下肢靜脈血栓

完成一例超時間窗近100天的下腔靜脈濾器取出手術(shù)，從圖片這血栓形態(tài)可以看出，濾器還是能真正的兜住血栓，避免了嚴重的肺栓塞的事件的發(fā)生，科里遇到有不明原因下肢浮腫，尤其非對稱性浮腫，彩超探及血栓的，皮膚潰爛，行走后疼痛，跛行，靜息性疼痛等下肢癥狀的，還是可以鼓勵患者行下肢靜脈或者下肢動脈造影，這也是下肢血管疾病的金標準，風險系數(shù)除了造影劑過敏外，幾乎很少！

下肢深靜脈血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顧名思義就是深靜脈內(nèi)的血液凝結(jié)成血栓，堵塞血管，影響下肢的血液回流；繼而造成堵塞遠處血液淤積、肢體腫脹。危害主要在兩個方面，1.急性期血栓有一定的概率會脫落，它會順著血流方向進入心臟和肺動脈，最終導(dǎo)致肺動脈堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一種非?？膳碌募膊?，死亡率很高。2.慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。病因引起VTE有三大原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。任何危險因素涉及以上三點均可能導(dǎo)致VTE的形成。原發(fā)性因素：包括凝血相關(guān)酶功能缺失及部分凝血因子增多等多種因素，遺傳所致，與生俱來，改變相對困難。繼發(fā)性因素：靜脈壁損傷相關(guān)-骨折、手術(shù)、醫(yī)源性置管等靜脈血流淤滯-各種原因引起的長期臥床（腦卒中、癱瘓、下肢手術(shù)后等）、高齡、肥胖、長時間乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢靜脈功能不全等血液高凝狀態(tài)-妊娠/產(chǎn)后、惡性腫瘤及化療患者、長時間使用雌激素、口服避孕藥、真性紅細胞增多癥等血液相關(guān)疾病、腎病綜合癥、重癥感染等現(xiàn)實中其實很多危險因素都是并存的。例如骨科手術(shù)病人，手術(shù)加上長期臥床，同時存在靜脈壁損傷及血流緩慢兩種病因，DVT發(fā)病率就很高。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為單側(cè)肢體的腫脹疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，足部背屈可以引發(fā)小腿后側(cè)疼痛（Homan’s征），壓迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。嚴重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。分期根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。分型根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，均稱之為近段DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠段DVT。檢查實驗室檢查：D-二聚體檢測。常用于急性DVT的篩查、DVT的診斷、療效評估和DVT復(fù)發(fā)的危險程度評估。特殊檢查：下肢靜脈彩超，首選,敏感性及準確性均較高。下肢靜脈造影，金標準，準確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況；缺點是該檢查為有創(chuàng)操作。CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準確性高。治療目前治療下肢深靜脈血栓的方法主要包括：單純抗凝藥物治療、濾網(wǎng)置入手術(shù)和血栓清除手術(shù)。1.抗凝治療作為基本治療必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和致死率，遠端DVT單純抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞風險較大時，可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)。下腔靜脈濾器形同一個保護傘，將下肢脫落的血栓攔截于肺動脈之前，降低致死性肺動脈栓塞發(fā)生機率。3.如果血栓處于早期，近端DVT且腫脹明顯時，建議行機械性血栓清除術(shù)（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的發(fā)生率。預(yù)防日常保健：規(guī)律運動，均衡飲食，吸煙者應(yīng)戒煙，避免久站久坐。手術(shù)患者：術(shù)后應(yīng)在床上進行踝泵運動，允許的情況下盡早下地活動，必要時使用藥物預(yù)防DVT。長途旅行時：注意不能長期保持一個姿勢，伸展雙腿，多飲水，常起身走動并活動下肢。血栓高危病人：可穿醫(yī)用彈力襪等預(yù)防深靜脈血栓形成。參考：《深靜脈血栓診斷和治療指南（第三版）》《常見靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）》文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整

