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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 志賀菌是導(dǎo)致痢疾的一種細(xì)菌。痢疾的癥狀是肉眼可見的血便、粘液便，常伴有發(fā)熱和腹痛（絞痛），如果有這么典型的癥狀，那就要考慮該菌感染了。但是感染后，開始可不會(huì)這么典型，多是先有發(fā)熱和不舒服、疲勞、厭食，之后拉稀（水樣便），再變?yōu)檎骋罕慊蛘哐恪８篂a次數(shù)較多，每日8-10次，同時(shí)里急后重感非常強(qiáng)，但每次大便量不多。里急后重，就是大便在腹內(nèi)急迫，頻繁的想排便，但是肛門處有重滯感，感覺排便不盡。從上面解釋可以看出，里急后重出自中醫(yī)典籍。以上癥狀和細(xì)菌主要侵犯乙狀結(jié)腸-直腸部位有關(guān)，這些部位靠近肛門，一有點(diǎn)便就想排出來，總是排不盡的感覺。因?yàn)楦腥静课豢肯拢瑦盒膰I吐的癥狀較少。同樣，因?yàn)樾∧c的吸收功能是正常的（水大部分被吸收了），所以糞便不多，每次就只能拉一點(diǎn)點(diǎn)。最后，該細(xì)菌感染多是自限性的，就是能自己好的，大部分在1周左右就好了，但也有嚴(yán)重的，比如在特別小的嬰兒或者免疫功能受限的兒童，可能導(dǎo)致菌血癥、腸梗阻、穿孔，癲癇發(fā)作，溶血尿毒綜合征等。2022年06月26日
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2021年07月22日1007
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李華山主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 肛腸科 1、為什么說細(xì)菌性痢疾是危害最嚴(yán)重的腸道傳染病？細(xì)菌性痢疾簡稱菌痢，一般人通常稱為痢疾。它是一種由痢疾桿菌引起的、以腹瀉為主要癥狀的最覺的腸道傳染病。在世界上有廣泛流行，大流行時(shí)會(huì)帶來嚴(yán)重危害。如1959年印度菌痢大流行，引起死亡96,000多人；1960年墨西哥菌痢大流行，引起死亡16,000人；1968—1970年中美洲6國發(fā)生大流行，僅危地馬拉發(fā)病的人就有12萬多，死亡12,500人。我國雖多為散發(fā)狀態(tài)，有時(shí)僅有小爆發(fā)，但發(fā)病人數(shù)還是占各種傳染病發(fā)病數(shù)的首位，在許多城填和，菌痢仍是危害最大的腸道傳染病。菌痢為什么危害大而較難控制呢？有以下幾個(gè)原因：（1）痢疾桿菌的型極多，在流行和臨床表現(xiàn)上各不相同，菌型又經(jīng)常變遷，較為難控制。痢疾的菌型依其抗原的結(jié)構(gòu)不同可分為A、B、C、D四個(gè)亞群，每個(gè)亞群中又有許多不同的血清型，例如A亞群，即志賀氏痢疾桿菌，有10個(gè)血清型；B亞群，即福氏痢疾標(biāo)菌，有6個(gè)主要血清型和X、Y兩個(gè)變種；C亞群，即鮑氏痢疾桿菌，有15個(gè)血清型；D，即宋內(nèi)氏痢疾桿菌，既可有光滑型（S型），也可有粗糙型（R型）。由于型別多，各有其差別和特點(diǎn)，所以使痢疾的治療也就較為復(fù)雜化了。