斜視

治療：非手術(shù)療法：適用于小度數(shù)外斜視患者，包括負(fù)鏡過矯療法、矯正屈光不正、部分遮蓋治療、正位視訓(xùn)練、三棱鏡矯正和A型肉毒桿菌毒素注射。手術(shù)治療：重視雙眼視覺的恢復(fù)，矯正眼位是關(guān)鍵，雙眼視功能的恢復(fù)在治療中占有重要地位。手術(shù)時機(jī)和方式根據(jù)患者情況而定。雙眼視功能的重建：雙眼視覺分為同時視、融合功能、立體視覺三級。斜視治療中，通過雙眼視覺功能訓(xùn)練促進(jìn)患者雙眼視覺的恢復(fù)和重建。視知覺學(xué)習(xí)：利用大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過特定視覺刺激和學(xué)習(xí)激活信號通路，矯治和改善大腦神經(jīng)系統(tǒng)的信號加工處理能力。

臨床特征：最常見癥狀：強(qiáng)光下喜閉一眼，畏光表現(xiàn)。表現(xiàn)：雙眼有的間歇性不是同時注視一個物體，一只眼明顯偏斜。斜視度不穩(wěn)定，受精神狀態(tài)、健康狀態(tài)及焦慮影響。復(fù)視：斜視初期可能存在，但年幼患者可能因理解力差而無復(fù)視。視物變?。狠^為少見。可合并A-V征或垂直性斜視，也可合并上斜肌或下斜肌功能異常。

在上一篇科普中，我們演示了甲狀腺眼病斜視的治療方法及特點，本例患者不僅眼睛向下斜視，上轉(zhuǎn)受限，同時伴有眼球突出！這種情況下通常有兩種手術(shù)方案。一、分次手術(shù)當(dāng)眼球突出比較嚴(yán)重。肌肉增粗累及多條，需要做復(fù)雜的眼眶減壓手術(shù)和斜視矯正時可以先完成減壓，讓眼球回退，待病情穩(wěn)定后再行斜視矯正，需要兩次手術(shù)，其中間隔3-6個月。甲狀腺眼病手術(shù)的原則。1、第1步總是先完成減壓，讓眼球的突出度明顯改善，此時眼位會有變動；2、第2步完成斜視矯正術(shù)，糾正眼位；3、第3步根據(jù)上、下瞼退縮的情況，再進(jìn)行矯正術(shù)。當(dāng)患者病變涉及到雙眼，同時累及眼眶、眼外肌、眼瞼時且病變嚴(yán)重時，最多可能需要3-4次手術(shù)。二、聯(lián)合手術(shù)現(xiàn)階段有些手術(shù)在病情允許情況下，嘗試聯(lián)合完成以縮短治療周期，減少手術(shù)次數(shù)，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和患者疾苦，比如1、全麻下眶減壓聯(lián)合斜視矯正2、局麻下斜視矯正聯(lián)合眼瞼退縮矯正本例患者的特點是1、突出度尚可，2，斜視累及單條肌肉；因此首先完成眼眶外側(cè)壁和深部減壓，讓眼球回退的同時完成下直肌后退。全麻下斜視手術(shù)的預(yù)測性相對局麻而言略差，但在術(shù)前充分溝通后。最終一次手術(shù)解決所有問題?；颊哌€有輕度的眼瞼退縮，如果對外觀有更高要求，也可進(jìn)一步治療。

