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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸科 由于新冠疫苗注射需求量下降，科興疫苗近日停產(chǎn)，作為新冠防治工作中的重要一項(xiàng)，科興疫苗注射起到了很重要的作用，在此過程中，也有不少質(zhì)疑的聲音在網(wǎng)絡(luò)流傳，比如注射疫苗會導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)，兩者之間有沒有相關(guān)性呢？現(xiàn)在確認(rèn)的是活的病原體感染肺部是有產(chǎn)生結(jié)節(jié)的可能性的，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)的病因當(dāng)中，感染是重要一項(xiàng)，很多肺部感染，無論是病毒，還是細(xì)菌還是真菌都有可能形成結(jié)節(jié)狀的病灶，新冠病毒感染是病毒感染的一種，所以新冠感染肺導(dǎo)致感染灶最終有留下結(jié)節(jié)的可能性。那注射滅活疫苗會導(dǎo)致結(jié)節(jié)嗎？這最重要的要看注射疫苗會不會引起導(dǎo)致結(jié)節(jié)的必要條件，那就是炎癥反應(yīng)，新冠感染肺部留下結(jié)節(jié)也是因?yàn)楫a(chǎn)生了炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的，滅活疫苗是死病毒，從手臂注射并吸收入血產(chǎn)生免疫反應(yīng)，基本上沒有進(jìn)入肺產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的機(jī)會，因此，注射疫苗在肺部導(dǎo)致結(jié)節(jié)的可能性很小。那是什么讓人們把疫苗和肺結(jié)節(jié)聯(lián)系在一起的呢？我覺得有兩點(diǎn)原因，第一，肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率太高了，之前國內(nèi)呼吸疾病專家認(rèn)為每三個做體檢的人當(dāng)中有一位可能查出肺結(jié)節(jié)，這樣高的檢出率導(dǎo)致耦合事件高發(fā)，全國沒人發(fā)一塊糖吃完了體檢也會有大量的人檢查出肺結(jié)節(jié)。其次，三年間做CT檢查的人增多，大家有病沒病，不管哪里有病到醫(yī)院都要做一下肺CT，這導(dǎo)致一大部分本來發(fā)現(xiàn)不了的結(jié)節(jié)被集中檢查出來，這也增加了疫苗和結(jié)節(jié)之間有相關(guān)性的主觀印象。其實(shí)如果能確認(rèn)結(jié)節(jié)是由新冠或者疫苗引起的，那反而可以放心，因?yàn)楦腥镜纫蛩夭粫?dǎo)致惡性結(jié)節(jié)，有很多新冠感染留下的后遺癥在隨訪的過程中都逐漸好轉(zhuǎn)變淡乃至消失了，這種變淡的結(jié)節(jié)不可能是惡性的。2024年01月11日
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陳宏超副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 我們見到很多朋友得了新冠肺炎，已經(jīng)沒有發(fā)熱，但是7-10后出現(xiàn)了頑固的惡心、嘔吐、納差，甚至淡漠！尤其70-80歲的老年人更加常見，這是什么原因呢？1.低鈉血癥：臨床上查這類病人發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)出現(xiàn)了問題，出現(xiàn)了嚴(yán)重的低鈉血癥，血鈉可能在105-120mmol/L(正常值是135-145mmol/L)，如果血鈉值低于125mmol/L,就會出現(xiàn)癥狀。這類病人即使使用了強(qiáng)力的中樞性止吐藥物，效果也不會好。治療上需要靜脈補(bǔ)充鈉鹽，或口服鹽膠囊。同時要查腎上腺皮質(zhì)功能，了解有無減退，必要時可使用激素治療。2.新冠病毒對胃腸道粘膜的影響，部分病人胃腸鏡檢查可見胃腸粘膜水腫、糜爛。3.服用解熱鎮(zhèn)痛藥后引起的肝腎功能的損害造成的惡心、嘔吐。需要抽血查肝腎功能，了解有無異常。2023年01月02日442
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李輝主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 胸外科 有朋友私信問我，說我原來有肺部結(jié)節(jié)，正在隨訪觀察，那么這次新冠陽性了，那么新冠會不會對我的肺結(jié)節(jié)有影響？ 首先呢，我告訴大家不要特別緊張，新冠不會影響到肺結(jié)節(jié)，呃新冠本身呢是個病毒感染，那么目前我們的奧密克戎呢，主要是影響我們的上呼吸道，呃大多數(shù)病人表現(xiàn)的是發(fā)燒癥狀，那么很少有病人出現(xiàn)肺部的炎癥，那么即使出現(xiàn)了肺部炎癥啊，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委?，那么炎癥通常可以吸收，因此呢，與我們肺部本身存在的一些膜玻璃結(jié)節(jié)的病灶呢，兩者之間沒有必然的聯(lián)系啊，它既不會使我們的原來的肺結(jié)節(jié)啊出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，也不會啊使我們的肺結(jié)節(jié)啊呃進(jìn)一步的加重啊，因此呢，大家呃把這兩個病啊分開來看，我們?nèi)绻鹿陉栃粤税?，就踏踏?shí)實(shí)的去治療我們的新冠，呃肺結(jié)節(jié)呢，按照你正常的這個時間去做隨訪就可以了，大可不必?fù)?dān)心說新冠會加重我們的肺部結(jié)節(jié)。2022年12月29日139
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李輝主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 胸外科 有朋友私信問我，說我原來有肺部結(jié)節(jié)，正在隨訪觀察，那么這次新冠陽性了，那么新冠會不會對我的肺結(jié)節(jié)有影響？ 首先呢，我告訴大家不要特別緊張，新冠不會影響到肺結(jié)節(jié)，呃新冠本身呢是個病毒感染，那么目前我們的奧密克戎呢，主要是影響我們的上呼吸道，呃大多數(shù)病人表現(xiàn)的是發(fā)燒癥狀，那么很少有病人出現(xiàn)肺部的炎癥，那么即使出現(xiàn)了肺部炎癥啊，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委?，那么炎癥通常可以吸收，因此呢，與我們肺部本身存在的一些膜玻璃結(jié)節(jié)的病灶呢，兩者之間沒有必然的聯(lián)系啊，它既不會使我們的原來的肺結(jié)節(jié)啊出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，也不會啊使我們的肺結(jié)節(jié)啊呃進(jìn)一步的加重啊，因此呢，大家呃把這兩個病啊分開來看，我們?nèi)绻鹿陉栃粤税?，就踏踏?shí)實(shí)的去治療我們的新冠，呃肺結(jié)節(jié)呢，按照你正常的這個時間去做隨訪就可以了，大可不必?fù)?dān)心說新冠會加重我們的肺部結(jié)節(jié)。2022年12月29日55