不僅如此，而且菌型還隨時(shí)間的變遷在發(fā)病上經(jīng)常有所差別。例如本世紀(jì)四十年代以前A群志賀氏痢疾桿菌引起的痢疾占30—40%，以后A群減少，到五十年代以B群福氏痢疾桿菌占主要地位，1965年以來D群宋內(nèi)氏痢疾桿菌又上升到主要地位。在我國A群1943年占54.8%，1957年—1962年降至4.0—5.6%；B群1943年占44.9%，1957年—1962年增到62.8—71.8%；D群1943年占1.3%，1957年—1963年增到21.5—32.6%；最近三年仍以B群占多數(shù)。這種變遷給治療也帶來一定困難。（2）痢疾桿菌易產(chǎn)生耐藥性。1961年北京友誼醫(yī)院報(bào)告，大部分痢疾桿菌對(duì)氯霉素、金霉素、土霉素和合霉素耐藥，其中高度耐藥占44.4—64.5%，痢疾桿菌耐藥性的增加，也給控制它帶來了困難。（3）痢疾桿菌的抵抗力較強(qiáng)。在煮沸過的水中，宋內(nèi)氏菌可存活2—3個(gè)月，福氏菌1—2個(gè)月，志賀氏菌1—2周；在牛奶中宋內(nèi)氏菌可存活17天，福氏菌11天；在蔬菜水果上存活1—2周；在自來水里存活8—30天；在土壤里存活2—100天.在食物上，若條件適宜還可以增殖。在米飯、饅頭、豬肉、馬鈴薯、黃豆、西瓜中2小時(shí)可增殖2—5倍；4 小時(shí)100—800倍；8小時(shí)1萬—2萬倍；10小時(shí)可達(dá)5萬倍以上，直到第5天菌數(shù)目仍未見減少。在白菜、蘿卜、黃瓜等蔬菜上8—12小時(shí)可增殖20—200倍。痢菌的這種較強(qiáng)的生活力和增殖力也可使它傳播廣而較難控制。但痢菌對(duì)各種物理化學(xué)消毒的耐受力很弱，60℃時(shí)15—30分鐘，100℃時(shí)2分鐘即可殺死，各種消毒劑、紫外線、電離輻射都能有效地殺死它。（4）人們對(duì)痢疾的重視不夠。有的人認(rèn)為是常見小病，有的人感到不足為奇，因?yàn)椴恢匾曨A(yù)防、不及時(shí)就醫(yī)，這也是造成流行的一個(gè)重要原因。2. 痢疾分為幾種類型?怎樣識(shí)別?根據(jù)痢疾的發(fā)病特別,臨床上一般分為四種類型,可以根據(jù)各型的特點(diǎn)加以識(shí)別;(1) 急性典型菌痢:起病急、有發(fā)熱、畏寒，頭痛，乏力、食欲不振等全身癥狀，及典型的腹瀉、腹痛、膿血便、里急后重、左下腹壓痛等腸道癥狀。發(fā)病開始時(shí)大便稀但無膿血，之后，大便轉(zhuǎn)為膿血便，而次數(shù)增多，可達(dá)10～20次或更多。嚴(yán)重病例、老人、兒童因腹瀉過多，或大便失禁，可引起脫水、電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)舌苔干枯、皮膚失去彈性、血壓下降，甚至四肢冰冷，循環(huán)衰竭。一般病程是1～2周。（2）急性非典型菌?。河屑毙园l(fā)作的腹瀉，每日三次以上或腹瀉連續(xù)二日以上，及左下腹壓痛、里急后重，但沒有典型菌痢的膿血便，僅含大量白色的沾液。癥狀很類似腸炎，所以易為忽視，病程可持續(xù)數(shù)天，有的可不治“自愈”。糞便檢查有5個(gè)以上白細(xì)胞，大便培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌便可確疹。（3）急性中毒型菌?。捍蠖喟l(fā)生在2～7歲體質(zhì)較的兒童，成人較少見。