīng)用經(jīng)驗，目前也僅應(yīng)用于晚期患者綜合治療或者常規(guī)治療手段失敗后的挽救治療。 對于早期頭頸部鱗癌，一般單純手術(shù)或者單純放療即可達(dá)到根治性的治療效果，不需要綜合治療增加治療費(fèi)用及副作用。早期腫瘤范圍一般比較小，手術(shù)切除如果不會帶來重要功能影響的話，一般首選手術(shù)治療，優(yōu)點(diǎn)是切除范圍清晰，根治效果好，遠(yuǎn)期的后遺癥比較少，治療周期短（根治性放療一般需要6-7周治療時間，費(fèi)用一般也遠(yuǎn)高于手術(shù)治療）。尤其對于部分咽喉部早期腫瘤的患者，可以采取經(jīng)口激光或者經(jīng)口機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的方式，獲得快速康復(fù)和較高的生活質(zhì)量。 對于晚期鱗癌患者，由于腫瘤發(fā)展快、生存率低、器官功能保留困難，一般均采取綜合治療的方案，以獲得更長的生存時間和更高的生活質(zhì)量。經(jīng)常采取的模式是誘導(dǎo)化療縮小腫瘤后，進(jìn)行保留重要器官功能的手術(shù)治療，然后再追加術(shù)后放療或放化療（具體根據(jù)術(shù)后病理報告決定是否添加術(shù)后化療）。對于大手術(shù)對器官功能毀損嚴(yán)重（如全喉切除不能正常發(fā)聲）、患者保留功能意愿強(qiáng)烈的情況，也可以選擇同步放化療（放療過程中穿插數(shù)次化療），在口咽癌、下咽癌等腫瘤中也可以獲得和大手術(shù)接近的生存時間（一般會略低些），但是大概率能獲得更高的生活質(zhì)量。 其實，在不考慮治療時間、治療費(fèi)用等社會因素的情況下，頭頸部鱗癌的治療往往是生存時間和生活質(zhì)量的一種博弈。在這里，作為一個頭頸腫瘤外科醫(yī)生，我們一定是先強(qiáng)調(diào)生存時間，沒有生存時間作為基礎(chǔ)，提高生活質(zhì)量就是空談，正如古語云“留得青山在，不怕沒柴燒”，所以一定是先爭取“活得長”，后講究“活得好”。 綜上所述，對于頭頸部腫瘤，我們首選的方案最好是在現(xiàn)有條件下選擇根治效果最好的，盡可能地保留頭頸部重要器官的功能，以達(dá)到“生存”和“質(zhì)量”的雙重獲益。在選擇腫瘤外科治療時，我們往往會考慮生存、功能、美觀三要素，但一定是生存＞功能＞美觀，微創(chuàng)技術(shù)和美容切口均非難事，但前提是能達(dá)到和大手術(shù)相似的效果，切勿舍本逐末，否則得不償失。 最后，我們對于咽喉頭頸部的不適，尤其是2-4周不能緩解的，要及時重視并于正規(guī)醫(yī)院就診?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，才能獲得頭頸腫瘤治療的最佳效果。

鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，都有一個共同點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)的時候大多已經(jīng)是晚期，或者有的已經(jīng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。為什么會出現(xiàn)這樣的情況呢？因為這幾個部位的腫瘤除了聲帶癌會有早期聲嘶的表現(xiàn)外，其他部位的均沒有典型的早期臨床表現(xiàn)，目前臨床上也缺乏針對鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標(biāo)志物。但有些人可能會說，鼻咽癌不是有EBV（即EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)這個指標(biāo)嘛？但病友如果看過我的好大夫文章《EB病毒抗體陽性就是鼻咽癌嗎？》就會知道，EB病毒的感染并不等于就是得了鼻咽癌，特異性不是很高，有興趣大家可以回頭再讀一下那篇文章。 晚期的鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤治療效果總體不佳，即使隨著免疫治療藥物的出現(xiàn)，這種狀況到目前也沒有很大的改觀。相反，早期的鼻咽癌、喉癌治療效果總體應(yīng)該是非常好的，特別像早期的聲門型喉癌，通過微創(chuàng)手術(shù)或者根治性放療大多可以得到徹底治愈的效果；早期的鼻咽癌通過放化療5年生存率也可以達(dá)到甚至超過90%；早期的下咽癌通過手術(shù)結(jié)合放化療也可以取得不錯的效果。