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鄭濤副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 普外臨床醫(yī)學(xué)中心 自從全面放開以后，疫情如潮水般涌來，有點(diǎn)猝不及防。近期接到不少炎癥性腸病患者的信息和電話，都是咨詢有關(guān)感染新冠后該如何應(yīng)對的問題，查找國內(nèi)外相關(guān)指南并結(jié)合個人臨床經(jīng)驗(yàn)將IBD患者關(guān)心的問題整理解答如下。1、IBD人群比普通人更容易得新冠嗎？答：感染風(fēng)險與普通人群相似，也就是說IBD不會增加新冠感染風(fēng)險。2、感染新冠后是否比普通人更容易發(fā)生為重癥？答：感染新冠后重癥化與普通人群相似，也就是說IBD并不增加感染新冠后發(fā)生重癥的風(fēng)險。3、IBD人群感染新冠后死亡率更高嗎？答：目前沒有證據(jù)表明IBD人群感染新冠死亡率比普通人群高。4、IBD人群新冠重癥的風(fēng)險有哪些？答：老年人、合并基礎(chǔ)疾病、活動期患者，使用巰嘌呤單藥治療、抗-TNF藥物+巰嘌呤聯(lián)合治療、抗-TNF藥物+5-氨基水楊酸聯(lián)合治療可能會增加IBD人群重癥和死亡風(fēng)險。1、IBD人群要不要接種新冠疫苗？答：IBD人群應(yīng)該盡早接種新冠疫苗以降低感染與重癥風(fēng)險。2、接種疫苗會導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)嗎？答：接種疫苗不會導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。3、對IBD人群來說，哪些疫苗是安全的？答：無論是國內(nèi)現(xiàn)有的滅活疫苗，重組蛋白疫苗，腺病毒載體疫苗、鼻噴流感病毒載體疫苗，還是即將進(jìn)入國內(nèi)的mRNA疫苗被認(rèn)為對IBD人群都是安全的。但由于病毒載體疫苗及mRNA的應(yīng)用時間較短，安全性資料有限，選擇滅活疫苗及重組蛋白疫苗安全性可能更能得到保證。4、正在使用的哪些藥物可能對接種疫苗產(chǎn)生影響？答：糖皮質(zhì)激素、TNFα單抗（英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗），以及JAK抑制劑（托法替尼）、IL-12/23單抗（烏司奴單抗）可能會降低疫苗的有效性，但不影響疫苗接種。其他藥物對新冠疫苗的保護(hù)性沒有影響。1、新冠大流行期間IBD人群的預(yù)防是否與普通人群存在差異?答：與普通人群一樣，建議IBD患者遵守個人衛(wèi)生習(xí)慣和公共衛(wèi)生建議，如洗手、戴口罩和保持社交距離。2、新冠大流行期間IBD人群飲食生活上因注意哪些問題？答：保持心情愉悅及充足的睡眠；不吃外賣，少吃多餐，吃新鮮、易消化、富含維生素的食物，盡量維持半量口服腸內(nèi)營養(yǎng)。1、疫情期間緩解期患者該如何維持治療？答：1）非免疫抑制劑，如氨基水楊酸（美沙拉嗪、柳氮）、沙利度胺、腸內(nèi)營養(yǎng)可繼續(xù)使用。2）糖皮質(zhì)激素（潑尼松、甲強(qiáng)龍等）僅限活動期誘導(dǎo)緩解使用，并在疾病允許下盡快減量或停藥。3）免疫抑制劑（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等）不建議使用或增加劑量，但維持治療患者不要無故停藥。4）生物制劑可繼續(xù)使用，并無需更換種類。3、疫情期間如出現(xiàn)疾病活動選擇哪種方案治療？答：1）方案一：腸外營養(yǎng)誘導(dǎo)緩解，腸內(nèi)營養(yǎng)+美沙拉嗪維持緩解。適合病情較輕，能夠長期耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者。2）方案二：腸外營養(yǎng)誘導(dǎo)緩解，腸內(nèi)營養(yǎng)+生物制劑（首選維得利珠單抗）逐步過渡到生物制劑單藥。適合病情較重，不能長期耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者。4、疫情期間的復(fù)查與隨訪答：對于維持緩解的患者，仍需每三個月復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、肝腎功能、糞鈣衛(wèi)蛋白，每半年復(fù)查腹部CT或MRI，每年復(fù)查腸鏡。對于疾病活躍的患者，及時與專科醫(yī)師聯(lián)系就診。1、如何區(qū)分發(fā)熱是感染新冠還是疾病活躍？答：IBD患者疾病活躍的發(fā)熱往往伴隨消化道癥狀，比如腹瀉、腹痛，口腔潰瘍等。新冠引起的發(fā)熱更多的是合并呼吸道癥狀，如咽痛、咳嗽、流涕等。首先應(yīng)進(jìn)行抗原或核酸檢測。建議IBD患者家里要備抗原檢測試劑盒。如抗原或核酸檢測為陽性可明確診斷為新冠，如持續(xù)陰性并伴有消化道癥狀應(yīng)及時進(jìn)行IBD相關(guān)復(fù)查明確診斷，已免延誤病情。2、新冠感染是否影響IBD患者的胃腸道癥狀？答：沒有證據(jù)表明新冠會加重IBD患者的腸道癥狀。如果感染新冠的IBD患者出現(xiàn)胃腸道癥狀加重，可能是IBD本身惡化引起的，因此需要密切隨訪觀察。3、感染新冠后的IBD藥物選擇答：1）無癥狀感染者：①5-ASA（美沙拉嗪）可維持不變；②糖皮質(zhì)激素：在病情急性加重時可使用，盡可能減少劑量，潑尼松龍每日劑量不超過20mg的，并盡快減量。③免疫抑制劑及生物制劑：暫停10-14天，如果持續(xù)無癥狀，可繼續(xù)使用。2）確診新冠者（有癥狀）：①5-ASA（美沙拉嗪）可維持不變；②糖皮質(zhì)激素：在病情急性加重時可使用，盡可能減少劑量，潑尼松龍每日劑量不超過20mg的，并盡快減量。③免疫抑制劑及生物制劑：暫停至少14天。病情恢復(fù)或連續(xù)2次核酸檢測結(jié)果呈陰性后至少3天繼續(xù)使用。注：結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí)際情況，感染新冠后IBD病情無變化的，使用美沙拉嗪、柳氮、沙利度胺、腸內(nèi)營養(yǎng)的患者可繼續(xù)使用。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡快減量或停藥，使用免疫抑制劑及生物制劑的患者應(yīng)停藥10-14天，待核酸檢測陰性3天后重新開始，期間可使用腸內(nèi)營養(yǎng)+美沙拉嗪維持緩解。對于感染新冠后出現(xiàn)疾病活躍的患者，建議使用腸外營養(yǎng)誘導(dǎo)緩解，待病情好轉(zhuǎn)后選擇腸內(nèi)營養(yǎng)+美沙拉嗪，或單用生物制劑（首選維多利珠單抗）。3、感染新冠發(fā)熱后怎樣選擇退熱藥物？答：有消化道出血風(fēng)險患者（如合并胃潰瘍、回盲部潰瘍、結(jié)腸潰瘍等）慎用非甾體抗炎藥，盡量采用物理降溫的方法，如體溫持續(xù)超過38.5,攝氏度，可選擇對乙酰氨基酚和布洛芬，禁用阿司匹林、安乃近、激素等藥物。4、感染新冠后是否需要使用抗菌藥物？答：抗菌藥物對新冠病毒無效，且會干擾腸道菌群，誘發(fā)腸道癥狀，但如果確實(shí)有合并細(xì)菌感染的證據(jù)，如血常規(guī)提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞高于正常，可考慮使用。應(yīng)盡量選擇對腸道菌群影響較小的抗菌藥物，如：青霉素及頭孢一代、二代抗生素。5、感染新冠后可以使用治療感冒的中成藥嗎？答：IBD患者腸道十分敏感，不建議使用中成藥，因?yàn)榇蠖鄶?shù)治療感冒的中藥中都有大黃及其他導(dǎo)瀉藥物，可能會誘發(fā)或加重腸道癥狀。6、感染新冠后是否可使用其他改善感冒癥狀的西藥嗎？答：一些常規(guī)的改善感冒癥狀的藥物可以使用，如祛痰藥物氨溴索、溴已新，抗過敏藥物氨酚黃那敏、氯雷他定；止咳藥物福爾可定、右美沙芬等。但盡量減少多種藥物合用。7、網(wǎng)上緩解癥狀的食療偏方可以用嗎？答：你覺得有用就可以用。這次新冠來勢洶洶，但通過近期的觀察，致病性確實(shí)在下降，醫(yī)療界也積累了豐富的處置經(jīng)驗(yàn)，相信通過我們共同努力，大家都能順利度過難關(guān)。參考文獻(xiàn)[1]LingKL,HilmiI,RajaAliRA,etal.AsianPacificAssociationofGastroenterology(APAGE)InflammatoryBowelDisease(IBD)WorkingPartyguidelinesonIBDmanagementduringtheCOVID-19pandemic.JGHOpen.2020.4(3):320-323.