心絞痛

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，好發(fā)于中老年人，主要表現(xiàn)為胸部發(fā)悶、疼痛或者緊縮感。

基本病因

主要原因是冠狀動(dòng)脈供血不足，或心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心肌暫時(shí)性缺血、缺氧。

冠狀動(dòng)脈供血不足

• 冠狀粥樣硬化性心臟病：是引起心絞痛的最主要原因。血液中的膽固醇和鈣等成分，在冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)聚集，形成斑塊。斑塊長(zhǎng)期沉積，會(huì)使冠狀動(dòng)脈血管變窄、變硬，流向心肌的血液減少。
• 冠狀動(dòng)脈異常起源：冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈的根部，血液含氧量豐富。部分患者發(fā)育異常，冠狀動(dòng)脈起源于其他部位，例如流動(dòng)著含氧量極低的靜脈血的肺動(dòng)脈，可導(dǎo)致心肌供氧不足。
• 心肌橋：正常情況下，冠狀動(dòng)脈存在于心肌表面。部分患者由于發(fā)育異常，某一段冠狀動(dòng)脈會(huì)進(jìn)入于心肌內(nèi)，類(lèi)似于肌肉之間的橋梁，這種情況就稱(chēng)為心肌橋。此時(shí)心肌收縮時(shí)會(huì)壓迫這一段血管，引起心肌供血不足。
• 某些全身性疾?。旱脱獕?、貧血等可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血液提供的氧不足，引起心肌缺氧。

心肌耗氧量增加

• 心肌肥厚：患肥厚型心肌病、高血壓性心臟病等心臟疾病時(shí)，心肌變得比正常情況要厚，導(dǎo)致心肌耗氧量增加。
• 甲狀腺功能亢進(jìn)：患者血液中含有過(guò)多的甲狀腺激素，這相當(dāng)于人體的燃料，燃料過(guò)多會(huì)導(dǎo)致心跳過(guò)快、全身耗氧量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)。
• 心動(dòng)過(guò)速：心跳快于正常水平，心肌的耗氧量就會(huì)增加。
• 運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)：在進(jìn)行體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)，全身氧氣需求量增加，心臟高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)心臟供氧的相對(duì)不足。

高危人群

下述人群更容易患心絞痛，需加以注意：

• 吸煙者及長(zhǎng)期接觸二手煙者
• 糖尿病、高血壓患者
• 血脂異?；颊?、肥胖者
• 有心臟病家族史
• 年齡 45 歲以上的男性以及 55 歲以上的女性

心絞痛的典型癥狀是在勞累、運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛，常蔓延至左臂內(nèi)側(cè)或背部，并伴有胸悶、呼吸不暢、出汗等表現(xiàn)。

典型癥狀

胸悶、胸痛：表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨性疼痛，即像被石頭壓著一樣，或有人抓著心臟的感覺(jué)，也可能是一種悶痛、刺痛、燒灼痛或者刀扎痛。疼痛常蔓延至左臂內(nèi)側(cè)、肩膀以及背部，休息或含服硝酸甘油后可以緩解。

其他癥狀

• 部分患者的疼痛位于胸部、下頜、牙、腹部、背部等區(qū)域。
• 呼吸急迫、喘不過(guò)氣來(lái)。
• 疲勞、大汗、頭暈、惡心、坐立不安。

并發(fā)癥

頻繁的心絞痛可能會(huì)導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、心肌梗死。

• 積極控制危險(xiǎn)因素：例如患有高血壓、糖尿病或血脂異常者，積極遵醫(yī)囑治療。
• 飲食健康：采取低鹽、低脂、低糖飲食，可以吃豆類(lèi)、蛋類(lèi)、瘦肉、脫脂乳制品、綠葉菜等食物。避免肥肉、內(nèi)臟、燒烤、油炸、糕點(diǎn)等高膽固醇飲食。
• 適度運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒。
• 規(guī)律體檢：如果家族成員中有患冠狀動(dòng)脈疾病或心臟病的，建議每年體檢 1 次，可以早期發(fā)現(xiàn)心臟疾病并及早治療。

本病主要依靠查體、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等結(jié)果綜合判斷確診，具體檢查方法如下：

• 查體：了解患者的心跳、血壓是否正常，判斷是否有心血管疾病。
• 心電圖：可發(fā)現(xiàn)是否存在心肌缺血。
• 動(dòng)態(tài)心電圖：又稱(chēng) Holter 檢查，可以記錄患者 24 小時(shí)以上的心電規(guī)律。
• 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：讓患者進(jìn)行跑步等增加心肌耗氧量的活動(dòng)，然后進(jìn)行心電圖檢查，觀察在耗氧量增加的情況下，是否存在心肌缺血。
• 核素心肌負(fù)荷顯像：評(píng)估心肌缺血性病變。
• 超聲心動(dòng)圖和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：可發(fā)現(xiàn)心臟在正常及耗氧量增加的情況下，是否存在結(jié)構(gòu)或功能異常。
• 胸部 X 線(xiàn)檢查：觀察心臟和肺部情況，可以發(fā)現(xiàn)心臟有無(wú)擴(kuò)大或其他異常情況。
• 冠狀動(dòng)脈造影：是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)?？梢耘袛嘌鼙谑欠窆饣?、有無(wú)狹窄等。
• 心臟 CT：觀察心臟動(dòng)脈，明確是否有冠脈狹窄、心臟是否有變大等異常情況。
• 心臟 MRI：可以更清晰地展現(xiàn)心臟的結(jié)構(gòu)。