髂靜脈支架靜脈支架置入術(shù)被認為是一種可能的治療方法，可以幫助有癥狀的髂腔靜脈阻塞患者替代傳統(tǒng)手術(shù)。髂腔靜脈阻塞可導(dǎo)致慢性靜脈功能不全和慢性靜脈高壓。在過去的十年中，通過使用支架治療靜脈疾病的意識已經(jīng)增加。靜脈支架置入術(shù)被認為是一種可能的治療方法，可以幫助有癥狀性髂腔靜脈阻塞(ICVO)的患者替代傳統(tǒng)手術(shù)。ICVO可導(dǎo)致慢性靜脈功能不全和慢性靜脈高壓。ICVO的癥狀包括靜脈跛行、慢性水腫和/或靜脈潰瘍，以及血栓形成后綜合征的其他表現(xiàn)。經(jīng)超聲掃描診斷有深靜脈反流病史的女性和患者有較高的ICVO發(fā)生率。ICVO可能繼發(fā)于髂股深靜脈血栓后梗阻(PTO)或非血栓性髂靜脈病變(NIVLs，以前稱為May-Thurner綜合征)。修改后的靜脈臨床嚴重程度評分(rVCSS;級別0:無，級別2:中等)。比較NIVL-和PTO-患者各類別的平均改善。連續(xù)的線表示基線和2年的虛線。藍色線表示NIVL，紅色線表示PTO患者。NIVL:非血栓性髂靜脈病變;PTO:血栓后靜脈阻塞。在血液動力學上明顯的ICVO可能會影響療效，甚至在常規(guī)加壓治療和運動治療肢體腫脹時導(dǎo)致癥狀惡化。使用支架手術(shù)治療ICVO，包括介入下腔靜脈，對大多數(shù)患者有可接受的通暢率和減輕癥狀。在一項超過1500名患者參與的公開研究中，ICVO髂靜脈支架植入術(shù)被認為是安全的，其高通暢率可達5年。疼痛、潰瘍和肢體腫脹得到改善。一項對37項研究的隨訪薈萃分析顯示了良好的技術(shù)成功，在最后隨訪的5年時間里，圍手術(shù)期并發(fā)癥很少，癥狀緩解。大出血、肺栓塞和死亡率的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%，早期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率為1.0%-6.8%。自膨脹支架最初用于ICVO的治療，采用由鈷、鉻和鎳合金組成的編織自膨脹支架組成的腔內(nèi)假體支架。早期的靜脈支架包括大直徑、徑向力、壓縮性和抗斷裂性。然而，由于支架縮短，其部署精度可能不精確。徑向力只存在于體內(nèi)，因此支架會由于生物力學力的泊松效應(yīng)而在末端發(fā)生塌陷。NIVL患者的最大壓迫點在左髂總靜脈(CIV)和下腔靜脈(IVC)之間。這些因素使得準確放置支架變得困難。大多數(shù)初始靜脈支架不是為靜脈系統(tǒng)設(shè)計的。最初的支架開發(fā)專注于通過增加靜脈支架所需的壓潰阻力來解決這些挑戰(zhàn)。一些靜脈支架在進行器械豁免試驗后獲得了米國FDA的批準。這些鎳鈦合金支架的不同之處在于它們是閉合單元結(jié)構(gòu)還是開放單元結(jié)構(gòu)。不同支架的部署機制，無論是同軸還是三同軸，也有所不同。除了最近因支架部署不當而召回的兩個支架外，這些試驗證明了可接受的有效性和安全性。根據(jù)先前一致的臨床實踐指南，髂內(nèi)支架幫助顯著增加潰瘍愈合。對于有皮膚或皮下改變、潰瘍愈合或潰瘍活動性的有癥狀患者，建議將髂腔支架植入術(shù)作為一線治療。適應(yīng)癥在接受溶栓治療的急性深靜脈血栓(DVT)患者中，髂支架植入術(shù)改善了血管的通暢，降低了PTO的發(fā)生率。在慢性PTO患者中，血管的解剖和處理癥狀是重要的。癥狀包括疼痛、水腫和未愈合的靜脈潰瘍，保守措施(包括腹股溝下干預(yù))無法改善。NIVL患者的癥狀可能不同，包括慢性盆腔疼痛、靜脈跛行和水腫。然而，解剖方面的考慮并不總是與病人的癥狀相關(guān)。一些在影像學上發(fā)現(xiàn)解剖性靜脈壓迫的病人是無癥狀的。無癥狀靜脈壓迫患者預(yù)防性靜脈支架置入術(shù)是不被提倡的。引起下肢水腫的原因有很多，進一步檢查確定下肢水腫的主要病因是謹慎的，以確保靜脈支架植入術(shù)對患者獲得最佳療效。a,原發(fā)性深靜脈血栓(DVT)支架通暢性的Kaplan-Meier曲線。b，二次DVT支架通暢性的Kaplan-Meier曲線。c，支架組患者血栓后綜合征(PTS)的Kaplan-Meier曲線。d,比較有和沒有對側(cè)髂總靜脈阻塞的患者累積對側(cè)DVT發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線。SE:標準誤差;US,超聲波。禁忌癥在髂腔靜脈支架植入術(shù)的潛在禁忌癥中，對育齡婦女進行了評估。