[2]AlexanderJL,MoranGW,GayaDR,etal.SARS-CoV-2vaccinationforpatientswithinflammatoryboweldisease:aBritishSocietyofGastroenterologyInflammatoryBowelDiseasesectionandIBDClinicalResearchGrouppositionstatement.LancetGastroenterolHepatol.2021.6(3):218-224.[3]ParkYE,LeeYJ,ChangJY,etal.KoreanAssociationfortheStudyofIntestinalDiseasesguidanceforclinicalpracticeofadultinflammatoryboweldiseaseduringthecoronavirusdisease2019pandemic:expertconsensusstatements.IntestRes.2022.20(4):431-444.2022年12月29日215
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）診療工作，我們組織專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修訂，形成《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》。一、病原學(xué)特點(diǎn)新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm。具有5個必需基因，分別針對核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）4種結(jié)構(gòu)蛋白及RNA依賴性的RNA聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA基因組構(gòu)成核衣殼，外面圍繞著病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE-2）進(jìn)入細(xì)胞。體外分離培養(yǎng)時，新型冠狀病毒96個小時左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)約需4～6天。與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發(fā)生變異，某些變異會影響病毒生物學(xué)特性，如S蛋白與ACE-2親和力的變化將會影響病毒入侵細(xì)胞、復(fù)制、傳播的能力，康復(fù)者恢復(fù)期和疫苗接種后抗體的產(chǎn)生，以及抗體藥物的中和能力，進(jìn)而引起廣泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variantofconcern,VOC）有5個，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株?，F(xiàn)有證據(jù)顯示?Omicron株傳播力強(qiáng)于Delta株，致病力有所減弱，我國境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對其中和作用。冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。二、流行病學(xué)特點(diǎn)（一）傳染源。傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)。（二）傳播途徑。1.經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。2.在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。3.接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。（三）易感人群。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。三、病理改變以下為新型冠狀病毒肺炎疫情早期病例主要器官病理學(xué)改變和新型冠狀病毒檢測結(jié)果（不包括基礎(chǔ)疾病病變）。（一）肺臟。早期和較輕病變區(qū)見肺泡腔內(nèi)漿液、纖維蛋白滲出以及透明膜形成，炎細(xì)胞以單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主；肺泡隔毛細(xì)血管充血。隨病變進(jìn)展和加重，大量單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和纖維蛋白充滿肺泡腔；Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生、部分細(xì)胞脫落，可見多核巨細(xì)胞，偶見紅染包涵體。易見肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透明血栓），可見血栓栓塞。肺內(nèi)各級支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見滲出物和黏液。小支氣管和細(xì)支氣管易見黏液栓形成。肺組織易見灶性出血，可見出血性梗死、細(xì)菌和（或）真菌感染。部分肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。病程較長的病例，見肺泡腔滲出物肉質(zhì)變和肺間質(zhì)纖維化。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性。（二）脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。脾臟縮小。白髓萎縮，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、部分細(xì)胞壞死；紅髓充血、灶性出血，脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；易見脾臟貧血性梗死。淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞均減少。淋巴結(jié)組織新型冠狀病毒核酸檢測可呈陽性，巨噬細(xì)胞新型冠狀病毒抗原免疫染色可見陽性。骨髓造血細(xì)胞或增生或數(shù)量減少,粒紅比例增高；偶見噬血現(xiàn)象。（三）心臟和血管。部分心肌細(xì)胞可見變性、壞死，間質(zhì)充血、水腫，可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞浸潤。新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。全身主要部位小血管可見內(nèi)皮細(xì)胞脫落、內(nèi)膜或全層炎癥；可見血管內(nèi)混合血栓形成、血栓栓塞及相應(yīng)部位的梗死。主要臟器微血管易見透明血栓形成。（四）肝臟和膽囊。肝細(xì)胞變性、灶性壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤及微血栓形成。膽囊高度充盈，膽囊黏膜上皮脫落。肝臟和膽囊新型冠狀病毒核酸檢測可見陽性。（五）腎臟。腎小球毛細(xì)血管充血，偶見節(jié)段性纖維素樣壞死；球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物。近端小管上皮變性，部分壞死、脫落，遠(yuǎn)端小管易見管型。腎間質(zhì)充血，可見微血栓形成。腎組織新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。