特別是起病急、發(fā)展快，突然高熱、腹瀉，驚厥，昏迷、嗜睡、譫妄、面色蒼白、四肢發(fā)冷、脈弱、血壓下降、呼吸淺快，或不規(guī)則等。本型成人可表現(xiàn)出頻繁的膿血便，小兒初期腸道癥狀多不明顯，無膿血便排出，而以突發(fā)高熱、厥為主要表現(xiàn)，很容易被認(rèn)為是小兒高熱驚厥、中毒性休克、流行性乙型腦炎等疾病而被誤診。肛門內(nèi)指診或灌腸，如能發(fā)現(xiàn)膿血或大量白細(xì)胞則有助于早期診斷。在痢疾的多發(fā)季節(jié)，如發(fā)現(xiàn)上述癥狀的病人，應(yīng)當(dāng)首先考慮中毒性菌痢，要及時(shí)到醫(yī)院就診，并檢查大便，盡快確診。以免延誤病情，因循環(huán)衰竭和呼吸衰竭引起死亡。痢疾中引起死亡最多的是本型，特別是小兒患病時(shí)應(yīng)高度重視。慢性菌?。旱昧司》磸?fù)發(fā)作或遷延不愈，病程達(dá)兩個(gè)月以上時(shí)，稱為慢性菌痢。由急性菌痢遷延為慢性，持續(xù)或反復(fù)發(fā)生2個(gè)月以上的叫慢性遷延型；有菌痢病史，臨床癥狀已經(jīng)消失2個(gè)月以上，但糞便培養(yǎng)仍有痢疾桿菌及腸粘膜病變的叫慢性隱伏型；慢性菌痢急性發(fā)作，出現(xiàn)急性菌痢的發(fā)熱、腹瀉、腹痛、膿血便時(shí)，叫慢性菌痢急性發(fā)作型。菌痢為什么會(huì)成為慢性？發(fā)病原理有些還不完全清楚，一般認(rèn)為與急性菌痢治療的不及時(shí)、不徹底或痢疾桿菌產(chǎn)生耐藥性有關(guān)，身體的營養(yǎng)狀況、健康狀況及胃腸的反應(yīng)性等也有也有密切關(guān)系。慢性菌痢的主要表現(xiàn)是持續(xù)或反復(fù)的腹瀉，時(shí)好時(shí)發(fā)，有的有典型的膿血便，有的沒有，僅有少量粘液排出。長期腹瀉可引起營養(yǎng)不良。貧血、消瘦、對(duì)疾病的抵抗力降低。3. 痢疾怎樣治療？（1）痢疾病人的飲食與家庭護(hù)理痢疾是腸道疾病，與飲食有密切關(guān)系。痢疾病人的飲食就以高熱量、富營養(yǎng)的流質(zhì)和半流質(zhì)為宜，如豆?jié){、米粥、面條等。但不宜吃牛奶，因容易引起腹瀉和腸脹氣；忌食含纖維素多的蔬菜、水果及刺激性食物，葷腥油炸和難于消化的食品。對(duì)中毒癥狀明顯的嚴(yán)重病例應(yīng)禁食，靜脈注射生理鹽水及葡萄糖注射液，并應(yīng)多喝開水及糖鹽蘇打水（見腹瀉篇），以補(bǔ)足體液，防止脫水及電解紊亂。痢疾病人的家庭護(hù)理非常重要，是防止傳播的重要環(huán)節(jié)。病人用的碗筷、洗盆、手巾、衣物都要專門消毒；糞便要嚴(yán)格消毒處理，不要亂倒；最好把病人隔離起來不要讓親友鄰居、特別是孩子探視。消毒的方法：病人的糞便，可加入20%漂白粉乳液或20%生石灰乳，放置4小時(shí)，再倒入糞坑。餐具可煮沸15分鐘消毒或用3%漂白粉液浸泡30—60分鐘；手的消毒，一般可用肥皂洗1—2分鐘或用2%來蘇兒液，0.1%新潔爾滅液浸洗2—3分鐘。病人完全腹痛劇烈時(shí)，可用熱水袋放在肚子上做熱敷；應(yīng)當(dāng)讓病人完全臥床休息；對(duì)嚴(yán)重病人，為保存體力，避免多次上廁所，應(yīng)訓(xùn)練用便盆在床上解大便。慢性病人就避免過勞、受涼，保持穩(wěn)定樂觀的情緒。