結(jié)果支持安全的支架植入和明確的需要及時的隨訪。技術(shù)或治療支架置入通路的選擇取決于靜脈疾病的范圍、位置和病因。在急性深靜脈血栓患者中，支架植入術(shù)常與溶栓或機械取栓同時進行。急性干預(yù)的靜脈通路通常是腘靜脈和脛后靜脈。股靜脈中段通路具有避免俯臥位和避免股靜脈病變時頸內(nèi)通路的優(yōu)點。ICVO的診斷是基于靜脈管腔直徑＞50%縮小，有無側(cè)支形成。在血管內(nèi)超聲(IVUS)導(dǎo)管上的射線不透明標記將確定一個更準確的評估支架長度，以實現(xiàn)放置在非病變節(jié)段。根據(jù)長度的不同，支架著陸區(qū)血管直徑之間可能存在大小差異。IVUS可以確定準確的評估。建議使用高壓球囊預(yù)擴張和支架后擴張靜脈段直徑?？赡苄枰迷龃笾睆降那蚰疫M行連續(xù)膨脹。預(yù)擴張有助于準確確定支架尺寸和支架擴張。當膨脹到標準尺寸時，可以進行靜脈造影。如果造影劑在球囊周圍可見或球囊可以輕易收回，則說明靜脈支架直徑測量不足。擴張后，特別是鎳鈦合金支架，提供了最大的支架阻力。根據(jù)IVUS測量的直徑，支架過大10%到20%。髂靜脈梗阻的類型根據(jù)其受累髂腔靜脈流出道的解剖情況分為：I型，單一靜脈段狹窄；II型，多靜脈段狹窄；III型，單靜脈段閉塞；IV型，多靜脈段閉塞。當病變需要兩個或更多支架時，支架至少重疊2cm。完成后進行多平面靜脈造影和IVUS，以顯示良好的血流和支架與管壁的相對。技術(shù)成功的定義是：順行流量小于20%（與正常相鄰的髂或股靜脈相比）的靜脈的再通。左圖，經(jīng)股靜脈造影顯示典型的非血栓性髂靜脈病變(NIVL)，在血管交叉處和經(jīng)骨盆側(cè)支處呈半透明。A和B，插入顯示支架置入前后左圖相應(yīng)的血管內(nèi)超聲(IVUS)圖像。中間圖，支架置入術(shù)前狹窄預(yù)擴張時球囊膨脹的腰縮。右圖，支架植入術(shù)后靜脈造影顯示無狹窄或側(cè)支。注意，Wallstent放置在下腔靜脈內(nèi)以防止逆行移位。由于IVUS在髂外靜脈和髂內(nèi)靜脈匯合處發(fā)現(xiàn)明顯狹窄，支架被送入髂外靜脈。C和D，插入顯示在支架置入IVUS之前和之后。(a,動脈;靜脈內(nèi)的黑色圓圈是IVUS導(dǎo)管。)慢性血栓形成后髂股靜脈和ICVO與衰弱發(fā)病率相關(guān)。存在病變或閉塞的CFV時，失敗是常見的。一種復(fù)合的手術(shù)過程開放手術(shù)CFV靜脈內(nèi)切除術(shù)和腔內(nèi)再通或閉塞的髂股靜脈和腔靜脈段旁路搭橋已經(jīng)發(fā)展和改進，復(fù)合方法包括靜脈支架和開放手術(shù)干預(yù)可能是必要的。支架置入前后慢性髂股血栓性狹窄。支架置入股總靜脈以保證充足的流入，防止后期閉塞。并發(fā)癥適當?shù)闹Ъ艹叽鐚τ诜乐共涣际录陌l(fā)生非常重要。由于支架的部署和遷移問題，幾個靜脈專用支架已被撤回。如果受壓區(qū)域靜脈的橫切面測量不準確，支架尺寸過小，可能會導(dǎo)致支架移位。支架遷移到右心房和椎管內(nèi)也有描述。然而，過大的支架尺寸會增加手術(shù)后背部疼痛的發(fā)生率。雖然罕見，但已經(jīng)有因持續(xù)性疼痛而移出支架的報道。支架置入?yún)^(qū)通常在無病變的區(qū)域。股總靜脈(CFV)的顯著流入疾病通常是支架失效的主要解剖學原因。因此，在放置靜脈支架之前，充足的流入量是很重要的。避免將支架放置在骨盆彎曲或屈曲點，如腹股溝韌帶，可以防止靜脈矯直或彎曲導(dǎo)致可能的支架血栓形成。PTO瘢痕，從腘靜脈或股總靜脈延伸至髂總靜脈靜脈或下腔靜脈需要多個支架，可能預(yù)示著早期支架移植失敗。對側(cè)髂總靜脈的阻塞可能導(dǎo)致隨后的對側(cè)深靜脈血栓形成復(fù)發(fā)性潰瘍。髂股靜脈支架應(yīng)反映正常靜脈解剖結(jié)構(gòu)。A，靜脈造影顯示慢性髂靜脈支架閉塞。注意支架短(雙箭頭)，僅局限于髂總靜脈(CIV)。下腔靜脈濾器(箭頭標記)。IVC在濾器水平是通暢的。B，插入8毫米支架導(dǎo)致支架失效，盡管通暢，但癥狀持續(xù)。注意股靜脈流入和支架本身的大小不一致(箭頭所示)。C，血管內(nèi)超聲顯示，8毫米直徑的支架由于支架內(nèi)再狹窄(ISR)的某些因素而進一步狹窄。D，重疊排列減少了支架的有效截面積(如箭頭所示)。EIV，髂外靜脈。臨床意義VIRTUS是一項前瞻性、多中心試驗，通過1年的隨訪，通過靜脈臨床嚴重程度評分(VCSS)，證明了在ICVO中使用專用靜脈支架12個月的安全性和有效性，改善了臨床癥狀和生活質(zhì)量。一項隨機雙盲臨床試驗表明，通過視覺模擬評分法可以緩解疼痛，隨機接受髂靜脈支架治療的患者的VCSS和SF-36生活質(zhì)量明顯改善，優(yōu)于最佳醫(yī)學管理。雖然沒有統(tǒng)計學意義，但靜脈性腿部潰瘍的愈合率顯示出改善。盡管腔內(nèi)熱消融成功關(guān)閉了靜脈，但腔內(nèi)熱消融(EVTA)后20.9%的5年癥狀復(fù)發(fā)率可能是由于潛在ICVO的存在。