（六）其他器官。腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性、缺血性改變和脫失，可見噬節(jié)現(xiàn)象和衛(wèi)星現(xiàn)象。可見血管周圍間隙單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。腎上腺可見皮質(zhì)細(xì)胞變性，灶性出血和壞死。睪丸見不同程度的生精細(xì)胞數(shù)量減少，Sertoli細(xì)胞和Leydig細(xì)胞變性。鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測到新型冠狀病毒。四、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)。潛伏期1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），出現(xiàn)類似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細(xì)胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。1．一般檢查。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型患者可見D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，炎癥因子升高。2．病原學(xué)及血清學(xué)檢查。（1）病原學(xué)檢查:采用核酸擴(kuò)增檢測方法在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標(biāo)本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標(biāo)本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準(zhǔn)確性，應(yīng)規(guī)范采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后盡快送檢。（2）血清學(xué)檢查:新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低。由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)（類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體、補(bǔ)體、溶菌酶等），或者標(biāo)本原因（標(biāo)本溶血、標(biāo)本被細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時間過長、標(biāo)本凝固不全等），抗體檢測可能會出現(xiàn)假陽性。一般不單獨(dú)以血清學(xué)檢測作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行綜合判斷。（三）胸部影像學(xué)。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。MIS-C時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。五、診斷（一）診斷原則。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測可作為診斷的參考依據(jù)。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.疑似病例。有下述流行病學(xué)史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條；或符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性（近期接種過新型冠狀病毒疫苗者不作為參考指標(biāo)）。（1）流行病學(xué)史①發(fā)病前14天內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者有接觸史；③發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病（14天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。（2）臨床表現(xiàn)①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀等新型冠狀病毒肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。2.確診病例。疑似病例具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者:（1）新型冠狀病毒核酸檢測陽性；（2）未接種新型冠狀病毒疫苗者新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體均為陽性。六、臨床分型（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有上述臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（三）重型。成人符合下列任何一條:1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。4．臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。兒童符合下列任何一條:1.持續(xù)高熱超過3天；2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型。符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。七、重型/危重型高危人群（一）大于60歲老年人；（二）有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；（四）肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；（五）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（六）重度吸煙者。八、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)（一）成人。有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化:1.低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；2.組織氧合指標(biāo)(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進(jìn)行性升高；3.外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或炎癥因子如白細(xì)胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。（二）兒童。1.呼吸頻率增快；2.精神反應(yīng)差、嗜睡；3.乳酸進(jìn)行性升高；4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；5.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；6.有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。九、鑒別診斷（一）新型冠狀病毒肺炎輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取快速抗原檢測、多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進(jìn)行檢測。