心絞痛主要的治療方法為藥物治療，有些患者需要手術(shù)治療。

緊急處理

若在家中突發(fā)心絞痛，應(yīng)立刻休息，舌下含服硝酸甘油或舌下噴硝酸甘油氣霧劑，如果 10 分鐘后不緩解，應(yīng)立即撥打急救電話(huà)。

藥物治療

• 抗血小板藥物：防止血栓形成堵塞血管。包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。注意藥物不良反應(yīng)如大便顏色發(fā)黑、皮膚黏膜出血點(diǎn)等情況，如有異常及時(shí)就診。
• β 受體阻滯劑：減低心肌收縮力和耗氧量，從而緩解心絞痛。包括美托洛爾、比索洛爾等。注意自測(cè)心率，如果安靜狀態(tài)下低于每分鐘 60 次，應(yīng)及時(shí)就診。
• 他汀類(lèi)藥物：確診冠心病后，無(wú)論血脂是否升高，都需要堅(jiān)持服用調(diào)脂藥物，作用是降低血液中的膽固醇，減少血栓形成。常用的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。
• 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑：有助于減少未來(lái)發(fā)生心肌梗死、猝死等心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。包括貝那普利、依那普利、纈沙坦、奧美沙坦等。
• 硝酸酯類(lèi)藥物：擴(kuò)張血管，使更多的血液流到心臟，從而改善心絞痛。硝酸酯類(lèi)藥物包括長(zhǎng)效和短效兩類(lèi)，長(zhǎng)效藥物包括硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等，日常規(guī)律服用用于預(yù)防。短效藥物主要是硝酸甘油，用于在心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀。
• 鈣通道阻滯劑：使動(dòng)脈壁的肌肉松弛和擴(kuò)張血管，增加心臟的血液流動(dòng)，從而減少或預(yù)防心絞痛。常用藥物包括硝苯地平、維拉帕米等。
• 其他藥物：曲美他嗪可以改善心肌代謝；尼可地爾可以改善心絞痛癥狀；伊伐布雷定可以減慢心率、減少心肌耗氧量，從而減少心絞痛發(fā)作。

手術(shù)治療

當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、心絞痛反復(fù)發(fā)作、藥物控制作用不佳時(shí)，可以選擇以下手術(shù)治療：

• 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)：醫(yī)生在手腕或者大腿根處的血管放入導(dǎo)管，把球囊或支架送至冠狀動(dòng)脈內(nèi)，撐起狹窄的血管，使血流重新暢通，改善心肌供血。
• 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：該手術(shù)需要開(kāi)胸，把身體其他部位的血管移植到心臟，繞過(guò)阻塞或狹窄的冠狀動(dòng)脈，也稱(chēng)搭橋手術(shù)。

• 術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后切口疼痛是正?，F(xiàn)象，但需要注意切口有無(wú)分泌物、紅腫、出血等，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生。
• 用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥或延長(zhǎng)用藥療程。如果出現(xiàn)大便顏色發(fā)黑、黏膜或皮膚出血等癥狀，及時(shí)就診。
• 術(shù)后復(fù)查：通常在治療開(kāi)始后或手術(shù)后的第 1、3、6 個(gè)月及 1 年時(shí)復(fù)查，1 年后每 3 個(gè)月至半年復(fù)查一次。
• 飲食：在術(shù)后 1 ~ 3 天建議采取流質(zhì)飲食，而后逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食。若無(wú)不適，大約 2 周后可正常飲食。日常要注意低鹽、低脂飲食，多吃?xún)?yōu)質(zhì)蛋白食物，如雞蛋、豆類(lèi)、瘦肉等。限制動(dòng)物內(nèi)臟、油炸、燒烤以及油膩食物。
• 運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第一天通常臥床休息，避免下床走動(dòng)。術(shù)后 3 天可適量在床邊活動(dòng)，術(shù)后 1 周可恢復(fù)正常活動(dòng)。日常可適度鍛煉。
• 戒煙戒酒，并避免吸入二手煙。
• 有高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖病史者，需要積極控制原發(fā)病。

• 嚴(yán)重的心絞痛可能誘發(fā)心律失常、心力衰竭、心肌梗死等。
• 接受治療后，大部分患者治療效果較好。