在一項回顧性研究中，經(jīng)靜脈支架置入EVTA后癥狀持續(xù)平均4個月，約三分之一接受靜脈支架治療的患者癥狀得到進一步緩解。附：Duo靜脈支架系統(tǒng)推出治療癥狀性靜脈流出梗阻皇家飛利浦宣布首次植入Duo靜脈支架系統(tǒng)。Duo已獲得米國FDA上市前批準(PMA)，用于治療慢性靜脈功能不全(CVI)患者的癥狀性靜脈流出阻塞。由飛利浦全資子公司VesperMedical,Inc.開發(fā)的Duo靜脈支架系統(tǒng)以飛利浦品牌銷售。飛利浦報告說，第一個商業(yè)手術(shù)是由北卡羅來納州夏洛特市Atrium健康桑格心臟和血管研究所靜脈和淋巴項目主任、血管外科醫(yī)生ErinMurphy醫(yī)學博士實施的。VIVID研究的數(shù)據(jù)支持米國FDA的批準。目前正在進行36個月隨訪的VIVID在米國FDAPMA的指導(dǎo)下從一項研究器械豁免研究轉(zhuǎn)變?yōu)橐豁椗鷾屎笱芯俊IVID正在評估Duo系統(tǒng)治療非惡性髂股閉塞性疾病的安全性和有效性。VIVID在米國和波蘭進行，招募了來自30個中心的162名患者，共有3個患者群體：非血栓性髂靜脈病變；深靜脈血栓后綜合癥；以及急性深靜脈血栓形成。該研究授權(quán)使用血管內(nèi)超聲(IVUS)來幫助評估病變和支架置入前的大小。該公司表示，該研究達到了所有主要的安全性和有效性性能目標。一期通暢12個月有效終點達到90.2%，超過了77.3%的性能目標。12個月的主要安全終點為98.7%，超過了相應(yīng)的89%的性能目標。此外，在VIVID研究中進行的生活質(zhì)量和靜脈功能評估顯示，與基線相比，12個月后患者的生活質(zhì)量持續(xù)改善。首席研究員MahmoodRazavi醫(yī)學博士表示：VIVID研究為期12個月的結(jié)果證明了Duo靜脈支架系統(tǒng)治療CVI的安全性和有效性，CVI是一種影響全球數(shù)百萬人的血管疾病。Duo系統(tǒng)代表了臨床醫(yī)生可以用于治療CVI患者的工具的一個有意義的補充，特別是當與IVUS聯(lián)合使用時。最終，這種新裝置有望實現(xiàn)出色的臨床結(jié)果，并顯著提高生活質(zhì)量。

置入絕對適應(yīng)證1.已經(jīng)發(fā)生有癥狀的肺栓塞或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈急性血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺栓塞和各種原因不能達到充分抗凝者。2.有癥狀的肺栓塞，同時存在急性下肢DVT者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量急性血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺栓塞者。5.急性下肢DVT，欲行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療（CDT）和經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（PMT）者。置入相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇須謹慎。1.嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生急性下肢DVT，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲備伴有急性下肢DVT。3.慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4.血栓形成高危因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。5.老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。置入絕對禁忌證1．慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2．下腔靜脈直徑超過所備用濾器的最大適用直徑。置入相對禁忌證1．嚴重的大面積PE，病情兇險，已生命垂危者。2．伴有菌血癥或毒血癥。3．未成年人。取出適應(yīng)證1.臨時性濾器或可取出濾器。2.濾器置入時間未超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。4.預(yù)防性濾器置入后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護的患者。取出禁忌證1.永久性濾器置入后。2.可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4.濾器取出鉤已穿通下腔靜脈壁，CT靜脈血管造影證實，強行取出可能會導(dǎo)致下腔靜脈嚴重損傷者。-下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識（第2版）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整

VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因,無論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患者,40%～60%的患者存在VTE風險。早期識別高危患者,及時進行預(yù)防,可以明顯降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率。一、VTE風險評估和出血風險評格(一)VTE風險評估1.外科手術(shù)患者VTE風險評估：國際指南推薦Caprini風險評估模型用于外科手術(shù)患者的VTE風險評估,按照不同Caprini評估分值將術(shù)后VTE發(fā)生風險分為:極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)(表17)。2．內(nèi)科患者VTE風險評估:內(nèi)科住院患者VTE風險評估方法主要有2種：(1)應(yīng)用Padua評分:總分≥4分為VTE高?；颊?<4分為VTE低?；颊?表18)。(2)對于年齡≥40歲,臥床>3d同時合并下列疾病或危險因素之一者,則認為是VTE高危患者:年齡>75歲、肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性腦梗死、心力衰竭(美國紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級)、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。(二)出血風險評估鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥,應(yīng)評估所有需要預(yù)防的住院患者的出血風險和其他可能影響預(yù)防的因素。評估內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面(表19,20)：(1)患者因素:年齡≥75歲;凝血功能障礙;血小板<50x10∧9個/L等。(2)基礎(chǔ)疾病:活動性出血,如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等;既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史;未控制的高血壓,收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg;可能導(dǎo)致嚴重出血的顱內(nèi)疾病,如急性腦卒中(3個月內(nèi)),嚴重顱腦或急性脊髓損傷;糖尿病;惡性腫瘤;嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用藥:正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。(4)侵入性操作:接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。二、VTE預(yù)防措施1.基本預(yù)防:加強健康教育;注意活動;避免脫水。2.藥物預(yù)防:對于VTE風險高而出血風險低的患者,應(yīng)考慮進行藥物預(yù)防,目前可選擇的預(yù)防藥物包括:LMWH、UFH、璜達肝癸鈉、DOACs等。對長期接受藥物預(yù)防的患者,應(yīng)動態(tài)評估預(yù)防的效果和潛在的出血風險。3、機械預(yù)防:對于VTE風險高,但是存在活動性出血或有出血風險的患者可給予機械預(yù)防,包括間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵等。三、外科手術(shù)患者的VTE預(yù)防建議如下:1．外科手術(shù)患者,建議應(yīng)用Caprini評分,進行VTE風險分級。2．外科手術(shù)患者,推薦術(shù)后早期活動。3．外科手術(shù)患者,如不存在高出血風險:VTE風險為低度(Caprini評分1～2分),建議應(yīng)用機械預(yù)防;VTE風險為中度(Caprini評分3～4分),建議應(yīng)用藥物預(yù)防或機械預(yù)防;VTE風險為高度(Caprini評分≥5分),推薦應(yīng)用藥物預(yù)防,或建議藥物預(yù)防聯(lián)合機械預(yù)防。4．具有VTE風險患者,如果同時存在較高大出血風險或出血并發(fā)癥:推薦應(yīng)用機械預(yù)防,如出血風險降低,改用藥物預(yù)防或與機械預(yù)防聯(lián)用。