（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。（四）兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒別。（五）與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也應(yīng)及時進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。十、病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例或新型冠狀病毒抗原檢測結(jié)果為陽性者，應(yīng)立即采集標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測或閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核酸檢測，期間單人單間隔離。核酸檢測結(jié)果為陽性者，進(jìn)行集中隔離管理或送至定點(diǎn)醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時），可排除疑似病例診斷。十一、治療（一）根據(jù)病情確定隔離管理和治療場所。1.輕型病例實(shí)行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應(yīng)做好對癥治療和病情監(jiān)測，如病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。（二）一般治療。1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分能量和營養(yǎng)攝入；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.密切監(jiān)測生命體征，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。3.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者可行炎癥因子檢測。4.根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。（三）抗病毒治療。1.PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）。適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）。用法：300mgPF-07321332與100mg利托那韋同時服用，每12小時一次，連續(xù)服用5天。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A進(jìn)行清除且其血漿濃度升高會導(dǎo)致嚴(yán)重和/或危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。2.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯(lián)合用于治療輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為1000mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/min的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對患者進(jìn)行臨床監(jiān)測，并在輸注完成后對患者進(jìn)行至少1小時的觀察。3.靜注COVID-19人免疫球蛋白。可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。使用劑量為輕型100mg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過5次。4.康復(fù)者恢復(fù)期血漿?？稍诓〕淘缙谟糜谟懈呶Ｒ蛩亍⒉《据d量較高、病情進(jìn)展較快的患者。輸注劑量為200～500ml（4～5ml/kg），可根據(jù)患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。（四）免疫治療。1.糖皮質(zhì)激素。對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，酌情短期內(nèi)（不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。2.白細(xì)胞介素6（IL-6）抑制劑：托珠單抗。對于重型、危重型且實(shí)驗(yàn)室檢測IL-6水平升高者可試用。用法:首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大于1小時；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用。（五）抗凝治療。用于具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的普通型，重型和危重型患者，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。（六）俯臥位治療。具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的普通型，重型和危重型患者，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時。（七）心理干預(yù)?；颊叱４嬖诰o張焦慮情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時輔以藥物治療。（八）重型、危重型支持治療。1.治療原則:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持。2.呼吸支持:（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時間（1～2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。接受HFNC或NIV的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應(yīng)大于12小時。部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間（1～2小時）治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強(qiáng)等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)及時進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。（3）有創(chuàng)機(jī)械通氣一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于重型、危重型患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時進(jìn)行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意部分新型冠狀病毒肺炎患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免過高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷。（4）氣道管理加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。（5）體外膜肺氧合（ECMO）ECMO啟動時機(jī)。