也就是說，如果鼻咽癌、喉癌及下咽癌能被早期發(fā)現(xiàn)，將會大大改變目前這種治療效果不佳的局面。 那么問題來了，如何早期發(fā)現(xiàn)？早期沒有典型的癥狀，又缺乏針對鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標(biāo)志物，這不是空談么？腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)的確比較難，但是在現(xiàn)有的技術(shù)條件下應(yīng)該說還是有的，那就是電子鼻咽喉鏡檢查。胃鏡檢查的普及使得食管癌和胃癌的早期診斷率有了明顯的提升，作為比胃鏡更細(xì)、創(chuàng)傷更小的電子鼻咽喉鏡檢查同樣有望提高鼻咽癌、喉癌及下咽癌的早期診斷率。 電子鼻咽喉鏡是用于耳鼻喉科臨床檢查及治療的醫(yī)學(xué)設(shè)備，采用領(lǐng)先的光學(xué)數(shù)字技術(shù)提供高清晰度畫質(zhì)，具備高質(zhì)素光學(xué)優(yōu)點(diǎn)，能提供高清晰度、大畫面圖像，采用RGB順次方式所得到逼真的顏色再現(xiàn)和黏膜的表現(xiàn)，從而更易于觀察到患者鼻腔、鼻咽部、喉及下咽部粘膜的細(xì)微病變，另外有條件的情況下可以利用窄帶成像技術(shù)（Narrow Band Imaging, NBI）對可疑部位進(jìn)行針對性檢查進(jìn)一步提高檢出率，往往會比CT，磁共振甚至PETCT更早發(fā)現(xiàn)病變。以下是幾張早期鼻咽癌、喉癌及下咽癌的內(nèi)鏡照片，患者均早期得到了治療，效果良好。 哪些人群需要定期做電子鼻咽喉鏡檢查？綜合起來有以下幾類人群：①有鼻咽癌、喉癌或下咽癌家族史；②EB病毒抗體陽性者或者HPV感染者；③長期吸煙飲酒的人群；④有鼻塞、涕血、聲嘶、咽異物感等癥狀者。上述人群建議將電子鼻咽喉鏡檢查納入每年的健康體檢項目。 總之，如果將電子鼻咽喉鏡納入高危人群的常規(guī)體檢，將會大大提高上述耳鼻咽喉腫瘤的早期檢出率，治療效果也會大大提高。

目前我國頭頸腫瘤常見的致病因素就是吸煙和飲酒，煙酒往往會造成人體整個上呼吸和消化道的多處惡變，這個從很多頭頸腫瘤病人查食管鏡時會發(fā)現(xiàn)食管也常常存在多處惡性病變。因此，病人從診斷為頭頸腫瘤開始，就需要終身戒煙。然而有部分病人難以釋懷，放療后繼續(xù)吸煙，常常會每天吸個幾支煙，甚至仍繼續(xù)與吸煙的朋友聚眾消遣。殊不知，吸煙會導(dǎo)致放療的晚期損傷加重，包括恢復(fù)變慢、食欲不好、營養(yǎng)不良，我們在臨床上常見到很多下咽癌病人放療后出現(xiàn)喉部水腫，甚至出現(xiàn)憋氣，需要緊急氣管切開。同時吸煙會促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)，根據(jù)國內(nèi)外的多個研究發(fā)現(xiàn)，放療后吸煙病人的腫瘤復(fù)發(fā)率明顯上升。另外，吸煙還會促進(jìn)第二甚至第三個腫瘤的發(fā)生。

（本文內(nèi)容來自中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會2021年學(xué)術(shù)年會筆記）◆概述★下咽癌是頭頸腫瘤中預(yù)后較差的腫瘤之，50%的病人在診斷后第一年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主，五年累計生存率約為30-35%。★下咽癌病理類型有鱗癌、腺癌、基底細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、非小細(xì)胞癌等，其中95%以上為鱗癌。下咽癌最常發(fā)生于梨狀窩，約占60%-70%，其次為咽后壁區(qū)，25%-35%及環(huán)后區(qū)，5%。★下咽癌患者常合并多原發(fā)癌，且已合并食管癌最常見，下咽癌合并食管癌的發(fā)生率約為8%-28.3%。同時性下咽癌與食管多原發(fā)癌的發(fā)生率14.3%-37.5%，下咽癌治療后，異時性食管多原發(fā)癌發(fā)生率為6.9%-17.6%?！