5．多數(shù)VTE高風險患者,建議藥物或機械預(yù)防至術(shù)后7～14d[2C]。對于合并惡性腫瘤的外科手術(shù)和骨科大手術(shù)患者,建議延長預(yù)防時間。6．外科手術(shù)患者,不建議應(yīng)用下腔靜脈濾器作為VTE的一級預(yù)防。7．出血可能會導(dǎo)致嚴重后果的外科手術(shù)(如顱腦、脊柱手術(shù)等),建議應(yīng)用機械預(yù)防。當VTE風險為高度(如因惡性腫瘤行開顱術(shù)),如出血風險降低，建議改為藥物預(yù)防聯(lián)合機械預(yù)防。8、因合并其他疾病(如急性冠狀動脈綜合征、心房顫動或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治療的患者,如面臨外科手術(shù),術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者的血栓和出血風險以及抗栓治療情況進行權(quán)衡,評估是否需要橋接抗凝治療,術(shù)后盡量避免抗栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以降低VTE預(yù)防的出血風險。如果使用序貫加壓泵進行機械預(yù)防,應(yīng)注意適應(yīng)證,并努力提高患者的依從性,每日應(yīng)用≥18h。四、內(nèi)科住院患者的VTE預(yù)防1．內(nèi)科住院患者,建議應(yīng)用Padua評分,進行WTE風險分級。2．內(nèi)科住院患者,推薦早期活動。3.VTE高風險的內(nèi)科住院患者:(1)不存在高出血風險,推薦應(yīng)用藥物預(yù)防。(2)存在高出血風險,推薦應(yīng)用機械預(yù)防。4．活動期惡性腫瘤患者,如無其他VTE風險:(1)單純接受化療,不推薦常規(guī)預(yù)防;(2)留置中心靜脈導(dǎo)管,不推薦常規(guī)預(yù)防。5．多數(shù)VTE高風險的內(nèi)科住院患者,建議藥物或機械預(yù)防7～14d。6.在進行藥物預(yù)防過程中,應(yīng)該注意患者出血風險的評估和控制,尤其是對于老年人、糖尿病、腎功能不全等合并基礎(chǔ)疾病的患者。對于活動期惡性腫瘤患者,其他VTE風險包括：臥床、手術(shù)、化療、因合并其他疾五、專題:下肢深靜脈血栓的處理方式下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是一種很常見的疾病，其發(fā)病率約為88~112/10萬人/年，且發(fā)病風險隨年齡增長而增加。該病臨床癥狀通常表現(xiàn)為大腿或小腿腫脹、疼痛或拉扯感，可能隨著下床活動而加重。其他癥狀和體征包括局部皮溫升高、紅腫、可觸及的靜脈條索和靜脈側(cè)支突出，部分患者具有血栓復(fù)發(fā)風險。據(jù)研究報道，在首次癥狀出現(xiàn)后的10年內(nèi)，靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的復(fù)發(fā)率為20%~36%。那么，DVT的危險因素有哪些？對于血栓復(fù)發(fā)風險高的患者，又該如何進行長期預(yù)防治療？孤立性小腿深靜脈血栓是否需要抗凝？（一）VTE三大罪魁禍首大多數(shù)患者存在VTE的多種危險因素，包括高齡、性別、遺傳特征、生活方式等（表1）。而且性別與VTE之間的聯(lián)系與年齡有關(guān)，女性在較年輕的年齡（＜50歲）發(fā)病風險最高，而在老年男性中風險最高（≥65年）。1、遺傳性血栓形成傾向遺傳性血栓形成最常見的原因為萊頓因子V、凝血酶原基因多態(tài)性和亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性，均可增加VTE的風險（尤其是純合子攜帶者），其中萊頓因子V在北歐后裔中更為常見。臨床診療中對下列患者應(yīng)懷疑有血栓形成傾向：年輕（＜50歲）的VTE患者；一級親屬（至少有一名父母或兄弟姐妹）患有疾病；異常部位的靜脈血栓形成，如腦靜脈竇或內(nèi)臟靜脈；特發(fā)性或復(fù)發(fā)性VTE；或反復(fù)流產(chǎn)史。2、生活方式相關(guān)的危險因素與生活方式相關(guān)的VTE危險因素通常是可逆的，如吸煙和肥胖。研究發(fā)現(xiàn)，除了與身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）相關(guān)的VTE風險外，兒童期肥胖也和成年期VTE風險增加相關(guān)（獨立于成年期BMI）。3、獲得性危險因素研究表明，惡性腫瘤診斷后19個月，VTE的累積發(fā)病率為7.4%。感染、炎癥、慢性阻塞性肺疾病均與VTE的風險增加有關(guān)，其他獲得性危險因素包括慢性腎病、脫水、制動、大手術(shù)和創(chuàng)傷等。