在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌證），且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評估實(shí)施ECMO:?①PaO2/FiO2＜50mmHg超過3小時；?②PaO2/FiO2＜80mmHg超過6小時；③動脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；④呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓＞30cmH2O。符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早啟動ECMO治療，避免延誤時機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。ECMO模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時支持則選用靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時可采用靜脈-動脈-靜脈方式ECMO（VAV-ECMO）。實(shí)施ECMO后，嚴(yán)格實(shí)施肺保護(hù)性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置:潮氣量＜4～6ml/kg理想體重，平臺壓≤25cmH2O，驅(qū)動壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，F(xiàn)iO2＜50%。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強(qiáng)、雙肺重力依賴區(qū)實(shí)變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應(yīng)積極俯臥位通氣。兒童心肺代償能力較成人弱，對缺氧更為敏感，需要應(yīng)用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應(yīng)適當(dāng)放寬；不推薦常規(guī)應(yīng)用肺復(fù)張。3.循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。4.急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的指征包括:①高鉀血癥；②嚴(yán)重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負(fù)荷過多。5.兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）:治療原則是多學(xué)科合作，盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時抗感染治療。無休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG），2g/kg，病情無好轉(zhuǎn)時加用甲潑尼龍1～2mg/kg/日或托珠單抗等強(qiáng)化治療；合并休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG）聯(lián)合甲潑尼龍1～2mg/kg/日；難治性重癥患兒應(yīng)用大劑甲潑尼龍沖擊（10～30mg/kg/日）或加用托珠單抗等免疫治療。6.重型或危重型妊娠患者：應(yīng)多學(xué)科評估繼續(xù)妊娠的風(fēng)險，必要時終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。7.營養(yǎng)支持：應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)風(fēng)險評估，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，保證熱量25～30千卡/kg/日、蛋白質(zhì)＞1.2g/kg/日攝入，必要時加用腸外營養(yǎng)。可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。（九）中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾?，各地可根?jù)病情、證候及氣候等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。1.醫(yī)學(xué)觀察期臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）2.臨床治療期（確診病例）2.1清肺排毒湯、清肺排毒顆粒適用范圍：結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用?；A(chǔ)方劑：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15.30g（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細(xì)辛6g、山藥12g、枳實(shí)6g、陳皮6g、藿香9g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次（飯后四十分鐘），溫服，三付一個療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。（注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量）。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實(shí)際情況修改處方，癥狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2次。療程3.6天。2.2輕型(1)寒濕郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶憋氣，納呆，惡心，嘔吐，腹瀉或大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。推薦處方：寒濕疫方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術(shù)15g、云苓45g、生白術(shù)30g、焦三仙各9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日1劑，水煎600ml，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。寒濕疫方亦適用于普通型患者。(2)濕熱蘊(yùn)肺證臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦處方：檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、黃芩10g、柴胡10g、赤芍10g、連翹15g、青蒿10g(后下)、蒼術(shù)10g、大青葉10g、生甘草5g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1.2袋，一日3次。療程5.7天。連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日3次。療程7.10天。連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日3次。針灸治療推薦穴位：合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。針刺方法：每次選擇3個穴位，針刺采用平補(bǔ)平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日一次。