锿扑]基于多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）的綜合治療原則，合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，最大限度地提高生存率，降低不良反應(yīng)，改善生命質(zhì)量◆治療原則★T1-2N0M0：手術(shù)和放療都可獲得相似的療效和功能保留。T1N0者術(shù)后不需要放療，T2N0術(shù)后有高危因素的需要術(shù)后放療或者化療。高危因素包括：切緣陽性、低分化癌等?！颰2-3N0-3或T1N+或T4aN0-3：①誘導(dǎo)化療2-3周期，評價療效后決定治療策略 ※CR：根治性放療（1類證據(jù)） 或全身治療+放療（2B類證據(jù)） ※PR：全身治療+放療（2B類證據(jù)） 或手術(shù)，手術(shù)后根據(jù)不良因素決定后續(xù)治療 如有淋巴結(jié)包膜外侵犯和/或切緣陽性進(jìn)行全身治療+放療（1類證據(jù)）。 其他不良因素放療或全身治療+放療。 ※小于PR：可選擇手術(shù)。術(shù)后根據(jù)不良因素決定后續(xù)治療 如有淋巴結(jié)包膜外侵犯和/或切緣陽性進(jìn)行全身治療加放療（1類證據(jù)）。 如果是其他不良特征，選擇放療或者考慮全身治療+放療。②手術(shù)：部分或全喉咽切除術(shù)+頸清掃術(shù)+甲狀腺切除術(shù)及氣管前和同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)清掃。根據(jù)術(shù)后病理判斷有無不良特征，選擇術(shù)后輔助治療③同步，全身治療+放療?！颰4bN0-3或不適合手術(shù)：①全身治療加放療②誘導(dǎo)化療序貫放療或放療+全身治療（3類證據(jù)）③單純放療或單藥治療或支持治療◆手術(shù)適應(yīng)癥★適用于早期下咽癌（T1-2 N0M0）★甲狀腺、環(huán)狀軟骨或舌骨受侵的T4a，咽喉功能喪失的局部晚期患者，首選手術(shù)。包繞頸總動脈，侵犯椎前肌及椎體，侵犯縱隔大動脈，難以完整切除，根治性放療后復(fù)發(fā)及切緣難以把握者慎重手術(shù)★放療效果不佳，手術(shù)作為挽救性治療手段★器官保留手術(shù)禁忌癥：腫瘤侵犯聲門、軟骨受累、聲帶麻痹，環(huán)后區(qū)受侵、梨狀窩深部及喉外侵犯?！舴暖熯m應(yīng)癥★T1-2N0病變，尤其是腫物呈外生性生長者★對于可以手術(shù)的T3- 4N0-1的患者做計劃性的術(shù)前放療★對>3cm的淋巴結(jié)，質(zhì)硬且固定或者侵犯皮膚，應(yīng)以術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)治療為主★T4原發(fā)灶、切緣較近，軟骨或骨破壞、>1個頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或包膜外受侵，行術(shù)后放療★不能手術(shù)切除者或者拒絕手術(shù)治療的患者可行放療★術(shù)后復(fù)發(fā)的患者可行放療★病理類型為低分化癌或者未分化癌，不論病期早晚，均應(yīng)首選放療，如放療后有殘存，可行手術(shù)挽救?！舴派渲委熛鄬砂Y★局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死和感染★鄰近氣管、軟組織或者軟骨廣泛受侵★頸部淋巴結(jié)大而固定、液化明顯或有破潰者★有明顯的呼吸道梗阻癥狀者◆靶區(qū)勾畫建議靶區(qū)/定義和描述★GTV影像或者體格檢查所見大體腫瘤★GTVnd①最大短徑：咽后淋巴結(jié)>5mm，或頸部淋巴結(jié)>10mm（頸內(nèi)靜脈二腹肌下淋巴結(jié)>11mm）②3個及3個以上連續(xù)、融合的淋巴結(jié)，單個淋巴結(jié)短徑至少大于8mm③任何大小中心壞死或邊緣強(qiáng)化的淋巴結(jié)④任何大小結(jié)外浸潤的淋巴結(jié)：淋巴結(jié)周邊脂肪間隙不清；淋巴結(jié)相互融合；淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強(qiáng)化★PTV原發(fā)腫瘤外擴(kuò)3-8mm，下咽靶區(qū)移動度大，不推薦過小PTV外擴(kuò)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外擴(kuò)3-5mm◆原發(fā)病灶靶區(qū)CTV1=GTV+5mmCTV2=GTV+10mm★T1期CTV1在GTVnx均勻外擴(kuò)5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴(kuò)10 mm。