兩次不同情況下測得特異性抗磷脂抗體滴度的升高（例如在最初評估時檢測到抗心磷脂抗體滴度升高，并在12周后再次確認）與VTE發(fā)生、尤其是VTE復(fù)發(fā)的風險增加顯著相關(guān)（復(fù)發(fā)率16.2%vs8.0%）。育齡婦女在懷孕期間和產(chǎn)褥期VTE風險增加，妊娠相關(guān)VTE發(fā)生率為1.4%。此外，激素替代療法和聯(lián)合口服避孕藥以雌激素劑量依賴性的方式增加VTE風險。（二）VTE診治6大熱點問題1、對懷疑下肢DVT的患者，在未獲得D-二聚體（D-dimer）檢測結(jié)果時，何時應(yīng)進行靜脈超聲檢查？臨床可能性評估是門診診斷DVT的第一步，Wells評分是目前應(yīng)用最廣泛、最有效的臨床評分表（表2）。D-dimer水平正常時（＜500ng/ml），結(jié)合低驗前概率評分可排除急性VTE（即Well評分≤1）。但在驗前概率評評分提示DVT高可能性（Wells評分≥3）的患者中，D-dimer＜500ng/ml的陰性預(yù)測值為92%。因此，對于臨床高度懷疑DVT的患者（包括腫瘤患者），D-dimer水平正常并不能可靠地排除DVT，故可在未獲得D-dimer結(jié)果時即安排靜脈超聲檢查。但在一項針對惡性腫瘤患者的研究中，Wells低可能性和D-dimer結(jié)果陰性的組合僅占9%，卻與2.2%的DVT相關(guān)（95%CI：0.005-0.086），故Wells評分在惡性腫瘤患者中并不可靠。因此對于惡性腫瘤患者，臨床醫(yī)生可以考慮對懷疑DVT的腫瘤患者直接進行靜脈超聲檢查。注：-2~9分，≤0分—概率較低、1-2分—中等概率、3-8分—概率較高2、首次診斷為下肢深靜脈血栓的患者，是否需要住院治療?當確診DVT或臨床高度懷疑時，應(yīng)立即開始抗凝?？鼓委煹哪康氖墙档头嗡ㄈ劳雎屎脱ㄟM展、復(fù)發(fā)以及血栓后綜合征發(fā)病率。臨床實踐指南推薦新型口服抗凝藥物（DOACs）作為大多數(shù)非腫瘤相關(guān)DVT患者的首選。DOACs起效迅速，藥代動力學更穩(wěn)定，且無需常規(guī)實驗室監(jiān)測和劑量調(diào)整。對于大多數(shù)癥狀可控且能負擔得起新型口服抗凝藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群）費用的DVT患者，推薦門診使用新型口服抗凝藥物治療。完全的口服方案可以是利伐沙班15mg1天2次×21天，之后每天20毫克，或阿哌沙班10mg1天2次，7天之后減量為5mg1天2次維持。3、孤立性小腿深靜脈血栓是否應(yīng)該行抗凝治療?孤立性遠端深靜脈血栓形成是指累及1條或多條小腿深靜脈而未累及腘靜脈的血栓，其1年全因死亡率為4.6/100人學者們各執(zhí)一詞，那么孤立性小腿遠端深靜脈血栓究竟該不該抗凝呢？國際指南建議，對存在嚴重癥狀的孤立小腿DVT，或具有延伸至近端靜脈危險因素的患者（如住院患者、既往有VTE史的患者和腫瘤患者）進行3個月的抗凝治療。對于低危患者，可以考慮靜脈超聲監(jiān)測而無需抗凝。4、直接口服的DOACs能用于治療發(fā)生VTE的惡性腫瘤患者嗎?低分子肝素是腫瘤相關(guān)VTE的標準治療，但低分子肝素需要每日注射，患者易出現(xiàn)依從性低和過早中斷治療的情況。臨床隨機試驗表明，DOACs與低分子肝素在預(yù)防腫瘤相關(guān)的VTE復(fù)發(fā)方面療效無顯著差異。依度沙班在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面療效不劣于低分子肝素，大出血發(fā)生率高于對照組主要是由于胃腸道腫瘤的受試者發(fā)生了胃腸道出血事件（60.6%）。阿哌沙班與利伐沙班也被證明在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面與低分子肝素具有相同的療效，且不增加大出血風險?；谶@些發(fā)現(xiàn)，DOACs被認為可以替代低分子肝素用于治療腫瘤相關(guān)性VTE，特別適用于非胃腸道腫瘤患者。5、什么是血栓后綜合征？如何診斷?血栓后綜合征是深靜脈血栓形成的常見并發(fā)癥，指持續(xù)的DVT癥狀或慢性靜脈功能不全的表現(xiàn)，或兩者兼有。多發(fā)生于最初診斷DVT后的3-6個月，其中30%的患者曾接受抗凝治療。癥狀包括慢性腿部不適、水腫、色素沉著和反復(fù)發(fā)生潰瘍，可導(dǎo)致殘疾、肢體功能喪失、工作時間減少和大量的醫(yī)療保健開支，尤其是下肢皮膚（通常是內(nèi)踝周圍）形成靜脈潰瘍時。與血栓后綜合征相關(guān)的因素包括髂股深靜脈血栓、同側(cè)復(fù)發(fā)性深靜脈血栓、抗凝治療1個月后癥狀持續(xù)、BMI增高、高齡、抗凝不充分等，最常見的原因是藥物依從性差或未能在DVT診斷后的前3個月達到一致的治療INR。血栓后綜合征的診斷主要基于臨床表現(xiàn)。導(dǎo)管內(nèi)治療、彈力襪、長期抗凝治療均不能降低血栓后綜合征的風險。6、延長期二級預(yù)防抗凝方案如何選擇?