2.3普通型(1)濕毒郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。推薦處方：宣肺敗毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、炒苦杏仁15g、生石膏30g、薏苡仁30g、麩炒蒼術(shù)10g、廣藿香15g、青蒿12g、虎杖20g、馬鞭草30g、蘆根30g、葶藶子15g、化橘紅15g、甘草10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：宣肺敗毒顆粒服法：開水沖服，一次1袋，每日2次。療程7.14天，或遵醫(yī)囑。(2)寒濕阻肺證臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。（3）疫毒夾燥證臨床表現(xiàn)：惡寒，發(fā)熱，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽癢，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脈浮緊。推薦處方：宣肺潤燥解毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、杏仁10g、柴胡12g、沙參15g、麥冬15g、玄參15g、白芷10g、羌活15g、升麻8g、桑葉15g、黃芩10g、桑白皮15g、生石膏20g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1.2袋，一日3次。療程5.7天。連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日3次。療程7.10天。連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日3次。針灸治療推薦穴位：內(nèi)關(guān)、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。針刺方法：每次選擇3個穴位，針刺采用平補(bǔ)平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日一次。2.4重型(1)疫毒閉肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方：化濕敗毒方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g（后下）、厚樸10g、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g（后下）、生黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。服法：每日1.2劑，水煎服，每次100ml.200ml，一日2.4次，口服或鼻飼。推薦中成藥：化濕敗毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2次；或遵醫(yī)囑。（2）氣營兩燔證臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。推薦處方：生石膏30.60g（先煎）、知母30g、生地30.60g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、生甘草6g。服法：每日1劑，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，每次100ml.200ml，每日2.4次，口服或鼻飼。推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。針刺方法：每次選擇3.5個穴位，背俞穴與肢體穴位相結(jié)合，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日一次。2.5危重型內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5.10g。出現(xiàn)人機(jī)不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5.10g和芒硝5.10g。推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下：病毒感染或合并輕度細(xì)菌感染：0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液lOOmg，一日2次，或0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液20ml，或0.9%氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40ml，一日2次。高熱伴意識障礙：0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml，一日2次。全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250ml加血必凈注射液100ml，一日2次。免疫調(diào)節(jié)：葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20.60ml，一日2次。針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關(guān)元、百會、足三里、素髎。針刺方法：選以上穴位，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日一次。2.6恢復(fù)期（1）肺脾氣虛證臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、炒白術(shù)10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）、甘草6g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。（2）氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細(xì)或虛無力。推薦處方：南北沙參各10g、麥冬15g、西洋參6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹參15g、生甘草6g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。針灸治療推薦穴位：足三里（艾灸）、百會、太溪。針刺方法：選以上穴位，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日一次。隔物灸貼取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次貼敷40分鐘，每日一次。3.兒童中藥治療兒童患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)、核心病機(jī)與成人基本一致，治療參照成人中醫(yī)治療方案，結(jié)合兒童患者臨床癥候和小兒生理特點(diǎn)，辨證酌量使用?？蛇x擇兒童適用中成藥辨證使用。（十）早期康復(fù)。重視患者早期康復(fù)介入，針對新型冠狀病毒肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫能力。十二、護(hù)理根據(jù)患者病情，明確護(hù)理重點(diǎn)并做好基礎(chǔ)護(hù)理。重癥患者密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測血氧飽和度。危重癥患者24小時持續(xù)心電監(jiān)測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度（SpO2），每4小時測量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時變更體位，預(yù)防壓力性損傷。