根據(jù) GTVnx的位置，CTV2 包括咽旁間隙的后部 (梨狀窩前角和內(nèi)側(cè)壁腫瘤)杓狀軟骨間區(qū)和杓狀軟骨 (環(huán)后區(qū)腫瘤)咽后壁 (咽后壁腫瘤)下咽側(cè)壁 (梨狀窩側(cè)壁腫瘤)若GTVnx不靠近食管交界處，CTV2不需延伸到食管CTV2 不包括甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨或舌骨，且不包括咽以外的結(jié)構(gòu)，如咽后間隙對于小的和/或淺表的 T1 下咽癌, 是否勾畫CTV2由醫(yī)師自行決定。CTV1按照上述的CTV2的描述進(jìn)行勾畫，但需至少外擴(kuò) 5 mm?！颰2期CTV1在GTVnx均勻外擴(kuò)5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴(kuò)10 mm。由于下咽癌具有廣泛的粘膜下浸潤的特點(diǎn)，因此上下界可以考慮外擴(kuò)15mm毫米。外界：CTV2包括聲門旁間隙的后部以及與GTVn x相關(guān)的部分甲狀軟骨,但不超出軟骨。內(nèi)界：CTV2包括同側(cè)杓狀軟骨和部分環(huán)狀軟骨但不延伸到喉部。后界：CTV2包括部分咽縮肌但不需要包括椎前筋膜所覆蓋的頸長肌或頭長肌。前界：CTV2可包括部分會厭前間隙。下界：根據(jù)GTVn x的位置，CTV2可延伸到頸段食管。上界：CTV2可以延伸到口咽部。★T3期CTV1在GTVnx均勻外擴(kuò)5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴(kuò)10 mm。由于下咽癌具有廣泛的粘膜下浸潤的特點(diǎn)，因此上下界可以考慮外擴(kuò)15mm毫米。外界：CTV2包括聲門旁間隙的后部，與GTVnx相關(guān)的部分甲狀軟骨（但除非侵犯甲狀軟骨，否則不需延伸到軟骨之外，另外不需要勾畫至頸帶狀肌肉之外）以及與GTVnx相關(guān)的部分靠近顱骨的甲狀舌骨肌。內(nèi)界：CTV2包括同側(cè)杓狀軟骨、同側(cè)半喉和部分環(huán)狀軟骨。后界：CTV2包括部分咽縮肌但不需要包括椎前筋膜所覆蓋的頸長肌或頭長肌。前界：CTV2可包括部分會厭前間隙。下界：根據(jù)GTVn x的位置，CTV2可延伸到頸段食管。上界：CTV2可以延伸到口咽部?！颰4期CTV1在GTVnx均勻外擴(kuò)5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴(kuò)10 mm。由于下咽癌具有廣泛的粘膜下浸潤的特點(diǎn)，因此上下界可以考慮外擴(kuò)15mm毫米。與T3腫瘤相比，CTV2需包括喉部的帶狀?。ㄐ毓?甲狀腺或甲狀腺-舌骨?。?，可勾畫至帶狀肌外的皮下組織和同側(cè)甲狀腺。對于腫瘤浸潤椎前間隙（即T4b），CTV2可通過椎前筋膜延伸至頸長肌或頭長肌，并包括部分錐體。下界：CTV2須包括頸段食管。◆頸部淋巴引流區(qū)靶區(qū)★CT Vl n1※包括GTVnd和至少3mm的邊界?！鵑1-2b包括同側(cè)淋巴引流區(qū)II-V及咽后，N2c-3包括雙側(cè)淋巴引流區(qū)II-V及咽后?！屎罅馨徒Y(jié)需包括顱底頸動脈管，II區(qū)上界包括莖突后間隙?！魹榄h(huán)后區(qū)和咽后壁腫瘤臨近中線，需包括雙側(cè)淋巴結(jié)。※下部下咽及食管上段受侵包括環(huán)后區(qū)及上縱隔氣管旁淋巴結(jié)。★CT Vl n2N1-2b包括對側(cè)淋巴引流區(qū)II-IV區(qū)，咽后淋巴結(jié)（上界至C1即可）?！粜g(shù)后靶區(qū)★CTV1包括手術(shù)術(shù)腔N0-2b同側(cè)淋巴引流區(qū)II-V區(qū)N2c-3雙側(cè)淋巴引流區(qū)II-V區(qū)切緣陽性、淋巴結(jié)包膜外侵：同側(cè)淋巴引流區(qū)II-V區(qū)★CTV2N0-2b對側(cè)淋巴引流區(qū)II-IV區(qū)★PTV外擴(kuò)3-5mm