下肢DVT的治療包括兩個階段：急性期——確診后的前3-6個月；慢性期——從6個月延長至終身抗凝。經(jīng)過3~6個月的急性治療期抗凝治療后，延長期二級預(yù)防的目標是預(yù)防高危患者的VTE復(fù)發(fā)。在延長治療的隨機試驗中，阿哌沙班、利伐沙班和達比加群都被證明可以安全有效地減少VTE的復(fù)發(fā)。有研究表明，低劑量阿司匹林可作為延長治療的替代方案，但DOACs用于延長期二級預(yù)防與較低的VTE復(fù)發(fā)率相關(guān)（DOACs組為1.6%，而阿司匹林或安慰劑組為6.3%）。根據(jù)歐洲心臟病學會指南，在臨床實踐中推薦對以下患者采取長期抗凝治療：（三）因“患”施“療”效果好對于惡性腫瘤患者和臨床評估DVT可能性高的患者，可無需獲得D-dimer結(jié)果而直接進行下肢靜脈超聲檢查。對于癥狀可控且具有經(jīng)濟能力的DVT患者，推薦院外口服新型抗凝藥物治療，其他患者可選擇低分子肝素橋接華法林治療。對于癥狀嚴重、具有血栓進展風險的孤立性小腿遠端DVT患者，可給予3個月抗凝。新型口服抗凝藥物可作為低分子肝素的替代方案用于腫瘤患者的VTE治療及延長期二級預(yù)防。

在所有下肢深靜脈血栓病例中，有大約50%左右的患者，靜脈血栓僅局限在膝蓋以下的靜脈段（不包括腘靜脈），臨床上稱為遠端下肢深靜脈血栓。定義近端DVT:血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，無論有無累及小腿深靜脈，均稱之為近端DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。遠端DVT:血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠端DVT。小腿段可以被靜脈血栓波及的血管包括：腓靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈和小腿肌肉內(nèi)的靜脈，包括腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈。平時血管超聲結(jié)果報告的肌間靜脈血栓，也被包含其中。是否需要放置濾網(wǎng)相對于膝關(guān)節(jié)以上位置的深靜脈血栓，孤立的遠端下肢深靜脈血栓，向近端進展和導(dǎo)致肺栓塞的風險要略低一些，危險性更小一些。但大約也有9%左右會蔓延到膝關(guān)節(jié)及以上水平的靜脈段，并有大約1.5%的概率會導(dǎo)致有癥狀的肺動脈栓塞。一般不建議置入濾器，對存在抗凝治療后血栓進展，且合并抗凝禁忌癥、抗凝出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)，首選可回收濾器。是否抗凝對于下肢遠端深靜脈血栓患者，是否抗凝治療應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀、進展風險、出血風險綜合考慮癥狀性：如果出血風險較低，癥狀性遠端下肢深靜脈血栓的患者可進行抗凝治療。建議抗凝治療3個月，直接口服抗凝藥物（DOACs）優(yōu)于LMWH+VKAs。對于小腿癥狀明顯者，建議治療2周后，穿彈力襪。癥狀性小腿DVT，如未接受抗凝，推薦1周后再次超聲評估。無癥狀：如果患者存在血栓進展的高危因素，還是推薦給予抗凝治療，這些高危因素包括：D二聚體陽性（尤其是明顯升高且無其他可解釋的原因）、廣泛性血栓（如長度＞5cm,涉及多支靜脈，最大直徑＞7mm）、血栓靠近近端靜脈、無可逆性誘因、活動性腫瘤、長期制動、VTE病史、住院狀態(tài)。而對于不存在上述危險因素的患者，可以暫不予抗凝治療，選擇間歇通氣加壓、適當運動和多普勒超聲密切監(jiān)測，一般是建議觀察2周，2周內(nèi)連續(xù)超聲隨訪。如果超聲隨訪發(fā)現(xiàn)血栓進展，再開始抗凝治療，未進展不抗凝。抗凝方案抗凝治療3個月較為適宜，如有較大出血風險，可抗凝15-30天。在抗凝治療過程中，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、D-二聚體和出血情況來及時調(diào)整或終止抗凝。1.一般情況下:利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支Q12H;華法林起始劑量一天一片口服，根據(jù)國際標準化比值(INR)來調(diào)整劑量，要求控制INR在2.0~3.02.對于高齡(＞80歲)、低體重(≤50kg)和中重度腎功能不全(肌酐清除率＜50mL/min)的患者，可采用預(yù)防抗凝治療劑量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.對于妊娠期患者，推薦上述低分子肝素抗凝方案4.腫瘤相關(guān)IDDVT建議抗凝療程延長到腫瘤的臨床緩解后文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整