按護(hù)理規(guī)范做好無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、ECMO治療的護(hù)理。特別注意患者口腔護(hù)理和液體出入量管理，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護(hù)理。十三、解除隔離管理、出院標(biāo)準(zhǔn)及解除隔離管理、出院后注意事項(xiàng)（一）解除隔離管理標(biāo)準(zhǔn)。輕型病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時），可解除隔離管理。（二）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫恢復(fù)正常3天以上；2.呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；3.肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；4.連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）。滿足以上條件者可出院。（三）解除隔離管理、出院后注意事項(xiàng)。解除隔離管理或出院后繼續(xù)進(jìn)行7天居家健康監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。十四、轉(zhuǎn)運(yùn)原則按照國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組印發(fā)的《新型冠狀病毒感染者轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案（第二版）》執(zhí)行。十五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第三版）》的要求執(zhí)行。十六、預(yù)防（一）新型冠狀病毒疫苗接種。接種新型冠狀病毒疫苗可以減少新型冠狀病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應(yīng)接種。符合加強(qiáng)免疫條件的接種對象，應(yīng)及時進(jìn)行加強(qiáng)免疫接種。（二）一般預(yù)防措施。保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營養(yǎng)、適量運(yùn)動、充足休息，避免過度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應(yīng)掩住口鼻。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，科學(xué)做好個人防護(hù)，出現(xiàn)呼吸道癥狀時應(yīng)及時到發(fā)熱門診就醫(yī)。近期去過高風(fēng)險地區(qū)或與新型冠狀病毒感染者有接觸史的，應(yīng)主動進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測。附：《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》修訂要點(diǎn)為進(jìn)一步做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作，切實(shí)提高規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》進(jìn)行了修訂，形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，并印發(fā)各地參照執(zhí)行。新版診療方案是在認(rèn)真研究德爾塔、奧密克戎等變異毒株傳播特點(diǎn)和病例特征，深入分析相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上形成的。重點(diǎn)修訂內(nèi)容如下：一是優(yōu)化病例發(fā)現(xiàn)和報告程序。在核酸檢測基礎(chǔ)上，增加抗原檢測作為補(bǔ)充，進(jìn)一步提高病例早發(fā)現(xiàn)能力。同時提高疑似病例診斷或排除效率，要求疑似病例或抗原檢測結(jié)果為陽性者，立即進(jìn)行核酸檢測或閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核酸檢測。核酸檢測結(jié)果為陽性者，進(jìn)行集中隔離管理或送至定點(diǎn)醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。二是對病例實(shí)施分類收治。根據(jù)各地反映的“奧密克戎變異毒株患者以無癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過多治療，全部收治到定點(diǎn)醫(yī)院會占用大量醫(yī)療資源”等意見，進(jìn)一步完善了病例分類收治措施：1.輕型病例實(shí)行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應(yīng)做好對癥治療和病情監(jiān)測，如病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。三是進(jìn)一步規(guī)范抗病毒治療。將國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的兩種特異性抗新冠病毒藥物寫入診療方案，即：PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和國產(chǎn)單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）。四是對中醫(yī)治療內(nèi)容進(jìn)行了修訂完善。結(jié)合各地臨床救治經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)中醫(yī)非藥物療法應(yīng)用，增加了針灸治療內(nèi)容；結(jié)合兒童患者特點(diǎn)，增加兒童中醫(yī)治療相關(guān)內(nèi)容。五是調(diào)整解除隔離管理、出院標(biāo)準(zhǔn)以及解除隔離管理、出院后注意事項(xiàng)。國內(nèi)有關(guān)研究顯示，處于恢復(fù)期的感染者在核酸Ct值≥35時，樣本中未能分離出病毒，密切接觸者未發(fā)現(xiàn)被感染的情況。據(jù)此，新版診療方案將解除隔離管理及出院標(biāo)準(zhǔn)中的“連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）”修改為“連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）”。將“出院后繼續(xù)進(jìn)行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測”修改為“解除隔離管理或出院后繼續(xù)進(jìn)行7天居家健康監(jiān)測”。2022年10月27日1694
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全科醫(yī)學(xué)科
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蔡瑜醫(yī)生的科普號
蔡瑜 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
消化科
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