（2）藥物治療最好能根據(jù)實(shí)驗(yàn)室觀察的結(jié)果，選擇敏感性強(qiáng)的抗菌素治療。一般常見的抗菌藥物有：氯霉素，每次0.5克，一日四次，5—7天一個(gè)療程；合霉素效果相同，劑量應(yīng)加倍。土霉素、金霉素、四環(huán)素，先一種每次0.5克，一日四次?；前冯撸⊿G）、酞?；前粪邕颍≒ST）、克瀉痢寧（OOPST）等，每次1克，首次2克，一日四次。復(fù)方磺胺增效劑，每次上片，每日二次。黃連素，每次2—4片，一日四次。呋喃唑酮（痢特靈）第次0.1克，一日3—4次。以上藥物使用時(shí)一般療程為5—7天，慢性痢疾為10—14天，要堅(jiān)持服藥至療程結(jié)束，不能一旦見效就停止服藥，以致治療不徹底而容易復(fù)發(fā)。以上都是成人量，小兒要根據(jù)年齡、體重計(jì)算，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。上述治療菌痢的藥物應(yīng)當(dāng)首先選用：復(fù)方磺胺增效劑、氯霉素；其次也可選用四環(huán)素類、磺胺脒、痢特靈、黃連素等，重癥可用慶大霉素或卡那霉素。必要時(shí)也可以采用交替用藥或聯(lián)合用藥的方法治療。由于菌痢耐藥性的不斷增加，有時(shí)就是用上幾種藥也不容易收到滿意效果。（3）中醫(yī)治療祖國醫(yī)學(xué)，對(duì)菌痢認(rèn)識(shí)很早，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)菌痢的癥狀：下利赤白、便膿血、腹痛、里急后重等已有描述；《傷寒雜病論》提出了許多有效的治療原則和方劑，葛根黃芩黃連湯18）、白頭翁湯19）等，明代已對(duì)痢疾的流行有生動(dòng)描述，說它在“一家之內(nèi)上下相傳”，稱為“疫痢”或“疫毒痢”。在治療上主張根據(jù)不同病情、病人體質(zhì)、氣候時(shí)令、發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治，針灸和藥物并重。針灸療法對(duì)菌痢有良好效果，收效快，能迅速減輕腹痛、腹瀉、膿血便等癥狀。常用穴位：主穴是天樞、足三里、上巨虛；配穴是大腸俞、陰陵泉、內(nèi)關(guān)、狀元等。辨證施治本病初起多屬實(shí)證、熱證，治宜清熱化濕解毒，兼以調(diào)氣行血，忌用收澀止瀉。病程日久，多屬虛證、寒證、治宜補(bǔ)虛溫中，不少病例是虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，治宜攻補(bǔ)兼施、溫清并用。濕熱痢腹痛，下痢赤白夾雜，里急后重，肛門灼熱，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱化濕解毒，輔以調(diào)氣行血。方用芍藥湯20），葛根黃芩黃連湯。疫毒痢突然高熱、頭痛、口渴、煩躁，甚至昏迷痙厥，腹痛劇烈，痢下膿血，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。治宜清熱涼血解毒，輔以熄風(fēng)開竅。方用白頭翁加味（加連翹 勾藤 菖蒲 紫雪散沖服）休息痢下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，日久不愈，舌質(zhì)淡，脈弱或弦滑，食少乏力，兼便下膿血，里急后重者，多為虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜，治宜攻補(bǔ)兼施，溫清并用。