甲狀腺眼病可以影響眼眶、眼瞼以及眼外肌，其中發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)有諸多情況還沒有被充分解答，需要深入研究：為什么1、有的患者是單眼發(fā)病，有的是雙眼，有的是先后發(fā)病？2、有的影響眼眶脂肪，表現(xiàn)為眼球突出，視力不受影響；有的多條肌肉增粗，眶尖擁擠可致視力喪失？3、有的僅僅表現(xiàn)為眼瞼退縮，影響外觀？4、有的只累及單條或者多條肌肉造成視物重影？2，3，4的表現(xiàn)可以單個，也可以有任何2種組合或者3項都有！本例患者，老年女性患者雙眼視物重影，眼球向下斜視，上轉(zhuǎn)受限當(dāng)?shù)睾荛L一段時間并沒有明確病因，如果能早期干預(yù)可以減緩疾病程度。提供的眼眶CT可以看到下直肌增粗明顯。而病理機(jī)制是肌肉纖維化導(dǎo)致的眼球下移及上轉(zhuǎn)受限。臨床上需要和肌肉炎型炎性假瘤相鑒別。最終手術(shù)在局麻下完成下直肌后退術(shù)，根據(jù)斜視度數(shù)以及術(shù)中調(diào)整，局麻下完成有助于調(diào)整。1、做到第一眼位，雙眼平視時2、下方注視眼位，近距離用眼時這兩個生活中最重要的眼位，雙眼單視，生活質(zhì)量明顯改善。然而由于甲狀腺眼病的肌肉通常伴有嚴(yán)重的纖維化，因此手術(shù)的預(yù)測量與常規(guī)斜視并不相同。術(shù)后復(fù)診，眼位良好，外觀明顯改善，經(jīng)過適應(yīng)、融合訓(xùn)練復(fù)視可進(jìn)一步改善，近期復(fù)查上述兩眼位已經(jīng)無重影。甲狀腺眼病影響的肌肉以1、下直肌最為多見，2、其次是內(nèi)直肌3、上直肌分別表現(xiàn)為下斜、內(nèi)斜和上斜視。累及多條肌肉者可形成更為復(fù)雜的局面，對手術(shù)醫(yī)生提出更高的要求。

姜某男13歲主訴：左眼看黑板不清晰現(xiàn)病史：從22年上學(xué)期有-1.50度，學(xué)校查視力，發(fā)現(xiàn)視力異常，家長帶孩子來店檢查。檢查：VOD:1.0?OS:0.15OD:1.0/33cm?OS:1.0/33cmOD:0DS矯正1.0OS:-2.50DS矯正1.0PD:54mm角膜映光：正位交替遮:由外向內(nèi)，遮去遮：向內(nèi),幅度小恢復(fù)較快眼軸：R:22.52??????L:23.57四孔燈：40cm5燈5m2燈立體視：200”調(diào)節(jié)靈敏度：OU:2（-）cpm?OD:2?(-)cpmOS:2?(-)cpm正負(fù)相對調(diào)節(jié)：NRA:+2.00PRA:-1.50眼位：遠(yuǎn)：5△EXO近：10△EXO請給予診斷1.屈光不正:雙眼屈光參差，左眼單純性近視2.雙眼共同性外隱斜，雙眼調(diào)節(jié)滯后，立體視覺異常分析:孩子由于長期大量用眼習(xí)慣不良，看近過多產(chǎn)生近視，又由于坐姿用眼習(xí)慣問題導(dǎo)致雙眼屈光參差，還存在外斜現(xiàn)象。現(xiàn)在需要解決問題是:1.解決雙眼屈光參差，解除雙眼視疲勞，恢復(fù)視功能，增加調(diào)節(jié)，集合，減少隱斜量，控制度數(shù)增加干預(yù)要點:1.矯正屈光不正2.訓(xùn)練放松眼肌力量，調(diào)節(jié)集合訓(xùn)練3.補(bǔ)充營養(yǎng)4.設(shè)計科學(xué)家庭護(hù)眼模式5.家長監(jiān)督6.長期視覺追蹤干預(yù)方案1.配鏡?等像鏡片或者高清鏡片，配鏡足矯2.訓(xùn)練:裂隙尺單孔15分鐘+反轉(zhuǎn)拍15分鐘+眼貼10分鐘+哺光儀3分鐘3.補(bǔ)充葉黃素12mg/天4.家庭訓(xùn)練:反轉(zhuǎn)拍15分鐘+聚散球10分鐘由遠(yuǎn)到近每天兩次+坐姿矯正器+家用眼膏+蒸汽眼罩5.一周復(fù)查，定期跟蹤僅代表個人觀點