方用四君子湯合香連丸，平時(shí)痢疾未發(fā)者，可用苓白術(shù)丸或理中丸21）虛寒痢下痢稀薄，日久不愈，傷及脾腎，腹痛隱隱，喜暖怕涼，食少神疲，手足不溫或清晨雞鳴而瀉，舌質(zhì)炎，脈沉細(xì)。治宜溫補(bǔ)脾腎，佐以固脫，方用養(yǎng)臟湯22）、附子理中丸（就是理中丸加上附子）、四神丸23）。中西醫(yī)結(jié)合治療痢疾既優(yōu)于西醫(yī)單獨(dú)治療，也優(yōu)于中醫(yī)單獨(dú)治療的良好效果。對(duì)中毒性痢疾，急性期出現(xiàn)休克、酸中毒、腦水腫時(shí)，既運(yùn)用西醫(yī)的搶救方法，又運(yùn)用中醫(yī)清熱解毒、逐穢開竅、平肝熄風(fēng)等方藥綜合治療，取長補(bǔ)短能顯著提高療效，縮短病程，減少死亡。近年來，我國從中草藥樟柳中提煉出來的山莨菪堿（合成品稱654—2），用于中毒性菌痢的搶救，使病死率由20—30%降至1%左右就是中西醫(yī)結(jié)合的成果之一。4．為什么痢疾初期不能用止瀉藥？菌痢是以腹瀉為主的疾病，腹瀉次數(shù)多、里急后重很痛苦，為什么不能及時(shí)止瀉，解除這些痛苦呢？原來腹瀉本身具有將腸道內(nèi)病菌、毒素和廢物排出體外的保護(hù)作用，有利疾病的恢復(fù)。如果早期上演，病菌、毒素及廢物排不出去，反而會(huì)加重病情。所以治痢疾初期不能用上演藥。中醫(yī)主張對(duì)實(shí)熱內(nèi)結(jié)的痢疾初期應(yīng)用下法治療，以疏通臟腑，清除積滯，是很有道理的，效果也很好，有的病人經(jīng)下法治療后，往往能通過痛快一瀉，諸癥大減。5．為什么痢疾初期先腹瀉、后有膿血便？菌痢初期有的開始時(shí)先僅有腹瀉，有的僅有發(fā)熱、驚厥、嗜睡、嘔吐而無腹瀉，之后才出現(xiàn)典型的膿血便以致早期往往不容易明確診斷，與其它疾病鑒別。這是什么原因呢？這與痢疾的發(fā)病過程有關(guān)，一般說，痢疾桿菌經(jīng)口進(jìn)入消化道后，一部分可以被胃酸殺死，另一部分進(jìn)入腸道后繁殖，并不是立即能引起痢疾，而是當(dāng)人體因飲食不節(jié)、過勞、受涼等致抵抗力降低和胃腸功能紊亂時(shí)，才能致病。痢疾桿菌對(duì)機(jī)體的影響有全身性和局部性兩個(gè)方面。全身性影響主要是痢疾桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素和外毒素進(jìn)入血中，作用于中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)所致，可引起高熱、驚厥、頭痛、嘔吐、昏迷、周圍循環(huán)衰竭等一系列毒血癥。局部損害則主要是使大腸粘膜產(chǎn)生炎癥、充血、水腫和潰瘍，致腸蠕動(dòng)失調(diào)，發(fā)生腹瀉、腹痛。由于致病的過程，往往是內(nèi)毒素和外毒素先影響機(jī)體，然后大腸粘膜由彌漫性的充血和水腫，孤立淋巴結(jié)廣泛增生，再發(fā)展到分泌大量粘液，形成壞死、潰瘍和出血，所以痢疾初期有的無腹瀉，有的僅有腹瀉，無膿血便，經(jīng)過一定時(shí)間才出現(xiàn)典型的膿血便、粘液便。痢疾在大腸淺表潰瘍及炎癥反應(yīng)，可發(fā)生于回腸和結(jié)腸，但主要在乙狀結(jié)腸和直腸，所以腹痛多在左下腹部，并具有直腸炎癥的典型表現(xiàn)里急后重。痢疾在大腸里形成潰瘍雖深及大腸粘膜下層，引起腸壁蜂窩組織炎狀改變，但引起腸穿孔的很少見。6．痢疾是怎樣傳播的？如何預(yù)防？痢疾的傳染源是痢疾病人和痢疾桿菌的帶菌者。對(duì)痢疾病人，大家都比較警惕，對(duì)那些僅有輕癥狀或慢性腹瀉的痢疾帶菌者，就往往不重視了。痢疾病后的恢復(fù)期，有20%的人可延長排菌達(dá)4個(gè)月；患慢性痢疾的人可排菌達(dá)數(shù)年之久；有的健康人感染了痢疾雖不發(fā)病，但也可帶菌2—3周。這些不被重視的傳染源，常常會(huì)通過接觸把痢疾傳染給別人，如果他們從事飲食、炊事、供水等工作，污染了食物和水源，就可能引起痢疾的暴發(fā)流利。痢疾桿菌隨糞便排出是通過手、水、飲食、蒼蠅等途徑進(jìn)行傳播的：手 手接觸各種東西，摸了帶菌的物品，如病人用過的碗筷、便盆、衣物；被污染的工具、用品，就會(huì)把細(xì)菌帶給自己和別人，如果飯前不洗手，就會(huì)把細(xì)菌送進(jìn)自己的肚子。水 特別是吃的自來水、井水和泉水，如果被病人的糞便、手、衣物等污染，就會(huì)使細(xì)菌進(jìn)入水中，吃了這種生水，就會(huì)感染上痢疾。飲食 各種帶菌的蔬菜、水果、食品、冰棍、汽水、牛奶、豆制品等，特別是可以涼拌、生吃的食品，最容易引起痢疾流行。集體食堂內(nèi)食品被污染后，又是引起暴發(fā)流行的最常見原因。蒼蠅 一只蒼蠅身上經(jīng)?？梢詭Ь?50—600萬個(gè)，腸道內(nèi)可帶菌2800萬個(gè)。被蒼蠅爬過的食品、用物，人吃了或手接觸了就可能引起痢疾。蒼蠅多的夏秋季，痢疾也多發(fā)，所以蒼蠅是一個(gè)重要的因素。預(yù)防痢疾應(yīng)當(dāng)針對(duì)以上傳播途徑采取防疫措施：控制傳染源的措施 主要是對(duì)急性痢疾病人、慢性病人和帶菌的人進(jìn)行必要的隔離、消毒和徹底治療；集體飲食行業(yè)中的患者、集體生活的兒童，更應(yīng)當(dāng)加以隔離治療，直到續(xù)2—3次大便化驗(yàn)轉(zhuǎn)為正常時(shí)，才可解除隔離。控制傳播途徑的措施 包括了“三管一滅”，即管理飲食、水、糞便，消滅蒼蠅；“四要三不要”，即要徹底消滅蒼蠅，飯前便后要洗手，生吃蔬菜、瓜果要洗燙，推薦了痢疾要早報(bào)告及隔離治療；不喝生水，不吃腐爛不潔的食物，不隨地大小便。針對(duì)易感人群的措施 如發(fā)現(xiàn)志賀氏菌后進(jìn)行預(yù)防接種?？诜罹绲取Ｗ⒁獗苊馐軟?、疲勞、饑餓使身體抵抗力降低，容易感染痢疾。在痢疾多發(fā)季節(jié)和流行時(shí)，可以服用下藥預(yù)防：穿心蓮、黃連素、磺胺脒（SG）任選一種，連服3—7天。用法見附錄三。大蒜、茶葉、山楂等能殺滅痢疾桿菌，應(yīng)當(dāng)在流利時(shí)或夏、秋季多吃一些。夏天多飲用一些濃茶水、山楂湯，既可解暑、助消化，又可防治痢疾，一舉兩得。馬齒莧、水辣蓼、白頭翁、地錦等許多中草藥可以防治痢疾。在農(nóng)村可以就地采取藥材，進(jìn)行預(yù)防和治療。2010年07月18日17282
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